Colitis microscópica CAPÍTULO 18

Transcripción

1 CAPÍTULO 18 Colitis microscópica - Dr. Raúl Komazona Sugajara Colitis microscópica Dr. Raúl Komazona Sugajara DEFINICIÓN El término colitis colagenosa fue descrito primero por Lindstrom en 1976, a raíz del caso de una mujer con diarrea acuosa crónica, mucosa rectal normal microscópicamente, y una banda de colágeno subepitelial engrosada en la microscopía. En 1980 se acuñó el término de colitis microscópica por Read y colaboradores, para describir el «hallazgo incidental» de un leve incremento en el número de células inflamatorias en biopsia colónica en un grupo de pacientes investigados por diarrea crónica. En 1989 Lazenby y colaboradores introdujeron el término colitis linfocítica. Los términos colitis linfocítica y colitis colagenosa son actualmente usados para denotar la asociación de: 1. Diarrea crónica 2. Mucosa normal en colonoscopía 3. Inflamación crónica de mucosa (histología) Las características histológicas que distinguen estas dos patologías están detalladas en la Tabla 1. ETIOLOGÍA La colitis microscópica es encontrada en 4-13% de pacientes con diarrea crónica. En Europa la colitis colagenosa tiene una incidencia reportada de 0,6-5,2/ personas año y una prevalencia de 10-15,7/ habitantes, mientras la colitis linfocítica tiene una incidencia reportada de 3,7 a 4,0/ personas año y una prevalencia de 14,2/ habitantes. En EEUU la incidencia de colitis colagenosa y linfocítica es 5,1 y 9,8/ habitantes, respectivamente. En el Perú, Valle Mansilla y colaboradores estudiaron 110 pacientes con diarrea crónica, encontrando colitis microscópica en 44 de ellos (40%). Tabla 1. Comparación de los cambios histológicos en colitis microscópica y enfermedad inflamatoria intestinal. 275

2 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Se han reportado una preponderancia femenina, particularmente para colitis colagenosa, con la razón de mujer a hombre en el rango entre 2,7/1 y 9/1. Reportes de colitis linfocítica muestran una más leve preponderancia femenina, o no diferencias. La incidencia de colitis microscópica se incrementa significativamente con la edad y el diagnóstico es típicamente hecho en la sexta o séptima década de la vida, aunque ha sido reportado en un amplio rango de edad, incluyendo niños. No se ha reportado una asociación con cáncer de colon, pero se necesita estudios de seguimiento a largo plazo para descartar esta posibilidad. Se han reportado varios casos de cáncer de pulmón en pacientes con colitis colagenosa, quizá relacionado al hábito de fumar, que es más frecuente en estos pacientes, de acuerdo a un estudio. No se ha reportado un claro riesgo familiar. PATOGENIA Asociaciones HLA Un estudio de haplotipos HLA mostró un incremento de A1 y DRW53 en colitis linfocítica y una disminución de DQ2 en colitis colagenosa. Fine encontró un aumento en DQ2 y DQ1,3 en colitis linfocítica y colagenosa, similar a patrón visto en enfermedad celíaca. Otros autores no han encontrado asociaciones HLA. Reacción anormal a antígeno luminar Este mecanismo es sugerido por varias líneas de evidencia. Primero, cambios tipo colitis linfocítica se ha visto en pacientes con enfermedad celíaca sometidos a enema de gluten. Segundo, síntomas y cambios histológicos se resuelven con ileostomía. Ingestión de drogas Varias drogas han sido asociadas con el desarrollo de colitis microscópica, incluyendo antinflamatorios no esteroideos (AINEs), ranitidina, carbamazepina y simvastatina. En algunos casos se observó mejoría rápida tras la suspensión del fármaco. Los AINEs producen una alteración en la función de la barrera epitelial, aumentando permeabilidad e incrementando la exposición a antígenos luminales. Infección La colitis microscópica tiene características similares con la «Diarrea Brainerd» que es un síndrome de diarrea acuosa crónica asociado con exposición epidémica a un desconocido agente etiológico. La histología es similar a la vista en colitis microscópica. Por ello, se postula la posibilidad de una etiología infecciosa en colitis microscópica. Anormal metabolismo del colágeno La banda de colágeno subepitelial vista en colitis colagenosa está compuesta por colágeno tipo VI. Sin embrago, otros autores han reportado la presencia de colágeno tipo I, III y VI. La presencia de colágeno tipo II Figura 1. Posible mecanismo fisiopatológico en colitis microscópica. 276

3 Colitis microscópica - Dr. Raúl Komazona Sugajara sugiere un proceso reparativo en respuesta a inflamación crónica, mientras que colágeno tipo VI representa una anormalidad primaria de la síntesis de colágeno. CUADRO CLÍNICO El síntoma primario en colitis microscópica es la diarrea acuosa no sanguinolenta. El inicio de la diarrea es frecuentemente súbito, por lo que al inicio puede confundirse con una diarrea infecciosa. Se ha reportado un promedio de 6 deposiciones por día, pero hay reportes de hasta 20 deposiciones diarias. El patrón de la diarrea a largo plazo puede ser crónico y contínuo o intermitente y con recaídas. Otras características reportadas son dolor abdominal, anorexia, náuseas, leve disminución de peso, urgencia e incontinencia. Puede ocurrir hipokalemia en pacientes con diarrea severa. Frecuentemente se incluyen diarreas nocturnas. La velocidad de sedimentación globular puede estar levemente elevada, pueden encontrarse leucocitos fecales, leve esteatorrea y enteropatía perdedora de proteínas. - La colonoscopía es típicamente normal, pero puede haber leves cambios parcelares, como eritema, edema y erosiones superficiales. - Un estudio reportó la presencia de numerosos autoanticuerpos en pacientes con colitis colagenosa incluyendo inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y anticuerpos antitiroideos. ENFERMEDADES ASOCIADAS Numerosos autores han reportado la asociación de enfermedad celíaca con colitis colagenosa y linfocítica. Un gran estudio de 176 pacientes con colitis colagenosa y linfocítica reportó 10 casos de enfermedad celíaca concomitante. Cuando las dos patologías estuvieron asociadas, el diagnóstico de enfermedad celíaca frecuentemente precedió al de colitis microscópica. El tipo HLA-DQ de pacientes con colitis microscópica ha mostrado una incidencia incrementada de alelos asociados a enfermedad celíaca, incluyendo el HLA-DQ2. De otro lado, anticuerpos antigliadina y antiendomisio son encontrados en 5-17% y 2-4% de pacientes con colitis microscópica refractaria al tratamiento. Otras enfermedades autoinmunes asociadas con colitis microscópica incluyen enfermedades tiroideas, artritis reumatoide, diabetes mellitus, síndrome de Sjogren, síndrome de CREST, esclerodermia, anemia perniciosa y sarcoidosis. HISTORIA NATURAL La historia natural de la colitis microscópica es variable. Completa remisión sintomática después de 3-4 años de seguimiento ocurre en 60-93% en colitis linfocítica y 2-92% en colitis colagenosa. En el más grande estudio de historia natural, la colitis linfocítica más frecuentemente llegó a la resolución clínica comparada con la colitis colagenosa. Todos los estudios encontraron que en ambos tipos de enfermedad, la mayoría de pacientes alcanza la remisión de síntomas en pocos años. Hay reportes de pacientes con colitis microscópica que posteriormente desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal, así como pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que desarrollan colitis colagenosa. No se tiene claro aún si esto representa una verdadera asociación entre ambas enfermedades. DIAGNÓSTICO Las características histopatológicas claves de la colitis microscópica son las siguientes: Incremento de linfocitos intraepiteliales Es la característica básica de la colitis linfocítica. El epitelio colónico normal contiene menos de cinco linfocitos por 100 células epiteliales superficiales, excepto sobre folículos linfoides donde este número es mayor. En colitis linfocítica se encuentra más de 20 linfocitos por 100 células epiteliales. Injuria epitelial Las células epiteliales de la superficie están aplanadas y hay áreas localizadas de separación y pérdida epitelial (más en colitis 277

4 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA colagenosa). Las criptas están bien preservadas, demuestran incrementada mitosis. Infiltrado de células mononucleares de lámina propia. La lámina propia está invadida por un infiltrado de células mononucleares, incluyendo linfocitos, eosinófilos, macrófagos y mastocitos. La presencia de neutrófilos es infrecuente. Banda de colágeno subepitelial engrosada (sólo en colitis colagenosa) La única característica diagnóstica de colitis colagenosa. El grosor de la banda de colágeno normal en el colon es de menos de 3 micras, pero en colitis colagenosa se puede encontrar entre 10 y 100 micras. La membrana basal es normal. El grado de celularidad de la lámina propia pero no el grosor de la banda, se ha correlacionado con severidad de diarrea. En algunos estudios se ha observado que el grosor de banda de colágeno y los linfocitos intraepiteliales van disminuyendo del ciego al recto. Incluso los estudios reportan que el recto está respetado en 11-40%. Sin embargo, otros autores concluyen que el colon transverso provee la mayoría de biopsias diagnósticas. A pesar de toda esta evidencia, se acepta que sigmoidoscopía flexible es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Síndrome de intestino irritable a predomínio diarrea. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad Crohn. 3. Enfermedad celíaca. 4. Enfermedades endocrinas. 5. Tumores neuroendocrinas. 6. Infección (diarrea Brainerd) 7. Colitis isquémica. 8. Colopatía apoptótica. 9. Diverticulitis. 10. Síndrome de úlcera renal solitaria. 11. Deficiencia de ácidos biliares. 12. Insuficiencia pancreática. 13. Abuso de laxantes. 14. Diarrea Iatrogénica. 15. Mala absorción carbohidratos. 16. Enfermedad células mastocitos. 17. Diarrea secretoria idiopática crónica. 18. Neuropatía diabética. 19. Amiloidosis. 20. Sobrecrecimiento bacteriano intestino delgado. 21. Enteritis por radiación. TRATAMIENTO Dentro del tratamiento hay tres áreas a considerar: 1. Evitar agentes incitatorios: suspensión de AINEs, y pacientes quienes tienen enfermedad celíaca asociada no tratada, deberían recibir una dieta libre de gluten. 2. Manipulación de la dieta: no gluten. Sin embargo, esto no ha mostrado eficacia en pacientes que no presentan enfermedad celíaca asociada. Fuente dietaria de antígenos puede ser eliminada por el uso de una dieta elemental. 3. Terapia con fármacos: Loperamida ha sido empleada en algunos reportes, tiene como ventajas su rápido inicio de acción y su efecto en la función del esfínter anal en el anciano. Posee pocos efectos colaterales. Colestiramina ha mostrado una respuesta clínica sintomática de 59-65%. Se ha recomendado su uso debido a que se ha observado que existe mala absorción de ácidos biliares en 39-43% de pacientes con colitis microscópica. Su eficacia se debería a su unión con toxinas no identificadas, pero se ha visto que la respuesta al tratamiento varía con la presencia o no de mala absorción de ácidos biliares. 278

5 Tabla 2. Medicamentos usados para tratar colitis microscópica Colitis microscópica - Dr. Raúl Komazona Sugajara Los 5 aminosalicilatos, como la sulfasalazina y mesalamina inducen remisión en 35-50% de casos. Los resultados son mejores en colitis linfocítica que en colagenosa. Si no hay adecuada respuesta en 6-8 semanas, debe cambiarse de medicación. El subsalicilato de bismuto ha sido también empleado debido a que posee propiedades antidiarréicas, antibacterianas y antiinflamatorias. La respuesta fue observada dentro de 2 semanas en 11 de 12 pacientes, de acuerdo a un estudio. Sostenida remisión se alcanzó en 9 pacientes. La prednisolona, a dosis de 50 mg por día durante 2 semanas, fue comparada con placebo en un estudio de 11 pacientes, resultando en una respuesta clínicamente significativa (p=0,0064). No hubo seguimiento histológico. La budesonida, en una revisión sistémica de ensayos randomizados mostró ser efectiva y bien tolerada para el tratamiento de colitis colagenosa. Un total de 94 pacientes fueron enrolados en tres estudios, de los cuales 47 recibieron budesonida y 47 placebo, con significativa respuesta clínica e histológica. Los agentes inmunosupresores han sido empleados en pacientes esteroide dependientes o refractarios. En un reporte, metotrexate fue efectivo y seguro a bajas dosis semanales. También se ha empleado la azatioprina y la 6-mercaptopurina. La cirugía se reserva para pacientes en quienes la diarrea severa persiste a pesar de tratamiento médico. Ileostomía ha reportado control efectivo de la diarrea y mejoría histológica. Inflamación puede recurrir cuando se establece continuidad, y se ha descrito persistencia de cambios inflamatorios de colitis microscópica al momento de colectomía realizada 6 meses después de ileostomía. Figura 2. Algoritmo de colitis microscópica BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA 1. Tagkalidis P, Bhathal P y Gibson P. Microscopic colitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Fraser A. WArren B y Jewell D. Microscopic colitis: a Clinical and pathological review. Scand J Gastroenterol 2002; 11: Stroehlein J. Microscopic colitis. Curr Opin Gastroenterol 2003; 20: Chande N, McDonald JK. Interventions for Treating Collagenous Colitis: A Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group Systematic Review of Randomized Trials. Am J Gastroenterol 2004; 99: Warren B, Edwards C y Travis S. Microscopic colitis: classification and terminology. Histopathology 2002; 40: Beaugerie L, Gay G, Napoleon B, Ponchon T, Boyer J, Canard J et al. Guidelines of the French Society for 279

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