Secreción mamaria en el varón. Valor de las técnicas de imagen.

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1 Secreción mamaria en el varón. Valor de las técnicas de imagen. Poster no.: S-0213 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Alvarez Benito, R. Muñoz Carrasco; Córdoba/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Mamografía, Mama DOI: /seram2012/S-0213 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivos La secreción mamaria en los varones es infrecuente, no obstante, estos pacientes tienen una incidencia de carcinoma muy alta, mayor que la descrita en las pacientes mujeres que consultan por este mismo motivo. Aunque la mayoría de los carcinomas de mama en los pacientes varones son clínicamente evidentes y se manifiestan típicamente como una masa palpable, el primer y único signo clínico en un paciente varón con un carcinoma ductal in situ puede ser una secreción mamaria sanguinolenta. Otras patologías que pueden ser causa de secreción mamaria en los varones son la ginecomastia, la ectasia ductal y el papiloma. La exploración física mamaria es muy sensible para la detección del carcinoma mamario en varones pero su especificidad es menor. El carcinoma primario de mama en varones suele presentarse como una masa firme, incluso dura, no dolorosa, subareolar y excéntrica con respecto al pezón. El nódulo o masa puede estar fijo a la piel o a la pared torácica, y raramente es bilateral. Puede acompañarse de otros signos de malignidad como la retracción de la piel y/o pezón, secreción por el pezón o adenopatías axilares. El estudio citológico de la secreción ha demostrado una alta especificidad para la detección de cáncer de mama pero su sensibilidad es baja. Tanto la mamografía como la ecografía mamaria han demostrado un alto rendimiento diagnóstico en los pacientes varones que consultan por síntomas mamarios. Debido a que la secreción mamaria en los varones se asocia en un gran porcentaje a malignidad, el conocimiento del significado de este signo clínico en estos pacientes puede llevar a la detección precoz de un carcinoma mamario mejorando el pronóstico. Del mismo modo, en los casos en los que la secreción mamaria sea debida a patología benigna deben evitarse biopsias o cirugías innecesarias. En la revisión bibliográfica realizada sólo existen escasas publicaciones que hagan referencia al valor de la mamografía y/o ecografía mamaria en los pacientes varones con secreción mamaria. El propósito de este estudio es valorar la contribución de la mamografía y la ecografía mamaria en los pacientes varones que consultan por secreción mamaria. Material y método Página 2 de 13

3 Realizamos un estudio retrospectivo a partir de los pacientes varones que consultaron por secreción por el pezón en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba desde septiembre de 1993 a diciembre de 2010, ambos inclusive. Se han incluido en este estudio todos los pacientes varones que tuvieran realizada mamografía y/ o ecografía mamaria y que sus resultados fueran comprobados mediante estudios anatomopatológicos tras cirugía o un seguimiento clínico y/o radiológico de al menos un año. Los pacientes se han obtenido mediante los archivos y sistemas informáticos de nuestro hospital. Se han revisado las historias clínicas de los pacientes y los métodos de imagen realizados (mamografías y/o ecografías) y se ha elaborado una ficha para la recogida de los datos y su posterior evaluación. Los datos incluidos en la ficha han sido: edad, motivo de consulta, exploración física, hallazgos en la mamografía y ecografía; estudios citohistológicos, método quirúrgico, estudio anatomopatológico, datos del seguimiento clínico y/o radiológico y diagnóstico final. También se ha valorado en los casos de carcinoma la estadificación. El seguimiento clínico de los pacientes se ha llevado a cabo revisando la historia clínica, llamada telefónica o consultando la base de datos del hospital. El seguimiento radiológico se realizó con mamografía y/o ecografía mamaria. EXPLORACIÓN FÍSICA Los hallazgos de la exploración física mamaria se han clasificado en positivos o sospechosos para malignidad y negativos o no sospechosos para malignidad. Se consideró que la exploración física era negativa o no sospechosa para malignidad en los siguientes casos: - Cuando no existían alteraciones en la inspección ni en la palpación: exploración física normal. - Palpación de un nódulo blando móvil de al menos2 cm, retroareolar y céntrico respecto al pezón. - Palpación de un nódulo móvil de consistencia blanda o elástica, excéntrico al pezón. - Aumento de tamaño mamario, sin palpación de nódulo, de consistencia similar a la del tejido graso. Página 3 de 13

4 Se consideró que la exploración física era positiva o sospechosa para malignidad en los siguientes casos: - Palpación de un nódulo duro y excéntrico al pezón. - Palpación de un nódulo fijo, adherido a piel o pezón, o a planos profundos. MAMOGRAFÍA Se han revisado todas las mamografías realizadas a los pacientes de nuestro estudio. El examen mamográfico de rutina consta de dos proyecciones mamográficas de cada mama, craneocaudal y oblicua mediolateral a 45º siguiendo la dirección del músculo pectoral. Se han empleado tres mamógrafos: Mammo Diagnost UC (Philips Medical System, Best, The Netherlands), Senographe DMR (General Electric Medical System, Milwaukee, Wisconsin, USA) y Lorad Selenia (Hologic, Danbury, USA). La técnica usada fue de kv, calculándose el miliamperaje de forma automática mediante el exposímetro, que oscilaba entre 14 y 35 mas. La revisión de las mamografías ha sido realizada por dos radiólogos, estableciéndose un diagnóstico consensuado. Los hallazgos mamográficos se han clasificado por categorías según la cuarta edición del BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) 1. Los hallazgos mamográficos típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia se incluyeron en la categoría 2. Los criterios mamográficos usados para considerar que una mamografía de un varón era normal fueron aquellos descritos por So y colaboradores 2 : cuando la mama era homogéneamente radiolucente, con ninguna o alguna densidad subareolar a modo de cordones que representan ductos residuales y tejido fibroso. Los criterios mamográficos empleados para considerar que una mamografía de un varón era típica de ginecomastia y pseudoginecomastia fueron aquellos descritos por So y colaboradores 2 y Appelbaum y colaboradores 3 : Se consideró hallazgo típico de ginecomastia cuando la mamografía demostró una densidad subareolar concéntricamente distribuida en torno al pezón. Esta podía ser unilateral o bilateral, simétrica o asimétrica. Página 4 de 13

5 Se consideró hallazgo típico de pseudoginecomastia cuando la mamografía demostró una mama aumentada de tamaño con predominio de grasa radiolucente y ausencia de tejido denso retroareolar. Esta podía ser unilateral o bilateral. ECOGRAFÍA Se han revisado todas las ecografías mamarias diagnósticas realizadas a los pacientes de este estudio. Se han utilizado dos ecógrafos: Sonolayer SSA-250A (Toshiba Co, Tokio, Japan) con sonda sectorial electrónica de 7,5 MHz y adaptador de agua y MyLab70 (Esaote Biomedica, Genoa, Italy) con sonda lineal multifrecuencia de 7,5-10 MHz. La revisión de las ecografías ha sido realizada por dos radiólogos, estableciéndose un diagnóstico consensuado. Los hallazgos ecográficos se han clasificado por categorías según la cuarta edición del BI-RADS 1. Los hallazgos ecográficos típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia se incluyeron en la categoría 2. Los criterios ecográficos usados para considerar que una ecografía de un varón era normal fueron aquellos por Sarteschi y colaboradores 4 : cuando el disco mamario normal aparecía como un área hipoecogénica triangular centrada respecto al pezón y de tamaño menor de 8 mm. Las ecografías con hallazgos típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia fueron incluidas también en esta categoría. Los criterios ecográficos empleados para considerar que una ecografía mamaria de un varón era típica de ginecomastia y pseudoginecomastia fueron aquellos descritos por Stewart y colaboradores 5 y Sarteschi y colaboradores 4 : Se consideraron hallazgos típicos de ginecomastia los siguientes: - Imágenes hipoecogénicas de localización subareolar y central respecto al pezón. Podían ser de morfología nodular o triangular. - Aumento difuso y no homogéneo de la ecogenicidad, similar a los hallazgos ecográficos de la mama densa femenina. Tanto en un tipo como en otro, el espesor debía ser superior a 8 mm. Se consideraron hallazgos típicos de pseudoginecomastia cuando la ecografía mamaria demostró una hipoecogenicidad difusa atravesada por estrías ecogénicas irregulares de espesor superior a 8 mm. Página 5 de 13

6 Se consideró que la secreción por el pezón era sanguinolenta sólo en base a su color. Se han revisado los estudios citológicos de las muestras de la secreción por el pezón. Los resultados se clasificaron en positivo para malignidad, negativo para malignidad, no concluyente para el diagnóstico e inadecuado para el diagnóstico. El diagnostico final se realizó mediante estudios anatomopatológicos tras cirugía o mediante un seguimiento clínico y/o radiológico de al menos un año que confirmara el diagnóstico radiológico benigno. Se han calculado los índices diagnósticos de la exploración física, la mamografía y la ecografía mamaria para detectar patología maligna en los pacientes varones con secreción mamaria. Para calcular los índices diagnósticos de la exploración física mamaria se han tenido en cuenta sus resultados en los pacientes con carcinoma y en el resto de pacientes libres de enfermedad maligna. Para calcular los índices diagnósticos de la mamografía y de la ecografía se han agrupado las categorías, considerando la 1 y la 2 como mamografías o ecografías negativas y las categorías 3, 4 y 5 como positivas. Los índices diagnósticos calculados tanto para la exploración física, mamografía y ecografía han sido: sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP). 1. American Collegeof Radiology. BI-RADS. Sistema de informes y registro de datos de imagen de mama. Reston VA: ACR; (Ed. esp.) Madrid: SERAM; So GJ, Chantra PK, Wollman JS, Bassett LW. The male breast. In: Bassett LW, Jackson VP, Jahan R, Fu YS, Gold RH, editors. Diagnosis of diseases of the breast. Philadelphia: WSaunders Company; p Appelbaum AH, Evans GFF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic appearances of male breast disease. Radiographics. 1999;19: Sarteschi M, Turchi P, Paoli R, Sabo C, Massei A, Massei P, Menchini Fabris GF. Echography aspects of gynecomastia. Arch Ital Urol Androl. 1993;65: Stewart RAL,HowlettDC, Hearn FJ. Pictorial Review: the imaging features of male breast disease. Clin Radiol. 1997;52: Resultados Página 6 de 13

7 Desde septiembre de 1993 a diciembre de 2010, se realizó mamografía y/o ecografía mamaria a 1143 pacientes varones en nuestro Servicio de Radiología. Veinticuatro de estos pacientes (2.1%) consultaron por secreción por el pezón y son la base de este estudio. A estos pacientes se les realizaron 20 mamografías y 17 ecografías. Los diagnósticos finales en los 24 pacientes fueron los siguientes: 4 (16.7%) carcinomas infiltrantes, 1 (4.2%) carcinoma ductal in situ, 10 (41.7%) ginecomastias, 2 (8.3%) pseudoginecomastias y 7 (29.2%) normal. La secreción por el pezón en varones se asoció a carcinoma en el 20.8% de los casos. El paciente más joven con carcinoma tenía 59 años, el mayor 80 años y la media de edad fue de 72,4 años. Respecto a los pacientes sin malignidad, el más joven tenía 13 años, el mayor 83 años y la media de edad fue de 42,8 años. Se revisaron todas las mamografías y ecografías realizadas a los pacientes incluidos en nuestro estudio. En todos los pacientes con carcinoma infiltrante, las mamografías y ecografías demostraron una masa clasificada como BI-RADS categorías 4 y 5 (Fig. 1). Todos estos pacientes también notaron un nódulo en la mama además de la secreción por el pezón. Asimismo, la exploración física de todos estos pacientes era positiva o sospechosa para malignidad. La ecografía fue más sensible que la mamografía en la detección de adenopatías axilares en estos pacientes (0/4 vs 1/4). La mamografía del paciente con carcinoma ductal in situ demostró unas microcalcificaciones clasificadas como BI-RADS categoría 4. Estas microcalcificaciones no eran visibles en la ecografía. El único signo clínico en este paciente fue una secreción sanguinolenta por el pezón y la exploración física fue negativa o no sospechosa para malignidad. Todas las mamografías y ecografías mamarias de los pacientes sin malignidad fueron clasificadas como BI-RADS categorías 1 y 2 (Figuras 2 y 3). La exploración física fue sospechosa para malignidad en tres de estos pacientes. En la figura 4 se recogen los índices diagnósticos de la exploración física, mamografía y ecografía mamaria. Página 7 de 13

8 En cinco pacientes se ha realizado estudio citológico de la secreción del pezón. En dos pacientes el material obtenido fue inadecuado para el diagnóstico y en otros dos casos el resultado fue negativo para malignidad (resultados verdaderos negativos). El estudio citológico de la secreción del pezón de uno de nuestros pacientes con telorragia fue no concluyente. En este caso, un carcinoma ductal in situ fue diagnosticado mediante biopsia quirúrgica. En uno de los pacientes incluidos en nuestro estudio se realizó biopsia con aguja gruesa bajo control ecográfico. El resultado fue positivo para malignidad (resultado verdadero positivo). Se realizó biopsia excisional después de la mamografía o ecografía en seis pacientes. Los resultados histopatológicos fueron: 1 ginecomastia (16.7%) y 5 carcinomas (83.3%). A los pacientes no operados se les ha realizado un seguimiento clínico que confirmara el diagnóstico. Se ha realizado seguimiento clínico en 18 pacientes, con un tiempo medio desde la primera mamografía y/o ecografía hasta el control de 55,3 meses y un rango de meses. En dos pacientes se ha realizado además del seguimiento clínico, un seguimiento mediante pruebas de imagen (con mamografía en un paciente y con ecografía en otro). En todos los pacientes el seguimiento clínico y/o radiológico no demostró cambios. La estadificación en los casos de carcinoma mamario fue la siguiente: estadio 0: 1 paciente; estadio IA: 1 paciente; estadio IIB: 1 paciente; estadio IIIA: 1 paciente. En un paciente no se realizó estadificación. El tipo de cirugía realizada en los pacientes con carcinoma fue: mastectomía radical modificada en tres pacientes, mastectomía simple en uno y excisión local en otro. Images for this section: Página 8 de 13

9 Fig. 1: Las mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B) de la mama derecha muestran una masa irregular localizada excéntricamente respecto al pezón. La piel subyacente está engrosada y el pezón está retraído. La lesión fue clasificada como BI- RADS categoría 5. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante. Página 9 de 13

10 Fig. 2: Ginecomastia nodular. Las mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B) de la mama derecha muestran una densidad subareolar concéntricamente distribuida alrededor del pezón (patrón nodular). La ecografía (C) muestra una ginecomastia de tipo nodular hipoecogénico. Página 10 de 13

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12 Fig. 3: Ginecomastia bilateral (patrón dendrítico). La mamografía demuestra una densidad retroareolar con extensiones lineales que se irradian y penetran en el espesor del tejido adiposo. Fig. 4: Índices diagnósticos de la exploración física, mamografía y ecografía. Página 12 de 13

13 Conclusiones En todos los pacientes varones que consultan por secreción por el pezón debe descartarse siempre un carcinoma mamario. El conocimiento del significado de este signo puede llevarnos a detectar de forma más precoz un carcinoma, mejorando el pronóstico. La mamografía y la ecografía mamaria son útiles en la evaluación de estos pacientes diagnosticando el carcinoma en estadios iniciales y evitando biopsias innecesarias dado su alto valor predictivo negativo. Página 13 de 13