FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) Bridgeway Health Solutions

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1 2017 FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) Bridgeway Health Solutions Arizona FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , version 12 Este formulario se actualizó el 03/01/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Bridgeway Health Solutions al o, para usuarios de TTY, al de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m; 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite Y0020_CompForm17S_FINAL_1_Accepted_

2 Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo mentos que usted toma. Cuando esta lista de mentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Bridgeway Health Solutions. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Bridgeway Health Solutions Medicare Advantage (HMO SNP). Este documento incluye una lista parcial de mentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de marzo, Para el formulario completo actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de mentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario abreviado de Bridgeway Health Solutions? Un formulario es una lista de mentos cubiertos seleccionados por Bridgeway Health Solutions consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Bridgeway Health Solutions cubrirá los mentos enumerados en nuestro formulario siempre que el mento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Bridgeway Health Solutions y se sigan otras reglas plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los mentos cubiertos por Bridgeway Health Solutions. Para pedir una lista completa de todos los mentos de receta cubiertos por Bridgeway Health Solutions, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Puede cambiar el Formulario (lista de mentos)? Generalmente, si está tomando un mento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura mento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un mento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un mento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un mento mismo, no afectarán a los afiliados que estén tomando el mento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto año de cobertura a los mentos formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos mentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un mento, debemos notificar a los afiliados afectados cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite que se le repita la receta mento, cuando el afiliado recibirá un suministro de 60 días mento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los mentos de nuestro i

3 formulario no es seguro o el fabricante mento lo retira mercado, retiraremos inmediatamente el mento de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el mento. El formulario adjunto está al día el 1 de marzo, Para obtener información actualizada acerca de los mentos cubiertos por Bridgeway Health Solutions, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas antera y trasera. Si hacemos algún otro cambio de formulario negativo a un mento, les notificaremos por correo a los afiliados afectados. El formulario se actualiza mensualmente en nuestro sitio web. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su mento en el formulario: de su mento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su mento en la primera columna de la lista. Qué son mentos genéricos? Bridgeway Health Solutions cubre tanto mentos de marca como los mentos genéricos. Un mento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el mento de marca. Generalmente, los mentos genéricos cuestan menos que los mentos de marca. Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los mentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los mentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su mento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en página 1. Después, busque su mento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su mento en el Índice que empieza en la página 58. El Índice da una lista alfabética de todos los mentos incluidos en este documento. Tanto los mentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su mento. Al lado ii Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos mentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Bridgeway Health Solutions requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos mentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Bridgeway Health Solutions antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Bridgeway Health Solutions no cubra el mento. Límites de Cantidad: Para ciertos mentos, Bridgeway Health Solutions limita la cantidad de mento que cubrirá Bridgeway Health Solutions. Por ejemplo, Bridgeway Health Solutions proporciona 30 tabletas por receta para Januvia. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

4 Terapia en Pasos: En algunos casos, Bridgeway Health Solutions requiere que pruebe primero ciertos mentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro mento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Bridgeway Health Solutions no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Bridgeway Health Solutions cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su mento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a mentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia en pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Puede pedirle a Bridgeway Health Solutions que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros mentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo se solicita una excepción al Formulario de Bridgeway Health Solutions? en la página iii para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi mento no está en el Formulario? Si su mento no está incluido en este formulario (lista de mentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios para Afiliados y preguntar si está cubierto su mento. Este documento incluye solamente una lista parcial de los mentos cubiertos, así que es posible que Bridgeway Health Solutions cubra su mento. Para obtener información adicional, llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Si averigua que Bridgeway Health Solutions no cubre su mento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios para Afiliados una lista de mentos parecidos que estén cubiertos por Bridgeway Health Solutions. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un mento parecido que esté cubierto por Bridgeway Health Solutions. Le puede pedir a Bridgeway Health Solutions que haga una excepción y cubra su mento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Bridgeway Health Solutions? Le puede pedir a Bridgeway Health Solutions que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un mento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este mento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el mento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su mento. Por ejemplo, para iii

5 ciertos mentos, Bridgeway Health Solutions limita la cantidad de mento que cubrimos. Si su mento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Bridgeway Health Solutions solamente aprobará su solicitud de excepción si los mentos de alternativa incluidos en el formulario plan o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis mentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando mentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un mento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un mento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el mento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su mento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus mentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus mentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos mentos, aún si ha sido afiliado plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos mentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un mento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus mentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese mento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Cambios al nivel de cuidado Durante el año plan, es posible que tenga un cambio en el ambiente de su tratamiento (el lugar en el cual obtiene y toma su mento) debido al nivel de cuidado que usted requiere. Tales transiciones pueden incluir, y sin limitarse: Afiliados que son dados de alta de un hospital o institución de enfermería especializada a un ambiente de hogar iv

6 Afiliados que son ingresados a un hospital o institución de enfermería especializada de un ambiente de hogar Afiliados que se transfieren desde una institución de enfermería especializada a otra y son servidos por una farmacia distinta Afiliados que terminan su Parte A en una institución de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan ahora usar su beneficio Parte D plan Afiliados que dejan su Estatus de Hospicio y regresan a la cobertura estándar Parte A y B de Medicare Afiliados dados de alta de hospitales psiquiátricos con un régimen de mentos altamente individualizado Para estos cambios en ambientes de tratamiento, Bridgeway Health Solutions cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un mento cubierto de la Parte D cuando presenta su receta en una farmacia de la red. Si usted cambia de ambientes de tratamiento varias veces dentro mismo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa y obtener aprobación para una cobertura continua de su mento. Revisaremos estas solicitudes para la continuación de terapias caso por caso cuando se encuentre en un régimen de mentos estabilizado, el cual es conocido por presentar riesgos si fuese cambiado. Si no solicita una excepción o autorización previa con nosotros, no calificará para un plazo adicional para un surtido de transición de nivel de cuidado a menos que sea una emergencia que pone en peligro la vida. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de mentos de receta de Bridgeway Health Solutions, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales plan. Si tiene preguntas acerca de Bridgeway Health Solutions, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de mentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Bridgeway Health Solutions El formulario abreviado que comienza en la próxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los mentos cubiertos por Bridgeway Health Solutions. Si tiene dificultades para encontrar su mento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 58. Recuerde: Este documento presenta solamente una lista de los mentos cubiertos por Bridgeway Health Solutions. Si su receta no aparece en este formulario abreviado, llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. La primera columna de la tabla indica el nombre mento. Los mentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMALOG) y los mentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, amoxicillin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Bridgeway Health Solutions tiene algún requisito especial para la cobertura de su mento. v

7 Lista de abreviaciones B/D: Este mento recetado tiene un requisito administrativo de autorización previa Parte B contra Parte D. Este mento podría ser cubierto bajo la Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que se tenga que enviar información describiendo el uso y ambiente mento para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, llame a Servicios para Afiliados al Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los fines de semana y feriados federales, un sistema automatizado atenderá su llamada. Usuarios de TTY deben llamar al 711. PA: Autorización previa (Aprobación previa). El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos mentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Bridgeway Health Solutions antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, Bridgeway Health Solutions podría no cubrir el mento. ST: Terapia en pasos. En algunos casos, Bridgeway Health Solutions requiere que pruebe primero ciertos mentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro mento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Bridgeway Health Solutions no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Bridgeway Health Solutions cubrirá entonces el Medicamento B. QL: Límite de cantidad. Para ciertos mentos, Bridgeway Health Solutions limita la cantidad mento que Bridgeway Health Solutions cubrirá. Por ejemplo, Bridgeway Health Solutions proporciona 30 tabletas por receta de Januvia. Esto podría ser en suma a un suministro estándar de uno o tres meses. MO: Pedido por correo. Este mento recetado es elegible para un suministro de 90 días a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como a través de ciertas farmacias de venta al detalle de la red. Considere el uso de pedidos por correo para sus mentos a largo plazo (mantenimiento), tales como mentos para la presión alta. Las farmacias minoristas de la red podrían ser más apropiadas para recetas a corto plazo (como antibióticos). NDS: Suministro de días no extendido. Este mento recetado no está disponible para un suministro de días extendido. Los mentos recetados se agrupan en uno de cinco niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Bridgeway Health Solutions cubre tanto los mentos de marca como los genéricos. Generalmente, los mentos genéricos cuestan menos que los mentos de marca. Nivel 1 Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que están disponibles por el costo compartido más bajo de este plan Nivel 2 Genéricos: Medicamentos genéricos que el plan le ofrece por un costo mayor al de Nivel 1 Nivel 3 Marcas preferidas: Medicamentos de marca que el plan le ofrece por un costo menor al de Nivel 4 vi

8 Nivel 4 Marcas no preferidas: Medicamentos de marca que el plan le ofrece por un costo mayor al de Nivel 3 Nivel 5 Medicamentos de especialidad: Medicamentos que el plan le ofrece por el costo más alto Costo compartido Nivel de Descripción mento nivel 1 Genéricos preferidos Copago y/o coseguro ± 25% costo total - O - $0, $1.20, $3.30 copago ó 15% costo total (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) 2 Genéricos 25% costo total - O - $0, $1.20, $3.30 copago ó 15% costo total (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) 3 Marcas preferidas 4 Marcas no preferidas 25% costo total - O - $0, $3.70, $8.25 copago ó 15% costo total (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) 25% costo total - O - $0, $3.70, $8.25 copago ó 15% costo total (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) 5 Especialidad 25% costo total - O - $0, $1.20, $3.30 copago ó 15% costo total por mentos genéricos $0, $3.70, $8.25 copago ó 15% costo total por mentos de marca (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) ± Para obtener información adicional sobre sus costos bolsillo por recetas, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales plan. Bridgeway Health Solutions tiene contrato con Medicare para un plan HMO SNP, y con el programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Bridgeway Health Solutions depende de la renovación contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at or, for TTY users, 711, from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al o, para usuarios de TTY, al 711. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8 AM a 8 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 AM y 8 PM. vii

9 Nombre mento Analgesics Analgesics allzital 2 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine capsule 325mg; 2 50mg; 40mg; 30mg butalbital/acetaminophen/caffeine capsule 325mg; 50mg; 2 40mg butalbital/acetaminophen/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg 2 butalbital/acetaminophen tablet 325mg; 50mg 2 butalbital/aspirin/caffeine capsule 2 GRALISE 3 MO GRALISE STARTER 3 tencon tablet 325mg; 50mg 2 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diflunisal tablet 500mg 2 MO etodolac er 2 MO etodolac capsule, tablet 2 MO fenoprofen calcium capsule 400mg 2 MO fenoprofen calcium tablet 2 MO flurbiprofen tablet 2 MO ibuprofen suspension 1 MO ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 1 MO indomethacin er 2 PA (Medicamento de alto riesgo- Agentes anti-inflamatorios) MO indomethacin capsule 2 PA (Medicamento de alto riesgo- Agentes anti-inflamatorios) MO ketoprofen er capsule extended release 24 hour 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO ketoprofen capsule 50mg, 75mg 2 MO ketorolac tromethamine injection 15mg/ml, 30mg/ml 2 meclofenamate sodium capsule 2 MO meloxicam tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO nabumetone 2 MO naproxen dr 2 MO naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2 MO naproxen suspension, tablet 2 MO oxaprozin 2 MO piroxicam capsule 2 MO sulindac tablet 2 MO tolmetin sodium capsule 2 MO tolmetin sodium tablet 600mg 2 MO Opioid Analgesics, Long-acting Página 1 de 74

10 Nombre mento fentanyl 2 QL (10 EA cada 30 días) levorphanol tartrate tablet 2 QL (120 EA cada 30 días) METHADONE HCL INJECTION 4 QL (160 ML cada 30 días) methadone hcl oral solution 5mg/5ml 2 QL (1200 ML cada 30 días) methadone hcl oral solution 10mg/5ml 2 QL (600 ML cada 30 días) methadone hcl tablet 10mg 2 QL (120 EA cada 30 días) methadone hcl tablet 5mg 2 QL (240 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 60mg 2 QL (100 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 15mg, 30mg 2 QL (120 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 100mg 2 QL (60 EA cada 30 días) Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine tablet 300mg; 60mg 2 QL (180 EA cada 30 días) acetaminophen/codeine tablet 300mg; 15mg, 300mg; 30mg 2 QL (360 EA cada 30 días) ascomp/codeine 2 QL (180 EA cada 30 días) butorphanol tartrate nasal solution 2 QL (5 ML cada 28 días) butorphanol tartrate injection 2mg/ml 2 QL (360 ML cada 30 días) butorphanol tartrate injection 1mg/ml 2 QL (720 ML cada 30 días) duramorph injection 1mg/ml 2 QL (2000 ML cada 30 días) duramorph injection 0.5mg/ml 2 QL (4000 ML cada 30 días) endocet tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) NDS hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 325mg/15ml; 2 QL (5550 ML cada 30 días) 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 300mg; 7.5mg, 2 QL (360 EA cada 30 días) 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg; 2 QL (360 EA cada 30 días) 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tablet 10mg; 200mg, 5mg; 200mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydromorphone hcl tablet 2 QL (180 EA cada 30 días) hydromorphone hcl injection 10mg/ml, 50mg/5ml 2 QL (150 ML cada 30 días) hydromorphone hcl injection 2mg/ml 2 QL (750 ML cada 30 días) LAZANDA SOLUTION 300MCG/ACT 3 QL (150 EA cada 30 días) PA (Lazanda) LAZANDA SOLUTION 100MCG/ACT, 400MCG/ACT 3 QL (30 EA cada 30 días) PA (Lazanda) morphine sulfate tablet 2 QL (180 EA cada 30 días) morphine sulfate solution 100mg/5ml 2 QL (300 ML cada 30 días) morphine sulfate solution 10mg/5ml, 20mg/5ml 2 QL (900 ML cada 30 días) nalbuphine hcl injection 20mg/ml 2 QL (100 ML cada 30 días) nalbuphine hcl injection 10mg/ml 2 QL (200 ML cada 30 días) oxycodone hcl tablet 30mg 2 QL (134 EA cada 30 días) Página 2 de 74

11 Nombre mento oxycodone hcl tablet 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (180 EA cada 30 días) oxycodone hcl tablet 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) oxycodone/acetaminophen solution 2 QL (1800 ML cada 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 2 QL (360 EA cada 30 días) 325mg; 7.5mg TALWIN 4 PA (Medicamentos de alto riesgo) tramadol hcl tablet 2 QL (240 EA cada 30 días) tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 QL (240 EA cada 30 días) Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl jelly 2 lidocaine hcl external solution 2 lidocaine hcl injection 0.5%, 2% 2 lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine cream 2 lidocaine ointment 2 lidocaine patch 2 QL (90 EA cada 30 días) PA (Anestésicos) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr 2 disulfiram tablet 2 Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl injection 2 QL (267 ML cada 30 días) buprenorphine hcl tablet sublingual 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) PA (Suboxone) buprenorphine hcl tablet sublingual 8mg 2 QL (75 EA cada 30 días) PA (Suboxone) naltrexone hcl tablet 2 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA (Suboxone) SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA (Suboxone) 3 QL (30 EA cada 30 días) PA (Zubsolv) ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 8.6MG; 2.1MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA (Zubsolv) ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 5.7MG; 1.4MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA (Zubsolv) Opioid Reversal Agents naloxone hcl injection 0.4mg/ml, 2mg/2ml 2 Smoking Cessation Agents bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 150mg 2 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 QL (56 EA cada 28 días) Página 3 de 74

12 Nombre mento CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 CHANTIX TABLET 0.5MG, 1MG 3 QL (56 EA cada 28 días) NICOTROL NS 3 Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate injection 500mg/2ml 2 gentak ointment 2 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1.2mg/ml; 2 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate cream, external ointment, ophthalmic 2 ointment, ophthalmic solution gentamicin sulfate injection 10mg/ml, 40mg/ml 2 isotonic gentamicin injection 0.8mg/ml; 0.9% 2 neomycin sulfate 2 neomycin/polymyxin b sulfates 2 paromomycin sulfate 2 streptomycin sulfate injection 1gm 2 tobramycin sulfate ophthalmic solution 2 tobramycin sulfate injection 10mg/ml, 80mg/2ml 2 Antibacterials, Other alcohol prep pads 2 baciim 2 bacitracin injection, ointment 2 CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE 4 CLEOCIN IN D5W 4 CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 3 clindamax gel 2 clindamycin hcl capsule 2 clindamycin palmitate hcl 2 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate cream, gel, lotion, external solution, 2 swab clindamycin phosphate injection 300mg/2ml, 600mg/4ml, 2 900mg/6ml colistimethate sodium 2 B/D CUBICIN 5 NDS daptomycin 5 NDS LINCOCIN INJECTION 4 lincomycin hcl injection 2 linezolid tablet 2 QL (20 EA cada 10 días) linezolid suspension reconstituted 2 QL (600 ML cada 10 días) linezolid injection 600mg/300ml 2 methenamine hippurate 2 metronidazole in nacl 0.79% 2 Página 4 de 74

13 Nombre mento metronidazole vaginal 2 metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole cream, lotion, tablet 2 mupirocin ointment 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic suspension 2 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml nitrofurantoin macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) polymyxin b sulfate injection 2 silver sulfadiazine cream 2 ssd 2 SYNERCID INJECTION 350MG; 150MG 4 trimethoprim tablet 2 TYGACIL 5 NDS vancomycin hcl capsule 2 vancomycin hcl injection 1000mg, 10gm, 500mg 2 vandazole 2 XIFAXAN TABLET 200MG 3 XIFAXAN TABLET 550MG 3 QL (60 EA cada 30 días) Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor er tablet extended release 12 hour 500mg 2 cefaclor capsule 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium injection 10gm, 1gm, 500mg 2 cefdinir 2 cefepime injection 1gm, 2gm 2 cefotaxime sodium injection 1gm, 2gm, 500mg 2 cefoxitin sodium injection 10gm, 1gm, 2gm 2 cefpodoxime proxetil tablet 2 cefprozil 2 ceftazidime injection 1gm, 2gm, 6gm 2 ceftriaxone sodium injection 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg 2 cefuroxime axetil tablet 2 cefuroxime sodium injection 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2 cephalexin capsule 250mg, 500mg 2 cephalexin suspension reconstituted, tablet 2 CLAFORAN INJECTION 10GM, 500MG 4 FORTAZ INJECTION 1GM, 2GM 4 SUPRAX CAPSULE, TABLET CHEWABLE, 3 SUSPENSION RECONSTITUTED TEFLARO 4 Página 5 de 74

14 Nombre mento Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 4 aztreonam injection 1gm 2 imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 meropenem injection 500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium 2 amoxicillin/clavulanate potassium er 2 amoxicillin capsule, suspension reconstituted, tablet 2 amoxicillin tablet chewable 125mg, 250mg 2 ampicillin 2 ampicillin sodium injection 10gm, 125mg, 1gm 2 ampicillin-sulbactam 2 BACTOCILL IN DEXTROSE 4 BICILLIN C-R INJECTION UNIT/ML; UNIT/ML, UNIT/2ML; UNIT/2ML BICILLIN L-A INJECTION UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML dicloxacillin sodium 2 nafcillin sodium injection 10gm, 1gm 2 oxacillin sodium injection 10gm, 2gm 2 PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 4 DEXTROSE INJECTION 0; 40000UNIT/ML, 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium injection unit 2 penicillin g procaine 2 PENICILLIN G SODIUM 4 penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam injection 4gm; 0.5gm 2 ZOSYN INJECTION 36GM; 4.5GM, 5%; 2GM/50ML; GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML Macrolides AZASITE 4 azithromycin injection 500mg 2 azithromycin suspension reconstituted 100mg/5ml 2 QL (15 ML cada 5 días) azithromycin suspension reconstituted 200mg/5ml 2 QL (22.5 ML cada 5 días) azithromycin tablet 500mg 2 QL (3 EA cada 3 días) azithromycin tablet 250mg 2 QL (6 EA cada 5 días) azithromycin tablet 600mg 2 QL (8 EA cada 28 días) clarithromycin er 2 clarithromycin suspension reconstituted 2 clarithromycin tablet 250mg 2 QL (28 EA cada 14 días) clarithromycin tablet 500mg 2 QL (42 EA cada 21 días) Página 6 de 74

15 Nombre mento e.e.s. 400 tablet 2 e.e.s. granules 2 ERY-TAB 3 ERYPED ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJECTION 500MG 4 erythrocin stearate tablet 250mg 2 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate suspension reconstituted 2 erythromycin capsule ayed release particles, ointment 2 erythromycin solution 2% 2 ZMAX 3 Quinolones AVELOX INJECTION 4 ciprofloxacin hcl solution, tablet 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% 2 ciprofloxacin injection 400mg/40ml 2 levofloxacin in d5w injection 5%; 500mg/100ml, 5%; 2 750mg/150ml levofloxacin injection, oral solution 2 levofloxacin tablet 250mg 2 QL (10 EA cada 10 días) levofloxacin tablet 500mg, 750mg 2 QL (14 EA cada 14 días) moxifloxacin hcl injection 2 ofloxacin ophthalmic solution, otic solution 2 ofloxacin tablet 300mg, 400mg 2 Sulfonamides sodium sulfacetamide solution 2 sulfacetamide sodium suspension 2 sulfadiazine tablet 2 sulfamethoxazole/trimethoprim 2 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2 Tetracyclines demeclocycline hcl tablet 2 doxy doxycycline hyclate capsule, injection, tablet 2 doxycycline monohydrate capsule 100mg, 50mg 2 minocycline hcl capsule 2 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABLET 200MG, 400MG, 800MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO APTIOM TABLET 600MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO BRIVIACT INJECTION 4 BRIVIACT TABLET 4 QL (60 EA cada 30 días) MO BRIVIACT ORAL SOLUTION 4 QL (600 ML cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 4 QL (30 EA cada 30 días) MO Página 7 de 74

16 Nombre mento FYCOMPA SUSPENSION 4 QL (720 ML cada 30 días) MO levetiracetam injection 2 levetiracetam oral solution, tablet 2 MO POTIGA TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO POTIGA TABLET 200MG, 300MG, 400MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO SPRITAM 4 MO Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPSULE 300MG 3 MO ethosuximide 2 MO LYRICA SOLUTION 3 MO LYRICA CAPSULE 150MG, 200MG, 225MG, 300MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 100MG, 25MG, 50MG, 75MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO zonisamide 2 MO Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tablet dispersible 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam odt tablet dispersible 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) clonazepam tablet 0.5mg, 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) diazepam gel 20mg 2 QL (100 EA cada 30 días) diazepam gel 2.5mg 2 QL (24.9 EA cada 30 días) diazepam gel 10mg 2 QL (50 EA cada 30 días) divalproex sodium dr 2 MO divalproex sodium er 2 MO divalproex sodium capsule ayed release sprinkle 2 MO gabapentin capsule, solution 2 MO gabapentin tablet 600mg, 800mg 2 MO GABITRIL TABLET 12MG, 16MG 4 QL (90 EA cada 30 días) MO ONFI SUSPENSION 4 MO ONFI TABLET 10MG, 20MG 4 MO phenobarbital elixir 2 phenobarbital tablet 100mg, 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 2 60mg, 64.8mg, 97.2mg primidone tablet 2 MO SABRIL 5 QL (360 EA cada 30 días) NDS tiagabine hydrochloride 2 MO valproate sodium injection 2 valproic acid capsule, syrup 2 MO Glutamate Reducing Agents felbamate 2 MO lamotrigine odt 2 MO lamotrigine tablet chewable, tablet 2 MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 25MG 4 QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 100MG 4 MO QL (120 EA cada 30 días) MO Página 8 de 74

17 Nombre mento QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 50MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 150MG, 4 QL (60 EA cada 30 días) MO 200MG topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 100mg, 25mg, 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 150mg, 200mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO topiramate capsule sprinkle, tablet 2 MO TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (30 EA cada 30 días) MO HOUR 25MG, 50MG TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (60 EA cada 30 días) MO HOUR 200MG TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (90 EA cada 30 días) MO HOUR 100MG Sodium Channel Agents BANZEL SUSPENSION 5 NDS BANZEL TABLET 200MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO BANZEL TABLET 400MG 5 QL (240 EA cada 30 días) NDS carbamazepine er 2 MO carbamazepine tablet chewable, suspension, tablet 2 MO CARBATROL 3 MO CEREBYX INJECTION 500MG PE/10ML 4 DILANTIN INFATABS 3 MO DILANTIN MO DILANTIN CAPSULE 3 MO epitol 2 MO fosphenytoin sodium injection 100mg pe/2ml 2 oxcarbazepine 2 MO OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (120 EA cada 30 días) MO HOUR 600MG OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (60 EA cada 30 días) MO HOUR 150MG OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (90 EA cada 30 días) MO HOUR 300MG PEGANONE TABLET 250MG 3 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium extended 2 MO phenytoin sodium injection 2 phenytoin tablet chewable, suspension 2 MO TEGRETOL-XR 3 MO TEGRETOL SUSPENSION, TABLET 3 MO VIMPAT INJECTION 4 VIMPAT ORAL SOLUTION 4 MO VIMPAT TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO VIMPAT TABLET 100MG, 150MG, 200MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO Antidementia Agents Página 9 de 74

18 Nombre mento Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) MO Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tablet dispersible 1 QL (30 EA cada 30 días) MO donepezil hcl tablet 10mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide solution 2 MO galantamine hydrobromide tablet 4mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide tablet 12mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide tablet 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO rivastigmine tartrate 2 QL (60 EA cada 30 días) MO rivastigmine transdermal system 2 QL (30 EA cada 30 días) MO N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 2 QL (60 EA cada 30 días) MO memantine hcl titration pak 2 MO memantine hydrochloride solution 2 QL (360 ML cada 30 días) MO Antidepressants Antidepressants, Other bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 100mg, 150mg, 200mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO bupropion hcl xl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO bupropion hcl tablet 75mg 2 MO bupropion hcl tablet 100mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO maprotiline hcl 2 MO mirtazapine odt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO mirtazapine tablet 2 MO nefazodone hcl 2 MO trazodone hcl tablet 2 MO TRINTELLIX 4 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) MO Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 5 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) NDS MARPLAN 3 MO phenelzine sulfate 2 MO tranylcypromine sulfate 2 MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide solution 1 QL (600 ML cada 30 días) MO citalopram hydrobromide tablet 10mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO citalopram hydrobromide tablet 40mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO Página 10 de 74

19 Nombre mento citalopram hydrobromide tablet 20mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO desvenlafaxine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO duloxetine hcl capsule ayed release particles 2 QL (60 EA cada 30 días) MO escitalopram oxalate solution 2 MO escitalopram oxalate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO FETZIMA 4 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) fluoxetine hcl capsule, solution 2 MO fluoxetine hcl tablet 10mg 2 MO fluvoxamine maleate 2 MO paroxetine hcl 2 MO paroxetine hcl er tablet extended release 24 hour 37.5mg 2 MO PAXIL SUSPENSION 3 MO PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25MG, 50MG 4 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) MO PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100MG 4 ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) MO sertraline hcl concentrate, tablet 1 MO venlafaxine hcl 2 QL (90 EA cada 30 días) MO venlafaxine hcl er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO VIIBRYD STARTER PACK 3 QL (30 EA cada 180 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) VIIBRYD TABLET 3 QL (30 EA cada 30 días) ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo para quienes estén empezando) MO Tricyclics amitriptyline hcl tablet 2 MO amoxapine 2 MO chlordiazepoxide/amitriptyline 2 clomipramine hcl capsule 2 MO desipramine hcl tablet 2 MO doxepin hcl capsule, concentrate 2 MO imipramine hcl tablet 2 MO imipramine pamoate 2 MO nortriptyline hcl capsule, solution 2 MO perphenazine/amitriptyline 2 MO protriptyline hcl 2 MO trimipramine maleate capsule 2 MO Página 11 de 74

20 Nombre mento Antiemetics Antiemetics, Other meclizine hcl tablet 2 phenadoz suppository 12.5mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) promethazine hcl injection, suppository, syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) promethegan suppository 25mg, 50mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA cada 30 días) trimethobenzamide hcl capsule 300mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant capsule 40mg 2 QL (1 EA cada 14 días) B/D aprepitant capsule 0 2 QL (3 EA cada 14 días) B/D aprepitant capsule 125mg 2 QL (4 EA cada 30 días) B/D aprepitant capsule 80mg 2 QL (8 EA cada 30 días) B/D dronabinol 2 QL (60 EA cada 30 días) B/D EMEND CAPSULE 40MG 3 QL (1 EA cada 14 días) B/D EMEND CAPSULE 0 3 QL (3 EA cada 14 días) B/D EMEND CAPSULE 125MG 3 QL (4 EA cada 30 días) B/D EMEND CAPSULE 80MG 3 QL (8 EA cada 30 días) B/D granisetron hcl injection 0.1mg/ml, 1mg/ml 2 ondansetron hcl oral solution 2 B/D ondansetron hcl injection 4mg/2ml 2 ondansetron hcl tablet 24mg 2 B/D ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D ondansetron odt 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D Antifungals Antifungals ABELCET 4 B/D AMBISOME 4 B/D amphotericin b 2 B/D CANCIDAS 4 ciclopirox olamine cream 2 ciclopirox suspension 2 clotrimazole cream, solution, troche 2 econazole nitrate cream 2 fluconazole in nacl injection 200mg/100ml; 0.9%, 2 400mg/200ml; 0.9% fluconazole suspension reconstituted, tablet 2 flucytosine 2 griseofulvin microsize tablet 2 griseofulvin ultramicrosize tablet 125mg, 250mg 2 itraconazole capsule 2 ketoconazole cream, shampoo, tablet 2 miconazole 3 suppository 2 QL (12 EA cada 30 días) MYCAMINE 4 Página 12 de 74

21 Nombre mento naftifine hcl 2 naftifine hydrochloride 2 NAFTIN GEL 1% 3 NATACYN 3 NOXAFIL SUSPENSION, TABLET DELAYED RELEASE 5 NDS nyamyc 2 nystatin/triamcinolone 2 nystatin cream, ointment, powder, suspension, tablet 2 nystop 2 SPORANOX SOLUTION 3 terbinafine hcl tablet 2 terconazole cream 2 terconazole suppository 2 QL (3 EA cada 30 días) voriconazole injection 2 voriconazole suspension reconstituted, tablet 5 NDS Antigout Agents Antigout Agents allopurinol sodium 2 allopurinol tablet 1 MO ALOPRIM 4 colchicine capsule 2 MO colchicine tablet 0.6mg 2 MO COLCRYS 3 MO probenecid/colchicine 2 MO probenecid tablet 2 MO Antimigraine Agents Antimigraine Agents BOTOX INJECTION 100UNIT 4 PA (Agentes terapéuticos misceláneos - Botox) Ergot Alkaloids dihydroergotamine mesylate injection 2 dihydroergotamine mesylate nasal solution 2 QL (8 ML cada 28 días) migergot 2 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists IMITREX STATDOSE REFILL INJECTION 4MG/0.5ML 4 QL (4 ML cada 30 días) IMITREX SOLUTION 3 naratriptan hcl 2 QL (9 EA cada 30 días) rizatriptan benzoate 2 QL (12 EA cada 30 días) rizatriptan benzoate odt 2 QL (12 EA cada 30 días) sumatriptan succinate refill 2 QL (4 ML cada 30 días) sumatriptan succinate injection 2 QL (4 ML cada 30 días) sumatriptan succinate tablet 2 QL (9 EA cada 30 días) Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics Página 13 de 74

22 Nombre mento GUANIDINE HCL 3 MESTINON SYRUP 3 MO pyridostigmine bromide er 2 MO pyridostigmine bromide tablet 2 MO Antimycobacterials Antimycobacterials, Other DAPSONE TABLET 3 MYCOBUTIN 3 rifabutin 2 Antituberculars CAPASTAT SULFATE 4 ethambutol hcl tablet 2 MO isoniazid injection 2 isoniazid syrup, tablet 2 MO PASER 3 MO PRIFTIN 3 pyrazinamide tablet 2 MO rifampin capsule, injection 2 RIFATER 3 SIRTURO 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS TRECATOR 3 Antineoplastics Alkylating Agents ALKERAN INJECTION 4 B/D BICNU 4 BUSULFEX 4 cyclophosphamide capsule 2 B/D dacarbazine injection 200mg 2 GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 NDS IFEX INJECTION 1GM 4 ifosfamide injection 1gm 2 LEUKERAN 4 MATULANE 5 NDS melphalan hydrochloride 2 MUSTARGEN 4 THIOTEPA INJECTION 15MG 4 TREANDA INJECTION 100MG 4 VALCHLOR 4 PA (Valchlor, solo para quienes estén empezando) YONDELIS 4 ZANOSAR 4 Antiandrogens bicalutamide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO Página 14 de 74

23 Nombre mento flutamide 2 MO NILANDRON TABLET 150MG 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS nilutamide 2 QL (60 EA cada 30 días) XTANDI 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS ZYTIGA 5 PA (zytiga, solo para quienes estén empezando) NDS Antiangiogenic Agents POMALYST 5 NDS REVLIMID CAPSULE 2.5MG, 20MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén empezando) REVLIMID CAPSULE 10MG, 15MG, 25MG, 5MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén empezando) LA THALOMID 5 NDS Antiestrogens/Modifiers EMCYT 3 FARESTON 4 MO FASLODEX INJECTION 250MG/5ML 4 SOLTAMOX 3 MO tamoxifen citrate tablet 2 MO Antimetabolites adrucil injection 500mg/10ml 2 B/D ALIMTA INJECTION 500MG 5 NDS ARRANON 4 cladribine 2 B/D CLOLAR 4 cytarabine aqueous 2 B/D DROXIA 3 MO ELITEK 4 fluorouracil injection 2.5gm/50ml 2 B/D FOLOTYN INJECTION 40MG/2ML 4 gemcitabine hcl injection 1gm 2 hydroxyurea capsule 2 LONSURF 5 PA (Lonsurf, solo para quienes estén empezando) NDS mercaptopurine tablet 2 PURIXAN 3 TABLOID 3 Antineoplastics, Other ABRAXANE 4 adriamycin injection 2mg/ml 2 amifostine 2 azacitidine 2 BELEODAQ 4 PA (beleodaq, solo para quienes estén empezando) Página 15 de 74

24 Nombre mento bleomycin sulfate injection 30unit 2 B/D CAMPTOSAR INJECTION 100MG/5ML 4 carboplatin injection 150mg/15ml 2 cisplatin injection 100mg/100ml 2 COSMEGEN 5 NDS COTELLIC 5 QL (63 EA cada 21 días) PA (Cotellic, solo para quienes estén empezando) NDS DACOGEN 4 daunorubicin hcl injection 5mg/ml 2 decitabine 2 dexrazoxane injection 250mg 2 DOCETAXEL INJECTION 80MG/8ML 4 docetaxel injection 80mg/4ml 2 doxorubicin hcl liposome 2 doxorubicin hcl injection 2mg/ml 2 ELLENCE INJECTION 200MG/100ML 4 epirubicin hcl injection 200mg/100ml 2 ERWINAZE 5 NDS fludarabine phosphate injection 50mg 2 FUSILEV 4 GILOTRIF 5 PA (gilotrif, solo para quienes estén empezando) NDS HALAVEN 4 IBRANCE 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS IDAMYCIN PFS INJECTION 20MG/20ML 4 idarubicin hcl injection 10mg/10ml 2 irinotecan injection 100mg/5ml 2 ISTODAX (OVERFILL) 4 JEVTANA 4 LARTRUVO 5 PA (Lartruvo, solo para quienes estén empezando) NDS leucovorin calcium tablet 2 leucovorin calcium injection 100mg, 350mg 2 levoleucovorin calcium 2 LYNPARZA 5 QL (480 EA cada 30 días) NDS mesna 2 MESNEX 4 mitomycin injection 2 mitoxantrone hcl injection 2mg/ml 2 NINLARO 5 QL (4 EA cada 28 días) PA (Ninlaro, solo para quienes estén empezando) NDS Página 16 de 74

25 Nombre mento ODOMZO 5 QL (30 EA cada 30 días) PA (Odomzo, solo para quienes estén empezando) NDS oxaliplatin injection 100mg/20ml 2 paclitaxel injection 300mg/50ml 2 PROLEUKIN 4 RUBRACA 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Rubraca, solo para quienes estén empezando) NDS SYLATRON 5 NDS SYNRIBO 4 TAGRISSO 4 QL (30 EA cada 30 días) PA (Tagrisso, solo para quienes estén empezando) TRISENOX 4 VELCADE 5 NDS VENCLEXTA 4 PA (Venclexta, solo para quienes estén empezando) VENCLEXTA STARTING PACK 4 PA (Venclexta, solo para quienes estén empezando) VINBLASTINE SULFATE INJECTION 1MG/ML 4 B/D vincristine sulfate 2 B/D vinorelbine tartrate injection 50mg/5ml 2 ZINECARD INJECTION 250MG 4 ZOLINZA 5 NDS Antineoplastics FARYDAK 4 QL (6 EA cada 21 días) PA (Farydak, solo para quienes estén empezando) ZALTRAP INJECTION 100MG/4ML 4 PA (zaltrap, solo para quienes estén empezando) ZYKADIA 5 QL (150 EA cada 30 días) PA (zykadia, solo para quienes estén empezando) NDS Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO exemestane 2 MO letrozole 2 MO Enzyme Inhibitors ETOPOPHOS 3 etoposide injection 500mg/25ml 2 KYPROLIS 5 PA (Kyprolis, solo para quienes estén empezando) NDS toposar injection 1gm/50ml 2 Página 17 de 74

26 Nombre mento topotecan hcl injection 4mg 2 ZYDELIG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA (zyig, solo para quienes estén empezando) NDS Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA cada 30 días) PA (afinitor, solo para quienes estén empezando) NDS AFINITOR DISPERZ 5 QL (60 EA cada 30 días) PA (afinitor, solo para quienes estén empezando) NDS ALECENSA 4 QL (240 EA cada 30 días) PA (Alecensa, solo para quienes estén empezando) BOSULIF 5 PA (bosulif, solo para quienes estén empezando) NDS CABOMETYX TABLET 20MG, 60MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA (Cabometyx, solo para quienes estén empezando) NDS CABOMETYX TABLET 40MG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA (Cabometyx, solo para quienes estén empezando) NDS CAPRELSA 5 PA (caprelsa, solo para quienes estén empezando) NDS COMETRIQ 5 PA (cometriq, solo para quienes estén empezando) NDS ERIVEDGE 5 NDS ICLUSIG TABLET 45MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA (iclusig, solo para quienes estén empezando) NDS ICLUSIG TABLET 15MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA (iclusig, solo para quienes estén empezando) NDS imatinib mesylate tablet 400mg 2 QL (60 EA cada 30 días) PA (Imatinib, solo para quienes estén empezando) imatinib mesylate tablet 100mg 2 QL (90 EA cada 30 días) PA (Imatinib, solo para quienes estén empezando) IMBRUVICA 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (imbruvica, solo para quienes estén empezando) NDS INLYTA 5 PA (inlyta, solo para quienes estén empezando) NDS Página 18 de 74

27 Nombre mento IRESSA 4 QL (60 EA cada 30 días) JAKAFI 5 PA (jakafi, solo para quienes estén empezando) NDS LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS MEKINIST 5 PA (mekinist, solo para quienes estén empezando) NDS NEXAVAR 5 PA (nexavar, solo para quienes estén empezando) NDS SPRYCEL 5 PA (sprycel, solo para quienes estén empezando) NDS STIVARGA 5 PA (stivarga, solo para quienes estén empezando) NDS SUTENT 5 PA (sutent, solo para quienes estén empezando) NDS TAFINLAR 5 NDS TARCEVA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén empezando) NDS TASIGNA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén empezando) NDS TYKERB 5 NDS VOTRIENT 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (votrient, solo para quienes estén empezando) NDS XALKORI 5 PA (xalkori, solo para quienes estén empezando) NDS ZELBORAF 5 PA (zelboraf, solo para quienes estén empezando) NDS Monoclonal Antibodies AVASTIN 5 PA (avastin, solo para quienes estén empezando) NDS CYRAMZA 5 NDS DARZALEX INJECTION 100MG/5ML 5 NDS EMPLICITI 5 NDS ERBITUX INJECTION 100MG/50ML 4 HERCEPTIN 5 PA (herceptin, solo para quienes estén empezando) NDS KADCYLA INJECTION 100MG 5 PA (kadcyla, solo para quienes estén empezando) NDS Página 19 de 74