KENNETH FINE M.D. INTESTINAL HEALTH INSITUTE DALLAS,TX

Transcripción

1 Diagnóstico precoz de sensibilidad al gluten mediante una Prueba fecal: Informe tras 8 años de estudio Sobre la afección celiaca Arataeus el capadocio Síntomas y signos. KENNETH FINE M.D. INTESTINAL HEALTH INSITUTE DALLAS,TX -Los pacientes tienen eruptación, flatulencia y dolor agudo de estómago. -Se muestran pálidos, débiles, incapaces de realizar sus tareas -la digestión se realiza mal y en los casos de diarrea esta es copiosa. Dr.Samuel Gee 1888 Sobre la afección celiaca - Los errores en la dieta pueden ser la causa... La regulación de la alimentación es lo principal en el tratamiento. La presencia de harinas debe de ser mínima, el alimento altamente almidonado,arroz, sago, harina de maíz, es impropio. La comida malteada es mejor y los bizcochos (o galletas)o pan cortado bien tostado por ambos lados. Conclusiones de la Tesis Doctoral del Dr.Dicke -La enfermedad del celiaco es causada por los dañinos efectos de las harinas de trigo, cebada, centeno y avena. -El factor determinante es la gliadina,una subfracción del gluten soluble en alcohol. -Con al retirada de la dieta hay un tiempo de mejoría, su reintroducción vuelve a causar los síntomas.

2 Esprue celiaco Definición clásica. *Síntomas o signos de malabsorción de líquidos, electrolítos y/o alimentos. *Histopatología del intestino delgado. -Inflamación de la lámina propia. -Linfocitosis intraepitelial. -Atrofia vellositaria. -Hiperplasia criptal. *Mejora clínica con la retirada del gluten. Síntomas, enfermedades asociadas. -Diarrea, meteorismo, flatulencia, nauseas, vómitos, estreñimiento. -Dolores y espasmos musculares, dolor óseo, entumecimiento,osteoporosis,calcio bajo. -Anemia, elevación de las plaquetas, disminución de los factores de coagulación. -Enfermedades autoinmunes, colitis microscópica, Crohn,enzimas pancreáticas bajas, linfoma, cáncer, dermatitis herpetiforme. Espectro clínico y patológico. *Presentación clínica. -Asintomática( con o sin deficiencia de hierro) -Hinchazón abdominal,nauseas, reflujo gastroesofágico. -Diarrea, pérdida de peso,síntoma de malabsorción de grasa. *Histopatología -Leve linfocitosis o plasmacitosis intraepitelial de la LP, vellosidades y criptas normales (puede ser interpretado como normal) -Atrofia parcial o subtotal de las vellosidades e inflamación -Atrofia total de las vellosidades, inflamación, hiperplasia de las criptas. LP= Lámina propia, la capa de tejido que está inmediatamente por debajo de la mucosa intestinal

3 Evolución de los test de diagnóstico -En tiempos antiguos, observación clínica /1960- Observación a la respuesta de dieta sin,test de grasa fecal de 72 horas, test de la xylosa, biopsia de intestino delgado Análisis del fluido intestinal y sangre en búsqueda de anticuerpos antigluten Determinación de la antigliadina y anticuerpos antiendomisio en sangre anticuerpos Antitransglutaminasa. Celiaquía y errores comunes de apreciación de la enfermedad. -Los pacientes no tiene sensibilidad al gluten si: -No pierden peso, o incluso padecen sobrepeso. -No muestran síntomas intestinales. -Dan negativo en los análisis sanguíneos. -Si son adultos. -Si el resultado de la biopsia es negativo. -Si no hay estatorrea -Si los análisis de sangre son normales La EC(enfermedad celiaca) es la punta del iceberg de la enfermedad Inducida por el Gluten *La celiaquía es la última expresión de la sensibilidad inmunológica al gluten en el intestino delgado.*los genes HLA-DQ2 y DQ8 dirigen el daño inducido por el gluten sobre intestino delgado; Otros genes HLA/non-HLA dañan la piel (e.j. DH y/o otros órganos) *Los análisis de sangre y las biopsias pueden diagnosticar solamente el esprue celiaco. *La sensibilidad al gluten con lesión leve o sin lesión del intestino delgado; enfermedades autoinmunes de otros órganos (relacionadas); familiares de celíacos pueden no ser diagnosticados con estas pruebas.

4 Estudios de la Sensibilidad al Gluten sin Atrofia de Vellosidades * Diarrea Gluten-Sensible (Gastroenterology 1980; 79: 801) - 8 mujeres, diarrea crónica severa, pruebas de sangre y heces normales * Sensibilidad al Gluten con Enteropatía leve (Gastro 1996; 111: 608) - PTS 10. diarrea/esteatorrea, anemia, osteoporosis, aftas bucales - Las biopsias del intestino delgado reaccionaban inmunológicamente al gluten in vitro * Anormalidades similares a la EC en pacientes con SII (Gastro 2001; 121: 1329) - Anticuerpo Antigliadina IgA en el intestino delgado, HLA- DQ2 en el 30% del PTS de SII * Enfermedad celiaca sin Atrofia de las Vellosidades (Dig Dis Sci 2001; 46: 879) - PTS 10. con síntomas abdominales, osteoporosis *Todo los PTS estuvieron bien con dieta sin ; recidivaron al volver a tomar gluten. Deficiencias de las pruebas de sangre para la celiaquía *Dos grupos de investigación testaron 69 o 89 celiacos sin tratar y 16 parientes (no diagnosticados) de primer grado: - Anticuerpos séricos antigliadina y antiendomisio IgA *Solamente 59% de celiacos dio las dos pruebas positivas. - Y solamente el 76-78% dio positiva una de las pruebas (antigliadina o antiendomisio) *La positividad dependió del grado de atrofia de las vellosidades (AV) - AV parcial 31% positivos, AV subtotal 70%, AV total 100% *Parientes con inflamación leve del intestino delgado; todas las pruebas negativas.

5 ENFERMEDADE S AUTOINMUNES ASOCIADAS. -Diabetes Mellitus tipo 1. -Dermatitis herpetiforme. -Alopecia. -Problemas tiroideos(hipo generalmente) -Hepatitis Autoinmune. -Psoriasis. -Síndrome de Sjogren. -Colitis Microscópica. Síndrome de colitis microscópica (CM). -Diarrea crónica acuosa, sin sangre. -Colonoscopia normal o casi normal: Puede existir edema, pérdida de vascularización, eritema, rotura de la mucosa. -Biopsia colónica anormal: Inflamación de la lámina propia Linfocitosis intraepitelial Desflecamiento del borde del epitelio Presencia o ausencia de banda subepitelial de colágeno. Genes similares a los (genes) celíacos y Enteropatía leve en la CM *Un 64% tienen DQ2; la mayoría restante tiene DQ1, 3. *Un 70% tiene enteropatía leve de intestino delgado pero raramente EC. *No más positividad del anticuerpo antigliadina en suero que la población en general *Histopatología de la CM en el colon idéntica al esprue celiaco en intestino delgado. Anticuerpos Antigliadina en el intestino pero no en la sangre cuando (solo) hay daño intestinal leve. *Búsqueda de anticuerpo antigliadina IgA en sangre y en fluído aspirado del intestino delgado, (se obtuvo el siguiente resultado) en: - Celiacos; la sangre y el aspirado de ID eran positivos - Normales; la sangre y el aspirado de ID eran negativos

6 - Celiacos después de 1 año con dieta sin ; en sangre era negativa, en el intestino era positivo cuando persistió inflamación leve del ID. *Usando lavado intestinal y análisis del efluente rectal para comprobar la presencia de anticuerpo antigliadina intestinal. Llamado un método de investigación relativamente no invasor para el esprue celiaco temprano. ID= Intestino delgado CM= Colitis microscópica Análisis fecal: Medidas Antigliadina intestinal Ab simple. + Suero + Fecal Pacientes AGA IgA AGAIgA Celiacos no tratados (n=17) 13 (76%) 17 (100%) Colitis microscópica (n=57) 5 (9%) 43 (75%) Personas con síntomas (n=58) 7 (12%) 33 (57%) Asíntomáticos (n=240) 26 (11%) 70 (29%) La fundación de EnteroLab.com e IHI Página Web donde se ofrece toda clase de información online tanto al público en general como a los médicos sobre la sensibilidad al gluten y otras intolerancias alimentarias y sobre las pruebas disponibles para su diagnostico y otros temas relacionados con la salud intestinal. IHI= Instituto para la salud intestinal. Grupo de control negativo. Grupo n %negativos* Bebes <10 meses % lactantes % IgG fecal % Estudio cruzado % Datos del estudio 7336 pruebas en total -42% Tienen enfermedades auto inmunes. -21% Tienen síntomas de SII. -20% Tienen historia familiar de Celiaquía o sensibilidad al gluten. -6% Padecen colitis microscópica.

7 -2% Padecen fatiga crónica. -8% Padecen perdida de peso, alergias, cefaleas, osteoporosis, neuropatías,autismo. -0,6% No muestran síntomas o riegos. Resultados globales -94,4% Sintomáticos o enfermos. -57% Portadores del gen HLA-DQ2 ó DQ8. 42% Población de EEUU 0,07% No presentan predisposición genética. 0,4% del total de la población de EEUU. 60% positivos a la sensibilidad al gluten. Valores elevados de antigliadina(>200),88% para los portadores de DQ2,8,7 Sensibilidad al gluten en varios grupos. n % Prueba de heces Positiva Voluntarios sanos 65 29% Otros síndromes % Celiacos % Fatiga Crónica % Colitis Microscópica % Familiares de Celíacos % Síndromes abdominales % Enfermedades Autoimmunes % Asintomáticos 43 44% Estudios publicados de diferentes pruebas fecales de Gliadina *Primer informe, una carta desde Francia 1994 (Clin Lab) 10 pacientes con EC tenían AGA en heces perceptible. 2 no lo tenían en suero. *2002, estudio italiano que demostraba AGA y AEA en 21 pacientes del EC, 10 (fueron) tratados de la EC tras el descubrimiento. Pruebas de que la mucosa intestinal produce el anticuerpo Las biopsias reaccionaban a la gliadina in vivo. AGA= Antigliadina AEA=Antiendomisio EC= Enfermedad celíaca Otras pruebas fecales de gliadina (continuación). Un estudio alemán del 2004 encontró un AGA fecal más alto en 26 (casos de)ec que 167 controles sanos (Clin Lab)

8 Estudio alemán del 2006 de 20 jóvenes celiacos (BMJ) - No se alteró el método serológico ni la forma de cálculo para los positivo - Resultado)10% de sensibilidad y 98% de especificidad - Con un punto de corte más bajo, 82% de sensibilidad y 58% de especificidad. - Aplicado solamente a EC, no a sensibilidad al gluten Cut off= Punto de corte: valor a partir del cual se considera que una prueba es +. Canto más alto menor sensibilidad y mayor especificidad y viceversa Factores a considerar cuando se aplican métodos serológicos a las muestras fecales -Hay que diluir una porción de la muestra antes del análisis -Es necesario proceder al lavado de dicha porción en las placas de ELISA Mayor contaminante sólido en la muestra fecal que en el suero. -Conversión matemática del OD a una unidad. -Cómo se interpreta la unidad calculada (normal versus anormal). -La velocidad de la centrifugadora es importante(demasiado alta puede dar resultado neg) -Recogida y conservación apropiada de la muestra de heces. Investigación que apoya la existencia de genes de SG además de los celíacos *El DQ1,3 se encontró más comúnmente en CM y AR Los subtipos DQ3 son: DQ7, DQ8, DQ9. *El DQ1 encontró más comúnmente en la ataxia del gluten *El DQ9 se une y reacciona con el gluten In vitro *Solamente el DQ4 parece no aumentar el riesgo de SG - Raro en los E.E.U.U. - 13% de heterozigótos 0.4% de homo. SG= Sensibilidad al gluten (sin EC) AR= Artritis reumatoide

9 Evolución de las pruebas de investigación para SG/Celiaquía. 100 A.D observación clínica respuesta a la dieta libre del gluten, prueba de grasa fecal de 72h, test oral de la xylosa, orígenes de la biopsia del ID prueba serologica para los anticuerpos antigliadina y antiendomisio, autoanticuerpo antitransglutaminasa Prueba fecal para transglutaminasa y Antigliadina; Cuantificación de la grasa fecal microscópica para la malabsorción,marcadores HLA-DQ. Creo que lo de grasa fecal microscópica, hace referencia a que no es visible a simple vista y por ello le llama microscópica, no creo que tenga mayor importancia. Cuantificación de la grasa fecal microscópica El nuevo método permite la cuantificación de la grasa fecal microscópica a partir de una única deposición. Diagnostica fácilmente la malabsorción intestinal de nutrientes y se correlaciona con la excreción de la grasa fecal de 72h (prueba clásica)e incluso es más sensible que esta ya que del 30 al 50% de los pacientes no recogen todas las deposiciones requeridas para dicha prueba. Enterolab.com Aproximación a la Salud Intestinal Global *Prueba de heces para anticuerpos y malabsorción -Antigliadina y antitransglutaminasa fecales -Cuantificación de la grasa fecal microscópica *Frotis bucal para análisis genético -Tipado de HLA-DQB1 para los genes celíacos y de SG *Otras pruebas disponibles: anticaseína fecal, antiovoalbúmina, anti-saccharomyces cerevisiae, antisoja IgA, lácteos, huevos, levaduras; lactoferrina fecal para colitis agudas y crónicas.

10 Quién debe de hacerse la prueba? Pacientes que presenten: -Colitis microscópica, Crohn,cualquier EII. -Familiares de enfermos celiacos. -Diarrea crónica de origen desconocido. -SII. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Hepatitis C autoinmune o cualquier hepatitis. -Síndrome de down, estatura corta en niños. -Espina bífida, infertilidad femenina. -Autismo, depresiones,neuropatía periférica. -Enfermedades de tiroides auntoinmunes. -Síndrome de Sjogren, Lupus, Psoriais. Diabetes mellitus tipo 1 ( tipo 2?). Sida, asma, deficiencias de hierro. Toda la población por su incidencia. EII= enfermedad inflamatoria intestinal SII= síndrome de intestino irritable Colitis microscópica. Tratamiento recomendado Stop AINES (includída aspirina), antiácidos Test de grasa fecal. Fecal AGA IgA; ATTA IgA -Dieta sin si positivo o de prueba Lactobacillus (Probióticos) Si no hay respuesta buscar otras patologías (literalmente remover las tripas), cholesteramina, stop estrogenos, BSS Subsalicilato de bismuto (BSS) en tabletas durante 8 semanas AINES= antiinflamatorios no esteroideos: fármacos contra el dolor la fiebre y la inflamación como la aspirina el voltarén y el ibuprofeno. El paracetamol y el nolotil no son AINES por lo que no se incluirían bajo este epígrafe.