ALOPECIA ANDROGENÉTICA

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1 GUÍA D PÁCTICA CLÍNICA gpc Diagnóstico y Tratamiento de ALOPCIA ANDOGNÉTICA Masculina videncias y ecomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-566-2

2 Av. Paseo de La eforma #50, piso 3, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F. Publicado por CNTC Copyright CNTC ditor General Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud sta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deberá ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de la alopecia androgenética masculina. México: Secretaría de Salud, 200. sta guía puede ser descargada de Internet en: 2

3 CI-0: L6 Alopecia andrógena GPC: Diagnóstico y tratamiento de la alopecia androgenética masculina Autores : Autores y Colaboradores Dra. María Barrera Pérez Dermatóloga Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua esidente de Dermatología Dr. Marcelino spinosa Tavitas Dermatólogo, Cirujano Dermatooncólogo Hospital General de México Dermatólogo esidente del Curso de Alta specialidad en Cirugía Dermatológica y Oncológica. Dra. María Luisa Peralta Pedrero Médica Familiar, Maestra en Ciencias Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de Unidades Médicas de Alta specialidad, División xcelencia Clínica. Coordinador de Programas Médicos Validación interna: Dr. Juan Daniel Aguirre González Medico Internista Dermatólogo Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona con MF 7. Monclova Coahuila Dr. Fermín Jurado Santa Cruz Dermatólogo Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua Director Dr. Armando Medina Bojórquez Dermato-oncólogo Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua Subdirector 3

4 Índice Autores y Colaboradores Clasificación Preguntas a responder por esta guía Aspectos generales Antecedentes Justificación Objetivo de esta guía Definición videncias y ecomendaciones Diagnóstico Interrogatorio y exploración física Factores agravantes de AGA Pruebas diagnósticas Diagnóstico diferencial Tratamiento Tratamiento tópico Tratamientos combinados Inhibidores de la 5-alfa-reductasa Antiestrógenos Cirugía Misceláneos Anexos Protocolo de búsqueda Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación Clasificación o scalas de la nfermedad Medicamentos Diagramas de Flujo Glosario Bibliografía Agradecimientos Comité académico Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica... 52

5 . Clasificación. Catálogo maestro: IMSS Profesionales de la salud. Dermatólogos, médico familiar, dermato-oncólogo Clasificación de la enfermedad. CI-0: L6 alopecia androgenética Categoría de GPC. Primer, Segundo y tercer nivel de atención médica Usuarios potenciales. Tipo de organización desarrolladora. Población blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodología a. Método de validación y adecuación. Método de validación Conflicto de interés egistro y actualización Médicos Familiares y Dermatólogos Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de México, Departamento de Salud del Distrito Federal, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua Pacientes adultos con alopecia androgenética masculina Instituto Mexicano del Seguro Social Parámetros para estabelecer el diagnóstico de AGA Indicaciones para el tratamiento del paciente con diagnóstico de AGA masculino No se aborda morbilidad asociada Incremento en el diagnóstico oportuno de la alopecia androgenética masculina. Incremento en la eficacia terapéutica de la alopecia androgenética masculina. Optimización de los recursos destinados al tratamiento de la alopecia androgenética masculina. Se desalentará el uso de terapias farmacológicas y no farmacológicas inefectivas. Disminución del número de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios al retraso en el diagnóstico o al tratamiento ineficiente de la alopecia androgenética masculina. Mejoría en la adherencia terapéutica de los pacientes con alopecia androgenética masculina. <Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.> nfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación> laboración de preguntas clínicas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de búsqueda. <especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes: evisión sistemática de la literatura. Búsquedas mediante bases de datos electrónicas. Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores. Búsqueda en páginas Web especializadas Búsqueda manual de la literatura.> Número de fuentes documentales revisadas: 30 Guías seleccionadas: 02 evisiones sistemáticas: 0 nsayos controlados aleatorizados: 0 Cohorte retrospectiva 0 Transversales 03 Casos y controles 02 evisión clínica Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>. Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos. Validación interna: <institución que validó por pares> evisión institucional: <Institución que realizó la revisión> Validación externa: <institución que realizó la validación externa> Verificación final: <institución que realizó la verificación> Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Catálogo maestro IMSS Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha de publicación Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía puede contactar al CNTC a través del portal: 5

6 2. Preguntas a responder por esta guía Diagnóstico. Cuáles antecedentes y manifestaciones clínicas apoyan el diagnóstico de alopecia androgénica? 2. Cuáles antecedentes y manifestaciones clínicas son útiles para realizar el diagnóstico diferencial entre alopecia androgenética y otras causas de pérdida de pelo? 3. Cuáles son los factores agravantes de la AGA?. Cuáles son las pruebas diagnósticas útiles para establecer el diagnóstico de AGA? Tratamiento 5. Qué opciones de tratamiento hay para la alopecia androgenética masculina? 6. Cuáles son los medicamentos de primera línea para tratar la alopecia androgenética masculina? 7. Qué resultados se han obtenido con la administración de minoxidil tópico? 8. Qué resultados se han obtenido con la administración de finasteride vía oral? 9. Cuándo está indicada la cirugía en el tratamiento de la alopecia androgenética masculina? 0. Cuáles son los tratamientos que no han demostrado su eficacia en la alopecia androgenética masculina? 6

7 3. Aspectos generales 3. Antecedentes La alopecia androgenética es un padecimiento que afecta al 50% de los hombres, se puede presentar desde la adolescencia y su prevalencia va aumentando con la edad. (Otberg, 2007) n los caucásicos, a los 30 años se presenta en el 30% de los hombres, a los 50 años en el 50% y a los 70 años en el 80%. (Sinclair, 200, ) n Australia, la alopecia androgenética frontal y en vértex se presenta en al menos el 3% de los hombres entre 0-55 años de edad y el 53% de los hombres años de edad. (Severi, 2003) n Corea la prevalencia global de la alopecia androgenética masculina fue de.%, en la tercera década de 2.%, en la cuarta década de %, en la quinta década de 0.8%, en la sexta década de 2.5%, en la séptima década de 3.3% y en hombres de más de 70 años de edad de 6.9%. (Paik, 200) Más que un problema cosmético es una enfermedad médica con repercusiones psicosociales en los pacientes. La pérdida de pelo afecta el autoestima y puede ocasionar depresión así como otros efectos negativos en la calidad de vida. () n un estudio de Karaman et al está reportado que el 56.2% de la población percibe el efecto psicológico de la alopecia androgenética como negativo a nivel familiar (37.%), con la pareja del sexo opuesto (3%) y en el ambiente laboral (36.3%). (Karaman, 2006) n este mismo estudio se observó que el 6.% de la población masculina percibe a la alopecia androgenética como un proceso natural con una solución que debe de buscarse. (Karaman, 2006) Sin embargo, Alfonso et al, reportaron que los pacientes prueban incontables terapias con resultados poco satisfactorios antes de acudir con el especialista. () 3.2 Justificación La alopecia androgenética masculina es una enfermedad con una importante prevalencia en la población con repercusiones psicosociales relevantes. sto aunado a la ausencia de un abordaje clínico-terapéutico estructurado, derivan en la importancia de crear una guía mexicana de diagnóstico y tratamiento en la que se expongan las distintas intervenciones y su eficacia para permitir que los clínicos tomen decisiones basadas en evidencia científica evitando el uso de terapias sin eficacia comprobada, apoyando así a los pacientes de forma realista y efectiva. 7

8 3.3 Objetivo de esta guía La guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la alopecia androgenética masculina forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:. Determinar el abordaje diagnóstico óptimo para la alopecia androgenética masculina. 2. Determinar las distintas opciones terapéuticas sugiriendo un esquema de tratamiento óptimo para la alopecia androgenética masculina basado en la evidencia científica disponible. 3. Optimizar el uso de los recursos en el tratamiento de la alopecia androgenética masculina.. Desalentar el tratamiento farmacológico y no farmacológico que no ha demostrado utilidad 5. vitar la aparición de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios al retraso en el diagnóstico o el tratamiento ineficiente de la alopecia androgenética masculina. 6. Mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes con alopecia androgenética masculina. Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3. Definición La alopecia androgenética es la pérdida de pelo crono-evolutiva con predisposición genética, dihidrotestosterona dependiente caracterizada por una miniaturización progresiva, no cicatrizal, del folículo piloso de la piel cabelluda. sta alopecia tiene un patrón de distribución característico que afecta el área frontotemporal y el vértex como está descrito en la escala de Hamilton-Norwood. Sin embargo, hay ocasiones en las que los hombres pueden presentar un patrón femenino con alopecia difusa de la región parietal manteniendo la línea de implantación frontal como se describe en la escala de Ludwig. () 8

9 . videncias y ecomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. n la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: videncia / ecomendación La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado (GIB, 2007) 2++ n el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: videncia / ecomendación l zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo

10 Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: videncia ecomendación / Punto de buena práctica. Diagnóstico.. Interrogatorio y exploración física videncia / ecomendación La edad de inicio de la alopecia androgenética masculina varía, pero inicia en la mayoría de los casos en la tercera década de la vida stá documentado que la alopecia androgenética masculina puede presentarse desde la adolescencia y su prevalencia aumenta con la edad Los pacientes con alopecia androgenética refieren pérdida de pelo lenta, intermitente y de larga evolución que puede aumentar en otoño e invierno. Se sugiere interrogar la edad del paciente y la edad de inicio de la pérdida del cabello Nivel / Grado [: Shekelle] Stough, 2005 [: Shekelle] Otberg 2007 [: Shekelle] D [: Shekelle] Stough, 2005 Otberg

11 La alopecia androgenética parece tener un patrón de herencia poligénico debido a que se han observado una amplia gama de fenotipos de alopecia androgenética, así como el aumento de su incidencia de forma directamente proporcional al número de miembros de la familia afectados. n un estudio australiano, el 8.5% de 5 pacientes masculinos con alopecia androgenética, tenía un padre con alopecia androgenética. La alopecia androgenética es hereditaria, el patrón de herencia no está bien definido. Las hipótesis incluyen un gen autosómico dominante, un par único de factores ligados al sexo, un gen dominante con penetrancia variable en el sexo masculino y herencia poligénica Los pacientes con alopecia androgenética con tíos maternos con alopecia androgenética presentaron un mayor polimorfismo del gen para el receptor de andrógenos. l análisis inmunohistoquímico semicuantitativo del receptor de andrógenos en biopsias de piel cabelluda con alopecia mostró una expresión más elevada del receptor de andrógenos que en las biopsias de piel cabelluda con pelo Hay una asociación del patrón de alopecia androgenética masculina con un polimorfismo del gen del receptor androgenético en el cromosoma X. Sin embargo su presencia en pacientes masculinos sin alopecia androgenética indica que este polimorfismo por si mismo no es suficiente para provocar alopecia [: Shekelle] Sinclair, 200 [: Shekelle] Stough, 2005 III [: Shekelle] Kassem, 2009 [: Shekelle] Sinclair, 200 La ausencia de historia familiar no descarta el diagnóstico de alopecia androgenética [: Shekelle] Stough, 2005 Se recomienda realizar una historia clínica detallada de la historia familiar de alopecia androgenética del paciente D [: Shekelle] Sinclair, 200 Stough, 2005

12 La pérdida de pelo puede ser precedida en ocasiones por prurito de piel cabelluda y tricodinia [: Shekelle] Se sugiere interrogar los síntomas acompañantes de piel cabelluda D [: Shekelle] La pérdida de pelo en la alopecia androgenética masculina se presenta inicialmente con una recesión de la línea frontal de implantación y pérdida de pelo en el vértex para posteriormente perder la totalidad del pelo de la región frontal y el vértex. n las formas más severas de alopecia androgenética masculina, puede observarse únicamente un anillo de pelo en las regiones temporales, parietal y occipital de la piel cabelluda. sta progresión está descrita en las 7 categorías de la escala de Hamilton-Norwood. No necesariamente todos los individuos siguen este patrón de pérdida de pelo. [: Shekelle] Stough, 2005 l patrón de pérdida de pelo de la alopecia androgenética es característico y no se presenta en otras causas de pérdida de pelo. Puede variar de un individuo a otro, pero incluye una disminución de la densidad de pelo en la región frontoparietal, bitemporal y en vértex La alopecia androgenética tiene un patrón de distribución característico que afecta el área frontotemporal y el vértex como está descrito en la escala de Hamilton-Norwood. Sin embargo, hay ocasiones en las que los hombres pueden presentar un patrón femenino con alopecia difusa de la región parietal manteniendo la línea de implantación frontal como se describe en la escala de Ludwig Se sugiere interrogar el patrón de distribución de la alopecia para orientar el diagnóstico clínico [: Shekelle] Han, 2006 [: Shekelle] D [: Shekelle] Stough, 2005 Han,

13 Se sugiere clasificar la alopecia androgenética masculina de acuerdo a una de las siguientes escalas: Hamilton-Norwood o Ludwig. (Figura, 2) n piel cabelluda no hay anormalidades en la alopecia androgenética La exploración física incluye la textura, color, largo y puntas del pelo, es más fácil si se contrasta un mechón de pelo contra una hoja blanca Se sugiere la exploración física del pelo contrastándolo contra una hoja blanca D [: Shekelle] Stough, 2005 [: Shekelle] leweski, 2005 [: Shekelle] Han, 2006 D [: Shekelle] leweski, Factores agravantes de AGA videncia / ecomendación Nivel / Grado Los rayos ultravioleta provocan la producción de porfirinas por Propinebacterium sp en el conducto pilosebáceo con fotoactivación de las mismas y microinflamación folicular. Así mismo, los queratinocitos estimulados por los rayos ultravioleta, producen radicales libres de oxígeno y óxido nítrico liberando a su vez citocinas proinflamatorias que dañan las células madre del folículo piloso. Por lo anterior se concluye que la alopecia androgenética es una dermatosis que se agrava con la fotoexposición por lo que requiere de protección solar Se puede considerar interrogar la fotoexposición del paciente y considerar la disminución de la exposición intensa. [: Shekelle] Trüeb, 2003 D [: Shekelle] 3

14 No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tabaquismo activo y la alopecia androgenética masculina frontal con un de. y un IC 95% ( ), con la alopecia androgenética masculina en vértex con un de.22 y un IC 95% ( ), con la alopecia androgenética masculina frontal y de vértex con un de 0.86 y un IC 95% ( ). Su y Chen reportaron una asociación dependiente de la dosis entre el tabaquismo y la alopecia androgenética masculina moderada a severa. Aunque existe controversia entre las evidencias científicas, se puede considerar el interrogar el hábito tabáquico y en caso de existir, recomendar su suspensión. III [: Shekelle] Severi, 2003 [: Shekelle] C [: Shekelle] Severi, 2003 l consumo de alcohol activo fue asociado con un aumento en el riesgo de alopecia androgenética masculina frontal con una M.5 con un IC 95% (.07-2.) y en vértex con una M.6 con un IC 95% ( ) III [: Shekelle] Severi, 2003 Se puede considerar el interrogar el consumo de alcohol y en caso de existir, recomendar su suspensión. C [: Shekelle] Severi, 2003 La dermatitis seborreica de la piel cabelluda se caracteriza clínicamente por eritema, escama amarillenta grasosa, pérdida de pelo aumentada y prurito. [: Shekelle] leweski, 2005 Se sugiere explorar piel cabelluda, considerando que pueden encontrarse datos sugestivos de dermatitis seborreica como factor agravante de la AGA D [: Shekelle] leweski, 2005

15 ..3 Pruebas diagnósticas videncia / ecomendación Nivel / Grado Para realizar la maniobra de arrancamiento o de Sabouraud se toman de pelos entre el primero, segundo y tercer dedos de la mano, y mientras se jalan en dirección contraria a la piel cabelluda con la mano contralateral, los dedos mencionados se deslizan sobre el mechón de pelo en dirección de la piel cabelluda. Debe de realizarse en el área frontal, el área parietal derecha e izquierda y en el área occipital, así como en las áreas visiblemente afectadas. Se considera positiva, cuando se desprende más del 0% del pelo traccionado. n la alopecia androgenética, generalmente es negativa, con excepción de la fase activa en la que hay numerosos pelos en telógeno en el área afectada. Signo de la tracción de un mechón (Pull test): consiste en aislar un mechón de cabellos pinzando entre el pulgar y el índice por su base, haciendo tracciones firmes con la otra mano. Puede repetirse en varios sitios de la piel cabelluda. Normalmente se obtendrán después de 5 ó 6 pases entre 2 y 5 pelos en telogeno, ya que los pelos normales en anageno están firmemente anclados al piel cabelluda [: Shekelle] [: Shekelle] Han, 2006 La prueba de arrancamiento debe realizarse después de 2 horas lavado de cabello. (ecomendar que no utilice shampoo 2 horas previas a la prueba) Se sugiere realizar la maniobra de Sabouraud en todos los pacientes teniendo en cuenta que generalmente es negativa. Cuando hay positividad difusa, deben realizarse más estudios para descartar un efluvio telógeno o una alopecia areata difusa. D [: Shekelle] D [: Shekelle] 5

16 A la dermatoscopía en la alopecia androgenética, se observa una variabilidad mayor al 20% en el diámetro del pelo así como un aumento de pelo no terminal n la dermatoscopía, en etapas tempranas, se puede observar una depresión marrón en forma de halo periférico al folículo piloso conocida como signo peripilar. n la dermatoscopía, en etapas tardías, se pueden observar puntos amarillos en piel cabelluda fotoexpuesta mostrando un patrón de pigmento en enjambre. Se sugiere observar la piel cabelluda con un dermatoscopio cuando se dispone del equipo. l fototricograma mide la densidad de pelo y la relación anágeno/telógeno en un área específica que debe tatuarse. n la alopecia androgenética masculina, la densidad frontal está disminuida con respecto a la occipital y el radio anágeno/telógeno está normal o disminuido. No se recomienda el uso de fototricograma en la práctica clínica habitual. l tricograma es un estudio que consiste en extraer manualmente pelos de distintas partes de la piel cabelluda. Los pelos luego son examinados mediante un microscopio para determinar el porcentaje en cada una de las tres fases del ciclo del folículo piloso: telógeno, anágeno, catágeno. Los porcentajes normales son de 85% en anágeno y 5% en telógeno. n general se utiliza el tricograma diferencial que consiste en dos muestras: una correspondiente a la piel cabelluda normal y otra una zona de piel cabelluda de menor densidad. [: Shekelle] Tosti, 200 Gordon, 20 [: Shekelle] Tosti, 200 Gordon, 20 [: Shekelle] Tosti, 200 D [: Shekelle] Tosti, 200 Gordon, 20 [: Shekelle] D [: Shekelle] C [: Shekelle] Kahn,

17 l tricograma está indicado únicamente cuando se sospecha de un síndrome de anágeno suelto o un efluvio anágeno displásico No se recomienda el uso de tricograma en la práctica clínica habitual. La biopsia de piel cabelluda está indicada únicamente cuando el diagnóstico es incierto. (Sinclair, 200; Stough, 2005; Han, 2006; GPC S, 20) l sitio de biopsia ideal es de piel cabelluda central en un sitio representativo de pérdida de pelo, evitando el área bitemporal. Se deben de tomar dos biopsias paramediales con un punch de mm en dirección del crecimiento del pelo hasta tejido celular subcutáneo. (Sinclair, 200; Han, 2006; ) Después de procesarse, una debe cortarse de forma horizontal y la otra, de forma vertical. (Sinclair, 200; Han, 2006; GPC S) n el primero se determinan el número de folículos pilosos, su diámetro, morfología y patrón de agrupación. Se espera encontrar un aumento en el número y proporción de folículos pilosos no terminales miniaturizados, un radio de pelo terminal y no terminal <3:, así como un radio anágeno/telógeno <5:. (Sinclair, 200; Han, 2006; ) También se observan estelas foliculares, un leve infilatrado linfohistiocitario perifolicular superficial y fibrosis perifolicular. (Sinclair, 200; Stough, 2005; Han, 2006; ) La biopsia por punch se recomienda únicamente cuando el diagnóstico es incierto. Se aconseja tomar dos biopsias del centro de una lesión representativa, de preferencia en la línea paramedial y se sugiere que abarque hasta tejido celular subcutáneo. l corte de las biopsias, después de procesarlas debe ser vertical y horizontal y se prefiere su interpretación por un dermatopatólogo con experiencia en piel cabelluda [: Shekelle] D [: Shekelle] [: Shekelle] Sinclair, 200 Stough, 2005 Han, 2006 D [: Shekelle] Sinclair, 200 Stough, 2005 Han,

18 .. Diagnóstico diferencial videncia / ecomendación Nivel / Grado La pérdida súbita de pelo sugiere un estrés físico generalizado, una enfermedad sistémica, deprivación nutricional o farmacotoxicidad. La pérdida crónica de pelo puede ser secundaria a un síndrome genético o un desorden hormonal [: Shekelle] Han, 2006 La existencia de otras enfermedades sistémicas diagnosticadas un año antes al inicio de la pérdida de cabello pueden apoyar la sospecha de un efluvio telógeno difuso secundario a infección, disfunción tiroidea o deficiencia de hierro [: Shekelle] Se sugiere interrogar la edad del paciente y la evolución de la pérdida de cabello a través del tiempo. D [: Shekelle] Han, 2006 l uso de turbantes en los pacientes asiáticos Sikh se asocia con alopecia traccional III [: Shekelle] James, 2007 Se sugiere incluir el tipo de peinado, utilización de bandas u otros accesorios que ocasionen tracción en el pelo ya que pueden relacionarse con alopecia traccional, misma que debe descartarse. C [: Shekelle] James,

19 Algunos fármacos pueden causar un aumento de pérdida de pelo, siendo la forma más común el efluvio telógeno. ntre los fármacos más frecuentemente asociados con pérdida reversible de pelo se encuentran: anticoagulantes como la heparina, antineoplásicos, antiretrovirales como el inidavir, ritonavir y lopinavir, el inicio o la interrupción de anticonceptivos orales, implantes liberadores de progestinas, agonistas de liberadores de gonadotropinas como goserelina, antiestrógenos e inhibidores de la aromatosa como tamoxifeno, terapia de remplazo hormonal con estrógenos esterificados y metiltestosterona, oxigenación a través de membrana extracorpórea, inmunosupresores como mofetilmicofenoto o leflunomide, interferones, interrupción de minoxidil, psicotrópicos como litio, ácido valproico, bromocriptina, cabergolina, fluoxetina, fluoroscopía y vitamina A. Se sugiere interrogar en forma dirigida la medicación actual para descartar un efluvio telógeno farmacoinducido. La alopecia areata es focal la mayoría de las veces, aunque en ocasiones puede ser difusa, total o universal. n la alopecia cicatrizal no se observan orificios foliculares. La dermatitis seborreica de la piel cabelluda se caracteriza clínicamente por eritema, escama amarillenta grasosa, pérdida de pelo aumentada y prurito. [: Shekelle] Tosti, 2007 D [: Shekelle] Tosti, 2007 [: Shekelle] Han, 2006 [: Shekelle] Han, 2006 [: Shekelle] leweski, 2005 Se sugiere explorar piel cabelluda, considerando que pueden encontrarse datos sugestivos de dermatitis seborreica como factor agravante de la AGA y que es necesario buscar datos relacionados con otras enfermedades como alopecia areata o alopecia cicatrizal como diagnósticos diferenciales. [: Shekelle] Han, 2006 leweski,

20 l hallazgo de cejas, pestañas o pelo corporal ausente puede sugerir alopecia areata Un exceso de pelo corporal terminal sugiere hipertricosis étnica o hipertricosis secundaria a medicamentos o hirsutismo. Se sugiere explorar el pelo facial y corporal para descartar otras enfermedades como la alopecia areata o hipetricosis. Las anormalidades ungueales no son características de la alopecia androgenética, pero sí pueden estar presentes en la alopecia areata, el liquen plano y algunas deficiencias nutricionales. Se sugiere revisar las uñas, ya que en caso de encontrarse anormalidades, sugieren otras enfermedades. l efluvio telógeno se asocia a enfermedades sistémicas, fármacos, fiebre, estrés emocional, pérdida de peso, deficiencia de vitamina D o hierro. Se sugiere solicitar TSH o niveles de ferritina cuando se sospecha de efluvio telógeno [: Shekelle] [: Shekelle] D [: Shekelle] [: Shekelle] D [: Shekelle] [: Shekelle] Gordon, 20 D [: Shekelle] Gordon, 20.2 Tratamiento.2. Tratamiento tópico videncia / ecomendación Nivel / Grado l minoxidil es un derivado de la pirimidina usado originalmente como un antihipertensivo. n 988 la FDA lo aprobó como parte del tratamiento para la alopecia androgenética por presentar como efecto adverso el aumento del crecimiento del pelo. l minoxidil tópico es el tratamiento de primera línea para la alopecia androgenética masculina en pacientes mayores de 8 años con alopecia leve a moderada (escala de Hamilton-Norwood II-V) 20

21 l minoxidil convierte pelo intermedio en terminal y normaliza al menos de forma parcial, la morfología del folículo piloso. Aunque el mecanismo de acción es incierto, se sabe que su metabolito activo, el sulfato de minoxidil: abre canales de potasio sensibles a ATP en la membranas celulares provocando vasodilatación 2 aumenta la expresión del NA-m del factor de crecimiento vascular endotelial (VGF) en las papilas dérmicas que a su vez induce angiogénesis, activando la sintetasa- de prostaglandina que estimula el crecimiento del pelo 3 aumenta la expresión del NA-m del factor de crecimiento del hepatocito (HGF) que a su vez promueve el crecimiento del pelo Se ha observado que la aplicación de minoxidil tópico al 2% y al 5% cada 2 horas resultó en el aumento de la densidad del pelo. l incremento a partir de la cuenta total de pelo basal se registró desde pelos/cm 2 (.0-5.8%) a los - 6 meses hasta pelos/cm 2 ( %) a los 2 meses. La media de la cuenta total de pelo en la mayoría de los estudios fue significativa al compararse con placebo (p <0.000) desde los -6 meses La eficacia debe evaluarse a los 6 meses y debe de usarse durante el tiempo que el paciente desee conservar los resultados. Un aumento en la pérdida de cabello se observa después de tres meses de suspender el minoxidil tópico. Por lo anterior la terapia debe ser continua no debe suspenderse pero en caso de que esto ocurra deberá ser menor de 6 semanas para que no se produzca un aumento en la caída 2

22 Se ha observado un efluvio telógeno después de 2-3 meses de suspender el minoxidil tópico. La pérdida de pelo es severa y es el resultado de la entrada a fase telógena de todos los folículos pilosos que habían prolongado su fase anágena por la estimulación del minoxidil. l tratamiento simultáneo con finasteride mg diario vía oral no previene el efluvio telógeno por la suspensión del minoxidil tópico. Hay dos estudios que comparan el minoxidil tópico al 2% y al 5% aplicado cada 2 horas, se demostró que la eficacia del minoxidil tópico al 5% es significativamente superior a la del minoxidil tópico al 2% (; Olsen 2002) con un aumento de la cuenta total de pelo basal de 8.6 pelos/cm2 con el minoxidil 5% vs. 2.7 pelos/cm2 con el minoxidil 2% a los 2 meses (p=0.025) () n cuanto a la frecuencia de aplicación, Olsen et al demostraron que el minoxidil tópico al 3% aplicado cada 2 horas es superior a la aplicación del mismo cada 2 horas con un aumento desde la cuenta total de pelo basal de 6. pelos/cm 2 vs.. pelos/cm 2 a los 33 meses (p=0.05). La concentración de minoxidil al 5% presentación en solución al 5% es la más eficaz aplicándose ml cada 2 horas [: Shekelle] Tosti, La presentación habitual del minoxidil es una solución que contiene propilenglicol. También se ha propuesto el uso del minoxidil en espuma al 5% probando ser significativamente más efectivo que el placebo en un estudio de 352 hombres por Olsen et al. (p<0.000) n otro estudio, se comparó un gel de minoxidil 2% con la solución de minoxidil al 2% encontrando una mejoría del 26% y 8% respectivamente aplicándolos cada 2 horas durante 6 meses. No hay evidencia suficiente para preferir el uso de una presentación de minoxidil tópico sobre otra. Ib [: Shekelle] Olsen,

23 l minoxidil tópico en solución con aplicación de ml cada 2 horas debe dejarse actuar al menos horas en cada aplicación. Por lo anterior, la segunda aplicación debe de ser 2 horas antes de dormir preferentemente La aplicación de la solución de minoxidil debe de ser menor a 2 ml diarios directamente sobre piel cabelluda. l aplicador en spray distribuye la mayoría del fármaco en el pelo y no en la piel cabelluda Durante las primeras 8 semanas del tratamiento, los pacientes pueden percibir un aumento transitorio en la caída de cabello. Ésta es secundaria al cambio de fase de los folículos pilosos de telógeno a anágeno inducida por el minoxidil tópico Se recomienda informar a los pacientes de un posible aumento en la pérdida de cabello durante las primeras 8 semanas [: Shekelle] Bolduc, 2000 l principal efecto adverso del minoxidil tópico es la hipertricosis y se observa con mayor frecuencia con el minoxidil tópico al 5%. Se debe a una aplicación incorrecta o en raras ocasiones a la absorción sistémica. Se ha documentado como dermatitis por contacto irritativa por el propilenglicol en la solución de minoxidil [: Shekelle] Bolduc, 2000 Ib [: Shekelle] Olsen, 2002 La incidencia de la dermatitis por contacto irritativa es del 7% con el minoxidil en solución al 2%. sta incidencia es mayor con el minoxidil en solución al 5% [: Shekelle] Bolduc,

24 Se recomienda advertir a los pacientes sobre una posible irritación por el medicamento tópico al 5%. n caso de presentarse se recomienda la suspensión del mismo hasta remisión del cuadro clínico y reiniciar. Si se vuelven a presentar los síntomas, recomendamos disminuir la concentración del medicamento en solución al 2%. D [: Shekelle] Bolduc, 2000 A [: Shekelle] Olsen, Tratamientos combinados videncia / ecomendación Nivel / Grado n una revisión realizada por Bolduc C y Shapiro J, se concluyó que el finasteride estabiliza la pérdida de pelo en el 80% de los pacientes con alopecia en vértex y 70% de los pacientes con alopecia frontal. Mientras que se observó una repoblación del 6% en vértex y 37% en el área frontal. [: Shekelle] Bolduc, 2000 n un estudio realizado por Saraswat et al. en el que se comparó la eficacia del minoxidil tópico al 2% cada 2 horas y la del finasteride mg VO cada 2 horas durante 2 meses, se observó que con ambos fármacos se logró estabilizar la alopecia frontal y de vértex en un 82% y 85% respectivamente. Sin embargo, la línea frontal continuó progresando en aproximadamente el 50% de los pacientes de ambos grupos. Ib [: Shekelle] Saraswat, 2003 Con la evidencia disponible sobre minoxidil tópico y finasteride vía oral, no se puede sugerir el uso de un fármaco sobre otro de acuerdo al área de afección de la alopecia androgenética masculina. A [: Shekelle] Saraswat,

25 n el estudio realizado por Saraswat et al., a los 3 meses, había más hombres que referían un aumento en el crecimiento del pelo en el grupo de minoxidil tópico. sto se confirmó con las fotografías globales. Sin embargo, esta observación se confirmó únicamente en la cuenta de pelo grueso (minoxidil vs finasteride, 3% vs 25% con una p<0.0), mientras que la cuenta de total de pelo era casi equiparable. A los 9 y 2 meses, la cuenta de pelo grueso era similar en ambos grupos y la cuenta de pelo total era mayor en el grupo de finasteride. sto implica que el radio de pelo grueso-delgado es un indicador de la mejoría cosmética en los pacientes. l finasteride aumenta el crecimiento del pelo más que el minoxidil tópico de acuerdo a un estudio aleatorizado de 65 hombres realizado por Araca et al en el que se comparó finasteride vía oral mg cada 2 horas vs. minoxidil tópico 5% cada 2 horas, reportándose un mínimo crecimiento de pelo en un 80% vs. 52% a los 2 meses (p<0.05, NNT ). n un estudio realizado por Khanpur et al. los pacientes que recibieron finasteride solo o combinado con minoxidil tópico tuvieron un aumento significativo en el crecimiento de pelo de acuerdo a lo reportado por los pacientes y los médicos comparado con los pacientes que recibieron minoxidil tópico solo (p<0.05). n cambio, otro estudio por Sarawat et al reportaron una superioridad del minoxidil en solución 2% cada 2 horas comparado con finasteride vía oral mg cada 2 horas con un crecimiento de pelo del 29.% vs.8% a los 2 meses (p=0.003). La evidencia muestra que el minoxidil produce un mayor aumento en el radio de pelo grueso-delgado en los primeros tres meses, por lo cual se ha iniciado la terapia con minoxidil tópico. Aunque a largo plazo, el finasteride vía oral aumenta más el crecimiento del pelo que el minoxidil tópico Ib [: Shekelle] Saraswat, 2003 Ib [: Shekelle] Araca, 200 Ib [: Shekelle] Khandpur, 2002 Ib [: Shekelle] Khandpur, 2002 Saraswat, 2003 Araca,

26 l finasteride vía oral junto con minoxidil tópico puede aumentar el crecimiento de pelo, más que cualquiera de los dos agentes por separado de acuerdo a un estudio aleatorizado de Khandpur et al en el que se estudiaron 00 hombres con alopecia androgenética. Los pacientes que recibieron finasteride vía oral mg cada 2 horas más minoxidil tópico 2% cada 2 horas tuvieron un aumento significativo en el crecimiento de pelo de acuerdo a lo reportado por los pacientes y los médicos, comparado con los que tomaron finasteride vía oral mg cada 2 horas de forma aislada o se aplicaron únicamente minoxidil tópico 2% cada 2 horas (p<0.05). La evidencia científica sugiere que la combinación de finasteride vía oral administrado junto con minoxidil tópico es más efectiva que cualquiera de las dos por separado. Se ha agregado finasteride vía oral en caso de no encontrar una respuesta satisfactoria con minoxidil tópico a los 6 meses de terapia continua Ib [: Shekelle] Khandpur, 2002 Ib [: Shekelle] Khandpur, 2002 n un estudio por Berger et al. no se demostró que el uso de minoxidil en solución al 5% cada 2 horas junto con shampoo con pitirionato de zinc cada 2 horas fuera significativamente más efectivo que la monoterapia con minoxidil. l aumento de la cuenta total de pelo basal fue de 6.2 pelos/cm 2 y 2.3 pelos/cm 2 respectivamente No se sugiere el uso de un shampoo con piritionato de zinc en combinación con minoxidil tópico debido a que no aumenta la efectividad del tratamiento. De acuerdo a un estudio por Shin et al el minoxidil tópico 5% más tretinoína 0.0% cada 2 horas tienen una efectividad similar que el minoxidil 5% cada 2 horas. No se detectaron diferencias significativas en cuanto a conteo de pelo, autoimagen, o efectos adversos. Ib [: Shekelle] Shin,

27 Se ha comparado el uso de minoxidil en solución 5% cada 2 horas vs. tretinoína solución 0.025% cada 2 horas vs placebo vs la combinación de minoxidil solución 5% y tretinoína solución 0.025%. Se reportó que un mayor número de pacientes del grupo de la combinación tuvo un aumento de al menos 20% de la cuenta total de pelo a los 2 meses, sin embargo al compararse con los grupos de monoterapia, el número de pacientes con este incremento no fue significativo No se sugiere el uso de retinoides tópicos en combinación con minoxidil tópico debido a que no aumenta la efectividad del tratamiento. Tampoco se recomienda su uso en lugar del minoxidil tópico como tratamiento de primera línea debido a que su eficacia es menor. Ib [: Shekelle] Shin, Inhibidores de la 5-alfa-reductasa videncia / ecomendación La alopecia androgenética se presenta después de la pubertad en hombres que tienen una sensibilidad heredada a los efectos de los andrógenos en la piel cabelluda, por lo anterior se dice que es un proceso dihidrotestosterona dependiente. La 5-alfa-reductasa es una enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona disminuyendo los niveles de la primera y aumentando los de la segunda. Los seres humanos tienen dos tipos: el tipo I se encuentra principalmente en piel cabelluda, en la piel y el hígado; mientras que el tipo II predomina en el aparato genitourinario, en la próstata y en los folículos pilosos. n el mercado existen dos inhibidores de la 5-alfa reductasa: el finasteride y el dutasteride. Fueron desarrollados originalmente para tratar la hiperplasia prostática benigna. 27 Nivel / Grado

28 l finasteride es un inhibidor de la 5-alfa-reductasa tipo II que disminuye la dihidrotestosterona en un 65-70% en el suero, la próstata y la piel cabelluda. n 993 fue registrado por la FDA como parte del tratamiento de la alopecia androgenética masculina. La administración de finasteride mg vía oral cada 2 horas favorece el aumento en la cuenta total de pelo comparado con la administración de un placebo. La media en el aumento de pelo a partir de la cuenta basal fue de 7.0 pelos/cm2 (3.3%) en la región frontal/centroparietal (p <0.000) y de 3. pelos/cm2 (7.3%) en el vértex (p <0.000) a los 6 meses. A los 2 meses se encontró un aumento a partir de la cuenta basal de pelos/cm2 (.6-.9%) en la región frontal/centroparietal (p entre 0.0 y 0.00) y de pelos/cm2 ( %) en el vértex (p entre <0.05 y 0.00). Un panel global de expertos llegó a la conclusión de que entre el 37 y el 5% de los pacientes mejoran a los 2 meses (p <0.00 vs placebo). sto coincide con los reportes subjetivos de investigadores y pacientes quienes refieren una mejoría significativa con el finasteride A largo plazo, la respuesta es sostenida pero decreciente, reportándose un aumento de pelo a partir de la cuenta total de pelo basal de 3.0 pelos/cm 2 (6.2%) a los 2 meses, 8.5% a los 36 meses, 7.2% a los 8 meses, 7.5 pelos/cm 2 (.3%) a los 60 meses. Al compararse con el placebo en todos los puntos de corte, el aumento de pelo fue significativo. Se ha reportado un aumento en el peso del pelo de 20.%, 2.5%, 9.5%, 2.6% a los 2, 2, 36 y 8 meses respectivamente. l grupo control presentó una disminución del peso del pelo reportada en -5.2%, -.2%, -.8%, -2.5% a los 2, 2, 36 y 8 meses respectivamente; esto con un p < 0.00 al compararse con el grupo que tomó finasteride. 28

29 l finasteride mejora la autoimagen del paciente en 6-2 meses de acuerdo con una revisión sistemática publicada por Mella et al en la que se analizaron 6 estudios, esto con un de.7 (IC95% ). Ia [: Shekelle] Mella, 200 n cuanto a la dosis adecuada, se realizó un estudio en el que se comparó finasteride 0.0mg, 0.2mg, mg y 5mg vs un placebo. l único grupo que no presentó un aumento significativo en el número de pelo a partir de la cuenta total de pelo basal fue el de 0.0mg cada 2 horas. Se recomienda la administración de finasteride mg vía oral cada 2 horas como medicamento de primera línea en la prevención de la progresión de la pérdida de pelo y aumento en el número total de pelo a partir de la cuenta basal en pacientes mayores de 8 años con alopecia androgenética masculina leve a moderada (escala de Hamilton- Norwood II-V). A [: Shekelle] Mella, 200 Se recomienda la evaluación de su efecto hasta los 6 meses de tratamiento debido a que es después de este periodo se observa una disminución en la pérdida de pelo. l aumento en la densidad del pelo se observa hasta los 2 meses. A [: Shekelle] Mella, 200 n caso de obtener resultados favorables, se recomienda continuar la terapia por tiempo indefinido. A [: Shekelle] Mella,

30 l finasteride puede elevar el riesgo de disfunción eréctil de acuerdo a una revisión sistemática de 6 estudios realizada por Mella et al el reportado es de 2.22 (IC95% ). Al revisar otros 9 estudios, estos mismos autores reportan un aumento significativo limítrofe del riesgo global de alteraciones sexuales (disfunción eréctil, libido y alteraciones de la eyaculación) con un.39 (IC 95% ). n esta misma revisión sistemática se analizan 6 estudios en los que hay una ausencia de diferencias significativas en la disminución de la libido y otros en los que no se encontraron diferencias significativas en alteraciones de la eyaculación. De acuerdo a esta revisión sistemática, Mella et al concluyen que el riesgo absoluto de presentar disfunción eréctil es de.5%. Ia [: Shekelle] Mella, 200 Se recomienda interrogar dirigidamente a los pacientes para detectar alteraciones sexuales A [: Shekelle] Mella, 200 Se recomienda explicar que el riesgo absoluto de presentar disfunción eréctil es de.5% y no hay evidencia de efectos adversos en cuanto a la libido y alteraciones de la eyaculación. Kawashima et al reportan que tanto 0.2mg como 0.mg de finasteride vía oral cada 2 horas son significativamente eficaces al compararse con el placebo con una mejoría del 58% y 5% respectivamente (p <0.00) n caso de presentarse alteraciones sexuales, con base en el estudio de Kawashima et al se recomienda una dosis de 0.2mg vía oral cada 2 horas. A [: Shekelle] Mella, 200 D Amico et al realizaron un estudio aleatorizado en el que se demostró que el finasteride mg vía oral cada 2 horas se asocia con una disminución del antígeno prostático específico (AP) del 0-50% al compararse con un placebo Ib [: Shekelle] D Amico,

31 Se recomienda la monitorización del AP previa a la administración de finasteride vía oral en hombres mayores de 5 años. Durante el tratamiento, el AP debe ajustarse duplicándolo durante el tamizaje para cáncer de próstata. l dutasteride inhibe la 5-alfa-reductasa tipo I y II, disminuyendo la dihidrostestosterona sérica hasta en un 90% y aunque ya hay estudios que reportan su uso para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina desde el 2005, esta indicación no se ha registrado. Stough et al administraron dutasteride vía oral 0.5mg cada 2 horas y reportaron un aumento significativo del número de pelos a partir de la cuenta total basal con 6.8 pelos/cm 2 a los 6 meses y 6.5 pelos/cm 2 a los 2 meses. un et al compararon el dutasteride 0.5mg vía oral cada 2 horas con un placebo por 6 meses, el primero se asoció con un aumento significativo en la media de la cuenta total de pelo (2.2 pelos/cm 2 ) a partir de la cuenta basal al compararse con el placebo (.7 pelos/cm 2 ) con una p de Olsen et al estudiaron el aumento de pelo con distintas dosis de dutasteride a las 2 semanas, observaron un aumento a partir de la cuenta total de pelo basal de 5. pelos/cm 2 (8.7%) con dutasteride 0.mg vía oral cada 2 horas, 8.6 pelos/cm 2 (0.2%) con dutasteride 0.5mg vía oral cada 2 horas, 2.5 pelos/cm 2 (.3%) con dutasteride 2.5mg vía oral cada 2 horas. ste grupo concluyó que la dosis diaria de dutasteride oral con un mayor incremento en la cantidad de pelo es de 2.5mg. s importante mencionar que la dosis habitual de durasteride usada en hiperplasia prostátitca benigna es de 0.5mg. No se sugiere el uso de dutasteride para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina debido a que no se ha registrado esta indicación del medicamento. A [: Shekelle] D Amico, 2007 Ib [: Shekelle] un, 200 A [: Shekelle] un, 200 3

32 .2. Antiestrógenos videncia / ecomendación Nivel / Grado Los estrógenos inhiben el crecimiento del pelo en mamíferos distintos a los seres humanos Gassmueller et al compararon la aplicación tópica de fulvestrant 70mg/ml cada 2 horas con minoxidil solución 2% cada 2 horas y un placebo durante 6 semanas. l aumento del número total de pelo de la cuenta basal a la realizada a las 6 semanas no fue significativamente diferente en el grupo al que se le administró flulvestrant y en el grupo placebo, sin embargo si hubo una diferencia significativa con el grupo al que se le administró minoxidil. n los estudios con fulvestrant tópico 70mg/mL cada 2 horas no se observó absorción sistémica. No se sugiere la aplicación tópica de antiestrógenos como parte del tratamiento de la alopecia androgenética masculina..2.5 Cirugía videncia / ecomendación s necesario estabilizar la alopecia androgenética masculina con tratamiento médico antes de considerar la cirugía como una opción de tratamiento para la misma. Nivel / Grado 32