TUMOR MIXTO MALIGNO PRIMARIO DE HUESO (PATRÓN TIPO GLÁNDULA SALIVAL).

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1 IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA CONTENIDO Abstract PDF Comentarios Título Resumen Introducción Material Resultados TUMOR MIXTO MALIGNO PRIMARIO DE HUESO (PATRÓN TIPO GLÁNDULA SALIVAL). Eduardo Brandán Recalde; Mónica Matsuzaki; Paola Senatore; Alejandro Zaya. Primera Cátedra de Patología. Hospital Nacional de Clínicas. Univ. Nac. de Córdoba, Argentina. Discusión Conclusiones Referencias Imágenes IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E Fecha recepción: 31/01/2001 Fecha publicación: 02/06/2001 Evaluación: Ver "Taller de Osteoarticular" RESUMEN El término de tumor mixto fue inicialmente empleado por Minssen en 1874 para describir tumores de la glándula parótida con una mixtura morfológica epitelial y mesenquimal. Por lo tanto, este tipo de expresión tumoral es bien reconocido en el ámbito de las glándulas salivales y, además, con el paso del tiempo se afirmó su presencia en descripciones referidas a su localización en piel. Lo cierto es que este tipo de manifestación neoplásica ha recibido diferentes denominaciones y localizaciones topográficas reconocidas, como nos es muy común en el ejercicio cotidiano de nuestra disciplina. El apelativo de adenoma pleomorfo en glándulas salivales, así como siringoma condroide en piel son las referencias habituales para este tipo de expresiones tumorales. Por el contrario, su presentación ocasional y poco frecuente en otras áreas, plantea dificultades en su calificación y en el mismo espectro de los diagnósticos diferenciales. Presentamos el caso de una mujer de 48 años que en 1995, como hallazgo accidental luego de una Rx. de tórax, se descubrió una lesión osteolítica de aproximadamente 1cm en la cabeza del húmero. En 1999, la paciente advirtió la presencia de una tumoración en la cara anterior del brazo derecho, con un crecimiento aparentemente abrupto. En esa oportunidad, y dentro de un contexto radiológico pertinente, se interpretó como un probable condrosarcoma ; en una biopsia por aguja. La paciente fue sometida a una cirugía con resección del extremo superior del húmero, donde otro patólogo observó un tumor de 6x4x4cm que ocupaba la cavidad medular del hueso, con ruptura de la cortical y extensión hacia los tejidos blandos adyacentes que diagnosticó como un adamantinoma. En el 2000, a los seis meses de la primera cirugía, se advirtió una recidiva en los tejidos blandos, la cual se resecó. En esta oportunidad, nos fue remitida una pieza quirúrgica de 4,5x4x3cm. Al corte se observaron tres nódulos coalescentes de bordes expansivos, de consistencia cartilaginosa, con focos de calcificación, y rodeando a estas neoformaciones la presencia de músculo estriado correspondiente a los límites quirúrgicos, los cuales carecían de márgenes de seguridad. Microscópicamente se observó una proliferación de células neoplásicas con diferenciación divergente con áreas predominantes de aspecto condrosarcomatoso, con tendencia a formar focos de osificación de tipo endocondral, con áreas de necrosis de coagulación y sectores donde en una estroma mixoide o condroide se entremezclaban nidos y cordones de células de aspecto epitelial con

2 un patrón arquitectural reminiscente a los tumores de glándula salival. El componente epitelial, en sectores sugirió un aspecto mioepitelial, mientras en otros adquirió una franca diferenciación epidermoide. Interpretamos, entonces sin IHQ su diagnóstico como un tumor maligno de diferenciación bifásica, con un patrón tipo glándula salival, con componente carcinomatoso y condrosarcomatoso. Comunicamos una presentación poco común y escasamente reconocida de un tumor mixto con patrón tipo glándula salival localizado en húmero y luego recidivado en los tejidos blandos del área anatómica residual. Resulta interesante las expresiones morfológicas observadas entre las que destacamos, la diferenciación divergente de la neoplasia, con un componente escamoso bien diferenciado, las manifestaciones de diferenciación condroide con evidencias de atipia citológica, los focos de necrosis y del inmunofenotipo que engloban detalles de positividad para antígenos, que permiten asociar la existencia de células mioepiteliales participantes en el proceso proliferativo, especialmente en el curso de la recidiva. A la fecha, y luego de una terapia radiante complementaria postquirúrgica, después de cuatro meses la paciente no ha demostrado signos de actividad de su enfermedad ni colonizaciones metastásicas. Palabras clave: hueso tumor mixto siringoma condroide osteoarticular IMÁGENES Fig. 1. Figura 4 Figura 5 Fig. 2. Fig. 3. Figura 6 Figura 7 Fig. 10.

3 Figura 8 Figura 9 INTRODUCCIÓN El término de tumor mixto fue inicialmente empleado por Minssen en 1874 para describir tumores de la glándula parótida con una mixtura morfológica epitelial y mesenquimal (1). Por lo tanto, este tipo de expresión tumoral es bien reconocido en el ámbito de las glándulas salivales y, además, con el paso del tiempo se afirmó su presencia en descripciones referidas a su localización en piel (2). Lo cierto es que esta manifestación neoplásica ha recibido diferentes denominaciones y localizaciones topográficas reconocidas, como nos es muy común en el ejercicio cotidiano de nuestra disciplina. El apelativo de adenoma pleomorfo en glándulas salivales, así como siringoma condroide en piel son las referencias habituales para estas expresiones tumorales (3). Por el contrario, su presentación ocasional y poco frecuente en otras áreas, plantea dificultades en su calificación y en el mismo espectro de los diagnósticos diferenciales. La literatura expresa la opinión de muchos investigadores acerca de que la complejidad en los tumores mixtos se debe a la capacidad de diferenciación que poseen la células mioepiteliales en distintas líneas celulares, adoptando, por lo tanto, imágenes escamosas, condroides, plasmocitoides o de elementos fusados (1). En ocasiones, la ausencia de diferenciación epitelial ductular lleva a considerarlos bajo la denominación de mioepiteliomas. Aunque, los mioepiteliomas en las glándulas salivales están bien establecidos, por el contrario, no sucede exactamente lo mismo en las documentaciones mencionadas en otros sitios anatómicos. Quizá con mayor pertinencia se hallan descripto tumores mixtos o mioepiteliomas comprometiendo el tejido celular subcutáneo profundo o los tejidos subfaciales, mientras que las descripciones, por ejemplo, en hueso resultan excepcionales (1, 4). Por otra parte, debemos considerar que manifestaciones morfológicas cercanas a las características descriptas en un tumor mixto de tipo glándula salival, quedan subyacentes a otras denominaciones de uso corriente y ampliamente difundidas en el lenguaje anatomopatológico, como es la manifestación, según nuestro entender, por lo menos de algunas de las presentaciones del denominado "carcinoma metaplásico de la glándula mamaria" (5, 6).

4 MATERIAL Y MÉTODOS Mujer de 48 años que en 1995, como hallazgo accidental luego de una Rx. de tórax, se descubrió una lesión osteolítica de aproximadamente 1cm en la cabeza del húmero (Figura 1). En esa oportunidad se la controló clínicamente y, al año siguiente (1996) sin modificaciones perceptibles, se le realizó una biopsia por aguja formulándose el diagnóstico de encondroma. En 1999, la paciente advirtió la presencia de una tumoración en la cara anterior del brazo derecho, con un crecimiento aparentemente abrupto. En esa oportunidad, y dentro de un contexto radiológico pertinente, se interpretó como un probable condrosarcoma ; también en una biopsia por aguja. La paciente fue sometida a una cirugía con resección del extremo superior del húmero, donde otro patólogo observó un tumor de 6 x 4 x 4 cm que ocupaba la cavidad medular del hueso, con ruptura de la cortical y extensión hacia los tejidos blandos adyacentes que diagnosticó como un adamantinoma. En el 2000, a los seis meses de la primera cirugía, se advirtió una recidiva en los tejidos blandos, la cual se resecó. En esta oportunidad, nos fue remitida una pieza quirúrgica de 4,5 x 4 x 3 cm. Al corte se observaron tres nódulos coalescentes de bordes expansivos, de consistencia cartilaginosa, con focos de calcificación, y rodeando a estas neoformaciones la presencia de músculo estriado correspondiente a los límites quirúrgicos, los cuales carecían de márgenes de seguridad (Figura 2). Microscópicamente se observó una proliferación de células neoplásicas con diferenciación divergente con áreas predominantes de aspecto condrosarcomatoso, con tendencia a formar focos de osificación de tipo endocondral, con áreas de necrosis de coagulación y sectores donde, en una estroma mixoide o condroide, se entremezclaban nidos y cordones de células de aspecto epitelial con un patrón arquitectural reminiscente a los tumores de glándula salival. El componente epitelial, en sectores sugirió un aspecto mioepitelial, mientras en otros adquirió una franca diferenciación epidermoide. Interpretamos, entonces sin IHQ su diagnóstico como un tumor maligno de diferenciación bifásica, con un patrón tipo glándula salival, con componente carcinomatoso y condrosarcomatoso (Figura 3, Figura 4, Figura 5). Se tuvo acceso a los tacos de inclusión en parafina de la resección del tumor original en el húmero. De la extirpación correspondiente a la recidiva en tejidos blandos se incluyeron bloques abarcativos de los nódulos confluentes antes descriptos con expresión de los márgenes quirúrgicos. Se obtuvieron secciones, las que se colorearon con hematoxilina y eosina. Se procedió a la realización de inmunomarcación, empleándose un panel que incluyó: Cóctel para Citoqueratinas, EMA, Vimentina, Actina de músculo liso y proteína S-100. RESULTADOS Los resultados demostraron: Positividad para Pan-Citoqueratina, y EMA en los islotes epiteliales de diferenciación epidermoide, expresándose también positividad para Vimentina en las áreas de diferenciación condroide, la que demostró, además, positividad para Actina de músculo liso y proteína S-100. Como detalle característico resaltamos la positividad para S-100 y Actina de músculo liso en los elementos epiteliales menos diferenciados, lo que nos permitió interpretar que correspondían al inmunofenotipo de células mioepiteliales.

5 DISCUSIÓN Comunicamos una presentación poco común y escasamente reconocida de un tumor mixto con patrón tipo glándula salival localizado en húmero y luego recidivado en los tejidos blandos del área anatómica residual. Resulta interesante las expresiones morfológicas observadas, entre las que destacamos, la diferenciación divergente de la neoplasia, con un componente escamoso bien diferenciado, las manifestaciones de diferenciación condroide con evidencias de atipia citológica, los focos de necrosis y del inmunofenotipo que engloban detalles de positividad para antígenos, (Figura 6, Figura 7, Figura 8, Figura 9, Figura 10) que permiten asociar la existencia de células mioepiteliales participantes en el proceso proliferativo, especialmente en el curso de la recidiva. Las células mioepiteliales poseen una capacidad reconocida para la diferenciación tanto epitelial como mioide y la potencialidad de la diferenciación hacia el cartílago (1). No sorprende, entonces, la variabilidad de la inmunorreactividad para diferentes expresiones tanto de los marcadores epiteliales como de la proteína S-100 y de la actina de músculo liso. En la actualidad, muchas evidencias sugieren que la diferenciación hacia células mioepiteliales deben intuirse sobre la morfología de un tumor complejo productor de matriz, con características estructurales semejantes a los adenomas pleomórficos de las glándulas salivales, incluso con manifestaciones fenotípicas de superposición inevitables entre el adenoma pleomorfo y el mioepitelioma, lo que a veces, hasta imposibilita en algunas presentaciones una subclasificación más precisa (1, 7). Con respecto al diagnóstico inicial en la pieza quirúrgica, no compartimos el diagnóstico de adamantinoma, ya que no hemos encontrado en la literatura asociación, en estos tumores, con áreas de diferenciación condroide ni mioepitelial. Otros diagnósticos diferenciales a considerar tanto en la localización ósea, como en los tejidos blandos, abarcarían al condrosarcoma mixoide (8), el paracordoma, entidad enigmática difundida en la literatura por los trabajos de María Dabska (9), y la metástasis de un "carcinoma metaplásico de glándula mamaria" (5, 6). Las argumentaciones previamente referidas y la ausencia de otras posibilidades de localizaciones primarias en nuestra paciente, excluyen per se cualquiera de estas opciones. Con respecto a la conducta biológica, en nuestro caso, creemos que se está comportando como un tumor maligno con bajo potencial de agresividad, aunque la escasa experiencia demostrada a través de la literatura (1, 4) no nos permite aún adoptar una perspectiva clara acerca de su evolución. A la fecha, y luego de una terapia radiante complementaria postquirúrgica, después de cuatro meses, la paciente no ha demostrado signos de actividad de su enfermedad ni colonizaciones metastásicas. NOTAS AL PIE DE PÁGINA: Correspondencia: Eduardo Brandán Recalde. Primera Cátedra de Patología. Hospital Nacional de Clínicas. Univ. Nac. de Córdoba, Argentina. mailto:joverclos@arnet.com.ar REFERENCIAS 1. Kilpatrick, S.E; Hitchcock, M.G; Kraus, M.D.; Kalonje, E.; Fletcher, C. Mixed Tumors and myoepitheliomas of soft tissues. A clinicopathologic study of 19 cases with a unifying concept. Am. J. Surg. Pathol, 21 (1) Trown, K.; Heenan, P.J.; Malignant mixed tumors of the skin (malignant chondroid syringoma). Pathology 26, Requena, L.; Kiryu, H.; Ackerman, A.B. Neoplasms with apocrine differentiation. Lippincott- Raven.ArdorScribendi.U.S.A. Chapter fourteen. Apocrine mixed tumor.the analogous lesion in the breast is pleomorphic adenoma (benign mixed tumor). Pages Chapter twenty-seven. Malignant apocrine mixed tumor. The analogous lesion in the breast is a malignant mixed tumor. Pages Asai, S; Tang, X.; Ohta, Y; Tsutsumi, Y. Myoepithelial carcinoma in pleomorphic adenoma of

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