Resumen. Resumen en términos sencillos

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1 Modelos de personal de enfermería hospitalaria y resultados de los pacientes y los relacionados con el personal Michelle Butler, Rita Collins, Jonathan Drennan, Phil Halligan, Dónal P O'Mathúna, Timothy J Schultz, Ann Sheridan, Eileen Vilis Cómo citar la revisión: Butler M, Collins R, Drennan J, Halligan P, O'Mathúna D, Schultz T, Sheridan A, Vilis E. Modelos de personal de enfermería hospitalaria y resultados de los pacientes y los relacionados con el personal (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Las intervenciones de personal de enfermería se han introducido a través de los países en los años recientes en respuesta al cambio en las necesidades de los pacientes, los avances en la atención del paciente y la escasez de personal de enfermería capacitado. Las mismas incluyen cambios en la combinación de aptitudes, la combinación de grados o la combinación de capacidades, el personal necesario, los turnos del personal de enfermería o los modelos de trabajo de los profesionales de enfermería. El personal de enfermería ha estado vinculado estrechamente a los resultados de los pacientes, los resultados institucionales como los costos y los resultados relacionados con el personal. Objetivos Nuestro objetivo fue explorar el efecto de los modelos de personal de enfermería hospitalaria en los resultados de los pacientes y los relacionados con el personal. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta mayo 2009: recursos de Cochrane/EPOC (DA- RE, CENTRAL, el Registro Especializado de EPOC), Pub- Med, EMBASE, CINAHL Plus, CAB Health, Virginia Henderson International Nursing Library (Biblioteca Internacional de Enfermería Virginia Henderson), la base de datos del Joanna Briggs Institute, la British Library (Biblioteca Británica), las bases de datos internacionales de tesis, así como los motores de búsqueda genéricos. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados del tipo antes y después y series de tiempo interrumpido con análisis de intervenciones relacionadas a los modelos de personal de enfermería hospitalaria. Los participantes fueron pacientes y personal de enfermería que trabajaban en ámbitos hospitalarios. Se incluyó cualquier medida objetiva de los resultados del paciente o los relacionados con el personal. Obtención y análisis de los datos Siete revisores, que trabajaron en pares, extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio potencialmente relevante y evaluaron el riesgo de sesgo. Resultados principales Se identificaron 6202 estudios potencialmente relevantes para la revisión. Tras un examen detallado de cada estudio, se incluyeron 15 estudios en la revisión. A pesar del número de estudios realizados sobre este tema, la calidad de las pruebas fue en general muy limitada. No se hallaron pruebas de que la incorporación de profesionales de enfermería especialistas al personal de enfermería redujera las tasas de mortalidad de los pacientes, la asistencia al servicio de urgencias o las tasas de reingreso, aunque es probable que dé lugar a estancias hospitalarias más cortas para el paciente, y a reducciones en las úlceras de decúbito. Las pruebas con relación al impacto del reemplazo de los profesionales de enfermería Matriculadas con asistentes de enfermería no capacitadas en los resultados de los pacientes son muy limitadas. Sin embargo, se sugiere que el personal de apoyo especializado, como los asistentes para la nutrición, puede tener un impacto importante en los resultados de los pacientes. La autoplanificación y la enfermería primaria pueden reducir la renovación del personal. La introducción de un equipo de partería (versus atención estándar) puede reducir los procedimientos médicos en el trabajo de parto y resultar en una estancia hospitalaria más corta sin comprometer la seguridad materna o perinatal. No se encontró ningún estudio elegible de intervenciones educacionales, intervenciones con combinación de grados o personal necesario y por lo tanto no es posible establecer conclusiones con relación a estas intervenciones. Conclusiones de los autores Los hallazgos indican que las intervenciones en relación con los modelos de personal de enfermería hospitalaria pueden mejorar algunos resultados de los pacientes, en particular la incorporación de profesionales de enfermería especialistas y las funciones de apoyo de especialistas a los recursos humanos de enfermería. Las intervenciones en relación con los modelos de personal de enfermería hospitalaria también pueden mejorar los resultados relacionados con el personal, en particular la introducción de enfermería primaria y de autoplanificación. Sin embargo, estos hallazgos deben tratarse con sumo cuidado debido a las pruebas limitadas disponibles a partir de la investigación realizada hasta la fecha. Resumen en términos sencillos Modelos de personal de enfermería hospitalaria y resultados de los pacientes y los relacionados con el personal Muchos países han introducido modelos nuevos para las unidades de personal hospitalario con personal de enfermería en respuesta a la escasez de profesionales de enfermería capacitados y a los cambios en las necesidades de la atención del paciente. Los mismos incluyen cambios en la combinación de profesionales de enfermería capacitados y no capacitadas dentro de los recursos humanos del hospital, la combinación de profesionales de enfermería con diferentes capacidades y diferentes niveles de experiencia y la forma en que se asigna el personal de enfermería a las unidades hospitalarias y a los pacientes individuales que reciben atención en cada unidad del hospital. Se identificaron 15 estudios relevantes que fueron considerados con un diseño apropiado para ser incluidos en esta revisión. Parece que ciertos cambios en el personal de enfermería hospitalaria, en particular la introducción de profesionales de enfermería con funciones especiales y el personal de apoyo especializado, pueden mejorar los resultados de los pacientes. La introducción de modelos de personal como la enfermería primaria y la autoplanificación puede reducir el número de renuncias del personal. Sin embargo, la investigación con relación a estos temas es limitada y los hallazgos deben ser tratados con cuidado. Antecedentes Se ha introducido una variedad de intervenciones de modelos de personal de enfermería a través de los países en los años recientes para tratar los déficits en la enfermería. Las mismas incluyen cambios en la cantidad de personal de enfermería, la combinación de aptitudes de los profesionales de enfermería, la preparación educacional de los profesionales de enfermería, los modelos de asignación del personal, los modelos de turnos y el uso de horas extras y de personal de agencias. Se sugiere que el personal de enfermería esté asociado estrechamente con 2

3 la calidad de la atención que reciben los pacientes y con los resultados de los pacientes. Descripción de la condición Actualmente hay una escasez de profesionales de enfermería en muchos países (Buchan 2005; Buchan 2009; Potempa 2009) lo cual probablemente continúe en la próxima década (Potempa 2009; Preston 2009). Al mismo tiempo, los pacientes hospitalizados se han convertido en enfermos más agudos, que requieren tiempo y atención de enfermería más intensiva (Buerhaus 2000; Lang 2004) y es probable que las poblaciones que están envejeciendo necesiten recursos de enfermería adicionales (Preston 2009). Además, los números de pacientes que reciben atención hospitalaria han aumentado en muchos países (p.ej. Australia (AIHW 2006)). El International Council of Nurses (Consejo Internacional de Profesionales de enfermería) informó que "un desafío común al que se enfrentan los gestores de Recursos Humanos es determinar la combinación más efectiva de personal y aptitudes necesarias para proporcionar atención del paciente de calidad y efectiva en función de los costos" de acuerdo a "la demanda creciente de los servicios sanitarios, el control de los costos y la escasez de profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios" (ICN 2006). Descripción de la intervención Los modelos de personal de enfermería hospitalaria estipulan la asignación de los recursos de enfermería para satisfacer las necesidades de la atención de los pacientes. Los números de profesionales de enfermería disponibles en un hospital o unidad hospitalaria (personal necesario) pueden cuantificarse con relación a los números de pacientes en dicho hospital o unidad hospitalaria (proporción enfermera por paciente). Los números de profesionales de enfermería también pueden cuantificarse en cuanto a las horas de atención de enfermería y a los equivalentes de tiempo completo (ETC) de profesionales de enfermería. Actualmente, un ETC es equivalente a 37,5 horas por semana en Australia, Canadá e Irlanda. La proporción obligatoria enfermera/paciente se ha introducido en California, EE.UU. y en el estado de Victoria en Australia en respuesta a las inquietudes acerca del personal necesario. Varios países han recurrido a la contratación de personas del extranjero para considerar el déficit de profesionales de enfermería (p.ej. Humphries 2008). La combinación de profesionales de enfermería puede cuantificarse en cuanto a la combinación de aptitudes, la combinación de grados o la combinación de capacidades. La combinación de aptitudes puede referirse a la combinación de personal "autorizado" y "no autorizado" en el caso del personal de enfermería de los EE.UU. (Kane 2007) o matriculado o no matriculado en el caso del personal irlandés, australiano y del Reino Unido, o a "la proporción de diferentes grados de enfermería, y niveles de capacitación, especialización y experiencia" (Ayre 2007; Buchan 2002; Spilsbury 2001). La combinación de grados se refiere a la proporción de los grados de enfermería en el personal de enfermería. Los mismos son grados ocupacionales que son asignados a los puestos en lugar de a los individuos, y los modelos de clasificación varían dentro y a través de los países. El grado puede usarse como un sustituto de la aptitud (Carr-Hill 1995), aunque la combinación de aptitudes es más que una combinación de grados - se relaciona con las capacidades, la experiencia y las competencias. La combinación de capacidades se refiere a la proporción de diferentes capacidades de enfermería en el personal. Los cambios en la combinación de profesionales de enfermería con diferentes capacidades educacionales también pueden dar lugar a un cambio en la combinación de aptitudes con relación a la proporción de profesionales de enfermería con o sin aptitudes y conocimientos adicionales o más avanzados. La combinación de aptitudes, la combinación de grados o la combinación de capacidades puede referirse a la combinación de profesionales de enfermería en un hospital, en una unidad hospitalaria o en una sala del hospital. En el ámbito internacional, la educación y el entrenamiento de los profesionales de enfermería ha evolucionado rápidamente para intentar considerar los temas de la escasez del suministro, la demanda creciente y la ampliación de la función de los profesionales de enfermería. Los ejemplos incluyen la introducción de un programa más corto (a menudo de dos años de duración en vez de tres), la introducción de programas de grado y la introducción de programas de educación posteriores a la matrícula. También se han introducido modelos nuevos de personal de enfermería en diferentes países que se relacionan con la forma de asignar los pacientes a los profesionales de enfermería que trabajan en una sala o unidad hospitalaria. Un ejemplo de lo anterior es la enfermería primaria. En la enfermería primaria, una enfermera (la enfermera primaria) se encarga de la atención completa de varios pacientes 24 horas al día, siete días a la semana, con el objeto de prestar "atención integral, individualizada y constante" (Kozier 2008, p133). La enfermera primaria evalúa y prioriza las necesidades de cada paciente, y planifica y evalúa la atención del paciente. La enfermera primaria coordina la atención del paciente y es su "encargada de primera línea... con todas sus responsabilidades y obligaciones inherentes". Sin embargo, otro personal de enfermería también puede participar en la atención del paciente (Kozier 2008, p134). También se realizaron cambios en los turnos de enfermería o en los modelos de trabajo de los profesionales de enfermería y hay una mayor confianza en el uso de horas extras y de personal de agencias para cubrir los turnos de enfermería (Rogers 2004). De qué manera podría funcionar la intervención Se sugiere que el personal de enfermería está relacionado estrechamente con la calidad del ambiente de la práctica de la enfermería, y posteriormente con los resultados de los pacientes (Leiter 2006). Además se sugiere que el personal de enfermería y el ambiente de la práctica influyen conjuntamente en los resultados de los pacientes directa e indirectamente a través de los "resultados de las tareas de los profesionales de enfermería" (Lake 2006). Se ha argumentado que el personal de enfermería y la combinación de aptitudes de enfermería están "vinculados directamente" a la calidad de la atención, y que una proporción mínima de profesionales de enfermería matriculadas en el personal de enfermería se asocia con una estancia hospitalaria más larga de los pacientes, incidencia de infecciones adquiridas en el hospital y prevalencia de úlceras de decúbito (Currie 2005). La base de pruebas en el área de la combinación de aptitudes es limitada. Algunos estudios informan mejorías en el costo efectividad y mejorías en la calidad después de la introducción de asistentes de atención, aunque otros estudios informan reducciones en la calidad de la atención, una carga de trabajo mayor para los profesionales de enfermería matriculadas y tasas más altas de ausentismo o de renovación del personal. También se informaron aumentos en los costos para cubrir el tiempo de guardia, las licencias por enfermedad y las horas extras (Buchan 2005). Las pruebas también son limitadas con relación a los cambios en los turnos de enfermería o en los modelos de trabajo de los profesionales de enfermería. Una revisión sistemática reciente presentó re- 3

4 sultados equívocos al examinar los efectos de la duración de los turnos en la calidad de la atención del paciente (Estabrooks 2009). Por qué es importante realizar esta revisión Aunque los efectos de los cambios en el personal de enfermería tienen implicaciones importantes para la provisión de asistencia sanitaria, la mayor parte de la política pública que impulsa estos cambios no se basa en las pruebas debido a "un grupo insuficiente de pruebas creíbles que vinculan los cambios en el personal de enfermería hospitalaria con efectos potencialmente adversos en los resultados de los pacientes" (Buerhaus 2000). Además, se sugiere que la "investigación importante" capaz de proporcionar información para el debate acerca de la relación entre el personal de enfermería y los resultados de los pacientes a menudo es "citada selectivamente para apoyar los argumentos" (Lankshear 2005). Anteriormente se han realizado varias revisiones del personal de enfermería y los resultados de los pacientes aunque son limitadas con relación al alcance de la búsqueda bibliográfica. Por ejemplo, la revisión sistemática de Lankshear 2005 del personal de enfermería y los resultados de la asistencia sanitaria estuvo limitada a los estudios publicados entre 1990 y El método utilizado por Spilsbury 2001 para examinar los resultados de la enfermería, la combinación de aptitudes y los cambios en las funciones incluyó una revisión bibliográfica y el uso de un panel de expertos para motivar el debate. Su revisión de la bibliografía estuvo limitada a los estudios realizados en el Reino Unido entre 1992 y Lang 2004 realizó una revisión sistemática de los efectos del personal de enfermería en los resultados de los pacientes, los empleados y el hospital. Su estudio se limitó a los estudios realizados en los Estados Unidos y publicados entre 1980 y No es posible evaluar la cobertura del estudio de McKenna 1995 de las sustituciones de la combinación de aptitudes y la calidad de la atención, debido a que los detalles de la búsqueda no se describen en el trabajo publicado disponible. Otras revisiones han incluido estudios que están fuera del foco de esta revisión con relación a los métodos o los resultados. Por ejemplo, Numata 2006 realizó una revisión bibliográfica y un metanálisis del personal de enfermería necesario y la mortalidad en el hospital en el ámbito de los cuidados intensivos. Esta revisión incluyó una búsqueda exhaustiva de los estudios que se remontan a 1966 (MEDLINE) y se actualizó por última vez en octubre de Los nueve estudios incluidos eran observacionales y no incluyeron intervenciones. La revisión sistemática de Kane 2007 del personal de enfermería y la calidad de la atención del paciente estuvo limitada a los estudios observacionales realizados en los Estados Unidos y Canadá entre 1990 y Los estudios observacionales no cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. La revisión de bibliografía de Currie 2005 tuvo como objetivo el concepto de calidad y la relación con el personal necesario y la combinación de aptitudes, la cual incluyó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía. El estudio de Currie consideró la bibliografía aunque no sopesó las pruebas para apoyar las asociaciones entre el personal de enfermería y los resultados de los pacientes. La revisión descriptiva de Crossan 2005 de la combinación de aptitudes de enfermería es de naturaleza muy amplia, con poca referencia a los resultados de los pacientes o al análisis minucioso de la calidad de la investigación identificada. Se ha realizado un número limitado de revisiones que se centran en un único aspecto de la revisión presentada aquí. La revisión rápida de De Broe 2001 de la función de los profesionales de enfermería especialistas en la esclerosis múltiple incluyó una estrategia de búsqueda minuciosa e integral a través de las bases de datos electrónicas. Su revisión también incluyó una revisión menos extensiva de la función de los profesionales de enfermería especialistas en la diabetes, la epilepsia y la enfermedad de Parkinson. Estabrooks 2009 realizó una revisión sistemática de la duración de los turnos en cuanto a los resultados de los pacientes y los profesionales sanitarios. Algunas de estas revisiones muy específicas también fueron limitadas con relación al alcance de la estrategia de búsqueda. Por ejemplo, el estudio de Carter 2007 del impacto de los profesionales de enfermería de atención primaria que trabajan en el servicio de urgencias estuvo limitado a los estudios publicados en inglés incluidos en MEDLINE y CINAHL antes de noviembre de El estudio de Lookinland 2005 de los modelos de práctica no tradicional en la enfermería y los resultados de los pacientes estuvo limitado a los estudios incluidos en CINAHL, MEDLINE y PubMed entre 1998 y abril de Este estudio procuró considerar las limitaciones identificadas en esta lista integral de estudios relacionados a través de una revisión sistemática inclusiva de las pruebas de la investigación actual con relación al efecto de los modelos de personal de enfermería hospitalaria en los resultados del paciente y los relacionados con el personal. Objetivos La finalidad de esta revisión fue explorar el efecto de los modelos de personal de enfermería hospitalaria sobre los resultados de los pacientes y los relacionados con el personal, específicamente: 1. Identificar qué modelo(s) de personal se asocia(n) con mejores resultados para los pacientes en el ámbito hospitalario. 2. Identificar qué modelo(s) de personal se asocia(n) con mejores resultados relacionados con el personal en el ámbito hospitalario. Para considerar estos objetivos, los efectos de las intervenciones de modelos de personal de enfermería hospitalaria se compararon con los efectos de los controles (modelos de personal de enfermería hospitalaria existentes de forma previa) mediante los criterios encontrados en las evaluaciones de los modelos de personal de enfermería. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) o estudios de series de tiempo interrumpido (STI) publicados y sin publicar y que cumplieran con los criterios de elegibilidad de EPOC. No hubo restricciones en el periodo de tiempo, la jurisdicción ni el idioma. Los estudios relevantes que no utilizaron uno de los diseños previamente mencionados fueron excluidos. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos mediante los criterios de EPOC (EPOC 2009). Tipos de participantes Los participantes fueron el personal de enfermería hospitalaria y los pacientes del hospital. Los hospitales incluyeron los agudos y no agudos, los pequeños, medianos y grandes, los hospitales escuela y no escuela y los públicos y privados. El personal consistía en profesionales de enfermería matriculadas o sus equivalentes internacionales (p.ej. enfermera general matriculada, enfermera de planta, enfermera profesional), profesionales de enfermería autorizadas sin título o sus equi- 4

5 valentes internacionales (p.ej. enfermera vocacional autorizada, enfermera matriculada) y personal asistente no autorizado o sus equivalentes internacionales (p.ej. auxiliar de enfermería, enfermera auxiliar, ayudante de enfermería). Se excluyeron los estudios del personal de enfermería fuera de los hospitales (p.ej. comunidad, residencias de ancianos). Los modelos de personal en el ámbito de la atención domiciliaria/residencial/prolongada son el tema de otra revisión Cochrane (Haesler 2007). Tipos de intervenciones Se consideraron todos los estudios de intervenciones de modelos de personal de enfermería hospitalaria. Los mismos incluyeron intervenciones de los modelos de personal, la cantidad necesaria de personal, la combinación de aptitudes, la combinación de grados, o la combinación de capacidades. Los modelos de personal son los modelos usados para identificar y asignar el personal de enfermería, los modelos de turnos, el uso de horas extras, o el uso de personal secundario. El personal necesario incluye la proporción enfermera/paciente, las horas de atención de enfermería, los equivalentes de tiempo completo (ETC) de profesionales de enfermería. La combinación de aptitudes se refiere a la proporción de horas totales de atención de enfermería prestada por los profesionales de enfermería matriculadas, el número de horas de profesionales de enfermería matriculadas por día, la proporción de profesionales de enfermería matriculadas en el personal, o la proporción de profesionales de enfermería de atención primaria avanzada. La combinación de grados se refiere a la proporción de grados de enfermería en el personal. La combinación de capacidades se refiere a la proporción de profesionales de enfermería graduadas en el personal de enfermería, la proporción de profesionales de enfermería con capacitación posterior a la matrícula (obtenida luego de la matrícula de enfermera) o la proporción de profesionales de enfermería con capacitación de posgrado. Se excluyeron los estudios de la sustitución de los médicos por profesionales de enfermería. Dicha sustitución es el foco de otra Revisión Cochrane (Laurant 2004). Los estudios de las proporciones entre profesionales de enfermería y otros profesionales también estuvieron fuera del tema de esta revisión. Tipos de medida de resultado Los resultados primarios de interés para esta revisión fueron cualquier medida objetiva de los resultados de los pacientes o los relacionados con el personal (de acuerdo con los criterios de inclusión metodológicos para una revisión EPOC (EPOC 2002)). Los mismos incluyeron la mortalidad de los pacientes, la mortalidad de los pacientes ajustada en función del riesgo, la muerte hospitalaria, la duración de la estancia del paciente, las tasas de licencia por enfermedad del personal y las tasas de renovación de personal. Otras medidas de resultado objetivas incluyeron los resultados de los pacientes sensibles a la enfermería que se definen como "estados variables de los cuidadores de los pacientes o familiares, comportamientos o percepciones a un nivel bajo de abstracción en respuesta a las intervenciones de enfermería y utilizados para determinar el resultado del paciente" (Gordon 1998). Doran 2003 define los resultados sensibles a la enfermería como los que son relevantes, se basan en el alcance de los profesionales de enfermería y el dominio de la práctica, y para los cuales existen pruebas empíricas que vinculan los recursos y las intervenciones de enfermería a los resultados. En la bibliografía pueden encontrarse varias medidas de resultados de los pacientes sensibles a los profesionales de enfermería o sensibles a la enfermería (Kane 2007; Doran 2006). Algunos ejemplos de resultados objetivos sensibles a la enfermería incluyen las infecciones, las caídas, las úlceras de decúbito, las complicaciones, o los errores en la medicación. Los estudios que se centran en los resultados que no se consideraron objetivos fueron excluidos de esta revisión (como se requiere para las revisiones EPOC [EPOC 2002]). Los ejemplos encontrados en los estudios del personal de enfermería incluyeron la satisfacción de los pacientes, la satisfacción del personal, la calidad de vida, el impacto de la enfermedad, el estrés del personal y el agotamiento del personal. Resultados y Discusión Esta revisión se propuso identificar qué modelos de personal se asocian con mejores resultados para los pacientes en el ámbito hospitalario y qué modelos de personal se asocian con mejores resultados relacionados con el personal en el ámbito hospitalario. El alcance de esta revisión fue amplio e incluyó una gama amplia de intervenciones en relación con los modelos de personal de enfermería. También procuró identificar los estudios relevantes realizados a través de todas las jurisdicciones y en todos los idiomas. Como tal, la misma fue una revisión muy integral. Resumen de los resultados principales No se hallaron pruebas de que la incorporación de profesionales de enfermería especialistas al personal de enfermería redujera las tasas de mortalidad de los pacientes, la asistencia al servicio de urgencias o las tasas de reingreso, aunque es probable que dé lugar a estancias hospitalarias más cortas para el paciente y a reducciones en las úlceras de decúbito. Sólo dos estudios incluyeron los costos en los resultados medidos y uno de estos estudios omitió una cantidad significativa de datos. Sólo dos estudios examinaron el efecto de la incorporación de personal de apoyo al complemento de personal de enfermería y por lo tanto las pruebas son débiles con relación a este tipo de intervención. Sin embargo, el estudio de Duncan 2006 demostró que es posible que dichas intervenciones proporcionen mejorías reales en los resultados de los pacientes cuando el personal de apoyo es adiestrado para satisfacer las necesidades particulares de los pacientes; en este caso, las necesidades dietéticas de los pacientes en las salas de traumatismo. Sólo se identificó un número pequeño de estudios en relación con la enfermería primaria o con la realización de un calendario de trabajo para los profesionales de enfermería y como resultado las pruebas son muy limitadas. Sin embargo, sí indican que puede haber alguna mejoría con relación a la renovación del personal de enfermería. Un estudio del equipo de partería (versus atención estándar) identificó una reducción en los procedimientos médicos durante el trabajo de parto, y una estancia hospitalaria más corta sin compromiso de la seguridad materna o perinatal. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Nuestra revisión no logró identificar estudios de las intervenciones en relación con el personal necesario de profesionales de enfermería, la combinación de educación o la combinación de grados que cumplieran con nuestros criterios de inclusión. Este hecho ocurre a pesar de la variedad de avances que han acontecido a través de los países durante las décadas recientes con relación a la educación de los profesionales de enfermería y la introducción del personal necesario obligatorio en algunos estados de los EE.UU. y Australia. Calidad de la evidencia 5

6 Nuestra revisión identificó un gran número de artículos escritos sobre este tema. Sin embargo, muchos artículos eran comentarios o revisiones bibliográficas. Se identificaron más de 145 estudios relevantes en cuanto a las intervenciones de personal de enfermería incluidas en la investigación y los resultados medidos pero que no utilizaban un diseño apropiado para incluirlos en esta revisión. La mayoría de estos estudios eran estudios observacionales y utilizaban datos secundarios o administrativos. A pesar de las deficiencias de dichos diseños, muchos de estos estudios a menudo se citan como pruebas de que la combinación de aptitudes, la combinación de grados o la combinación educacional del personal de enfermería marcan una diferencia para los resultados de los pacientes. La calidad de las pruebas con relación al impacto del personal de enfermería hospitalaria sobre la base del grupo final de estudios incluidos en esta revisión es variada y los hallazgos deben ser tratados con cuidado. Aunque el uso de criterios estrictos de inclusión redujo la cantidad de pruebas disponibles para la revisión, las revisiones sistemáticas pueden ser muy útiles para identificar las áreas donde hay pruebas insuficientes y donde se necesita investigación adicional (Egger 2001). Aunque esta revisión no incluyó análisis más detallados (p.ej. un metanálisis general, análisis de subgrupos), los hallazgos de los estudios incluidos permiten algunas conclusiones tentativas que puede informar la investigación adicional sobre este tema. En particular, destaca los temas sobre los cuales los hallazgos son limitados y donde pueden residir las prioridades (p.ej. el impacto de las intervenciones de educación de los profesionales de enfermería en los resultados de los pacientes), o donde se está adquiriendo conocimiento y se puede mejorar de forma adicional mediante la investigación (p.ej. el impacto de las funciones de los profesionales de enfermería especialistas en los resultados de los pacientes; el impacto del personal de apoyo especializado en los resultados de los pacientes). También destaca los tipos de medidas de resultado usadas hasta la fecha en los estudios del personal de enfermería y cómo los diferentes investigadores han operacionalizado dichas medidas en los estudios individuales. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Las limitaciones particulares de esta revisión se relacionan con el número pequeño de estudios identificados sobre cada una de las intervenciones que no permitió un análisis más detallado. Además, no se identificó ningún estudio relevante de intervenciones en relación con el personal necesario, la combinación de educación, o la combinación de grados. Además, el alcance de la revisión no incluyó resultados que no se consideraron medidas objetivas de los resultados de los pacientes o los relacionados con el personal. Como tal, no se incluyó el gran volumen de estudios publicados que se centran en los resultados como la satisfacción de los profesionales de enfermería o de los pacientes, la calidad de vida, el agotamiento, o el estrés del personal. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Ya se han identificado las limitaciones de las revisiones sistemáticas y bibliográficas realizadas anteriormente sobre el personal de enfermería hospitalaria. Sólo una de estas revisiones identificó estudios que utilizaron ECA en su revisión del estudio Nurse Practitioners in the Emergency Department (Profesionales de enfermería de Atención Primaria del Servicio de Urgencias) (Carter 2007). Varios estudios usaron datos secundarios o administrativos. Aunque esta revisión sólo incluyó estudios que utilizaron ECA, ECC, ECAD y STI, todas las revisiones existentes identificadas anteriormente también incluyen estudios observacionales e incluso cualitativos. Sobre dicha base, varias revisiones apoyan la asociación entre una mayor cantidad de personal y mejores resultados de los pacientes (Crossan 2005; Currie 2005; Kane 2007; Lankshear 2005) y mejores resultados relacionados con el personal (Currie 2005), y entre la proporción mayor de EM y mejores resultados de los pacientes (Currie 2005). Sin embargo, Lankshear 2005 identificó un estudio que no apoyó una asociación entre la cantidad de personal y los resultados de los pacientes. Lang 2004 indica que la bibliografía ofrece muy poco apoyo a las proporciones mínimas específicas de enfermera: paciente en el ámbito de un hospital para enfermedades agudas aunque sugiere que hay otros factores involucrados en la calidad de la atención que deben considerarse además de las proporciones de personal de enfermería. Con relación a las pruebas para apoyar estas sugerencias, nuestra revisión no logró identificar estudios elegibles del personal necesario. El impacto de las funciones de profesionales de enfermería especializadas también se explora en otras revisiones. Carter 2007 consideró el impacto de los profesionales de enfermería de atención primaria (EAP) en el servicio de urgencias. Una vez más, la revisión de Carter 2007 incluyó estudios cualitativos y observacionales en su análisis además de los tres ECA identificados. Concluyeron que las EAP podrían reducir los períodos de espera en el servicio de urgencias y tuvieron resultados similares o mejores que los residentes médicos con relación a la exactitud de los exámenes radiográficos, los exámenes físicos, las derivaciones urgentes adecuadas y la satisfacción de los pacientes. La revisión rápida y sistemática de De Broe 2001 no logró encontrar apoyo, diferente al basado en la opinión de expertos y las pruebas anecdóticas, en cuanto a los beneficios de los profesionales de enfermería especialistas para los pacientes con esclerosis múltiple, diabetes y epilepsia. Nuestra revisión identificó ocho estudios elegibles del impacto de las funciones de profesionales de enfermería especialistas en los resultados de los pacientes e indica que dichas intervenciones pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes aunque no encontró pruebas de un impacto sobre la mortalidad de los pacientes o las tasas de reingresos. Existen algunas pruebas que también sugieren la posibilidad de que haya un impacto en la incidencia de úlceras de decúbito. Con relación al reemplazo de la proporción de profesionales de enfermería matriculadas con profesionales de enfermería autorizadas sin título, profesionales de enfermería vocacionales autorizadas, o asistentes de enfermería, algunos autores (Crossan 2005; Currie 2005) indican que hay pocas pruebas o ninguna para sugerir que compromete la calidad de atención de los pacientes. Lankshear 2005 encontró un estudio que asoció las cantidades más altas de Profesionales de enfermería Autorizadas Sin Título / Profesionales de enfermería Vocacionales Autorizadas (EAST/EVA) con tasas mayores de complicaciones en los pacientes. Spilsbury 2001 indica que las pruebas sugieren que las EM sí marcan una diferencia aunque la investigación no logra ofrecer orientación con relación a la combinación de aptitudes más efectiva para proporcionar la "mejor" atención de los pacientes. Sólo se identificó un estudio elegible en relación con el impacto del reemplazo de las EM con personal de apoyo menos capacitado y no fue posible establecer conclusiones. Sin embargo, sí se encontró un estudio que reveló que la incorporación de personal de apoyo entrenado podría mejorar los resultados de los pacientes. Con relación a los turnos de enfermería, Estabrooks 2009 establece que no hay pruebas suficientes para sugerir que la duración de los turnos afecta los resultados de los pacientes 6

7 o de los profesionales. Aunque sí se identificaron estudios de los turnos de enfermería, ninguno reunió los requisitos para la inclusión. Sólo se identificó uno estudio elegible de este tipo que sugirió que la autoplanificación puede reducir la renovación del personal de enfermería. Una revisión de los modelos de personal no tradicionales (Lookinland 2005) no estableció conclusiones en general. Se encontraron dos estudios de la enfermería primaria y se estableció la conclusión de que puede haber un impacto sobre la renovación del personal de enfermería. Kane 2007, basándose nuevamente en los estudios observacionales, identifica una correlación negativa significativa entre la proporción de profesionales de enfermería con Licenciatura en Enfermería (LE) en el personal de enfermería y la incidencia de muertes de los pacientes. No se encontraron estudios elegibles en relación con la combinación de educación. Sin embargo, varios revisores (Crossan 2005; Currie 2005; Estabrooks 2009; McKenna 1995)destacan las limitaciones en la base de pruebas debido a los números limitados de estudios realizados, y una falta general de rigor debido a cuestiones de diseño como el tamaño de la muestra, la metodología y problemas con la medición. Además, Spilsbury 2001 identifica que los investigadores tienden a medir la combinación de grados en lugar de la combinación de aptitudes y una dificultad al comparar los estudios en torno a la misma intervención. Nuestra revisión apoya este hallazgo con relación a la calidad de las pruebas. Además, la restricción de nuestra revisión a los estudios que sólo pueden proporcionar el nivel más alto de pruebas para apoyar el impacto de las intervenciones en los resultados de los pacientes y los relacionados con el personal (ECA, ECC, ECAD y STI) ayuda a demostrar la falta de pruebas de alta calidad sobre este tema amplio y la necesidad de investigación más consistente. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Los hallazgos indican que es probable que la incorporación de profesionales de enfermería especialistas al personal de enfermería dé lugar a estancias hospitalarias más cortas para los pacientes y a reducciones en las úlceras de decúbito. La investigación limitada indica que esta intervención es efectiva en función de los costos. Las pruebas con relación al impacto del reemplazo de los profesionales de enfermería Matriculadas con asistentes de enfermería no calificadas en los resultados de los pacientes son muy limitadas. Sin embargo, se sugiere que el personal de apoyo especializado, como los asistentes para la nutrición, puede tener un impacto importante sobre ciertos resultados de los pacientes. Las pruebas en relación con la enfermería primaria y los sistemas de calendarios de trabajo para los profesionales de enfermería son muy limitadas. Sin embargo, se sugiere que la autoplanificación y la enfermería primaria pueden reducir la renovación de personal. El equipo de partería puede reducir el número de procedimientos médicos durante el trabajo de parto, y puede dar lugar a una estancia hospitalaria más corta sin compromiso de la seguridad materna o perinatal. Ningún estudio de intervenciones educacionales, intervenciones con combinación de grados, o del personal necesario cumplió con los criterios para la inclusión en este estudio y por lo tanto no fue posible establecer conclusiones con relación al impacto de estas intervenciones en los resultados de los pacientes o los relacionados con el personal. Implicaciones para la investigación Esta revisión destaca la naturaleza limitada de la investigación realizada sobre este tema. Más específicamente, destaca el gran número de estudios realizados en el área que no poseen un diseño apropiado para considerarlos una fuente adecuada de pruebas sobre el impacto de los modelos de personal de enfermería en los resultados de los pacientes y los relacionados con el personal. Las limitaciones de los estudios incluidos destacan la necesidad de estudios más amplios, que preferentemente utilicen diseños de ECA, ECC o ECAD, y de estudios de STI que utilicen varios puntos de datos previos y posteriores a la intervención, y que se basen en los datos primarios. Los patrocinadores de los estudios potenciales del personal de enfermería hospitalaria deben asegurar que la investigación adicional incluya dichos diseños. Aunque esta revisión destaca la inadecuación de la investigación realizada a través de las intervenciones de personal de enfermería en general, en particular resalta la necesidad de investigación con relación a las intervenciones educacionales, de combinación de grados y del personal necesario. Finalmente, la diversidad de estudios que se están realizando en diferentes países por separado indica que puede haber una ventaja particular en la colaboración internacional al realizar investigación en esta área. 7