Valoración retrospectiva del uso de expansores tisulares en cabeza y cuello

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1 - CIRUGIA PLASTICA IBERO-LATINOAMERICANA Valoración retrospectiva del uso de expansores tisulares en cabeza y cuello Doctores: 1. Trigos Mícolo', A. Azcárate Varela", J.L. Villarreal'", F. Ortiz Monasterio**** Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Vol. XIX. Núm. 3 Julio-Aqosto-Septiernbre Págs RESUMEN Los autores muestran en este trabajo su experiencia en el empleo de expansores tisulares en cabeza y cuello, que consta de 209 pacientes con aplicación de 265 expansores. Dividen su casuística en dos grupos: N.> 1 constituido por 82 pacientes (100 expansores) al que utilizan como punto de referencia por considerarlo como de «aprendizaje». N.O2 con 127 pacientes (165 expansores) sobre el que basan su estudio. En el tratamiento con prótesis expansoras señalan tres etapas: Primera, colocación de la prótesis y expansión. Segunda, extracción del expansor y reconstrucción de la zona. Tercera, complicaciones. Recomiendan aplicar siempre el expansor sobre una base consistente y si no es posible aplican expansores con base rígida. Proponen un planeamiento minucioso previo estudiando tanto el lugar de la incisión como el de la implantación de la prótesis. Son partidarios de recubrir la zona dadora con el mismo colgajo y rechazan la aplicación de injertos. Por lo que respecta a las complicaciones usan las denominaciones de «complicaciones menores y mayores». En su casuística sólo tuvieron tres casos de complicaciones mayores y todos en el primer grupo. Señalan el interés del uso de expansores para reparación de defectos congénitos tajes como fisuras faciales y otras..' Son muy cautos a la hora d~ implantar esas prótesis para expansión, en la nariz y 'órbita, Se muestran satisfechos de los resultados. SUMMARY In this paper, the authors describe their experience with the utilization of soft tissue expanders in the head and neck region. Two hundred nine patients with a total of 265 tissue expanders were reviewed. They divide their cases in two groups: Group 1 is the control group and includes 82 patients with a total of 100 tissue expanders. Group II comprises 127 patients with 165 expanders. They describe three stages for the procedure: 1. Insertion of the tissue expander. 2. Removal of the expander and reconstruction. 3. Cornplications. The authors recommend placing the expander on a supporting base and if this is not possible, they utilize expanders with a rigid base. They advocate careful planning for placement of the expander and the incision and prefer closure of the donar site with the expanded flap rather than a skin graft. Complications are classified as major and minor but they report only three «major» complications, all of them in the «learning» control group. Mention is made of the utilization of tissue expanders for the treatment of congenital defects, such as facial clefts and others, with special care and caution when utilized for expansion of the orbit and nose. Overall, they consider their results satisfactory. (.) Cirujano Plástico. Profesor de po~rado de Cirugía Plástica, UNAM. Director de la Fundación Docente de FILACP México. ( )Médico Residente tercer año Cirugía Plástica. UNAM. México. ( ) Cirujano Plástico en práctica privada. Torreón, Coahuila, México. ( ) Cirujano Plástico. Profesor de post grado de Cirugía Plástica. UNAM. Hospital General Dr. Manuel Gea González. Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF. México.

2 Cir. Plásl Iber\l-LatinOílllltr: 1. INTRODUCCION El viejo sueño de «inventan) piel faltante, se ha hecho realidad con el uso de expansores tisulares. Como es bien conocido, con este método al distender paulatinamente los tejidos se obtiene mayor cantidad de piel adecuada a calidad, textura y color facilitándose posibles reconstrucciones. La piel obtenida, aparte de las cualidades ya señaladas y como ha sido demostrado por numerosos autores (Cherry, 1983; Brodman, 1985; Austad, 1982, 1986, 1987; Chul Hong, 1987; Jul Vázquez, 1989) tiene una mayor capacidad circulatoria y menores requerimientos metabólicos. Con este trabajo pretendemos mostrar nuestra experiencia, valorar la morbilidad del procedimiento y discutir los resultados obtenidos con el empleo de expansores en cabeza y cuello, por nuestro grupo en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» de Ciudad de México, sede del Curso de post grado de Cirugía Plástica y Reconstructiva de la Universidad Nacional Autónoma de México. 2_ MATERIAL Nos referiremos a 265 expansores colocados en cabeza y cuello en 209 pacientes. Con fines didácticos este material ha sido dividido en dos grupos. El primero está integrado por los primeros cien expansores de nuestra serie implantados en 82 pacientes, hasta diciembre de 1987, que utilizaremos como grupo control para valorar y comparar resultados con el grupo segundo que consta de los casos más recientes intervenidos e integrado por 165 prótesis expansoras colocadas a 127 pacientes. Se han establecido subgrupos de acuerdo con la región anatómica en la que se implantaron con el objetivo de conseguir mayor información sobre cada región (Tabla 1). Se presta también atención a la patología desencadenante, al sitio de expansión, a la selección del tipo y volumen del expansor, al desarrollo de cada acto quirúrgico, a la evolución de la etapa expansiva, al aprovechamiento del tejido expandido, a los resultados obtenidos y a las limitaciones y complicaciones del procedimiento. Todos los casos incluidos en este trabajo tienen un seguimiento mínimo de seis meses. Los procesos patológicos que desencadenaron T A~LA 1/ TAf3.LE 1* Región Grupo I Grupo 11 - Total Cuero Cabelludo/Scalp Frontal! Foreheed Mejillas/ Cheek Cuello/Neck Mastoidea/ Mastaid Otras/Other TOTAL Muestra número de expansores de cada grupo, por regiones anató. micas. Nótese la escasa indicación de expandir el cuello en la serie de pacientes más recientes (Grupo 11). Shows number oi expanders used in each group Ior anatomic regiotls. Note in group Il the scerce number oi indications oi neck expansion. la necesidad de usar expansores, son variados pero todos tienen el denominador común que es la necesidad de proveer piel extra para la reconstrucción. Si 'bien la causa más frecuente fueron secuelas de quemaduras, hemos de señalar que por la naturaleza de nuestro Servicio donde se atienden muy frecuentemente alteraciones congénitas, hemos podido utilizar el procedimiento en una serie elevada de fisuras faciales así como en micrótias y reconstrucciones auriculares (Tabla 2). TABLA 2/ TABLE 2* Patología en 209 pacientes Grupo I Grupo 11 Secuelas de quemaduras/ Sequaelaes al Bums Microtias/ Microtias - 29 Fisuras Faciales/ Facial CJelfts 6 20 Seco Trauma Facial! 3 17 Seq. al Facial Trauma Secuela de Tumores 4 14 Sequaelaes al Tumors 7 5 Escalpes/Scalp Nevos congénitos/ 6 2 Cangenital nevi 1 6 Otros/Others TOTAL Muestra los principales grupos de patología que desencadenó el uso de expansores. Shows {he main pathological groups where expansion was indicated. 3. RESULTADO.;;..S _ En una valoración global, aunque superficial, podemos mencionar que los resultados obtenidos

3 Vol ;..!;" ~unl ' JUlio-Ago~IO.Sept'Cll1hrc: 1""91 VALORACION RE I ROSI'EC IWA DEL USO DE EXPANSORi:S IISULARES en el grupo primero fueron satisfactorios en el 84 %, encontrando solamente tres fracasos totales (3 %). En el grupo segundo la cifra global de casos satisfactorios alcanzó el 96 %, sin casos de fracaso total. Esta diferencia se explica por la experiencia adquirida y también debida al desarrollo tecnológico y de diseño de los propios expansores. Consideramos útil analizar con mayor detalle nuestra experiencia en forma de comentario y hacer énfasis en algunos detalles técnicos. 4. COMENTARIO 4.1. Etapa preoperatoria. Selección del expansor Fundamentalmente debemos considerar lit,sopciones entre forma, volumen y diseño, con válvula incorporada o alejada, de la prótesis. En cuanto a la forma, en general en cabeza y cuello preferimos los expansores rectangulares y mejor aún aquellos de base rígida especialmente en las áreas que no tengan un plano profundo resistente, como son el cuello y las mejillas. La base rígida y reforzada del expansor ayuda a obtener el soporte requerido para una expansión más efectiva. En relación al volumen se emplea el que sea discretamente mayor al cálculo ideal, cálculo que está en relación directa con la cantidad de piel que se cree necesaria y de la zona que debemos recubrir. En nuestra experiencia la mayoría de los expansores empleados son de válvula a distancia por lo que no podemos comparar con los de válvula integrada, y lo hacemos así para evitar presiones extemporáneas sobre el sitio a expandir Etapa transoperatoria El planeamiento de la incisión quirúrgica y ciertos detalles técnicos de la colocación del expan sor seleccionado son de vital importancia para el éxito del procedimiento, por lo que los resumimos aquí. La elección del lugar y dirección en que debe realizarse la incisión quirúrgica es fundamental para que ésta no interfiera secundariamente con la movilización del tejido para reconstruir la zona, o para evitar que quede colocada en el sitio Figura I a).-zonas alopécicas post quemadura. Se muestran las incisiones por fuera del área a expandir, planeadas perpendiculares al área de mayor expansión. Figure I a).-alopecic areas secondary to burns. The incision, outside of the area /O be expanded and perpendicular to the area of greater expansion is shown. expandido y signifique un factor de error al contribuir a la exposición de la prótesis durante la fase expansiva. La 'incisión debe planearse a distancia de la zona a expandir y siempre hacerse en dirección perpendicular al eje mayor de dicha zona (Fig. 1).. Durante este primer tiempo quirúrgico debe prestarse especial atención al plano de disección donde se colocará el expansor. Un adelgazamiento exagerado del plano puede, duran té la etapa crítica expansiva, significar una posible exposición del expansor y sus consecuentes complicaciones como infección, limitación cicatricial retráctil tardía, etc. En cuanto al tamaño del bolsillo receptor, creemos debe ser discretamente mayor que las medidas estipuladas por los fabricantes del expansor. En su colocación este debe quedar holgado sin pliegues en su superficie para evitar que r en la etapa de distensión estos pliegues lastimen los tejidos expandidos y puedan favorecer la exposición del expansor. o

4 TRIGOS MICOLO. A. AZCARATE VARELA. J.L. VILLARREAL, F. ORTIZ MONASTERIQ (\... Ibero Latlno~, Es indispensable una buena hemostasia para evitar hematomas o seromas. Debe valorarse la colo~ación de drenajes temporales, sin embargo debido a la posible contaminación a su través se evitará su práctica rutinaria y sólo se utilizarán en casos especiales Etapa expansiva J::I principal detalle en esta fase está en relación con la asepsia de la región y control de la infección así como de la cantidad de líquido a inyectar en cada sesión infiltrativa. Deben observarse las características de la piel y su capacidad circulatoria. Al alcanzar la expansión planeada es recomendable diferir el segundo tiempo quirúrgico, así como efectuar mentalmente el plan de movilización de tejidos y de la magnitud del defecto a reconstruir optimizando su utilización Segundo tiempo quirúrgico Ya planeado el procedimiento, al efectuarlo, debemos tener cuidado especial en la extracción del expansor y su válvula así como efectuar cortes profundos en la cápsula que se forma alrededor del expansor, para facilitar la utilización del tejido expandido, pero cuidando de no lesionar el pedículo del colgajo lo que interferiría su circulación y nutrición. La reparación de la zona dadora debe hacerse con el propio tejido y evitar otros procedimientos, como injertos. 5. COMPUCACIONES Las complicaciones suelen presentarse durante la primera o segunda etapa del procedimiento, pero independientemente de ello han de considerarse dos tipos, las complicaciones mayores y las menores. Complicaciones mayores cuando fracasa el procedimiento planeado, y menores cuando sólo significan contratiempos o limitaciones' en el resultado final pero que se pueden subsanar o controlar sin ser determinantes para hacer fracasar el programa establecido (Sasaki, 1986). En nuestra serie sólo se presentaron tres casos de fracaso verdadero (1,4 % del total) y todos ellos correspondientes al grupo primero y fueron 3 debidos a necrosis del colgajo después de movilización.. Esta necrosis consideramos 111Su probable fuera debida, en un caso, a lesión de IU Y vasos del pedículo durante la maniobra de libero~ ción de la cápsula, y en los otros dos casos al empleo de anestesia local con vasoconstricto;e: Esta complicación ha sido previamente descrit~ en la literatura (Austad, 1983) y debe tenerse siempre en cuenta para evitarla. Durante el primer procedimiento quirúrgico las complicaciones más frecuentes fueron los hematomas, la exposición del expansor y las infecciones. Coincidimos con las halladas por otros autores. En la tabla 3, se resumen todas las complica_ ciones sufridas en la primera etapa y podemos observar que los casos de exposición del expan. sor fueron menores en el grupo segundo (10,8 %) que en el primero (30 %). También disminuyó considerablemente la frecuencia de hematomas mientras se hallan cifras similares en la presenci~ de infecciones. La tabla 4 señala las complicaciones de la segunda etapa y en ella se aprecia que en el grupo segundo fueron significativamente menores que en el primero, tanto en número como en importancia. Es de destacar, como ya hemos referido, que en este grupo segundo -no hubo complicaciones mayores. Aclaremos que este análisis, presentado así da la impresión de que el número de complicaciones es mayor. No deben sumarse, ya que en un mismo paciente se pueden presentar -y de hecho es la regla- varias complicaciones simultáneas. TABLA 3/ TABLE 3* Complicaciones l.a etapa % Grupo I % Grupo 11 Exposición/ Exposifion 30 10,8 Hematoma/ Hemafoma 10 1,2.- Infección/ Inlecfion 6 5,4 Perforación del expansor/ Perforafion 01 the expander 2 1,8 Mala colocación/ Misplacing 1 0,6 Las complicaciones de la primera etapa que abarca hasta la fase expansiva final, presentadas en porcentaje, muestran una gran diferencia entre nuestra primera serie con la segunda. Ninguna de,stas complicaciones fue mayor para hacer fracasar completamente el procedimiento planeado. Shows the percentage of complications in first step. Note the difference between group one and h«:l. No major complications lnere seen.

5 --\ 01.-:'-' -,.... Jubo-Agosto-Septlembre 199' '.'. -, VALORACION Rl:I'ROSI'H.TIV.-\ l)el USO DE EXPANSORl:S IISUL.-\RES TABLA 4/TABLE 4* Complicaciones 2. a etapa % Grupo 1 % Grupo II Necrosis colgajo/ Flap necrosis 3 - Sufrimiento circulatorio/ Insulficent blood suply 12 2,4 Colgajo insuficiente/ Insulficiency 01 the flap 12 3,6 Retracción cicatricial/ Scar retraction 23 3,0 Cicatriz hipertrófica/ Hipertrophic scar 30 10,8 En esta etapa se presentaron nuestros casos de complicaciones mayores que significaron fracaso total del procedimiento planeado. Las tres necrosis de colgajos. Shows complications seen in second step, major complications were seen in three cases, in group one. Las complicaciones mayores fueron tres casos, lo que representa el 1,4 % de todos los pacientes, mientras las menores fueron 32 casos, o sea el 15,3 % del tofal. Estas cifras desglosadas en cada uno de los dos grupos marcan una diferencia significativa entre ambos, ya que las complicaciones mayores corresponden todas al grupo primero y de las menores 26 son de este grupo. 6. ANALISIS POR AREAS ANA TOMICAS Cuero CabeJludo.-Los expansores implantados en esta zona son en general bien tolerados. Nosotros los hemos tenido un tiempo promedio de 52 días con volúmenes promedio de 290 cm3 (Fig. 1). Figura I b).-"xpansión máxima lograda con dos expansores, uno de 120 y otro de 200 cm] Figure / b).-maxima/ expansion achieved with expanders of /20 cc and 200 cc. Figura 1 c).-resultado después de la rotación de los colgajos expandidos logrando cubrir todas las áreas planeadas. Figure l ej.-final results after rotation of the expanded j7aps covering all the intended areas.

6 TRIGOS MICOLO. A. AZCARATE VARELA, J.L. VILLARREAL, F. ORTIZ MONASTERIO Figura 2 a).-paciente con secuelas de quemaduras. Preoperatorio. Figure 2 a).-preoperarive view of a patient with burn sequelae. La principal patología que motivó su implantación fueron, secuelas de quemaduras, scalps y secuelas de resección tumoral. Todas habían sido inicialmente tratadas con injertos de piel. La aplicación de expansores siempre fue secundaria. En esta zona el segundo tiempo quirúrgico debe planearse con colgajos de rotación-avance, y como ya se mencionó recomendamos la liberación radial de la cápsula profunda. En esta área si la expansión tisular está bien planeada y no se cometen errores técnicos debe dar buenos resultados y solucionar satisfactoriamente el problema original. No incluimos casos de alopecia, donde las técnicas de expansión han demostrado ser un adecuado procedimiento para lograr la distribución armónica del pelo. Su utilización meditada y explicada convenientemente al paciente soluciona satisfactoriamente los casos de calvicie moderada. Región frontal. En esta zona hemos tenido los expansores un promedio 36 días de expansión con volúmenes promedio de 110 e.e. La indicación fundamental ha sido la reconstrucción nasal por defectos consecutivos a diver-. c sas causas, congénitas, secuelas tumorales, secuelas traumáticas, etc. (Fig. 2 y 3). Figura 2 b).-expansores tisulares colocados en región frontal para corregir la nariz. En área temporo parietal para cuero cabelludo y corregir alopecias temporales. En el cuello para reparar mejillas. Figure 2 b).-sofl tissue expanders inserted in frontal region /O correa the nose, in the temporoporietal area for eorreerion of the alopecie areas and sealp, and in the neck for reconstruétion of the cheeks. Figura 2 c).-correcciones obtenidas en párpado inferior izquierdo, en la nariz y en región temporal y mejillas izquierdas. Faltan correcciones y retoques en ceja izquierda y en punta nasal. Figure 2 c).-reconslruclion of the left 10IVer eyelid, nose, temporal region and left cheek, Further correction ofleft eyebrow and nasal rip are needed.

7 VALORACION Figura 3.-a) Malformación nasolabial. d) Resultado. congénita seve~. RETROSPECTIVA b) Expansor frontal. DEL USO DE EXPA SORES TISULARES.. e) Disección del colgajo de piel expandida 255 para ser aplicado en la región Figure 3.-a) Severe congenital facial deformity. b) Forehead expander. e) Dissection of the flap from the expanded tissues. This flap will be applied on the nasolabial area 10 be reconstructed. d) Final result.

8 TRIGOS MICOLO, A. AZCARATE VARELA, J.L. VILLARREAL, F. ORTIZ MONASTERIO Dentro de las causas congénitas destacamos una serie amplia de fisuras nasal es y nevus congénitos '(Trigos, 1991). También las secuelas de quemaduras cuentan aquí. Esta variedad de patología implica que la expansión fue usada en pacientes de diversas edades. La experiencia nos ha mostrado que es bien tolerada, incluyendo dos casos de pacientes lactantes a quienes colocamos expansores en los primeros días del nacimiento y completamos el procedimiento sin morbilidad ni complicaciones mayores. Para el mejor aprovechamiento del tejido expandido en la frente recomendamos planear colgajos de rotación o de avance, y que de acuerdo con otros autores (T oth, 1990) deben rotarse lateralmente o avanzarse hacia abajo. En general, en nuestra casuistica, la expansión en la región frontal ha sido bien tolerada. La región frontal, al igual que el cuero cabelludo, tiene una base de soporte óseo profundo que por su rigidez facilita la correcta expansión de los tejidos superficiales. La erosión de la tabla externa del hueso subyacente es un hecho, pero no significa inconveniente alguno, ni siquiera en niños pequeños, pues al cabo de unos meses se recupera y existe remodelación ósea sin cambio aparente, Mejillas.-La morbilidad del procedimiento 'ex':~ pansivo en las mejillas es mayor. Las características de esta región presentan dificultades técnicas y de criterio que debemos tener en cuenta. De particular importancia es la frecuencia de presentación de hematomas. En nuestra experiencia hemos observado también la existencia de retracciones cicatriciales tardías con manifestaciones de cicatriz hipertrófica y formación tardía de ectropion debido al peso de los tejidos movilizados, en especial cuando éstos proceden de regiones más inferiores. Para evitar estas complicaciones debemos ser exagerados en el control de la hemostasia y planear amplios colgajos que cubran el defecto sin tensión transponiéndolos en dirección medial,. lateral o inferior pero nunca desplazarlos hacia arriba para evitar que por la retracción natural y la acción de la gravedad se produzca un ectropion. En el mentón los expansores tisulares tienen una limitación muy estricta. Area Masfoidea.-Es factible expandirla con éxito especialmente para reconstrucciones auriculares, tanto de origen congénito como traum' =.(~~.~:r, ~:??;;,Sa:aki, 1990; Ta~!no, 1990):. Nosbtr'os'lI $~ utlhzéfmos cada vez Con rnayo frecuencia por lo que en la actualidad recornen~ damos ampliamente su uso, de preferencia co expansores de tipo rectangular, de base firmen con volúmenes promedio de 100 cm". ' Nuestra experiencia se ha ampliado a Micra. somía facial severa en cuyos casos hemos ex. pandido simultáneamente la región mastoidea para la reconstrucción auricular, y las mejilla~ para la inserción de colgajos inguinales o escapu. lares libres vascularizados, para dar mayor volu men aliado afectado y corregir la asimetría. Los resultados obtenidos han sido satisfactorios. En la literatura internacional (Bauer, 1990), en la reconstrucción auricular, se ha mencionado la necesidad de resecar la cápsula, al retirar el expansor, e injertar el cartílago. Es un criterio ampliamente difundido por miedo a no obtener la definición de los pliegues de la oreja neoforrnada, si se conserva la cápsula. Nuestra experiencia no se corresponde con este criterio y no resecamos la cápsula consiguiendo, sin embargo buena definición. Para obtener mejores resultados es importante efectuar una disección superficial del colgajo de piel que cubrirá el cartílago. 'E1 período expansivo debe ser más cuidadoso, infiltrando menor cantidad de líquido y con mayor frecuencia, observando siempre la situación circulatoria de la piel del colgajo. Es importante tallar el cartílago con el máximo de detalle posible y poner, en el post-operatorio inmediato, una adecuada presión externa así como disponer de un buen drenaje para evitar seromas o hematomas que crean una exagerada fibrosis y limitan la definición de los pliegues en mayor grado que la cápsula. Nosotros hemos tratado tres casos en los que hemos utilizado adhesivos tisulares que facilitaron una adecuada definición, por 10 que recomendamos su empleo. Cuello. -Es el área donde hemos encontrado mayores problemas por 10 que consideramos en la actualidad que no es un lugar adecuado para aplicar expansores. Cada vez que nos vemos obligados a ello 10 planeamos dos veces, antes de decidirnos. En esta región se hace necesario emplear expansores de base rígida y además al seleccionarlos debe considerarse un cálculo de tamaño mayor

9 \' '\ 1, ") '" 'I( \f'.,t \) 1.",'1.) (\1...: tjl (''I"l'L.A.. nr.l 't~0.~h!::vn \ ""'C'Q.2.~ T!~l '! \~").!;~ altradicional en otras localizaciones. La hemostasia es aquí particularmente importante y la disección del bolsillo debe efectuarse por debajo del músculo platisma. _".. ~. hemos incluido en esta serie ya que en general es una práctica que aplicamos en casos menos graves para solucionar defectos de menor tamaño. Representa un recurso más al alcance de los cirujanos reconstructores. 7. DISCUSION y COMENTARIO GENERALES Manders (1984) considera que las complicaciones deben clasificarse en mayores y menores pero no especifica el criterio que sigue. Nosotros utilizamos la misma denominación pero basándonos en la importancia y repercusión que la complicación tiene en el resultado final. Las complicaciones mayores representan el fracaso total. Las menores son rescatables de modo que al final se obtiene un resultado aceptable. Si se considera superficialmente el contenido de este trabajo y se suman las complicaciones señaladas, se obtiene un resultado superior al 100%. Para aclarar esta confusión debemos entender que en muchos casos se presentaron varias alteraciones clasificadas como complicación cada una de ellas. Ejemplo: Exposición del expansor, contaminación superficial,' retracción cicatricial secundaria, etc. Contabilizamos aquí. varias complicaciones menores, pero el resultado final no siendo óptimo, cumple las expectativas del programa pre-establecido... En algunos de nuestros primeros casos (grupo uno) intencionadamente se dejaron las válvulas al exterior con el objeto de evitar molestias al paciente durante el proceso de infiltración. Consideramos es práctica aceptable en zonas bien vascularizadas como el cráneo o incluso mejillas. Las posibilidades de infección no son mayores ni significativas, sin embargo en la región mastoidea cuando se trata de reconstrucción del pabellón auricular, no es recomendable por cuanto el cartílago es muy lábil a cualquier contaminación. En cuanto a la expansión rápida transoperatoria (Sasaki, 1987; Baker, 1990) consideramos es un procedimiento digno de tenerse en cuenta. No la 8. CONCLUSIONES Los expansores tisulares aplicados en la cabeza, adecuadamente utilizados representan una magnífica opción reconstructiva. La piel expandida conserva sus características de calidad, textura, color y sensibilidad por lo que la expansión es un método ideal que aplicado a las zonas vecinas al defecto permite su rcconstrucción (Micali, 1990). En mejillas y cuello la morbilidad del procedimiento es superior a otras regiones donde existe un plano profundo rígido, por lo que su práctica debe ser meticulosa con estricto control de la profundidad de la disección del espesor del colgajo y cuidar de hacer una hemostasia total, además de selecciones mayores del volumen del expansor a utilizar. La limitada expansión en zonas críticas como nariz u órbita debe restringirse a casos con defectos pequeños en tamaño y en pacientes muy específicos y seleccionados. Para la valoración comparativa, efectuada en este trabajo entre ambos grupos, confirmamos que los avances tecnológicos han demostrado ser un verdadero 'logro de la cirugía actual. Domicilio del autor: Hornero Polanco. México DF México.

10 ~58 1. TRIGOS MICOLO, A. AZCARATE VARELA, J.L. VILLARREAL, F. ORTIZ MONASTERIO o-. ~ast. Ibero-Lalinoamer, BmUOGRAF~ 1. Cherry G.W., Austad E.D., Pasyk KA., MeClatehey K.D.: «Increased survival and vascularity in random controued expanded skin». Plas/. Reconstr. Surg. 1983; 72: Broadman G.F., Huber J.: «Effeets of different shaped tissue expanders in transluminal pressure oxigenation, histological changes and skin expansion in guinea piqs», Plast. Reconstruct. Surg. 1985; 76: Austad E.D., Pasyk KA., Me Clatehey KD., Cherry G.W.: «Histornorphological evaluation of guinea pig skin and soft tissue after controlled tissue expansión». Ptest. Recons/. Surg. 1982; 70: Austad E.D., Thomas S.V., Pasyk KA.: «Tissue expansión». Plas/. Reconst. Surg. 1986; 78: Austad E.D.: «The origin of expanded tissue». Clin. Plast. Surg. 1987; 14: CI:\UI-Hong M., Stark B., FutreU W.: «EIongation ofaxial blood vessels with tíssue expanders». Clin. Plas/. Surg. 1987; 14: JuI Vázquez c., Béjar Abajas J.M., Berrocal R., Fernández Samaniego F., Gabilondo F.: «Aplicaciones de la expansión tísular de la cubierta cutánea del cráneo». Cir. Plás/. lberlatinamer., 1989; 15: _ 8. Sasaki G.H.: «Cornplications on tissue expansión». ASPRS Meeting. Los Angeles. Cal Austad E.D.: «Complications in tissue expansión». Clin. Ptest. Surg. 1983; 11: Trigos l.: «Fisuras nasales ocultas y externas». Cirugía y cirujanos. 1991; 58: Toth A.G.: «Tissue expansión in atypical facial clefts». Plast. Reconstr. Surg. 1990; 86: Bauer 8.S.: «The rale of tíssue expansion in reconstruction of tbe ear». Clin. Plast. Surg. 1990; 17: Sasaki G.H.: «lissue expansión in reconstruction of adquired auricular defects», cs. Plast. Surg. 1990; 17: Tanino R., Miyasaka M.: «Reconstruction of microtia using tissue expanders». Clin. Plast. Surg. 1990; 17: Manders EK, Schenden M.J., Furrey JA: «Sott tissue expiltlsíoru Plast. Reconstr. Surg. 1984; 74: Sasaki G.H.: <dntraoperative sustained lirnited expansion as an immediate reconstructive technique». Clin. Plast. Surg. 1987; 14: Micali G., Marcos Requena J., Cuzzocrea A.: «Modificaciones morfo-histoquímicas y ultraestruclurales inducidas por la expansión cutánea». Cir. Plást. lberlatinamer., 1990; 16: , \.'.

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