INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

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1 Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP) INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Completar y enviar el formulario de inscripción es su primer paso para convertirse en miembro del plan Kaiser Permanente Senior Advantage. Si tanto usted como su cónyuge están solicitando afiliarse, cada uno de ustedes necesitará completar un formulario por separado. Si desea ayuda para completar el formulario de inscripción, llame a Servicios a los Miembros al (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. EL PROCESO DE INSCRIPCIÓN - Cómo entregar su formulario de inscripción Si está completando un formulario impreso: 1. Retire la lengüeta perforada en la parte superior de la página. 2. Separe todas las páginas ANTES de completar el formulario. 3. Llene completamente las páginas separadas. 4. Envíe por correo el original firmado (la copia superior) en el sobre con porte pagado adjunto. 5. Guarde la copia inferior para sus archivos. Si bajó el formulario de Internet: 1. Imprima el formulario. 2. Llénelo completamente. 3. Haga una copia para sus archivos. 4. Envíe por correo el original firmado a Kaiser Permanente Medicare Unit P.O. Box San Diego, CA Revisaremos que su formulario esté completo e incluya las firmas requeridas. Luego nos pondremos en contacto con usted por correo para informarle que lo hemos recibido. Notificaremos a Medicare que usted ha solicitado afiliarse al plan Senior Advantage. En un plazo de 10 días calendario después de que Medicare confirme su elegibilidad, le confirmaremos la fecha en que entre en vigencia su cobertura. Le enviaremos una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente e información para los miembros nuevos. Kaiser Permanente es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Y0043_N009740SP approved A - WEB PDF 10/2014

2 CO - Senior Advantage - Individual Página 1 de 6 Por favor comuníquese con Kaiser Permanente si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en el plan Kaiser Permanente Senior Advantage, por favor proporcione los siguientes datos: Marque el plan en el que desea inscribirse: Plan Medicare Medicaid Denver Boulder - $26.60 al mes Plan Denver Boulder Core - $0 al mes Plan Denver Boulder Silver - $46 al mes Plan Denver Boulder Gold - $191 al mes Plan Northern Colorado Core - $0 al mes Plan Northern Colorado Silver - $38 al mes Plan Southern Colorado Core - $0 al mes Plan Southern Colorado Silver - $42 al mes También le gustaría agregar beneficios suplementarios opcionales (por ejemplo, Advantage Plus) a su plan Kaiser Permanente Senior Advantage por una cantidad adicional al mes? Nota: Esta opción no se ofrece en los planes Medicare Medicaid. Sí No Si contestó sí, por favor seleccione un Plan Advantage Plus: Opción 1 de Advantage Plus - incluye beneficios dentales, de aparatos auditivos y artículos para la vista por $35 al mes Opción 2 de Advantage Plus - incluye beneficios quiroprácticos, de acupuntura, de aparatos auditivos y de transporte por $20 al mes Opción 1 y 2 de Advantage Plus - incluye beneficios dentales, de aparatos auditivos, artículos para la vista, quiroprácticos, de acupuntura y de transporte por $55 al mes Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/ coseguro cambien el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare y cualquier otra prima o primas de Medicare correspondientes, a menos que las pague Medicaid o un tercero. APELLIDO: PRIMER nombre: Inicial del 2º nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) (M M / D D / A A A A) Sexo: M F Núm. de tel. (particular): ( ) Dirección física permanente (No se permiten apartados postales): Núm. de tel. (alterno): ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (sólo si es diferente de su dirección física permanente) Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección electrónica: Copia superior, original firmado - Kaiser Permanente Copia inferior - Guárdela para sus archivos

3 CO - Senior Advantage - Individual Página 2 de 6 Por favor proporcione la información de su seguro de Medicare Por favor saque su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Llene estos espacios en blanco de manera que concuerden con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O BIEN - Adjunte una fotocopia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB - Junta de Retiro Ferroviario). Debe tener la Parte A y Parte B de Medicare para poder afiliarse a un plan Medicare Advantage. Pago de su prima Puede pagar la prima mensual de su plan (incluido cualquier recargo por inscribirse tarde que tenga actualmente o que pudiese deber) por correo todos los meses. También puede optar por pagar su prima por medio de una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB. La Administración del Seguro Social le informará si se le asignará una Cantidad de Ajuste Mensual por la Parte D debido a los Ingresos (Parte D-IRMAA). Usted tendrá la responsabilidad de pagar esta cantidad adicional más la prima de su plan. Se le retendrá la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o, Medicare o la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) le facturará directamente. NO pague a Kaiser Permanente la Parte D-IRMAA. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta, deducibles anuales y coseguro. Además, quienes reúnan los requisitos no estarán sujetos al período de interrupción de la cobertura ni al recargo por inscribirse tarde. Muchas personas reúnen los requisitos para estos descuentos y no lo saben. Si desea más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar, en línea, ayuda adicional en el sitio Si califica para recibir ayuda adicional en los costos de la cobertura de sus medicamentos con receta de Medicare, éste pagará total o parcialmente la prima de su plan. Si Medicare solo paga una parte de esta prima, le facturaremos a usted por la cantidad que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Por favor seleccione una opción de pago de la prima: Factura Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (Es posible que la deducción del Seguro Social/RRB no empiece sino hasta dos o más meses después de que el Seguro Social o la RRB la autoricen. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud para una deducción automática, es posible que la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha en que entre en vigencia su inscripción hasta el momento en que se comience a retener los fondos. Si el Seguro Social o la RRB le deniega su solicitud para la deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales.)

4 CO - Senior Advantage - Individual Página 3 de 6 Por favor lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Tiene insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT)? Sí No Si tuvo un trasplante exitoso de riñón y /o ya no necesita diálisis regular, por favor incluya una nota o los expedientes de su médico indicando que ha tenido un trasplante exitoso de riñón o que ya no necesita diálisis; si no es así, es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura para medicamentos, incluido otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios del VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá usted cobertura adicional para medicamentos con receta aparte de la de Kaiser Permanente? Sí No Si contestó sí, anote su cobertura adicional y su(s) número(s) de identificación para dicha cobertura: de la otra cobertura: Núm. de identificación de Núm. de grupo de esta esta cobertura: cobertura: 3. Vive en una instalación de atención prolongada, como un centro para la tercera edad, por ejemplo? Sí No Si contestó sí, proporcione la información siguiente: de la institución: Dirección (número y calle) y número de teléfono de la institución: 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si contestó sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No 6. Solamente para el Norte / Sur de Colorado: Por favor seleccione el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP), clínica o centro de salud: Marque una de las casillas enseguida si preferiría que le enviáramos la información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: Español Letra grande Braille CD Cinta Por favor llame a Kaiser Permanente al si necesita información en un formato o idioma diferente del que se lista anteriormente. Nuestro horario de operaciones es de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

5 CO - Senior Advantage - Individual Página 4 de 6 ALTO Por favor lea esta información importante Si tiene actualmente cobertura médica de su empleador o sindicato, afiliarse al plan Kaiser Permanente Senior Advantage podría afectar sus beneficios con su empleador o sindicato. Si se afilia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage, podría perder la cobertura médica con su empleador o sindicato. Lea las cartas que le envíe su empleador o su sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite sus sitios web o comuníquese con la oficina que se liste en sus cartas. Si no aparece ningún contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde a preguntas sobre su cobertura podría ayudarle. Por favor lea y firme a continuación Al llenar esta solicitud de inscripción, indico que estoy de acuerdo en lo siguiente: El plan Kaiser Permanente es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar afiliado a un plan Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan médico o plan de medicamentos con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informarles de cualquier cobertura para medicamentos con receta que tenga o pudiese obtener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente dura todo el año. Una vez que me inscriba, sólo podré dejar este plan o hacer cambios en ciertas épocas del año cuando esté abierto el período de inscripciones (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o en ciertas circunstancias especiales. Kaiser Permanente sirve un área de servicio específica. Si me mudo del área que sirve Kaiser Permanente, necesito notificárselo al plan para poder cancelar y encontrar un plan nuevo en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Kaiser Permanente, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre los pagos o servicios con los que no esté de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente cuando lo reciba para informarme de las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare generalmente no tienen cobertura de Medicare fuera del país, excepto una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que empiece la cobertura de Kaiser Permanente debo recibir toda mi atención médica de Kaiser Permanente, excepto para servicios de emergencia o de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Kaiser Permanente y otros servicios que se incluyan en el documento Evidencia de Cobertura (conocido también como un contrato de miembros o un acuerdo de suscriptores) de Kaiser Permanente. NI MEDICARE NI KAISER PERMANENTE PAGARÁ POR LOS SERVICIOS si no se tiene autorización. Entiendo que si recibo asistencia de un representante de ventas, agente u otro individuo que trabaje o tenga contrato con Kaiser Permanente, es posible que se pague a dicha persona tomando en cuenta mi inscripción en Kaiser Permanente. Condiciones de inscripción para beneficios suplementarios opcionales Al completar esta solicitud de inscripción: Estoy de acuerdo en agregar el paquete de beneficios suplementarios opcionales de Advantage Plus que he seleccionado que me ofrece beneficios adicionales por una prima adicional, la cual es además de mis primas de Medicare y del plan Kaiser Permanente Senior Advantage.

6 CO - Senior Advantage - Individual Página 5 de 6 Entiendo que el paquete de beneficios suplementarios opcionales que he seleccionado complementa la cobertura de mi plan Senior Advantage y está sujeto a los términos y condiciones expresados en la Evidencia de Cobertura del plan Kaiser Permanente Senior Advantage. Entiendo que el paquete de beneficios suplementarios opcionales de Advantage Plus sólo se ofrecen a los miembros inscritos en un plan Kaiser Permanente Senior Advantage. Entiendo que debo recibir atención con cobertura de proveedores de la red, excepto para servicios de emergencia o urgentes. Entiendo que si puedo cancelar mi cobertura de Advantage Plus en cualquier momento. Si cancelo no calificaré para inscribirme sino hasta el siguiente período anual de selecciones de Advantage Plus para la cobertura que entra en vigencia el 1 de enero de Divulgación de información: Al afiliarme a este plan médico de Medicare, reconozco que Kaiser Permanente divulgará mi información a Medicare y otros planes según se requiera para operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También reconozco que Kaiser Permanente divulgará mi información, incluidos mis datos de incidentes (registros) de medicamentos con receta, a Medicare, el cual a su vez la divulgará para investigaciones y otros fines que se apeguen a todas las leyes y reglamentos federales correspondientes. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si intencionalmente doy información falsa en este formulario, se cancelará mi afiliación en el plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para representarme conforme a las leyes del estado donde resido) en esta solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de la misma. Si una persona autorizada (conforme se describe anteriormente) firma, esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada conforme a las leyes estatales para completar esta inscripción y 2) los documentos de esta autorización están a disposición de Medicare si los solicita. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar en la línea anterior y dar estos datos: : Dirección: Número de teléfono: ( ) - Relación con la persona inscrita: Office Use Only - Para uso exclusivo de la oficina: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID #: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible:

7 CO - Senior Advantage - Individual Página 6 de 6 CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERÍODO DE INSCRIPCIONES Por lo general usted se puede inscribir en un plan Medicare Advantage sólo durante el período anual de inscripciones del 15 de octubre al 7 de diciembre todos los años. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Por favor lea atentamente las declaraciones siguientes y marque la casilla si la declaración se aplica en su caso. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes, está certificando que, a su leal saber y entender, usted reúne los requisitos para un Período de Inscripciones. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se le cancele su afiliación. Soy miembro nuevo de Medicare. Me mudé recientemente del área de servicio de mi plan actual o recién me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (anotar la fecha). Recién volví a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Regresé a los Estados Unidos el (anotar la fecha). Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (anotar la fecha). Voy a vivir en una Instalación de Atención Prolongada (por ejemplo, un centro para la tercera edad o una instalación de atención prolongada), vivo en una de ellas o recién me mudé de una de ellas. Me mudé/me mudaré a/de la instalación el (anotar la fecha). Recién dejé un programa PACE el (anotar la fecha). Recién perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos con receta (equivalente a la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (anotar la fecha). Dejaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (anotar la fecha). Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica de mi estado. Mi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará su contrato con mi plan. Estuve inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no reúno los requisitos de necesidades especiales para participar en ese plan. Se canceló mi afiliación en el plan SNP el (anotar la fecha). Si ninguna de estas declaraciones se aplica en su caso o si no lo sabe con certeza, por favor llame a Kaiser Permanente al (los usuarios TTY deben llamar al 711) para averiguar si usted reúne los requisitos para inscribirse. Atendemos los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

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