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3 Tratamiento de las Directrices Prácticas Editores Coordinadores Esther Middelkoop Stan Monstrey Luc Téot Jan-Jeroen Vranckx

4 EDITORES COORDINADORES Prof. Esther Middelkoop, PhD Profesora, Regeneración de la Piel y Cicatrización de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica de Reconstrucción y de la Mano, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, y Director de Investigación, Asociación de Centros de Quemados de Holanda, Países Bajos Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica Prof. Luc Téot, MD Director de la Unidad de Cicatrización de Heridas de la Cabeza y Cirugía de Quemados, Hospital de la Universidad de Montpellier, Montpellier, Francia Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigación de Cirugía Plástica e Ingeniería de Tejidos, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica AUTORES Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD Catedrático de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padua, Italia Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD Epidemióloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General, Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática, Universidad de Gante, Gante, Bélgica Dr. Maarten Doornaert, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica Henk Hoeksema Coordinador de Atención e Investigación de Quemaduras, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva y Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica Prof. Dr. Anibal Justiniano Cirujano General. Presidente de la Asociación Portuguesa de Tratamiento de Heridas Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Católica, Porto, Portugal Prof. Dr. Benoît Lengelé, PhD, FRCS (hon), KB Cirujano Plástico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatomía, Universidad Católica de Lovaina, Bruselas, Bélgica Dra. Anne Le Pillouer-Prost Dermatóloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia Grupo Láser de la Sociedad Francesa de Dermatología 2 Tratamiento de las Directrices prácticas

5 Dra. Sylvie Meaume, PhD Dermatóloga, Geriatra, Directora del Departamento de Geriatría, Hospital Rothschild, Universidad de París 6, París, Francia Presidenta de la Sociedad Francesa de Heridas y Cicatrización Dr. Ali Pirayesh Cirugía Plástica de Ámsterdam, Ámsterdam, Holanda. Grupo de Investigación de Quemados de Gante, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica Dr. Bertrand Richert, PhD Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Brugmann - Saint Pierre Hospital Infantil Reina Fabiola, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica Dr. Fabrice Rogge Cirugía Plástica y Reconstructiva, Brujas, Bélgica Prof. Dra. Diane Roseeuw, PhD Directora del Departamento de Dermatología, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Bélgica Dr. Claude Roques Director del CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitación Pediátrica, Lamalou-Les-Bains, Francia Prof. Xavier Santos Heredero, PhD Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios de Madrid Montepríncipe y Torrelodones, Madrid, España. Presidente de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) Dr. Javid Vadoud Departamento de Dermatología, Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica Prof. Eric Van den Kerckhove, PhD Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Gasthuisberg, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica Helga Van De Velde Esteticista, Instituto Helga Van De Velde, Gante, Bélgica Dra. Nancy Van Loey, PhD Directora de Investigación Psicosocial y del Comportamiento, Asociación de Centros de Quemados de Holanda, Beverwijk, Holanda Dr. Antoine J van Trier Cirujano Plástico, Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Hospital de la Cruz Roja, Beverwijk, Holanda Dr. Med. Ulrich E. Ziegler Cirugía Plástica y Estética, Stuttgart, Alemania 3

6 ÍNDICE CAPÍTULO 1. QUÉ ES UNA CICATRIZ? Desde las Células a la Cicatriz Introducción Cicatrización normal: por qué se forma una cicatriz? Qué determina la formación de una cicatriz? Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial Definiciones de cicatriz Cicatriz madura Cicatriz inmadura Cicatrices hipertróficas Queloides Otros tipos clínicos de cicatrices Evaluación de las cicatrices Introducción Escalas de cicatrices Instrumentos de evaluación Escalas de calidad de vida Discusión CAPÍTULO 2. QUÉ NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? Estrategias de prevención Protección UV (hiper-, hipopigmentación, pantallas solares, FPS 50+) Efecto de la radiación UV sobre las cicatrices Protección de las cicatrices frente a la exposición UV Hidratantes Masaje Contraindicaciones Efectos secundarios Disminución de tensión y oclusión (siliconas) Disminución de la tensión: resistencia a la tracción Oclusión y (des)hidratación CAPÍTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES Estrategias de prevención para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo Ungüentos y cremas medicinales Introducción Antipruriginosos Corticosteroides tópicos Imiquimod Gel de silicona Tratamiento de las Directrices prácticas

7 3. Tratamientos físicos Masaje manual Endermología Fisioterapia (incluidos ferulización, taping, estiramiento postural) Terapia mediante ondas de choque Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión) Prendas de presión Introducción Historia Contenido Siliconas Introducción Historia Tipos diferentes Mecanismos de acción Inyectables Corticosteroides intralesionales Bleomicina FU TGF ß Verapamilo Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) Antecedentes Tipos de láser Indicaciones: qué láser para qué tipo de cicatriz? Cirugía Introducción Eliminación de la contractura cicatricial Corrección estética de cicatrices Modalidades asociadas CAPÍTULO 4. VIVIR CON CICATRICES Introducción Camuflaje: tatuaje / maquillaje Camuflaje Tatuaje Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices Historia Problemas sociales, ansiedad y depresión Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptación Intervenciones Cuándo está indicada la psicoterapia? CAPÍTULO 5. DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES CAPÍTULO 6. CONCLUSIÓN

8 6 Tratamiento de las Directrices prácticas

9 PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO El proceso normal de cicatrización comprende una compleja y precisa interacción de numerosas células, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una herida crónica que no cicatriza, o a la formación de cicatrices excesivas. Aunque la mayoría de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a menudo se producen episodios de cicatrización aberrante. Las cicatrices hipertróficas y los queloides representan una respuesta de cicatrización no deseada y pueden provocar alteraciones tanto funcionales como psicológicas en los pacientes. Su tratamiento supone un auténtico desafío. Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biológica definida, en tanto que otras tienen como fundamento informes anecdóticos. El creciente conocimiento de los procesos biomoleculares de la cicatrización normal y anómala ha conducido, así mismo, a una mejor comprensión de los mecanismos de trabajo de los tratamientos más antiguos. Aun cuando sigue sin poderse definir el régimen terapéutico óptimo de las cicatrices más graves, es posible lograr una mejoría sustancial combinando métodos terapéuticos multidisciplinares. A pesar de la extensa bibliografía internacional disponible, hasta la fecha no se ha publicado ningún resumen exhaustivo sobre el tema del tratamiento de las cicatrices. La presente obra representa la recopilación actualizada y consensuada de los diversos y múltiples parámetros clínicos y científicos de la cicatrización, vista desde la perspectiva de los expertos europeos en el tratamiento de cicatrices. Este libro adopta la forma de manual y abarca todos los aspectos relacionados con la cicatrización, finalizando con directrices prácticas para el tratamiento de las cicatrices desarrolladas por estos expertos. Puesto que la reparación de heridas y la cicatrización implican un enfoque multidisciplinar, esta obra está dirigida a una amplia audiencia de estudiantes, enfermeros, sanitarios especializados en el tratamiento de heridas, médicos generales, psicólogos, dermatólogos y cirujanos. Los editores coordinadores: Esther Middelkoop Stan Monstrey Luc Téot Jan-Jeroen Vranckx 7

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11 PRólogO Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el daño estructural de un organismo vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesión su organismo es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos dañados como haría la estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. Ésta es producto de un complejo proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del órgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las características morfológicas y funcionales del tejido dañado. La cicatrización de una herida cutánea es una cascada de acontecimientos de base molecular encaminada a la formación de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrización de las heridas, generalmente se refiere a la curación de las mismas, al cierre del área cruenta que éstas representan. Pero muchas veces se olvida que este proceso de cicatrización puede no ser el más adecuado para restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinónimo de curación. Una brida cicatricial retráctil que impide la extensión de la mano no es el modo deseable de curación de una quemadura en la mano. Pero por qué en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? cuáles son las heridas con más riesgo de cicatrizar anómalamente? por qué algunas personas cicatrizan de forma patológica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan el proceso cicatricial todavía disponemos de escasas evidencias científicas de utilidad clínica. Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el estado actual de los conocimientos en la fisiopatología de la cicatrización normal y patológica y de las evidencias en la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas. Los autores, tras varios años de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel científico. En base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia científica de consenso. Como en todo el mundo de la curación de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse desde una perspectiva multidisciplinar. Y así se concibió el libro. Por ello, con toda seguridad será de gran interés para múltiples profesionales como dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos serán de gran utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prácticas contenidas al final. Sin duda los principales beneficiarios del texto serán aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta prevención y tratamiento también, pero en sentido opuesto. Xavier Santos Heredero Presidente de la SEHER 9

12 10 Tratamiento de las Directrices prácticas

13 CAPÍTULO 1 QUÉ ES UNA CICATRIZ? 11

14 QUÉ ES UNA CICATRIZ? 12 Tratamiento de las Directrices prácticas

15 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 1. Desde las células a la cicatriz Palabras clave: Fases de cicatrización Inflamación Fibroblastos Colágeno Matriz extracelular Maduración Estrategias de prevención 1.1. Introducción Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrización, especialmente cuando se toman en consideración heridas profundas que penetran a través de la dermis hacia el tejido subcutáneo. El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente, para poder optimizar el tratamiento de las cicatrices es necesario conocer en profundidad las diferentes fases de la cicatrización y el modo en que estas pueden afectar a la formación de la cicatriz Cicatrización normal: por qué se forma una cicatriz? Inmediatamente después de una herida se inician los procesos hemostáticos (Figura 1). Estos son independientes de la profundidad de la lesión y son necesarios para impedir una pérdida excesiva de sangre. La agregación plaquetaria libera abundantes factores de crecimiento tales como PDGF y TGF-ß que, por su parte, actúan como señales de atracción química para la entrada de células inflamatorias tales como neutrófilos, macrófagos y linfocitos T. Adicionalmente, las proteínas presentes en el coágulo de sangre ejercen la función de una matriz temporal. Neutrófilos Plaquetas Macrófagos Fibroblastos Colágeno Linfocitos Endoepitelio Figura 1: Cicatrización normal Resistencia a la tracción Inflamación Proliferación Maduración Días

16 La inflamación desempeña un papel importante en la cicatrización normal, al activar el proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrófagos y neutrófilos elimina el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas proinflamatorias tales como TNF α-, Il-1, TGF β e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso inflamatorio. A continuación, se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el sitio de la lesión y se estimula la proliferación celular. La fase de proliferación durante la cicatrización se caracteriza por la proliferación y migración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las células endoteliales son responsables de la neovascularización del tejido reparado y los fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo tejido dérmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecerán la reepitelización de la herida, con el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarán en miofibroblastos que inician el proceso de contracción de la lesión para reducir el tamaño de la herida. En lo que respecta a la cicatrización y la formación de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depósito de nuevo material de matriz determinará si el tejido recién creado tiene una estructura y función similares a las del tejido dérmico nativo o si, por el contrario, se asemeja más al tejido cicatricial. La remodelación de la matriz extracelular recién formada es la fase final de la cicatrización, y se inicia después de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzará con el descenso regulado de diversos procesos de cicatrización tales como la proliferación y migración celulares y la síntesis de matriz extracelular. La remodelación se caracteriza predominantemente por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitución de ácido hialurónico por decorina), reducción del colágeno tipo III y aumento del nivel de colágeno tipo I, regresión vascular y descenso de la celularidad. Esta última está modulada principalmente por la apoptosis de los fibroblastos y miofibroblastos Qué determina la formación de cicatrices? Aunque se han descrito anteriormente los procesos normales de la cicatrización, nos centraremos ahora en las medidas para la prevención de cicatrices en esta fase aguda Inflamación/infección El aumento del nivel de inflamación del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas infectadas) se asocia con una mayor neovascularización y, en último término, tiene como consecuencia una formación más excesiva de tejido cicatricial. La situación está mediada probablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-α. Il-1, PDGF y TGF-ß, liberados, por ejemplo, por las plaquetas, neutrófilos y macrófagos. Estas citoquinas poseen efectos quimiotácticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferación y la producción de matriz extracelular por parte de estas células. 14 Tratamiento de las Directrices prácticas

17 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 En la prevención de las cicatrices, la estrategia debería consistir en un desbridamiento precoz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevención dirigidas a reducir la inflamación y el riesgo de infección. En la actualidad, se investigan también estrategias de prevención de la formación de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de citoquinas inflamatorias (TGF-ß3) Reepitelización prolongada Las heridas de espesor parcial (Figura 2-c), que no se extienden hasta el tejido adiposo subcutáneo, suelen curar en un periodo de 10 a 14 días, sin formación excesiva de tejido cicatricial. Esta rápida reepitelización es posible gracias a los queratinocitos de la capa basal de la epidermis, que se encuentran presentes también en los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas que penetran profundamente en el tejido de la dermis (Figura 3). Parte de estas células son células madre epidérmicas, capaces de regenerar la epidermis sin dejar una cicatriz claramente visible. Por el contrario, las heridas en las que la totalidad de la capa dérmica se ha necrosado o se halla ausente, curan con una formación considerable de tejido cicatricial. En efecto, en las heridas de espesor completo (Figura 2-d) no se encuentran restos viables de folículos pilosos, los queratinocitos deben migrar hacia la superficie de la lesión desde los bordes de la herida, y esta reepitelización prolongada da como resultado la formación excesiva de tejido cicatricial. Las medidas de prevención deben comenzar con un diagnóstico preciso que discrimine entre heridas de espesor parcial y total. En las heridas superficiales de espesor parcial el tratamiento debe concentrarse en permitir una epitelización rápida y fluida, proporcionando, por ejemplo, un adecuado recubrimiento de la lesión dirigido a la protección y conservación de la viabilidad de los folículos pilosos. En el caso de heridas dérmicas profundas, de espesor total, se deberá lograr un cierre rápido restaurando la capa epitelial mediante técnicas de trasplante de piel u otras opciones quirúrgicas. Figura 2: Profundidad de una herida: A Piel normal, B Herida superficial, C Herida de espesor parcial, D Herida de espesor total. 15

18 Figura 3: Reepitelización de una herida de espesor parcial Producción de matriz extracelular y remodelación Las células responsables de la producción de nueva matriz extracelular procederán, predominantemente, del torrente sanguíneo y del fondo de la lesión, por ejemplo del tejido graso subcutáneo en heridas más profundas. En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que los fibroblastos que tienen su origen en el tejido graso son fenotípicamente diferentes de los de la dermis, siendo en realidad más similares al tejido cicatricial: los fibroblastos de la grasa subcutánea producen más colágeno (reticulado), menos enzimas capaces de degradar el colágeno y más α-actina de músculo liso. El resultado es un colágeno mucho más firme y menos susceptible a la degradación que el colágeno normalmente presente en la piel. Como medida de prevención, el uso de sustitutos dérmicos en las lesiones cutáneas de espesor total puede contribuir a un depósito de colágeno con una orientación más regular, lo que puede tener como consecuencia una producción menor de tejido cicatricial. 1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial Para desarrollar medidas preventivas de la formación de cicatrices es fundamental considerar el proceso de cicatrización en su totalidad, sin limitarse al resultado último que es la cicatriz. Como se ha descrito anteriormente, numerosos procesos subsecuentes y que se solapan entre sí influyen sobre el número y actividad de los fibroblastos en la herida, en donde la formación de la cicatriz es un resultado final. 16 Tratamiento de las Directrices prácticas

19 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 Las medidas de prevención deben iniciarse lo más tempranamente posible, ya en el momento de la lesión o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posición de la línea de incisión antes de una cirugía programada. Se sabe que la tensión mecánica estimula la formación de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible. Poco después de la lesión, se deberán considerar las medidas de prevención para evitar la infección y la sobreexpresión de mediadores inflamatorios. Una reducción de los niveles de inflamación hará disminuir en último término el número de fibroblastos en el tejido de la herida, lo que conducirá a niveles más bajos de producción de matriz extracelular. Los procesos que contribuyen a reducir la inflamación son el desbridamiento del tejido necrótico, el cierre precoz de la herida y un tratamiento tópico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo un entorno de cicatrización húmedo. También son importantes las medidas de prevención dirigidas a reducir el riesgo de infección: estas pueden incluir lavado, desinfección con antisépticos, antibióticos sistémicos y, en caso necesario, cirugía para lograr un rápido cierre de la herida. El depósito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrización y/o en la fase de reconstrucción de la cicatriz empleando sustitutos dérmicos. Se está comenzando a prestar más atención a la investigación del rendimiento económico de estas nuevas terapias. MENSAJES clave: Toda herida requiere: eliminación del tejido muerto prevención y/o tratamiento de la inflamación/infección uso de apósitos apropiados para la lesión considerar el uso de cirugía (+ sustitutos dérmicos) siempre que sea necesario CIERRE RÁPIDO DE LA HERIDA Bibliografía (1) Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (4): (2) Desmouliere A, Badid C, Bochaton-Piallat ML, Gabbiani G. Apoptosis during wound healing, fibrocontractive diseases and vascular wall injury. Int J Biochem Cell Biol 1997; 29 (1): (3) Occleston NL, O Kane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring 1. Drug Discov Today 2008; 13 (21-22): (4) Richters CD, Paauw NJ, Mayen I, van Bloois L, Metselaer JM, Storm G et al. Administration of prednisolone phosphate-liposomes reduces wound contraction in a rat partial-thickness wound model 3. Wound Repair Regen 2006; 14 (5): (5) van der Veer WM, Bloemen MC, Ulrich MM, Molema G, van Zuijlen PP, Middelkoop E et al. Potential cellular and molecular causes of hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): (6) Zuk PA. The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell 2010; 21 (11):

20 2. Definiciones de cicatrices Palabras clave: Definiciones de cicatriz Cicatriz inmadura Hipertrofia Queloide Las cicatrices se definen por medio de una semiología específica, en la que se establece una clara diferencia entre situaciones clínicas bien definidas, que dependen del tamaño, color, extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico de la cicatriz Cicatriz madura Por lo general, después de un periodo de dos a tres semanas, la herida ha cicatrizado y la cicatriz inicia su fase de maduración. A largo plazo, una cicatriz que ha madurado normalmente (por ejemplo, una cicatriz lineal tras una incisión quirúrgica) no es elevada, sino plana (Figura 4), el color (claro) se está adaptando al de la piel circundante y la cicatriz no muestra ninguna extensión. Esta situación estable (sin evolución posterior) se alcanza después de un periodo de tiempo determinado, que puede variar desde 6 meses hasta varios años. Figura 4: A Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reducción mamaria. B Cicatriz madura en la mejilla y pliegue naso-labial. La maduración de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, después de un injerto cutáneo o en quemaduras dérmicas profundas) dará como resultado una cicatriz visible, plana y no 18 Tratamiento de las Directrices prácticas

21 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutáneo mallado, son visibles las irregularidades en la superficie. Se produce una superficie cutánea similar a la del cocodrilo, con un resultado cosmético menos favorable, sobre todo en áreas anatómicas visibles (Figura 5). No se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos. Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutáneo mallado Cicatriz inmadura Una cicatriz inmadura (Figura 6) se puede definir como una cicatriz roja, en ocasiones pruriginosa o dolorosa, y ligeramente elevada en proceso de remodelación (situación transitoria). Muchas de estas cicatrices madurarán normalmente con el tiempo, perderán su elevación y tendrán una pigmentación similar a la de la piel que las rodea, si bien pueden ser más claras o ligeramente más oscuras. Figura 6: Cicatrices lineales inmaduras. A Cicatriz inmadura en el rostro, posterior a un traumatismo. B Cicatriz inmadura tras la obtención de un colgajo de la fascia radial del antebrazo. C Cicatriz inmadura después de reducción mamaria, con cicatriz extensa en forma de ancla. El proceso de maduración de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de 19

22 inflamación, que se relaciona con la agresión quirúrgica al tejido (tracción, desgarro, elevación durante la intervención), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la tracción de los bordes de la herida. Se considera que la estimulación mecánica es un factor importante en la formación patológica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensión de los bordes después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todo esto puede tener como resultado una producción adicional (temporal) de colágeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local desaparecerá en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos años Cicatrices hipertróficas La hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz, pero que no se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Las cicatrices hipertróficas (Figura 7) crecerán habitualmente durante un periodo de tiempo, en donde dicho crecimiento comienza algunos meses después del cierre de la herida y se desarrolla durante los 6 a 8 meses siguientes, tras lo que suele interrumpirse la progresión y la cicatriz lentamente se torna inactiva y se estabiliza en cuanto a volumen y color. El proceso completo de maduración puede durar hasta 2 años. Las causas por las que se desarrolla una cicatriz hipertrófica de momento no están claras, pero los expertos consideran que los factores mecánicos son los que más contribuyen probablemente a su establecimiento. Otros factores que contribuyen también al desarrollo hipertrófico son la localización anatómica, edad joven, origen de la herida (en especial, quemaduras térmicas) y las infecciones. Las heridas infectadas también son más propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas de forma irregular y una alta densidad de haces de colágeno. La persistencia de la inflamación durante un periodo de tiempo prolongado induce a la producción a largo plazo de colágeno a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de apoptosis que, en condiciones normales, aparece en cuanto las capas de queratinocitos de la epidermis se han restaurado y se ha conseguido el cierre de la herida. - Cicatriz hipertrófica lineal (por ejemplo, quirúrgica/traumática, a menudo en las zonas del cuello u hombro) es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa, confinada al borde de la incisión quirúrgica original. Puede persistir durante mucho tiempo (más de 12 meses) y ser causa de trastornos cosméticos para el paciente. Figura 7: A Cicatriz hipertrófica tras una incisión abdominal. B Cicatriz hipertrófica tras una tiroidectomía. 20 Tratamiento de las Directrices prácticas

23 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 - Cicatriz hipertrófica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa, roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesión. Figura 8: Extensa cicatriz hipertrófica tras una lesión por quemadura. La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos cutáneos extensos (por ejemplo, tras una fascitis necrotizante) y habitualmente se observa después de un periodo prolongado de curación. Este tipo de cicatriz no se observa habitualmente sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado (> 1 año) de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente después cabe considerar la corrección quirúrgica de estas cicatrices hipertróficas Queloides Los queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el tiempo, sin mostrar signos de estabilización. Puede comenzar a desarrollarse directamente después de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento después de un año. La patogénesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo para los queloides se encuentran componentes genéticos (aun no identificados) que podrían explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucásica tiene una menor prevalencia de queloides que la asiática, en tanto que las personas de raza negra muestran la prevalencia más alta. Las mujeres jóvenes presentan el máximo riesgo y a menudo los queloides se producen en sitios múltiples. Las zonas anatómicas preferidas para la aparición de queloides son los lóbulos de la oreja, el cuello, los hombros y la zona del esternón. Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía. En algunos países o continentes como Asia las hipertrofias extensas pueden parecer queloides. Sin embargo, el criterio más importante para diferenciar entre las dos es que la cicatriz hipertrófica debe estar limitada a los márgenes originales de la herida, mientras que el queloide se extenderá más allá de los bordes de la lesión original. 21

24 - Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acné) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal. Figura 9: A Queloide tras lesiones menores del tórax. B Queloide tras perforación del lóbulo de la oreja. Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontánea en zonas anatómicas de tracción mecánica tales como el tórax y la espalda, predominantemente en pieles oscuras. Los queloides menores pueden interrumpir su progresión o continuar su desarrollo. Las perforaciones pueden provocar queloides, especialmente en el lóbulo de las orejas. Hasta la fecha no se han descrito queloides sobre las mucosas. - Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa o pruriginosa, que sobresale del tejido normal. Figura 10: Queloides mayores en el hombro, región mamaria o en el cuello. Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores colgantes de gran tamaño, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente. 22 Tratamiento de las Directrices prácticas

25 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO Otros tipos clínicos de cicatrices Otros tipos clínicos de cicatrices pueden ser problemáticos también en lo que se refiere a la función y/o resultado cosmético: - Las cicatrices atróficas pueden desarrollarse por la separación del borde de la dermis, con la conservación de la continuidad de la epidermis. Estas cicatrices pueden observarse, por ejemplo, en la espalda de adolescentes tras la resección de un tumor benigno (Figura 11). Figura 11: Cicatriz atrófica extendida. - Las cicatrices retráctiles se observan tras heridas (quemaduras) más profundas que se extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función (Figura 12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años. Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila. 23

26 - Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes móviles del cuerpo, recubiertas por una capa muy fina (frágil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes. Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano. - Las cicatrices ensanchadas están causadas por un exceso de tensión sobre la cicatriz y una reducción de la elasticidad del tejido cicatricial. - Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte anterior de los antebrazos. La escarificación ( branding ) se define como una larga cicatriz auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en pacientes con trastornos psicológicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar por cirugía cosmética de corrección o técnicas de resurfacing (renovación cutánea). MENSAJES clave: La formación de tejido cicatricial es un proceso en evolución. Un grupo de expertos ha clarificado la semiología de las cicatrices, adoptando un consenso sobre definiciones, grado de evidencia y la correspondiente evaluación de continentes. Estas definiciones representan un avance en el tratamiento de cicatrices patológicas. Bibliografía (1) Al Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): (2) Mustoe TA. Scars and keloids. Brit Med J 2004; 328 (7452): (3) Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy. Surg Clin North Am 1997; 77 (3): (4) Téot L et al. The challenge of scar and the search for new means to control healing and scarring. Wound Repair and Regeneration 2011; 19 (suppl.1): Tratamiento de las Directrices prácticas

27 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 3. Evaluación de las cicatrices Palabras clave: Evaluación de las cicatrices Escalas de cicatrices Instrumentos de evaluación 3.1. Introducción La evaluación adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clínico del paciente, para la evaluación comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos médico-legales. La valoración de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atención y cuyas evidencias científicas son limitadas. En 1978 se creó la primera técnica sistemática para evaluar cicatrices (de quemaduras), valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco rosa/púrpura rojo), grosor (plana ligeramente elevada prominente) y consistencia (blanda moderadamente dura dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografías añadidas al historial (electrónico) del paciente. Los métodos para evaluar cicatrices pueden dividirse en dos grupos: las escalas de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones, por lo general en combinación con valores numéricos asignados a las mismas, y los instrumentos de valoración de la cicatriz, que analizan una o múltiples variables de la lesión a través de dispositivos técnicos Escalas de cicatrices Desde la primera descripción de una escala de cicatrices, se han desarrollado alrededor de 20 escalas diferentes y modificaciones de las mismas, tales como la Escala de Cicatrices de Vancouver, la Escala de Evaluación de Cicatrices de Paciente y Observador (POSAS, por sus siglas en inglés), la escala de cicatrices de Manchester, etc. Todas ellas valoran distintas variables, entre las que inicialmente el aspecto visual (por ejemplo, color, grosor y rugosidad) fue el más importante. Con el paso del tiempo, se han registrado algunas tendencias generales en la evaluación de las cicatrices, destacando la creciente importancia que se presta al impacto real de la cicatriz, por ejemplo, a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas. En consecuencia, la opinión del paciente adquirió importancia; incluso, parece ser que la presencia de prurito y dolor es a menudo más problemática que el aspecto visual. 25

28 3.3. Instrumentos (de evaluación) de las cicatrices Para obtener una evaluación más objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos o instrumentos de valoración, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variación entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vascularización, pigmentación), (ii) variables métricas (extensión o área, altura y volumen), (iii) propiedades biomecánicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiológicas (por ejemplo, hidratación). Se utilizan diversas técnicas biomecánicas, con distintos grados de complejidad, por ejemplo, ecografía, láser, tensión de oxígeno, técnicas de obtención de imágenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparación y/o validación de estos instrumentos Escalas de calidad de vida Del mismo modo, se han demostrado las ventajas de las puntuaciones de calidad de vida (que evalúan el impacto psicológico y la incapacidad), que constituyen indudablemente una valiosa adición a la evaluación de las cicatrices. Debido al incremento de la carga de trabajo, esta evaluación está a cargo, generalmente, de psicólogos/terapeutas ocupacionales Discusión En este sentido, es importante decidir cuándo se deben usar escalas, instrumentos, fotografías y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cuál se debe emplear, aunque no se dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento económico y la carga de trabajo frente a la eficacia clínica: las escalas de cicatrices tienen un coste bajo (por ejemplo, no se requiere formación ni instrumentos costosos) y no elevan la carga de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayoría de los instrumentos usados para la evaluación, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la elección de la escala o instrumento utilizado dependerá principalmente del propósito de la evaluación de la cicatriz. El empleo de una escala de evaluación de cicatrices obligará al evaluador a valorar la cicatriz de forma más precisa y, con la repetición de su uso, aprenderá a discriminar más fácilmente los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibirá una información más exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesión y los tratamientos adicionales que pueden resultar más favorables. 26 Tratamiento de las Directrices prácticas

29 QUÉ ES UNA CICATRIZ? CAPÍTULO 1 MENSAJEs clave: La evaluación de las cicatrices (incluida la opinión del paciente) es importante para: el seguimiento clínico la valoración de diferentes terapias fines médico-legales. Bibliografía (1) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: a systematic review of different scar scales. J Surg Res 2010; 164 (1): (2) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: A systematic review of objective scar assessment tools Burns 2010; 36 (8): (3) van Zuijlen PP, Angeles AP, Kreis RW, Bos KE, Middelkoop E. Scar assessment tools: implications for current research. Plast Reconstr Surg 2002; 109 (3):

30 28 Tratamiento de las Directrices prácticas

31 CAPÍTULO 2 QUÉ NECESITA TODA CICATRIZ? 29

32 QUÉ NECESITA TODA CICATRIZ? 30 Tratamiento de las Directrices prácticas

33 QUÉ necesita cualquier CICATRIZ? CAPÍTULO 2 1. Estrategias de prevención Palabras clave: Factores de riesgo Preocupación estética Medidas de prevención La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente más pálida que la piel circundante y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no. La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cicatriz reciente, inmediatamente después del cierre de la herida, para prevenir la formación de una cicatriz anormal o antiestética, depende principalmente de 2 factores: 1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial; 2. nivel de preocupación estética del paciente, y de su motivación para adherirse a las medidas de prevención. Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial antiestético están relacionados con: 1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesión, extensión de la misma, si la herida (quirúrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las líneas de Langer (o perpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de una herida limpia etc. 2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apósitos de la herida, prevención de la inflamación/infección, reepitelización retrasada, tratamiento quirúrgico o no, cierre con o sin tensión, complicaciones postoperatorias etc. 3. La localización de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de desarrollar cicatrices de mala calidad (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a desarrollar cicatrices hipertróficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir, sobre áreas de extensión de articulaciones, generalmente son extensas y atróficas. Cuanto mayor es la tensión sobre los bordes de la herida, más probable es la formación de una cicatriz antiestética. 4. La edad también es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria. Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer información sobre acciones preventivas. 31

34 5. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel, probablemente relacionado con factores genéticos: la piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado también en pacientes pelirrojos. Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las medidas de prevención posiblemente precoces. Figura 14: Zonas asociadas con cicatrices de mala calidad (aumento del riesgo de violeta a rojo). El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz depende también del grado de preocupación estética del propio paciente. Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la estética pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas del efecto terapéutico deben discutirse con el paciente, reevaluándolas a intervalos regulares. Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones generales como medidas de prevención que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada (recientemente), e incluyen: - protección UV - (masaje) - hidratación - vendaje neuromuscular ( taping ) o gel de silicona Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz. MENSAJEs clave: Los factores de riesgo y las preocupaciones individuales determinan el grado y nivel de las medidas de prevención Las medidas generales de prevención incluyen protección UV, hidratación y taping o gel de silicona. 32 Tratamiento de las Directrices prácticas

35 QUÉ necesita cualquier CICATRIZ? CAPÍTULO 2 2. Protección UV Palabras clave: Hiper/hipopigmentación Pantallas solares FPS Efecto de la radiación UV sobre una cicatriz La exposición de la piel a niveles moderados o altos de radiación solar dará lugar a un incremento de la cantidad del pigmento oscuro melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación UV y disipar la energía en forma de calor inocuo con el fin de reducir el efecto negativo de los rayos UV. Durante la primera exposición a una intensidad aumentada de luz solar, el primer bronceado lo causan los rayos UV-A, que desencadenarán la liberación y oxidación de melanina de los melanocitos presentes en la piel. Por otra parte, la radiación UV-B provoca un cierto incremento del número de melanocitos productores de melanina, siendo responsable del oscurecimiento de la piel a largo plazo. Tan sólo algunos estudios han investigado el efecto de la radiación UV sobre la cicatrización humana y la maduración de cicatrices; así mismo, las variaciones locales de la coloración cutánea de las cicatrices todavía no han sido dilucidadas por completo. Aunque un estudio reciente demostró que la radiación UV-B podría reducir en cierta medida la hipertrofia de las cicatrices, algunos ensayos controlados y aleatorios en animales y humanos han determinado que la radiación UV aumenta la pigmentación en las cicatrices y agrava su aspecto clínico. Estos datos confirman la necesidad de evitar la exposición al sol y el uso de pantallas solares como parte del cuidado habitual de las heridas quirúrgicas Protección de una cicatriz contra la exposición UV Las pantallas solares son productos tópicos que absorben o reflejan parte de la radiación UV sobre la piel. La eficacia de la protección solar dependerá del tipo de piel del usuario, de la cantidad de producto aplicada, frecuencia de la repetición de las aplicaciones, actividades desarrolladas durante la exposición al sol, y de la cantidad de absorción por la propia piel. Tanto el factor de protección solar (FPS) como la forma de aplicación influyen sobre la cantidad de bloqueo de la radiación UV. 33

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