PARTE IV INVESTIGACIONES DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN EL CUIDADO Y ATENCIÓN DEL NIÑO EN EL HOGAR

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1 PARTE IV INVESTIGACIONES DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN EL CUIDADO Y ATENCIÓN DEL NIÑO EN EL HOGAR 129

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3 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández PROTOCOLO 10 IMPACTO DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN LA PREVALENCIA DE LA LACTANCIA MATERNA DE NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS QUE CONCURREN A LOS SERVICIOS DE SALUD INTRODUCCION La ausencia o la corta duración de la lactancia materna es actualmente reconocida como uno de los más importantes factores de riesgo de enfermedad y agravamiento de los niños durante los primeros años de vida. En los últimos años se ha reconocido internacionalmente que los niños pueden ser alimentados adecuadamente con leche materna en forma exclusiva hasta los 4 a 6 meses de edad, y que la lactancia materna puede continuarse hasta los 2 años de edad, complementariamente a la administración de otros alimentos. 1 La lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses le brinda al niño todo el alimento necesario para su normal crecimiento. La leche materna además proporciona al niño las defensas necesarias para hacerlo más resistente a las infecciones, garantizando una menor incidencia de las mismas y mejores condiciones para la recuperación de la salud. La incidencia de diarrea en niños alimentados con leche materna en forma exclusiva se reduce drásticamente, ya que estas enfermedades están asociadas estrechamente a las deficientes condiciones higiénicas con las que se elaboran los alimentos y el agua de bebida. También la incidencia y gravedad de las infecciones respiratorias es mucho menor en los niños alimentados con leche materna en forma exclusiva. A pesar de los beneficios de la lactancia materna, en muchos países en desarrollo la prevalencia de la misma en los niños menores de 2 años es baja, y aún cuando en los menores de 6 meses la frecuencia de alimentación con leche materna de los niños es mayor, esta es innecesariamente complementada con otro tipo de alimentos, o con agua, tés y otras bebidas, incluyendo también otro tipo de leches. La educación de las madres y familias sobre la importancia de la alimentación del niño con leche materna exclusiva hasta el cuarto o sexto mes; y de los riesgos de no alimentar con el pecho al niño o hacerlo por corto tiempo, es la principal actividad que se ha propuesto para incrementar la prevalencia de lactancia materna. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, en este sentido, incluye un importante componente destinado a la promoción de la lactancia materna exclusiva hasta el cuarto a sexto mes y complementaria hasta los 2 años de edad. 1 La recomendación de lactancia materna para todos loe menores de 2 años que puede tener limitaciones, por, las referidas al uso de substitutos de la leche materna para niños hijos de madres seropositivas al VIH. 131

4 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar La efectiva aplicación de la estrategia AIEPI por lo tanto, contribuirá a incrementar la prevalencia de lactancia materna en los niños menores de 2 años. OBJETIVO Determinar el impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI sobre la prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta el 4to mes (o por el período que establezca la política de lactancia materna del lugar) y complementaria hasta los 2 años de edad. METODOLOGIA Para la medición del objetivo propuesto, se deberá observar la proporción de niños que tuvieron lactancia exclusiva hasta el 4to mes (o por el período que establezca la política de lactancia materna del lugar) y aquellos que continuaron con lactancia complementaria hasta los 2 años de edad, antes y después de la aplicación de la estrategia AIEPI. La prevalencia de lactancia exclusiva estará dada por la relación entre el número de niños menores de 4 meses (o por el período que establezca la política de lactancia materna del lugar) que consultan al servicio de salud y que tuvieron lactancia exclusiva y el total de niños encuestados. La prevalencia de lactancia complementaria estará dada por la relación entre el número de niños entre 4 meses (o por el período que establezca la política de lactancia materna del lugar) y 2 años que mantuvieron lactancia complementaria a la alimentación y el total de niños de 4 meses a 2 años encuestados. La implementación efectiva de la estrategia AIEPI implica que: El personal de los servicios de salud está capacitado en los contenidos teóricos y prácticos de la aplicación de la estrategia, preferentemente por haber asistido a un curso clínico AIEPI. El servicio de salud en que se desempeña el personal capacitado cuenta con los suministros necesarios para la aplicación de las recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los niños. El personal de salud tiene la posibilidad de analizar los problemas, dificultades e interrogantes respecto de la correcta aplicación de la estrategia AIEPI, a través de visitas de seguimiento posteriores a la capacitación, y de supervisiones periódicas, tanto directas como indirectas. La comunidad que concurre al servicio de salud tiene acceso a actividades educativas, tanto interpersonales durante la consulta (o antes o después de la misma), como en grupos a través de charlas, reuniones y otro tipo de actividades similares. La implementación de la estrategia AIEPI debe garantizar la aplicación sistemática de los pasos establecidos en la misma para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 132

5 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández 5 años que consultan al servicio de salud, incluyendo también el componente de evaluación del estado nutricional del niño y de asesoramiento a la madre al respecto de su alimentación. La población objeto del estudio son los niños menores de 2 años que consultan a los servicios de salud en los cuales se realice el estudio. Para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar y el período de observación se deberá tener en cuenta la situación del problema antes de la aplicación de la estrategia, o al inicio de la misma, y el impacto esperado. Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en el Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II sobre investigaciones en las que se realiza una Comparación entre la Situación Anterior y la Posterior a la Implementación de la Estrategia AIEPI. Para la obtención de los datos podrá utilizarse la Historia Clínica existente en el servicio de salud siempre que en la misma se registre adecuadamente la alimentación que recibe el niño hasta los 4 meses y hasta los 2 años de edad. Si esta información no está disponible o bien la información existente no se considera confiable, deberá utilizarse un registro adicional. Los datos necesarios para obtener la información sobre prevalencia de lactancia materna son: - La edad del niño. - La alimentación que recibió desde su nacimiento y hasta los 2 años, o hasta la edad que tiene actualmente si es menor de esa edad. Dado que en general son pocos los servicios que disponen de esta información, o bien en los que la misma es confiable, a continuación se presenta una metodología alternativa para ser utilizada en la medición de la prevalencia de lactancia materna en los niños que son llevados por sus padres al servicio de salud. La metodología sugerida incluye la realización de una encuesta a todas las madres de niños menores de 2 años que concurren al servicio de salud durante el tiempo que sea necesario para reunir un número de casos suficiente para permitir el cálculo de los indicadores. La encuesta puede ser aplicada en uno o más servicios de salud, pero debe tenerse en cuenta que los servicios seleccionados deben ser aquellos en los que se introducirá la estrategia AIEPI, de manera de poder posteriormente evaluar el impacto de la aplicación de la misma sobre la prevalencia de lactancia materna. Para el registro de los resultados de la encuesta se puede utilizar la Planilla del Anexo 10.A. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos, Epi Info o similar. De necesitarse un procesamiento manual, en el Anexo 10.B se incluye un Cuadro de Consolidación de la Información. A partir de la información del Cuadro pueden calcularse los indicadores referidos a la prevalencia de lactancia materna en los niños. En la Tabla 10.1 se presentan algunos ejemplos de indicadores a calcular así como la fórmula para el cálculo. 133

6 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Por último se debe realizar una prueba de hipótesis para los indicadores principales a fin de conocer si la implementación de la estrategia produjo cambios en la prevalencia de la lactancia materna en niños menores de 2 años. Para el cálculo de esta prueba se debe referir al Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Tabla INDICADOR Proporción de niños menores de 4 meses con lactancia materna exclusiva Proporción de niños menores de 4 meses con lactancia materna predominante Proporción de cualquier grado de lactancia materna en niños menores de 4 meses de edad Proporción de niños de 6 a 9 meses con alimentación complementaria oportuna Proporción de niños de 4 a 11 meses con lactancia materna continua Proporción de niños de 11 a 23 meses con lactancia materna continua Proporción de niños menores de 12 meses alimentados con biberón NUMERADOR Número de niños menores de 4 meses con lactancia materna exclusiva Número de niños menores de 4 meses con lactancia materna predominante Número total de niños menores de 4 meses con cualquier grado de lactancia materna Número de niños de 6 a 9 meses que reciben lactancia materna + alimentación complementaria oportuna Número de niños de 4 a 11 meses que reciben lactancia materna continua Número de niños de 11 a 23 meses que reciben lactancia materna continua Número de niños menores de 12 meses alimentados con biberón DENOMINADOR Número total de niños menores de 4 meses Número total de niños menores de 4 meses Número total de niños menores de 4 meses Número total de niños de 6 a 9 meses Número total de niños de 4 a 11 meses Número total de niños de 11 a 23 meses Número total de niños menores de 12 meses 134

7 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández ANEXO 10.A REGISTRO SOBRE PREVALENCIA DE LACTANCIA MATERNA EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS PLANILLA DE ENCUESTA Servicio de salud: Mes/año: Nombre del niño 1. Edad del niño (meses y años) 2. Le dio de mamar ayer al niño? 3. Le dio ayer al niño: a. Vitaminas, suplementos minerales, medicamentos? b. Agua sola? c. Agua endulzada o con sabor? d. Jugo de frutas? e. Té? f. Solución de SRO? g. Bebidas gaseosas? h. Leche Maternizada? i. Leche en lata, en polvo o fresca? j. Alimentos sólidos? k. Otros líquidos? 4. Le dio ayer al niño algo en un biberón? 135

8 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Instrucciones para el llenado de la Planilla de Encuesta: 1. La Planilla de Encuesta deberá utilizarse para interrogar a toda persona que concurra al servicio con un niño menor de 2 años. Si el niño tiene 2 años o más, no se lo incluye en la Planilla y se espera a la consulta siguiente. 2. Si el niño tiene menos de 2 años, anotar el nombre del niño en la primera fila, en la columna que corresponda; y luego anotar la edad del niño en meses y años en la segunda fila. 3. Comenzar a realizar las preguntas enunciadas del punto 3a al punto 3k, y en el punto 4. Colocar en el casillero correspondiente al nombre del niño un SI, si la respuesta es sí y un NO, si la respuesta es no. 4. Proceder de la misma forma con la siguiente madre de un niño menor de 2 años. 5. Completar tantas Planillas como sea necesario hasta reunir un número suficiente de madres de niños menores de 2 años. Tener en cuenta que deberá disponerse de un número suficiente de niños de hasta 4 meses y de 4 meses a 2 años para poder estimar la prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad y de lactancia complementaria entre los 4 meses y 2 años de edad. 136

9 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández ANEXO 10.B PREVALENCIA DE LACTANCIA MATERNA EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Servicio de salud: Mes/año: LACTANCIA LACTANCIA LACTANCIA LACTANCIA DIAGNOSTICO MATERNA MATERNA MATERNA ALIMENTOS MATERNA + BIBERON EXCLUSIVA PREDOMINANTE ALIMENTOS TOTAL DE NIÑOS ENCUESTADOS < 1 MES 1 a <2 MESES 2 a <3 MESES 3 a <4 MESES 4-11 MESES MESES Observaciones: 137

10 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Instrucciones para llenar el Cuadro de Consolidación de la Información: 1. Completar la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información, anotando el nombre del servicio de salud y el período (semana, mes, meses y año) al que corresponde la información que se tabulará. 2. Seleccionar el primer registro de la encuesta correspondiente al primer día del período que se estudiará. 3. Verificar la edad del niño y seleccionar dentro del Cuadro de Consolidación de la Información la fila correspondiente a esta edad. 4. Verificar la respuesta a la pregunta 2 de la Planilla de Encuesta para el niño Si la respuesta anotada es SI, el niño tiene Lactancia Materna. Hacer una marca ( ) en la segunda columna (Lactancia Materna) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño Si la respuesta es NO, no hacer ninguna marca en la columna Lactancia Materna y continuar. 5. Verificar la respuesta a la pregunta 3 de la Planilla de Encuesta Si los casilleros correspondientes a los puntos b al k del niño tienen como respuesta NO, entonces el niño es alimentado con Lactancia Materna Exclusiva. Hacer una marca ( ) en la tercera columna (Lactancia Materna Exclusiva) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño Si en uno o más de los puntos b al k del niño hay una respuesta SI, no hacer ninguna marca en la columna Lactancia Materna Exclusiva y continuar Si uno o más de los puntos b al g tienen una respuesta SI pero todos los puntos h al k tienen como respuesta NO, el niño es alimentado con Lactancia Materna Predominante. Hacer una marca ( ) en la cuarta columna (Lactancia Materna Predominante) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño Si en uno o más de los puntos h al k del niño hay una respuesta SI, no hacer ninguna marca en la columna Lactancia Materna Predominante y continuar Si el punto j tiene una respuesta SI, el niño recibió alimentos sólidos o semisólidos. Hacer una marca ( ) en la quinta columna (Alimentos) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño Si en el punto j la respuesta es NO, no hacer ninguna marca en la columna Alimentos y continuar. 138

11 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández 5.7. Si la respuesta al punto 2 de la Planilla de Encuesta fue SI y además el punto j de la pregunta 3 es SI, el niño recibió Lactancia Materna y Alimentos. Hacer una marca ( ) en la sexta columna (Lactancia Materna + Alimentos) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño Si no se cumple la condición anterior, no hacer ninguna marca en la columna Lactancia Materna + Alimentos y continuar. 6. Verificar la respuesta a la pregunta 4 de la Planilla de Encuesta. Si la respuesta es SI, entonces el niño es alimentado con biberón. Hacer una marca ( ) en la séptima columna (Biberón) de la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente a la edad de ese niño. Si la respuesta es NO, no hacer ninguna marca en la quinta columna y continuar con las respuestas del siguiente niño, de acuerdo a los pasos ya enumerados. 7. Una vez procesados todas las encuestas realizadas, sumar los números contenidos en todos los casilleros de cada columna para obtener las cifras que corresponden a la primera fila (Total de Niños Encuestados). 139

12 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar PROTOCOLO 11 CONOCIMIENTO DE LOS PADRES SOBRE SIGNOS DE ALARMA PARA LLEVAR A UN NIÑO A UN SERVICIO DE SALUD INTRODUCCION Uno de los principales problemas asociados a la mayor gravedad de las enfermedades en niños menores de 5 años atendidos en los servicios de salud es la falta de conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los niños al respecto de los signos de alarma que indican que el niño debe ser visto por un personal de salud. En muchos países se ha observado que aún cuando los servicios y el personal de salud están accesibles a la población, los niños enfermos no son llevados para ser atendidos por estos, sino que son tratados en el hogar con remedios caseros. En algunos casos, los niños también son vistos por curanderos y otro tipo de personal tradicional. El manejo de la enfermedad de un niño en el hogar no es aconsejado siempre que las medidas de tratamiento que se apliquen no sean potencialmente nocivas y siempre que los padres o responsables del cuidado del niño conozcan y sepan identificar los signos de alarma para decidir que el niño debe ser atendido por un personal de salud. La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de la enfermedad, y puede requerir que el niño sea tratado en un hospital, o incluso puede provocar su muerte. Por esta razón es muy importante que la comunidad conozca los signos de alarma que debe observar en un niño cuando está enfermo para concurrir inmediatamente al servicio de salud en caso de que aparezcan. La aplicación de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia permite mejorar el conocimiento de la comunidad sobre los signos de alarma toda vez que incluye un componente de educación al respecto durante la atención de todos los niños en el servicio de salud, independientemente de su gravedad. OBJETIVO Determinar el impacto de la aplicación efectiva de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de los padres y otros responsables del cuidado de los niños menores de 5 años sobre los signos de alarma en general y de agravamiento de cuadros de infección respiratoria aguda (IRA) o enfermedad diarreica para concurrir a un servicio de salud para que el niño sea atendido. METODOLOGIA Para la medición del objetivo propuesto, se deberá observar la proporción de madres de niños menores de 5 años que conocen los signos de alarma para IRA y diarrea en un área geográfica determinada, antes y después de la aplicación de la estrategia AIEPI. 140

13 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández Los signos que se tendrán como indicadores del conocimiento de los signos de alarma para la consulta son: Respiración rápida o dificultad para respirar con relación a la neumonía. Muchas heces acuosas, Vómitos repetidos, Sed intensa, Bebe mal o no puede beber, Fiebre y Sangre en las heces, con relación a la diarrea. La proporción de madres con conocimiento de los signos de alarma estará dada por la relación entre el número de madres que conocen los signos de alarma (al menos 1 para la neumonía y al menos 2 para la diarrea) para concurrir en busca de atención del servicio o personal de salud y el total de madres encuestadas. La implementación efectiva de la estrategia AIEPI implica que: El personal de los servicios de salud está capacitado en los contenidos teóricos y prácticos de la aplicación de la estrategia, preferentemente por haber asistido a un curso clínico AIEPI. El servicio de salud en que se desempeña el personal capacitado cuenta con los suministros necesarios para la aplicación de las recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los niños. El personal de salud tiene la posibilidad de analizar los problemas, dificultades e interrogantes respecto de la correcta aplicación de la estrategia AIEPI, a través de visitas de seguimiento posteriores a la capacitación, y de supervisiones periódicas, tanto directas como indirectas. La comunidad que concurre al servicio de salud tiene acceso a actividades educativas, tanto interpersonales durante la consulta (o antes o después de la misma), como en grupos a través de charlas, reuniones y otro tipo de actividades similares. La implementación de la estrategia AIEPI debe garantizar la aplicación sistemática de los pasos establecidos en la misma para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 5 años que consultan al servicio de salud, incluyendo también el componente de evaluación del estado nutricional del niño y de asesoramiento a la madre al respecto de su alimentación. La población objeto del estudio son las madres o responsables del cuidado de niños menores de 5 años en un área geográfica determinada. Para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar y el período de observación se deberá tener en cuenta la situación del problema antes de la aplicación de la estrategia, o al inicio de la misma, y el impacto esperado. Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en el Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II sobre investigaciones en las que se realiza una Comparación entre la Situación Anterior y la Posterior a la Implementación de la 141

14 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Estrategia AIEPI. Los datos que serán necesarios para obtener la información sobre conocimiento de signos de alarma son: - La edad del niño. - Los signos que se consideran indicativos para llevar a un niño enfermo a un personal o servicio de salud. Para obtener la información se deberá realizar una encuesta a madres o responsables del cuidado de niños menores de 5 años, los que pueden ser seleccionados: - En el servicio de salud, entre aquellos que concurren a consultar por cualquier causa. - En la comunidad. Si las personas a encuestar se seleccionan entre las que consultan al servicio de salud, podrá esperarse un cambio más rápido en los conocimientos sobre los signos de alarma, ya que se tratará con mayor probabilidad de la población que habitualmente consulta al servicio y por lo tanto, recibirá en cada consulta los contenidos educativos de la estrategia AIEPI. Si las personas se seleccionan en la comunidad, existe la posibilidad que las mismas no utilicen los servicios de salud o no utilicen los servicios que están aplicando la estrategia AIEPI y por lo tanto no tendrán acceso a la educación sobre los signos de alarma. En cualquier circunstancia, puede tomarse una muestra mixta de personas en ambas localizaciones. Siempre deberá tenerse en cuenta la selección aleatoria de las personas en las dos muestras, de manera de poder evaluar el impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de la comunidad, o sea la efectividad del programa. Si el objetivo del estudio fuera evaluar la eficacia de los consejos dados a las madres, la muestra debería escoger solo madres que han recibido los consejos en la consulta y en sesiones educativas en el centro de salud on en otro lugar de la comunidad. Para el registro de los resultados de la encuesta se puede utilizar la Planilla de Encuesta que se presenta en el anexo 11.A. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos, Epi Info o similar. De necesitarse un procesamiento manual, en el Anexo 11.B se incluye un Cuadro de Consolidación de la Información. A partir de la información de del Cuadro de Consolidación pueden calcularse los indicadores referidos al conocimiento de los signos de alarma de neumonía o para búsqueda de atención fuera del hogar frente a una diarrea en los niños menores de 5 años. 142

15 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández Tabla 11.1 INDICADOR Proporción de madres de niños menores de 5 años que conocen al menos un signo de alarma de neumonía en los niños Proporción de madres de niños de 1 a 4 años de edad que saben que la respiración rápida es un signo de alarma de neumonía en los niños Proporción de madres de niños menores de 5 años que conocen al menos 2 signos de búsqueda de atención fuera del hogar para un niño con diarrea NUMERADOR Número de madres de niños menores de 5 años que conocen al menos un signo de alarma de neumonía Número de madres de niños de 1 a 4 años de edad que saben que la respiración rápida es un signo de alarma de neumonía Número de madres de niños menores de 5 años de edad que conocen al menos 2 signos para búsqueda de atención fuera del hogar para un niño con diarrea DENOMINADOR Número total de madres de niños menores de 5 años encuestadas Número total de madres de niños de 1 a 4 años encuestadas Número total de madres de niños menores de 5 años encuestadas Por último se debe realizar una prueba de hipótesis para los indicadores principales a fin de conocer si la implementación de la estrategia produjo cambios en el conocimiento de las madres o encargados de los niños menores de 5 años en relación a los signos de alarma en niños que padecen de una infección respiratoria aguda o una enfermedad diarreica. Para el cálculo de esta prueba se debe referir al Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. 143

16 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar ANEXO 11.A CONOCIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS PARA CONCURRIR EN BUSCA DE AYUDA A UN SERVICIO DE SALUD PLANILLA DE ENCUESTA Area: Mes/año: Nombre del niño 1. Edad del niño (meses y años) 2. Cuándo debe llevar usted a un niño con IRA para que sea visto en un servicio de salud? a. Respiración rápida b. Dificultad para respirar c. Tos d. Fiebre e. Respiración ruidosa f. Bebe mal o no puede beber g. Otro signo h. No sabe 144

17 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández 3. Cuándo debe llevar usted a un niño con diarrea para que sea visto en un servicio o por personal de salud? a. Muchas heces acuosas b. Vómitos repetidos c. Sed intensa d. Bebe mal o no puede beber e. Fiebre f. Sangre en las heces g. No mejora, está más enfermo, muy enfermo h. Otro signo i. No sabe Observaciones: 145

18 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Instrucciones para el llenado de la Planilla de Encuesta: 1. La Planilla de Encuesta deberá utilizarse para interrogar a todas las madres o personas que participan en el cuidado y atención de un niño menor de 5 años. 2. Anotar el nombre del niño en la primera fila, en la columna que corresponda; y luego anotar la edad del niño en meses y años en la segunda fila. 3. Hacer a la madre la pregunta enunciada en el punto 2. Formular esta pregunta como una pregunta de respuesta libre sin indicar ningún signo enumerado en los filas siguientes. Decirle a la madre que puede dar más de un motivo. Marcar (X) los signos que indique. Alentar a la madre a responder plenamente empleando mensajes generales como Nada más? u Otros signos?. No se la debe inducir a que diga determinados signos. 4. Hacer a la madre la pregunta 3 de la Planilla de Encuesta, teniendo en cuenta las consideraciones realizadas en el punto 3 anterior. 5. Proceder de la misma forma con la siguiente madre de un niño menor de 5 años. 6. Completar tantas columnas como sea necesario hasta reunir un número suficiente de madres de niños menores de 5 años. Si se desea desagregar las conclusiones según la edad del niño, tener en cuenta que deberá disponerse de un número suficiente de madres de niños menores de 2 meses, de 2 a 11 meses, y de 1 a 4 años para poder estimar la proporción de estas madres que conocen los signos de alarma. 146

19 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández ANEXO 11.B CONOCIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON IRA O DIARREA CUADRO DE CONSOLIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN Area: Período/Año: CONOCIMIENTO TOTAL < 2 MESES 2-11 MESES 1-4 AÑOS TOTAL DE MADRES ENCUESTADAS CONOCE AL MENOS UN SIGNO DE ALARMA DE NEUMONIA - CONOCE RESPIRACION RAPIDA - CONOCE DIFICULTAD PARA RESPIRAR CONOCE AL MENOS 2 SIGNOS DE ALARMA PARA BUSQUEDA DE ATENCION EN UN NIÑO CON DIARREA Observaciones: 147

20 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Instrucciones para llenar el Cuadro de Consolidación de la Información: Una vez que se haya completado la encuesta, se deberán tabular los datos en el Cuadro de Consolidación de la Información. 1. Completar la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información, anotando el nombre del área en la que se realizó la encuesta y el período (meses y año) al que corresponde la información que se tabulará. 2. Seleccionar el primer registro de la Planilla de Encuesta. 3. Verificar la edad del niño y seleccionar dentro del Cuadro de Consolidación de la Información la columna correspondiente a esta edad. Hacer una marca ( ) en la fila Total de Madres Encuestadas de la columna correspondiente a la edad del niño. 4. Verificar la respuesta a la pregunta 2 de la Planilla de Encuesta Si se marcó el punto 2a ó 2b, o ambos, la madre conoce los signos de alarma de neumonía (se considera que conoce si sabe respiración rápida o dificultad para respirar). Hacer una marca ( ) en la fila Conoce al menos un signo de alarma de neumonía del Cuadro de Consolidación de la Información, seleccionando la columna correspondiente a la edad del niño. Hacer también una marca ( ) en la fila Conoce respiración rápida si se marcó el punto 2a; o en la fila Conoce dificultad para respirar si se marcó el punto 2b Si no se marcó el punto 2.a ni el punto 2.b, entonces no hacer ninguna marca y continuar. 5. Verificar la respuesta a la pregunta 3 de la Planilla de Encuesta para la madre Si se marcaron 2 o más signos entre los puntos 3.a al 3.g, la madre conoce los signos de alarma para búsqueda de atención en un niño con diarrea. Hacer una marca ( ) en la fila Conoce al menos 2 signos de alarma para búsqueda de atención en un niño con diarrea del Cuadro de Consolidación de la Información, seleccionando la columna correspondiente a la edad del niño Si no se marcó ninguno de los puntos 3.a al 3.g, o se marcó sólo uno de estos puntos, entonces no hacer ninguna marca y continuar. 6. Continuar con la madre del siguiente niño. Una vez que se haya completado la revisión de las Planillas de Encuesta, se deberán sumar los números de los casilleros en cada fila para las columnas correspondientes a cada grupo de edad y anotar esta suma en la segunda columna Total del Cuadro de Consolidación de la Información. 148

21 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández PROTOCOLO 12 RETORNO A LA CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON ENFERMEDADES PREVALENTES INTRODUCCION Muchas de las hospitalizaciones y muertes de niños menores de 5 años que ocurren en los países en desarrollo pueden evitarse si el niño es llevado a tiempo a un servicio o personal de salud, y recibe el tratamiento necesario. Por esta razón, la base del control de las principales enfermedades y problemas de salud que afectan a los menores de 5 años en estos países está centrada en: El mejoramiento del conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los niños menores de 5 años al respecto de los signos de alarma ante los cuales debe buscarse atención fuera del hogar. El mejoramiento de la capacidad de los servicios de salud del primer nivel de atención para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 5 años que consultan. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia contempla ambos componentes para el manejo de los principales problemas de salud y enfermedades que afectan a los niños menores de 5 años en los países en desarrollo. El primero de estos aspectos está incluido en el componente de comunicación que permite mejorar la capacidad de la familia para la atención del niño menor de 5 años, evitando que este sea llevado innecesariamente a un servicio de salud, pero garantizando que siempre que el niño presente signos de alarma los padres concurrirán en busca de ayuda a estos servicios. De este modo, se evitará la sobrecarga de los servicios de salud y los trastornos de los padres para concurrir a los mismos toda vez que no sea necesario. El segundo aspecto está incluido en el componente de la estrategia AIEPI dirigido a mejorar la capacidad de resolución de los servicios del primer nivel de atención, evitando que sean referidos a un nivel de complejidad mayor aquellos casos que pueden ser tratados en forma ambulatoria con seguimiento desde el servicio de salud periférico; pero garantizando también que todo niño que requiera atención hospitalaria sea efectivamente referido. De este modo, se evitan referencias al hospital, descongestionando los mismos y reduciendo las hospitalizaciones innecesarias que pueden ocasionar complicaciones al niño, además de los problemas que ocasionan a sus padres. Algunos de los casos que a partir de la aplicación de la estrategia AIEPI pueden ser tratados por el personal de salud del primer nivel de atención requieren sin embargo un seguimiento posterior, de manera de verificar que la enfermedad evoluciona favorablemente con el tratamiento administrado y se previenen posibles complicaciones. El énfasis en la necesidad de regresar con el niño a la consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento forma parte importante de los contenidos de educación de los padres de la estrategia 149

22 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar AIEPI. Si el niño no es llevado a consulta de reevaluación y seguimiento y el tratamiento administrado no da el resultado esperado, la enfermedad puede agravarse y el niño puede incluso morir. La evaluación de los resultados de la educación de los padres sobre el retorno de los casos para la consulta de reevaluación y seguimiento es por lo tanto una actividad esencial de la estrategia AIEPI. Se espera que la proporción de los casos que regresan para la consulta de reevaluación y seguimiento aumente a medida que se mejora la aplicación de la estrategia. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Determinar el impacto de las actividades de comunicación de la estrategia AIEPI en el cumplimiento de los padres sobre el retorno con los niños tratados a la consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento. METODOLOGIA PROPUESTA Para la medición del objetivo propuesto, se deberá observar la proporción de niños menores de 5 años que regresan a consultas de reevaluación y seguimiento de acuerdo a las normas de la estrategia AIEPI en los servicios de salud seleccionados, antes y después de la aplicación de la estrategia AIEPI. Se deberá seleccionar uno o varios servicios de salud, de modo de reunir un número suficiente de consultas de niños menores de 5 años debidas a IRA, diarrea, malaria, desnutrición y otras enfermedades incluidas en la estrategia AIEPI. En particular deberá tenerse en cuenta que se debe reunir un número adecuado de casos de estas enfermedades que correspondan a aquellas que deben regresar para la consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento. Los casos atendidos podrán discriminarse según el diagnóstico o clasificación, de acuerdo a lo que establece la estrategia AIEPI. La Tabla 12.1 presenta las normas AIEPI sobre enfermedades que requieren una consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento. La Tabla 12.1 solo incluye las clasificaciones casos en las que se cita a todos los casos para la consulta de reevaluación y seguimiento. No se incluyen aquellos casos en que la citación se realiza sólo si aparecen determinados signos que indican el probable agravamiento del cuadro clínico. Se deberá determinar cuántos de los casos que debían regresar para consulta de reevaluación y seguimiento regresan efectivamente y la evolución de los mismos. Esta determinación deberá realizarse en dos momentos diferentes, antes y después de la implementación efectiva de la estrategia AIEPI. También puede hacerse inmediatamente después de la implementación de la estrategia, luego de realizar actividades de educación de los padres que refuercen la importancia de concurrir a la consulta de reevaluación y seguimiento. 150

23 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández Tabla 12.1 CLASIFICACION DEBE REGRESAR PARA CONSULTA DE REEVALUACION Y SEGUIMIENTO Neumonía Disentería Malaria, si la fiebre persiste Fiebre (Malaria poco probable), si la fiebre persiste Sarampión con complicaciones en los ojos o en la boca A los 2 días Diarrea persistente Otitis Media Aguda Otitis Media Crónica A los 5 días Problema de Alimentación Anemia Peso muy bajo para la edad A los 14 días A los 30 días La implementación efectiva de la estrategia AIEPI implica que: El personal de los servicios de salud está capacitado en los contenidos teóricos y prácticos de la aplicación de la estrategia, preferentemente por haber asistido a un curso clínico AIEPI. El servicio de salud en que se desempeña el personal capacitado cuenta con los suministros necesarios para la aplicación de las recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los niños. El personal de salud tiene la posibilidad de analizar los problemas, dificultades e interrogantes respecto de la correcta aplicación de la estrategia AIEPI, a través de visitas de seguimiento posteriores a la capacitación, y de supervisiones periódicas, tanto directas como indirectas. La comunidad que concurre al servicio de salud tiene acceso a actividades educativas, tanto interpersonales durante la consulta (o antes o después de la misma), como en grupos a través de charlas, reuniones y otro tipo de actividades similares. 151

24 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar La implementación de la estrategia AIEPI debe garantizar la aplicación sistemática de los pasos para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 5 años que consultan al servicio de salud. Entre los contenidos de tratamiento se incluyen aquellos destinados a la educación de los padres al respecto del cuidado del niño y la importancia de la consulta de reevaluación y seguimiento en el tiempo fijado según la clasificación del cuadro clínico. La población objeto del estudio son los niños menores de 5 años que consultan a los servicios de salud seleccionados y son clasificados con alguna de las patologías que, de acuerdo a la estrategia AIEPI, deben regresar para la consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento. Para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar y el período de observación se deberá tener en cuenta la situación del problema antes de la aplicación de la estrategia, o al inicio de la misma, y el impacto esperado. Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en el Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II sobre investigaciones en las que se realiza una Comparación entre la Situación Anterior y la Posterior a la Implementación de la Estrategia AIEPI. Si se quiere evaluar en el estudio el total de las patologías que deben volver a la consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento se deberá tomar la patología de menor frecuencia para el cálculo de la muestra. En este protocolo se ha elegido como ejemplo la proporción de casos de neumonía que regresan a la consulta de reevaluación y seguimiento en el plazo fijado como un indicador para evaluar la efectividad de las actividades de comunicación sobre el comportamiento de los padres. La información necesaria para el estudio puede obtenerse de los registros de atención existentes en los servicios de salud seleccionados. La realización del estudio puede presentar algunas complicaciones operativas si los registros son incompletos. En cualquier circunstancia, se necesitará reunir información referida a la primera consulta, en la que la enfermedad del niño es clasificada de manera que necesita un seguimiento posterior; e información de la consulta de reevaluación y seguimiento, la que deberá llevarse a cabo a los 2, 5, 14 o 30 días, según la clasificación de que se trate. Con relación a la primera consulta, se requerirá información sobre: - Edad del niño - Fecha de la consulta - Diagnóstico(s) o clasificación La edad del niño y la fecha de la primera consulta están incluidas habitualmente en el registro de consulta. En el caso de la edad, se deberá tener en cuenta que se registren los meses y años del niño, de modo de poder estudiar el grupo de lactantes de 1 semana a 2 meses de edad. 152

25 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández El diagnóstico habitualmente es anotado por el médico en el registro de consultas. En caso de que se utilicen diferentes denominaciones para una misma patología, se deberán seleccionar algunos diagnósticos de referencia para la codificación de la información. Para esto pueden utilizarse los diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades o definirse una modalidad de agrupamiento determinada. En relación con la consulta de reevaluación y seguimiento, se deberá obtener información sobre: - Fecha en que el niño es llevado a la consulta de reevaluación y seguimiento. - Resultado de la consulta de reevaluación y seguimiento. La forma más fácil de reunir la información consiste en revisar la historia clínica del caso, pero dado que no siempre los servicios disponen de este tipo de registro, en el anexo 12.A se sugiere un modelo de ficha para ser utilizado en la ejecución del estudio. Esta ficha puede ser sustituida por la historia clínica en caso de disponerse de la misma y de registrarse en ella la información necesaria. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos, Epi Info o similar. De necesitarse un procesamiento manual, en el Anexo 12.B se incluye un Cuadro de Consolidación de la Información. A partir de la información del Cuadro de Consolidación de la Información pueden calcularse los indicadores referidos al retorno de los casos a la consulta de reevaluación y seguimiento y la evolución que tuvieron los mismos. Esta información puede calcularse para los distintos grupos de edad con que se trabajó y para los distintos diagnósticos o clasificaciones de la estrategia AIEPI. Para el cálculo de los indicadores referidos a la evolución de los casos en el momento de la consulta de reevaluación y seguimiento, deberán descartarse aquellos casos en que no se especificó la evolución del tratamiento. Para esto se deberá restar a los números incluidos en la segunda columna (Total), los números incluidos en la quinta columna (Sin Especificar). Los números que se obtengan de esta resta serán los que se utilizarán como denominador. Los indicadores enunciados en la Tabla 12.2 deben considerarse como ejemplos, pudiendo calcularse otros indicadores según el diagnóstico y la edad del niño. Por último se debe realizar una prueba de hipótesis para el indicador principal a fin de conocer si la implementación de la estrategia produjo cambios en los casos que son llevados a consulta de reevaluación y seguimiento del tratamiento. Para el cálculo de esta prueba se debe referir al Módulo de Apoyo de Metodología Estadística de la Parte II. Si la proporción de casos sin especificación de la evolución es muy elevada (mayor del 40%), los resultados del estudio respecto de este aspecto pueden tener poco valor. 153

26 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Tabla 12.2 INDICADOR Proporción de los casos de neumonía que regresaron a consulta de reevaluación y seguimiento Proporción de los casos de neumonía que regresaron a la consulta de reevaluación y seguimiento en el plazo fijado Proporción de los casos de neumonía que regresaron a la consulta de reevaluación y seguimiento antes del plazo fijado y no mejoraron Proporción de los casos de neumonía que no regresaron a la consulta de reevaluación y seguimiento NUMERADOR Número total de casos de neumonía que regresaron a consulta de reevaluación y seguimiento Número total de casos de neumonía que regresaron a la consulta de reevaluación y seguimiento en el plazo fijado Número de casos de neumonía que regresaron antes del plazo fijado y estaban igual, más Número de casos de neumonía que regresaron antes del plazo fijado y estaban peor Número total de casos de neumonía que tenían que regresar a consulta de reevaluación y seguimiento menos Número de casos de neumonía que regresaron DENOMINADOR Número total de casos de neumonía que tenían que regresar a consulta de reevaluación y seguimiento Número total de casos de neumonía que tenían que regresar a consulta de reevaluación y seguimiento Número total de casos de neumonía que regresaron a consulta de reevaluación y seguimiento, menos Número de casos de neumonía que regresaron sin especificar evolución Número total de casos de neumonía que tenían que regresar a la consulta de reevaluación y seguimiento 154

27 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández ANEXO 12.A EVALUACION DEL RETORNO A LA CONSULTA DE REEVALUACION Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FICHA DE SEGUIMIENTO DE CASOS Apellido y nombres: Edad: Domicilio: FECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO CONTROLES EVOLUCION TRATAMIENTO FECHA TIEMPO DESDE EL MEJOR IGUAL PEOR DIAGNOSTICO Observaciones: 155

28 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar Instrucciones para el llenado de la Ficha de Seguimiento de Casos La Ficha de Seguimiento de Casos deberá ser confeccionada para cada caso de las clasificaciones que se incluyan en la Tabla La Ficha puede ser confeccionada por el personal que atiende los casos en el servicio de salud, a medida que va identificando algún caso de las enfermedades ya mencionadas. También pueden completarse las fichas al final de cada día, revisando los registros habituales de atención de los casos que fueron atendidos ese día. Proceder del siguiente modo para iniciar el llenado de la Ficha: - Completar la parte superior colocando el apellido y nombres del niño, la edad en años y meses, y el domicilio. - Colocar la fecha del diagnóstico o clasificación del niño con alguna de las condiciones que se incluyan en la Tabla Colocar el diagnóstico o clasificación en el espacio de la Ficha reservado para tal fin. - Colocar el tratamiento que se administró en el espacio correspondiente. Si la Ficha es completada por el personal que realiza la atención, deberán estar siempre disponibles en el horario de consultas, de manera de poder recuperarlas cuando el niño regrese para la consulta de reevaluación y seguimiento. Si la Ficha es completada al final del día, deberá tenerse especialmente en cuenta que en los registros en uso se anote toda la información necesaria para completar la sección de la Ficha de Seguimiento de Casos. En este último caso: - Revisar al final del día todas las fichas iniciadas y verificar en los registros de atención si los niños concurrieron para la consulta de reevaluación y seguimiento de la enfermedad diagnosticada anteriormente. Proceder del siguiente modo para completar la Ficha en relación con la consulta de reevaluación y seguimiento: - Anotar en la primera columna de la Ficha la fecha en que el niño fue llevado a la consulta de reevaluación y seguimiento por el episodio en tratamiento y el tiempo transcurrido (en días) desde la primera consulta. - Marcar en la sección Evolución si el niño se encontraba Mejor, Igual o Peor que en la primera consulta. 156

29 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández - Anotar en la sección Tratamiento lo que se aconsejó al niño, ya sea Continuar con el tratamiento administrado en la primera consulta, Cambiar de tratamiento, o Referencia. - Si en la consulta de reevaluación y seguimiento el niño se encuentra Mejor, aparte la Ficha para la tabulación posterior. - Si en la consulta de reevaluación y seguimiento el niño se encuentra Igual, conservar la Ficha para la segunda consulta de reevaluación y seguimiento que se incluye cuando se recomienda cambio de tratamiento. La información de las fichas deberá tabularse para poder calcular la proporción de los casos que concurrieron a la consulta de reevaluación y seguimiento y la evolución que tuvieron. 157

30 La estrategia AIEPI en el cuidado y atención del niño en el hogar ANEXO 12.B RETORNO A LA CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO EN CASOS DE ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Servicio de Salud: Período/Año: Grupo de Edad: Diagnóstico: EVOLUCION DEL CASO DIAGNOSTICO TOTAL MEJOR IGUAL PEOR SIN ESPECIFICAR TOTAL DE CASOS QUE TENIAN QUE REGRESAR PARA CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO CASOS QUE REGRESARON A CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO ANTES DEL PLAZO FIJADO EN EL PLAZO FIJADO DESPUES DEL PLAZO FIJADO NO REGRESARON A CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Observaciones: 158

31 Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández Instrucciones para completar el Cuadro de Consolidación de la Información: 1. Completar la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información, anotando el nombre del servicio de salud, el período (semana, mes, meses y año) al que corresponde la información que se tabula y el grupo de edad (niños de 1 semana a 2 meses, 2 a 11 meses, 1 a 4 años, u otros grupos si se desea). Utilizar un cuadro para cada grupo de edad que se tome en consideración. 2. Anotar el tipo de diagnóstico (o clasificación según la estrategia AIEPI) que se analizará, de acuerdo a lo mencionado en la Tabla 12.1 sobre consultas de reevaluación y seguimiento del tratamiento. 3. Seleccionar la primera Ficha de Seguimiento de Casos que corresponda a ese diagnóstico o clasificación. Verificar la edad del caso y seleccionar el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda. Hacer una marca ( ) en el casillero correspondiente a la segunda fila del Cuadro Total de Casos que tenían que Regresar para Consulta de Reevaluación y Seguimiento. 4. Revisar la Ficha de Seguimiento de Casos y verificar si el caso regresó a la consulta de reevaluación y seguimiento. Verificar si la fecha en que regresó coincide con lo recomendado según el diagnóstico o clasificación que se está analizando. Seleccionar sobre la base de esto la fila del Cuadro de Consolidación de la Información a utilizar; por ejemplo, si el niño regresó a la consulta antes del plazo fijado, seleccionar la fila Antes del plazo fijado. 5. Verificar en la Ficha de Seguimiento de Casos la evolución del cuadro clínico en el momento de la consulta de reevaluación y seguimiento. Sobre la base de esto seleccionar la columna del Cuadro de Consolidación de la Información: por ejemplo, si el niño fue calificado mejor, seleccionar la tercera columna Mejor. Hacer una marca ( ) en el casillero correspondiente según la fila y columna seleccionados siguiendo las indicaciones anteriores. 6. Seleccionar una nueva Ficha de Seguimiento de Casos y repetir los pasos 3 a Una vez que se completó la revisión de todas las Fichas de Seguimiento de Casos, se deberá sumar el número de marcas ( ) en cada casillero del Cuadro y anotar el número resultante en cada uno. 8. Sumar los números contenidos en todos los casilleros de cada fila para obtener las cifras que corresponden a la primera columna Total. Luego sumar los números contenidos en todos los casilleros de cada columna para obtener las cifras que corresponden a la tercera fila Casos que Regresaron a la Consulta de Reevaluación y Seguimiento. 159

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