Protocolo diagnóstico de la poliartritis crónica

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la poliartritis crónica C. Sangüesa Gómez, C. Méndez Perles y B. García-Magallón Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. Palabras Clave: - Poliartritis crónica - Diagnóstico diferencial - Artritis reumatoide - Espondiloartropatías Keywords: - Chronic polyarthritis - Rheumatoid arthritis - Differential diagnosis - Spondyloarthropathies Resumen La artritis poliarticular es una de las indicaciones más frecuentes de consulta reumatológica. Una poliartritis crónica se define como la presencia de inflamación en cuatro o más articulaciones durante un período mayor a 6 semanas. Son sugestivos de artritis el dolor tipo inflamatorio persistente en reposo, la rigidez matutina prolongada de más de 30 minutos y la presencia de signos constitucionales. La realización de una anamnesis y exploración física completas, junto con las pruebas adecuadas permite establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. El diagnóstico diferencial es amplio y puede llegar a ser complicado, lo que implica un manejo exhaustivo y sistematizado. Dentro de los patrones clínicos de poliartritis destacan las conectivopatías como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, las espondiloartropatías (artritis psoriásica) y algunas de las enfermedades por depósito de microcristales. Asimismo, existe una amplia miscelánea de enfermedades que se pueden presentar como una poliartritis persistente. Abstract Protocol for diagnosis of chronic polyarthritis Polyarticular arthritis, defined as inflammation of 4 or more joints over a period of 6 or more weeks is the most frequent indication for a Rheumatology consultation. Persistent joint pain at rest, morning stiffness lasting more than 30 minutes and the presence of constitutional symptoms are suggestive of arthritis. Obtaining a complete history and conducting a thorough physical examination along with the appropriate laboratory test will yield the correct diagnosis in most cases. The differential diagnosis is broad and can be complicated therefore a systematic approach is required in each case. Collagen vascular diseases, such as Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis, as well as spondyloarthropathies (psoriatic arthritis) and some microcrystal storage disease all can present with multiple joint involvement. Also a miscellaneous group of illnesses can frequently present with persistent polyarticular symptoms. Introducción La artritis poliarticular es la indicación más frecuente de consulta reumatológica 1. El dolor articular es un síntoma muy prevalente, por lo que el desafío inicial del médico consiste en diferenciar entre artritis verdadera y otras causas de dolor articular y periarticular. La realización de una anamnesis y exploración física completas, junto con las pruebas adecuadas permiten establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Una poliartritis se define como la presencia de inflamación en cuatro o más articulaciones. Si el tiempo de evolución es menor de 4 a 6 semanas, se habla de poliartritis aguda y, si es mayor, de poliartritis crónica Medicine. 2013;11(30):1874-8

2 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA POLIARTRITIS CRÓNICA Actitud diagnóstica ante una poliartritis Anamnesis Es la herramienta diagnóstica más importante a la hora de evaluar las alteraciones poliarticulares. En primer lugar, se debe averiguar si estamos ante una verdadera poliartritis. Son sugestivos de artritis el dolor tipo inflamatorio persistente en reposo, la rigidez matutina prolongada de más de 30 minutos y la presencia de signos constitucionales. Los patrones de aparición pueden ser: aditivo (la afectación de una articulación se suma a otras articulaciones inflamadas previamente), migratorio (aparición de una articulación inflamada tras la remisión completa de la inflamación de otra) o palindrómico (ataques repetidos que desaparecen sin secuelas). Además, se debe interrogar sobre síntomas o signos asociados a varias formas de artritis, como erupción cutánea, alopecia, fenómeno de Raynaud, síndrome seco, uveítis, úlceras orales o genitales, síntomas cardiorrespiratorios, digestivos, genitourinarios, etc. Exploración física Es imprescindible realizar una exploración física completa y sistemática. El examen general es esencial, ya que puede haber manifestaciones generales de la enfermedad reumatológica. Debe prestarse especial consideración a la detección de signos como pequeñas placas psoriásicas, úlceras orales o genitales, alteraciones del fondo de ojo, soplos, hematomas y pulsos periféricos. También es necesario un cuidadoso examen neurológico. La exploración del aparato locomotor permite cuantificar el número de articulaciones inflamadas. Se deben examinar todas las articulaciones, no sólo las que motivan la consulta. Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y presencia de líquido sinovial; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor; sensibilidad a la palpación y función. Conviene localizar con precisión el sitio del dolor (músculo, articulación, bursa, tendón o hueso) y comparar la simetría articular. Es importante observar la marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla o subirse a la camilla. Pruebas de laboratorio Se recomienda solicitar hemograma, reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]), bioquímica (ácido úrico, creatinina, glucemia, transaminasas, proteinograma, factor reumatoide [FR]), orina elemental con sedimento, y estudio del líquido sinovial (Gram, cultivo, cristales, células, glucosa, proteínas). En la mayoría de los casos, lo que mejor determina la presencia de inflamación es el estudio del líquido sinovial, en especial el número de leucocitos. Estudio radiológico Se deben realizar radiografías simples de manos y pies, tórax y articulaciones afectas. Algunos hallazgos radiológicos son específicos de enfermedades reumáticas. Por ejemplo, las erosiones con osteopenia periarticular son típicas de la artritis reumatoide, las deformidades lápiz en copa son signos de artritis psoriásica y la sacroilitis es indicativa de espondilitis anquilosante. Sin embargo, estos hallazgos pueden necesitar meses de evolución para desarrollarse, por lo que, en procesos tempranos, las radiografías pueden ser normales o mostrar cambios inespecíficos. En la artritis reumatoide temprana, la resonancia magnética muestra el daño articular que no es evidente en las radiografías simples. Esto refleja la importancia del diagnóstico precoz de la artritis reumatoide basándonos en la historia clínica y el examen físico para poder iniciar el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad 3. Formas clínicas de poliartritis crónica Conectivopatías Artritis reumatoide Constituye la causa más frecuente de artritis poliarticular, y es el prototipo de estas enfermedades. Favorece su diagnóstico una afectación simétrica de articulaciones diartrodiales, la afectación de manos y pies, la presencia de síntomas generales, la existencia de nódulos subcutáneos, el factor reumatoide o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados positivos y las erosiones radiológicas. Lupus eritematoso sistémico Frecuentemente se presenta con una poliartritis simétrica de articulaciones periféricas, tanto de articulaciones pequeñas como grandes. Favorecen el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) la afectación simétrica no erosiva, no deformante, la presencia de síntomas generales, rash cutáneo, afectación sistémica y la presencia de anticuerpos antinucleares, anti-adn, anti-sm, citopenia o hipocomplementemia. Esclerosis sistémica Favorece el diagnóstico la artritis de pequeñas articulaciones, no erosiva, que aparece en un paciente con fenómeno de Raynaud, así como la afectación cutánea edematosa o esclerosa, los anticuerpos anticentrómero, anti-scl70 y alteraciones en la capilaroscopia. Síndrome de Sjögren primario Suele manifestarse como una poliartritis no erosiva. Apoya el diagnóstico la existencia de síndrome seco, las manifestaciones extraglandulares o los anticuerpos anti-ssa, anti-ssb y FR positivos. Enfermedad mixta del tejido conectivo Se caracteriza por la presencia de una mezcla de síntomas y Medicine. 2013;11(30):

3 Poliartritis crónica (inflamación de 4 o más articulaciones durante más de 6 semanas) Anamnesis Edad, sexo, etnia, antecedentes personales patológicos: infecciones, episodios previos, historia sexual. Antecedentes familiares (AR, espondilartropatías), hábitos tóxicos... Actitud diagnóstica Exploración física Exploración aparato locomotor, recuento de articulaciones inflamadas, fuerza muscular, movilidad raquis. Exploración general (fiebre, TA, pulsos). Piel: nódulos subcutáneos, lesiones vasculíticas, psoriasis, adenopatías. Auscultación cardiopulmonar, exploración neurológica Estudio complementario Estudio general Hemograma, bioquímica básica, proteinograma, reactantes de fase aguda (PCR y VSG), FR Estudio líquido sinovial Aspecto macroscópico, cultivo, Gram, visualización cristales Imagen Radiografía de manos, pies, tórax Lesiones en sacabocados, erosiones óseas, osteopenia yuxtaarticular Formas clínicas Poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, afectación sistémica, nódulos subcutáneos, autoanticuerpos Conectivopatías AR, LES, dermato-polimiositis, esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, policondritis, enfermedad de Still EA, artropatía psoriásica, artritis reactivas, artropatías asociadas a EII Oligoartritis de predominio en MMII Afectación axial, HLA B27+, entesitis, sacroilitis, uveítis Espondiloartropatias Amiloidosis: destructiva, predominantemente en hombros Demostración de amiloide en tejido sinovial, grasa subcutánea o mucosa rectal Sarcoidosis: granulomas no caseificantes en biopsia sinovial Enfermedad de Behçet: brotes agudos de aftas orales, genitales, afectación ocular y oligoartritis Artritis infecciosas: serologías específicas positivas Miscelánea Enfermedades por depósito de cristales Gota, artritis por depósito de cristales de PPCD Más frecuentemente monoarticulares, tofos, erosiones en sacabocados, condrocalcinosis radiológica. Cristales en líquido sinovial PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las poliartritis crónicas. AR: artritis reumatoide; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FR: factor reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; MMII: miembros inferiores; PCR: proteína C reactiva; PPCD: pirofosfato cálcico dihidratado; TA: tensión arterial; VSG: velocidad de sedimentación globular Medicine. 2013;11(30):

4 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA POLIARTRITIS CRÓNICA signos propios de otras conectivopatías y titulación elevada de anticuerpos antiribonucleoproteínas (RNP). Polimiositis/dermatomiositis Se suele acompañar de debilidad muscular con o sin lesiones cutáneas características, aumento de enzimas musculares como creatinquinasa y la presencia de anticuerpos antijo1 o anti Mi2. Espondiloartritis Generalmente cursan con oligoartritis e inflamación de las inserciones tendinosas (entesis) e incluyen las enfermedades que exponemos a continuación. Espondilitis anquilosante Favorece el diagnóstico el dolor inflamatorio de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas (axial) y la presencia de HLA B27. Artritis psoriásica Su prevalencia varía entre el 0,3-1% de la población 4. Suele ser asimétrica, erosiva y deformante. Existen varios subtipos, pero la afectación más frecuente es la presentación monooligoarticular asimétrica en pequeñas articulaciones en manos y pies. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales (IFD) o dactilitis y los antecedentes personales o familiares de psoriasis cutánea orientan a su diagnóstico 5. Artritis reactiva Suele presentarse como una oligoartritis asimétrica y aditiva que afecta predominantemente a las articulaciones de los miembros inferiores. Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal Orienta el diagnóstico la presencia de signos o síntomas de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Suele ser una oligoartritis en las extremidades inferiores. Enfermedad por depósito de microcristales Aunque no es frecuente, la gota puede presentarse como una poliartritis inflamatoria. Cualquier articulación puede verse afectada y, en casos graves, el paciente puede presentar fiebre y leucocitosis. La gota suele afectar a pacientes sobre los 50 años o con factores de riesgo para gota (diuréticos, enfermedad renal o abuso de alcohol). No siempre los niveles de ácido úrico están elevados. Los pacientes con enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico pueden presentar inflamación poliarticular. Suelen ser mayores de 60 años y esta condición a menudo coexiste con la presencia de artrosis. Alguna de sus presentaciones puede parecerse a la artritis reumatoide. El diagnóstico de confirmación es la evidencia de cristales de pirofosfato en el líquido sinovial. Los cristales de urato monosódico tienen morfología de aguja y presentan birrefringencia negativa con la luz polarizada, mientras que los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado son abastonados, romboidales o amorfos, con birrefringencia débil positiva 4. Artritis infecciosas Algunas infecciones pueden cursar como una poliartritis, fundamentalmente las de origen vírico como el parvovirus B19, la rubeola, la parotiditis, la hepatitis B o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque también se puede encontrar poliartritis en casos de endocarditis bacteriana 6. Síndrome paraneoplásico La poliartritis carcinomatosa ha sido asociada con gran variedad de tumores sólidos, siendo los más frecuentes los de mama, tiroides, próstata y riñón. Se suele iniciar de forma explosiva y asimétrica, y frecuentemente precede la detección de la malignidad subyacente 7,8. Sarcoidosis Típicamente ocurre en el seno de una sarcoidosis sistémica. Suele afectar sobre todo a los tobillos y también a rodilla, muñecas, manos y/o pies. La tumefacción articular, sinovitis o incluso proliferación nodular de la sinovial también puede ocurrir. El diagnóstico diferencial incluye la artritis reactiva y la artritis reumatoide, las cuales deben considerarse particularmente si existe afectación simétrica y FR elevado 9. Miscelánea Entre ellas destacan las vasculitis sistémicas, la amiloidosis, las artritis asociadas a tiroidopatías, la hipercolesterolemia, la osteoartropatía hipertrófica, la fiebre mediterránea familiar o el síndrome de Sweet. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnóstico ante una poliartritis crónica. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Harris ED, Budd RC, Genovesse MC. Kelley tratado de reumatología. 7ª ed. Madrid: Editorial Elsevier; p Tornero Molina J. Apéndices. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Editorial Panamericana; p Medicine. 2013;11(30):

5 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) Klinkhoff A. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ. 2000;162(13): Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Kaloudi O, Bertoni M, Cassarà E. Psoriatic arthritis: a systematic review. J Rheum Dis. 2010;13(4): Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis. 2005;64Suppl2:14-7. Turrión Nieves AI, Martín Holguera R, Sánchez Atrio AI, Albarrán Hernández F. Protocolo diagnóstico de poliartritis crónica. Medicine. 2009;10(29): Zupnacic M, Annamalai A, Brenneman J, Ranatunga S. Migratory polyarthritis as a paraneoplastic syndrome. J Gen Intern Med. 2008;23(12): Tobías Arteaga ED. Manifestaciones reumáticas de las neoplasias. Revista colombiana de Reumatología. 2003;10(2): Sweiss NJ, Patterson K, Sawaqed R, Jabbar U, Korsten P, Hogarth K. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(4): Medicine. 2013;11(30):1874-8