Triple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Triple-S Advantage Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS: , Versión 8 Este formulario se actualizó el 1 de marzo de Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado al libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a nosotros o nuestro significa Triple-S Advantage. Cuando haga referencia al plan o nuestro plan, significa Óptimo Plus (PPO), Triples-S Advantage Plan Grupal (HMO) y Triples-S Advantage Plan Grupal (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que es efectivo en 1 de marzo de Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y en cada momento durante el año. Y0082_1085_17_003_S Aceptado por CMS Aprobado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE SA Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 1 de 104

2 Qué es el Formulario de Triple-S Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representan a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2017 que estaba cubierto al comenzar el año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2017, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos pre-autorización, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada en un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una repetición de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto es efectivo a la fecha de 1 de marzo de Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 2 de 104

3 Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 88. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del índice. Para buscar su medicamento busque en el índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen algunas restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Pre Autorización: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 tabletas por 30 días por receta de sumatriptan 100mg tabs. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición médica. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan ambas la misma condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestra pre-autorización y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de Triple-S Advantage? en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 3 de 104

4 Qué son los medicamentos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés)? Los medicamentos fuera del recetario que no necesitan receta normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Nuestro plan le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo total de estos medicamentos OTC no contará dentro de sus gastos totales por medicamentos Parte D. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y consulte si su medicamento está cubierto. Si se entera que Triple-S Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación podrá obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario Triple-S Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel menor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si las alternativas incluidas en el formulario del plan (el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización), no fueran tan eficaces para el tratamiento de su condición médica y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de formulario, excepción en nivel o restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, de nivel o de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir su documentación justificada del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 4 de 104

5 una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción expedita, debemos comunicarle una decisión no más tarde de las 24 horas de haber recibido la declaración por parte de la persona quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra pre autorización antes de poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales con cambios en nivel de cuidado. Cambio en Nivel de Cuidado Cambio en Nivel de Cuidado incluye los siguientes cambios de un nivel de cuidado a otro: a. Afiliados dados de alta de un hospital al hogar. b. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo los cargos de farmacia) y regresa a la cubierta de Parte D. c. Afiliados que renuncian a su beneficio de Hospicio y regresan al beneficio estándar de Medicare Parte A and B. d. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de Cuidado Prolongado y regresan a la comunidad. e. Afiliados dados de alta de un hospital psiquiátrico con régimen de medicamentos que son altamente individualizados. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 5 de 104

6 El proceso de transición permitirá una transición de 30 días para ser ofrecido a los afiliados con Cambios en Nivel de Cuidado. Para más información comuníquese con Servicios al Afiliado de Triple- S Advantage. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas sobre Triple-S Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas acerca de Triple-S Advantage, por favor comuníquese. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite Formulario Triple-S Advantage El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre Triple-S Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 88. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Triple-S Advantage tiene algún requisito especial para su cubierta de medicamentos. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 6 de 104

7 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas significan utilizando la siguiente tabla: DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES Descripción High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Este medicamento se considera de alto riesgo para las personas de 65 años de edad y mayores. Home Infusión [Infusión en el Hogar] Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Afiliado al , de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Limit Access [Acceso Limitado] Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de Farmacias o llame a Servicios al Afiliado al , de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Mail Order [Servicio por Correo] Prior Authorization [Pre Autorización] Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] Prior Authorization Clinical Criteria and Part B vs D [Precertificación criterio clínico y Parte B vs D] Quantity Limit [Límite de Cantidad] First Fill Quantity Limit [Límite de Cantidad en el primer Despacho] Step Therapy [Terapia Escalonada] Coverage Gap [Brecha de Cubierta] Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor, consulte la evidencia de cubierta para obtener más información acerca de esta cobertura. Abreviatura HR HI LA MO PA PA(*) PA^ QL FQL ST CG Al final del formulario encontrará una tabla de nombre "Lista de medicamentos adicionales cubiertos"; estos medicamentos de prescripción médica no son normalmente cubiertos en un plan de recetas médicas de Medicare. La cantidad que usted paga cuando se reabastece una receta para este medicamento no cuentan para el total del costo del medicamento (es decir, la cantidad que usted paga no le ayudará a cualificar para cobertura catastrófica). Por otra parte, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas, usted no recibirá ninguna ayuda adicional a pagar por este medicamento. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 7 de 104

8 This information is available for free in other languages. Please call Member Services at , from Monday to Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call Member Services has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Las limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 8 de 104

9 DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATIONS, ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] buccal tablet [tableta bucal] cartridge [cartucho] concentrate [concentrado] cream [crema] delayed release [liberación tardía] emulsion [emulsión] Description [Descripción] extended release [liberación prolongada] external [externo] external liquid [líquido externo] external packet [paquete externo] external shampoo [champú externo] external swab [hisopo externo] gel [gel] hydrochlorothiazide inhalation aerosol powder breath activated [polvo en aerosol activado por respiración para inhalación] inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inhalation capsule [cápsula para inhalación] inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inhalation solution [solución para inhalación] inhalation suspension [suspensión para inhalación] injection / injectable [inyección / inyectable] injection device [dispositivo inyectable] intramuscular injectable [inyectable intramuscular] intramuscular oil [aceite intramuscular] intravenous injectable [inyectable intravenoso] irrigation solution [solución para irrigación] lotion [loción] miscellaneous [misceláneo] mouth/throat paste [pasta para boca/garganta] nasal inhaler [inhalador nasal] ointment [ungüento] ophthalmic [oftálmico] Abbreviation [Abreviatura] bucc tab Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 9 de 104 cart conc crm dr emul er ext ext liq ext pckt shampoo swab gel hctz inh aer pwdr br act inh aer inh cap inhaler inh neb soln inh soln inh susp inj inj dev im inj im oil iv inj irrig soln lot misc m/t paste nasal inh oint ophth

10 Description [Descripción] ophthalmic gel forming solution [solución formadora de gel para uso oftálmico] oral capsule [cápsula oral] oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] oral elixir [elixir oral] oral granules [gránulos orales] oral packet [paquete oral] oral syrup [jarabe oral] oral tablet [tableta oral] oral tablet abuse-deterrent [tableta oral para disuasión de abuso] oral tablet chewable [tableta oral masticable] oral tablet disintegrating soluble [tableta oral de desintegración soluble] oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] oral tablet soluble [tableta oral soluble] oral therapy pack [paquete de terapia oral] pen-injector [inyector tipo pluma] powder [polvo] prefilled syringe [jeringuilla precargada] rectal [rectal] solution [solución] subcutaneous [subcutáneo] sublingual film [cinta sublingual] sublingual tablet [tableta sublingual] suppository [supositorio] suspension [suspensión] transdermal [transdermal] transdermal patch [parcho transdermal] transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] vaginal [vaginal] Abbreviation [Abreviatura] ophth gfs cap cap dr prt cap sprinkle oral elix oral gr pckt syr tab tab abuse-deterr tab chew tab disint sol odt tab sol pack pen-inj pwdr pfs rect soln sc subl film tab subl supp susp td td patch tdsw patch tdwk patch vag Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 10 de 104

11 THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos en Combinación)] acetaminophen-codeine mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30), CG acetaminophen-codeine # mg tab 2 QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(180 / 30), CG butalbital-apap-caffeine mg tab 2 ESGIC PA, QL(180 / 30), HR, CG diclofenac-misoprostol mg tab dr, mg tab dr 2 ARTHROTEC MO, CG endocet mg tab 2 ENDOCET QL(180 / 30), CG endocet mg tab 2 ENDOCET QL(240 / 30), CG endocet mg tab 2 ENDOCET QL(360 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 LORTAB QL(180 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 LORTAB QL(360 / 30), CG oxycodone-acetaminophen mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30), CG oxycodone-acetaminophen mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30), CG oxycodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 PERCOCET QL(360 / 30), CG oxycodone-aspirin mg tab 2 QL(360 / 30), CG oxycodone-ibuprofen mg tab 2 QL(120 / 30), CG tramadol-acetaminophen mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30), CG Nonsteroidal Anti-inflammatory s [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 4 ST, MO celecoxib 100 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 2 CELEBREX ST, MO, CG celecoxib 400 mg cap 4 CELEBREX ST, MO diclofenac potassium 50 mg tab 2 MO, CG diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO, CG diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 MO, CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 11 de 104

12 etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 MO, CG etodolac 300 mg cap 2 MO, CG etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 MO, CG flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 CG ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 MO, CG indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 2 PA, MO, HR, CG ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 MO, CG meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO, CG MOBIC 15 mg tab, 7.5 mg tab 4 MO nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 MO, CG naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO, CG naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 NAPROSYN MO, CG naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX MO, CG piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO, CG sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 MO, CG Opioid Analgesics, Long-acting [Analgésicos Opiodes, Larga Duración] fentanyl 25 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, QL(15 / 30), CG fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr 3 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) fentanyl 37.5 mcg/hr td patch 72 hr 4 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) fentanyl 62.5 mcg/hr td patch 72 hr, 87.5 mcg/hr td patch 72 hr 5 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) morphine sulfate er 100 mg tab er 2 MS CONTIN QL(36 / 30), CG morphine sulfate er 200 mg tab er 2 MS CONTIN QL(60 / 30), CG morphine sulfate er 15 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 MS CONTIN QL(90 / 30), CG oxycodone hcl er 10 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 40 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 80 mg tab er 12 hr abuse-deterr 2 OXYCONTIN QL(60 / 30), CG oxycodone hcl er 15 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 20 mg tab er 12 hr abuse-deterr 3 OXYCONTIN QL(60 / 30) Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 12 de 104

13 oxycodone hcl er 30 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 60 mg tab er 12 hr abuse-deterr 4 OXYCONTIN QL(60 / 30) Opioid Analgesics, Short-acting [Analgésicos Opiodes, Corta Duración] DEMEROL 50 mg/ml inj soln 4 PA, HR DEMEROL 100 mg/2ml inj soln, 25 mg/0.5ml inj soln, 75 mg/1.5ml inj soln 4 PA, HR duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 DURAMORPH PA(*), HI FENTORA 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 5 PA, QL(28 / 30) FENTORA 400 mcg bucc tab 5 PA, QL(56 / 30) FENTORA 200 mcg bucc tab 5 PA, QL(140 / 30) FENTORA 100 mcg bucc tab 5 PA, QL(180 / 30) hydromorphone hcl 2 mg/ml inj soln 3 QL(150 / 30) hydromorphone hcl 10 mg/ml inj soln, 50 mg/5ml inj soln 3 QL(150 / 30) hydromorphone hcl pf 10 mg/ml, 50 mg/5ml inj soln, 500 mg/50ml inj soln 3 DILAUDID QL(150 / 30) LAZANDA 300 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(8 / 30) LAZANDA 100 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(30 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR, CG morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg tab 2 QL(180 / 30), CG morphine sulfate (concentrate) 100 mg/5ml soln 2 QL(180 / 30), CG morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG nalbuphine hcl 10 mg/ml inj soln 2 HI, CG nalbuphine hcl 20 mg/ml inj soln 3 HI tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30), CG ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % patch 3 LIDODERM PA lidocaine hcl 0.5 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI, CG lidocaine hcl 2 % gel, 4 % ext soln 2 XYLOCAINE CG lidocaine hcl 2 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI, CG lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln 2 PA(*), HI, CG lidocaine viscous 2 % m/t soln 1 CG LIDODERM 5 % patch 4 PA ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/anti-craving [Disuasivos del Alcohol/Anti Ansiedad] Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 13 de 104

14 acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 MO, CG disulfiram 250 mg tab, 500 mg tab 2 ANTABUSE MO, CG Opioid Dependence Treatments [Tratamientos para la Dependencia de Opioides] buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG buprenorphine hcl 8 mg tab subl 3 PA, QL(360 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG buprenorphine hcl-naloxone hcl mg tab subl 2 PA, QL(240 / 30), CG naltrexone hcl 50 mg tab 2 CG SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30) SUBOXONE mg subl film 4 PA, QL(120 / 30) SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30) Opioid Reversal Agents [Agentes para la Reversión de Opioides] naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln 1 CG naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln cart, 4 mg/10ml inj soln 1 CG naloxone hcl 2 mg/2ml inj soln pfs 2 CG Smoking Cessation Agents [Agentes para la Cesación de Fumar] bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO, CG bupropion hcl er (smoking det) 150 mg tab er 12 hr 1 ZYBAN CG bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 MG X 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(53 / 28) NICOTROL 10 mg inhaler 4 NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365) ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate 500 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG amikacin sulfate 1gm/4ml inj soln 2 PA(*), HI, CG GENTAK 0.3 % ophth oint 2 CG gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln 1 GENTAK CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 14 de 104

15 gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GENTAK CG gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GENTAK PA(*), HI, CG neomycin sulfate 500 mg tab 2 CG paromomycin sulfate 250 mg cap 2 CG streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 PA(*), CG tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOBREX CG tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos en Combinación)] SYNERCID mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 CG alcohol preps Pad 2 CG baciim unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG bacitracin 500 unit/gm ophth oint 2 BACI-IM CG bacitracin unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN CG clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN CG clindamycin phosphate 300 mg/2ml inj soln 1 CLEOCIN PA(*), HI, CG clindamycin phosphate 9 gm/60 ml iv soln, 9000 mg/60 ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG clindamycin phosphate 1 % ext soln, 1 % gel, 1 % lot, 1 % swab, 2 % vag crm 2 CLEOCIN-T CG clindamycin phosphate 600 mg/4ml inj soln, 900 mg/6ml inj soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG colistimethate sodium 150 mg inj soln 4 PA(*), HI CUBICIN 500 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL daptomycin 500 mg iv soln 5 CUBICIN PA(*), HI, FQL linezolid 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 ZYVOX PA, FQL linezolid 600 mg/300ml iv soln 5 ZYVOX PA(*), HI, FQL MACRODANTIN 25 mg cap, 50 mg cap 4 QL(90 / 90), HR Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 15 de 104

16 metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 FLAGYL CG metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel 3 METROCREAM metronidazole 1 % gel 4 METROGEL metronidazole in nacl mg/100ml-% iv soln 2 PA(*), HI, CG mupirocin 2 % oint 2 CG nitrofurantoin macrocrystal 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 MACRODANTIN QL(90 / 90), HR, CG nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID QL(30 / 90), HR, CG polymyxin b sulfate unit inj soln 2 PA(*), HI, CG SIVEXTRO 200 mg tab 5 PA, FQL SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL SULFAMYLON 5 % ext pckt, 85 mg/gm crm 4 trimethoprim 100 mg tab 1 CG TYGACIL 50 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL tigecycline 50 mg iv soln 5 TYGACIL PA(*), HI, FQL VANCOCIN HCL 125 mg cap, 250 mg cap 5 FQL vancomycin hcl 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN PA(*), HI, CG vancomycin hcl 125 mg cap 4 VANCOCIN FQL vancomycin hcl 10 gm iv soln 4 VANCOCIN PA(*), HI, FQL vancomycin hcl 250 mg cap 5 VANCOCIN FQL VANDAZOLE 0.75 % vag gel 3 XIFAXAN 550 mg tab 5 PA, MO, FQL ZYVOX 100 mg/5ml susp 5 PA, FQL ZYVOX 200 mg/100ml iv soln 5 PA(*), HI, FQL ZYVOX 600 mg/300ml iv soln 5 PA(*), HI, FQL Beta-lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 CG cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 CG cefazolin sodium 1 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG cefazolin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 CG cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME PA(*), HI, CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 16 de 104

17 cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN PA(*), HI, CG cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI, CG ceftazidime 500 mg inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI, CG ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 CG cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN CG cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF PA(*), HI, CG cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab 1 CG SUPRAX 400 mg cap 4 FQL TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL Beta-lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam 1 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG aztreonam 2 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG DORIBAX 500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN PA(*), HI, CG INVANZ 1 gm inj soln 4 PA(*), HI, FQL meropenem 500 mg iv soln 3 MERREM PA(*), HI meropenem 1 gm iv soln 3 MERREM PA(*), HI meropenem-sodium chloride 1 gm/50ml iv soln 3 PA(*), HI Beta-lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab 1 CG amoxicillin-pot clavulanate mg tab, mg tab, mg tab 1 CG amoxicillin-pot clavulanate mg tab chew, mg/5ml susp, mg tab chew, mg/5ml susp, mg/5ml susp 2 CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 17 de 104

18 amoxicillin-pot clavulanate mg/5ml susp 3 amoxicillin-pot clavulanate er mg tab er 12 hr 2 CG ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1 CG ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG ampicillin sodium 2 gm inj soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln 2 UNASYN PA(*), HI, CG ampicillin-sulbactam sodium 1.5 (1-0.5) gm iv soln 2 UNASYN PA(*), HI, CG BICILLIN C-R unit/2ml im susp 4 PA(*), FQL BICILLIN C-R 900/ unit/2ml im susp 4 PA(*), FQL BICILLIN L-A unit/2ml im susp, unit/4ml im susp, unit/ml im susp 4 FQL dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap 2 CG oxacillin sodium 10 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG penicillin g pot in dextrose unit/ml iv soln, unit/ml iv soln 4 PA(*), HI, FQL penicillin g potassium unit inj soln 2 PA(*), HI, CG penicillin g procaine unit/ml im susp 2 CG penicillin g sodium unit inj soln 5 PA(*), HI, FQL penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab 1 CG piperacillin sod-tazobactam so 4.5 (4-0.5) gm iv soln 2 PA(*), HI, CG piperacillin sod-tazobactam so 2.25 (2-0.25) gm iv soln, 40.5 (36-4.5) gm iv soln 2 ZOSYN PA(*), HI, CG piperacillin sod-tazobactam so ( ) gm iv soln 3 PA(*), HI Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 18 de 104

19 TIMENTIN 3.1 gm/100ml iv soln, 31 gm iv soln 4 PA(*), HI ZOSYN 40.5 (36-4.5) gm iv soln 4 PA(*), HI, FQL ZOSYN 2.25 (2-0.25) gm iv soln, 4.5 (4-0.5) gm iv soln 4 PA(*), HI, FQL Macrolides [Macrólidos] AZASITE 1 % ophth soln 4 azithromycin 250 mg tab, 250 mg tab pack 1 ZITHROMAX CG azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 500 mg tab, 500 mg tab pack, 600 mg tab 2 ZITHROMAX CG azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*), HI, CG clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN CG clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 CG E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 FQL ery 2 % pad 2 ERY CG ERY-TAB 500 mg tab dr 4 FQL ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL erythromycin 5 mg/gm ophth oint 1 ILOTYCIN CG erythromycin 2 % ext soln, 2 % gel 2 ERYGEL CG erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab 3 E.E.S. ZMAX 2 gm susp 4 FQL Quinolones [Quinolonas] AVELOX 400 mg/250ml iv soln 4 PA(*), HI, FQL ciprofloxacin 200 mg/20ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI, CG ciprofloxacin 250 MG/5ML (5%) susp 2 CIPRO CG ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI, CG ciprofloxacin 500 MG/5ML (10%) susp 3 CIPRO ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln 1 CILOXAN CG ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO CG ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG levofloxacin 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN CG levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI, CG levofloxacin 25 mg/ml soln 4 LEVAQUIN FQL Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 19 de 104

20 levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG MOXEZA 0.5 % ophth soln 4 moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX CG ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX CG ofloxacin 0.3 % otic soln, 400 mg tab 2 OCUFLOX CG Sulfonamides [Sulfonamidas] silver sulfadiazine 1 % crm 2 SSD CG SSD 1 % crm 2 CG sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 BLEPH-10 CG sulfacetamide sodium 10 % ext susp, 10 % ophth oint 2 KLARON CG sulfadiazine 500 mg tab 4 FQL sulfamethoxazole-trimethoprim mg tab, mg tab 1 BACTRIM CG sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml susp 2 BACTRIM CG sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml iv soln 4 BACTRIM PA(*), HI, FQL Tetracyclines [Tetraciclinas] doxycycline hyclate 100 mg iv soln 4 DOXY PA(*), HI, FQL doxycycline monohydrate 100 mg cap, 25 mg/5ml susp, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VIBRAMYCIN CG minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 MINOCIN CG ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros] BRIVIACT 50 mg/5ml iv soln 4 PA(*) BRIVIACT 10 mg tab, 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 5 MO levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO, CG levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO, CG levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI, CG levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA MO, CG levetiracetam in nacl 1000 mg/100ml iv soln, 1500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG levetiracetam in nacl 500 mg/100ml iv soln 4 PA(*), HI, FQL Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 20 de 104

21 POTIGA 200 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 5 MO, FQL SPRITAM 1000 mg tab disint sol, 250 mg tab disint sol, 500 mg tab disint sol, 750 mg tab disint sol 4 MO, FQL Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores de los Canales de Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO, FQL ethosuximide 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO, CG ethosuximide 250 mg cap 4 ZARONTIN MO, FQL LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO ZARONTIN 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 4 MO, FQL zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO, CG Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan el Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)] clonazepam mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 0.5 mg tab, 1 mg odt, 1 mg tab 2 KLONOPIN QL(120 / 30), MO, CG clonazepam 2 mg tab 2 KLONOPIN QL(300 / 30), MO, CG clonazepam 2 mg odt 3 KLONOPIN QL(300 / 30), MO DEPAKENE 250 mg/5ml syr 4 MO DEPAKOTE ER 250 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr 4 MO diazepam 1 mg/ml soln, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 DIASTAT CG diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30), CG diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30), CG diazepam 2 mg tab 2 VALIUM QL(360 / 30), CG DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 CG divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO, CG divalproex sodium 125 mg cap dr sprinkle 2 DEPAKOTE MO, CG divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE MO, CG gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO, CG gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO, CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 21 de 104

22 GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO, FQL lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN QL(90 / 30), CG LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 CG ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 5 MO, FQL phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 MO, HR, CG primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE MO, CG SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 LA, MO, FQL tiagabine hcl 2 mg tab 2 GABITRIL MO, CG tiagabine hcl 4 mg tab 4 GABITRIL MO, FQL VALIUM 10 mg tab 4 QL(120 / 30) VALIUM 5 mg tab 4 QL(240 / 30) VALIUM 2 mg tab 4 QL(360 / 30) valproate sodium 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE MO, CG valproate sodium 500 mg/5ml iv soln 2 DEPACON PA(*), HI, CG valproic acid 250 mg cap 1 DEPAKENE MO, CG Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores de Glutamato] felbamate 400 mg tab 2 FELBATOL MO, CG felbamate 600 mg tab 4 FELBATOL MO felbamate 600 mg/5ml susp 5 FELBATOL MO FYCOMPA 0.5 mg/ml susp 4 MO, FQL FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 MO, FQL lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 25 mg tab chew, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL MO, CG topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPAMAX MO, CG topiramate er 100 mg cap er 24 hr sprinkle, 150 mg cap er 24 hr sprinkle, 200 mg cap er 24 hr sprinkle, 25 mg cap er 24 hr sprinkle, 50 mg cap er 24 hr sprinkle 2 QUDEXY MO, CG Sodium Channel Agents [Agentes de los Canales de Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 5 MO, FQL Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 22 de 104

23 BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 5 MO, FQL carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 TEGRETOL MO, CG carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL MO, CG carbamazepine er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL MO, CG carbamazepine er 400 mg tab er 12 hr 3 TEGRETOL MO CEREBYX 100 mg pe/2ml inj soln 4 PA(*), HI CEREBYX 500 mg pe/10ml inj soln 4 PA(*), HI DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 MO DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 MO oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL MO, CG oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 4 TRILEPTAL MO OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO PEGANONE 250 mg tab 4 MO phenytoin 125 mg/5ml susp 2 DILANTIN MO, CG phenytoin 50 mg tab chew 3 DILANTIN MO phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 DILANTIN MO, CG TEGRETOL 100 mg/5ml susp 4 MO TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 4 MO TRILEPTAL 300 mg/5ml susp 5 MO VIMPAT 50 mg tab 4 MO, FQL VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab 5 MO, FQL VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 5 PA(*), HI, FQL ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES ANTIDEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Antidemencia, Otros] ergoloid mesylates 1 mg tab 4 PA, MO, HR Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores de la Colinesterasa] donepezil hcl 10 mg odt, 10 mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 ARICEPT MO, CG donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO, CG galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 RAZADYNE MO, CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 23 de 104

24 galantamine hydrobromide 4 mg/ml soln 4 RAZADYNE MO galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE MO, CG rivastigmine 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 EXELON MO rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 4.5 mg cap 2 EXELON MO, CG rivastigmine tartrate 3 mg cap, 6 mg cap 3 EXELON MO N-methyl-d-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Antagonistas del Receptor N-Metil-D- Aspartato (NMDA)] memantine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 1 NAMENDA PA, MO, CG memantine hcl 5 (28)-10 (21) mg tab 2 NAMENDA PA, CG memantine hcl 2 mg/ml soln 4 NAMENDA PA, MO NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 PA, MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 PA ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp, 400 mg im susp 5 ST, MO, FQL aripiprazole 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ABILIFY ST, MO, FQL aripiprazole 10 mg odt, 15 mg odt, 20 mg tab 5 ABILIFY ST, MO, FQL aripiprazole oral soln 1 mg/ml 5 ABILIFY ST, MO, FQL mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO, CG mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON MO, CG quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO, CG REXULTI 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 5 ST, MO, FQL Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores de la Monoaminooxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 5 MO, FQL Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 24 de 104

25 MARPLAN 10 mg tab 4 MO, FQL NARDIL 15 mg tab 4 MO, FQL phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO, CG tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO, CG Ssris/snris (selective Serotonin Reuptake Inhibitors/serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [ISRSs/IRSNs (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina - Norepinefrina)] BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO, FQL citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 CELEXA MO, CG citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln 2 CELEXA MO, CG desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 3 KHEDEZLA QL(30 / 30), ST, MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 40 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO, CG escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 LEXAPRO MO, CG FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO, FQL FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr pack 4 ST, FQL fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap 1 PROZAC MO, CG fluoxetine hcl 60 mg tab 2 PROZAC MO, CG fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG LEXAPRO 5 mg/5ml soln 4 ST, MO, FQL maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 MO, CG nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO, CG paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr 2 PAXIL MO, CG paroxetine hcl er 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 3 PAXIL MO PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO, FQL sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO, CG Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 25 de 104

26 sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO, CG trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG TRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO, FQL venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 MO, CG venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR QL(30 / 30), MO, CG venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR QL(60 / 30), MO, CG VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 4 ST, MO, FQL VIIBRYD STARTER PACK 10 & 20 mg oral kit 4 ST, FQL Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR, CG amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 ANAFRANIL PA, MO, HR, FQL desipramine hcl 10 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 NORPRAMIN MO, CG desipramine hcl 100 mg tab 3 NORPRAMIN MO doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 PA, MO, HR, CG imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL PA, MO, HR, CG imipramine pamoate 125 mg cap, 150 mg cap 2 PA, MO, HR, CG imipramine pamoate 75 mg cap 3 PA, MO, HR imipramine pamoate 100 mg cap 4 PA, MO, HR, FQL nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 PAMELOR MO, CG nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO, CG protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG trimipramine maleate 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 SURMONTIL PA, MO, HR, CG ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 26 de 104