COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 080/13 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 INCURSIÓN EN PISTA 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 22/09/2013 Hora (UTC) : 19:04 Notificado por : TWR LEMD Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : área de maniobras de LEMD Clase : -- Posición : RWY 18L de LEMD 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Procedencia : LSZH Destino : LEMD Tipo de Avión : A319 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Aproximación Altitud : 2100 ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Vehículo 1 Procedencia : --- Destino : --- Tipo de Avión : --- Reglas de Vuelo : --- Tipo de Operación : --- Tipo de Vuelo : --- Fase de Vuelo : --- Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO : 080_13 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Otras Causas. Fallo de comunicaciones entre el vehículo 1 y TWR LEMD Causas de nivel 2: No hay causas de nivel CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Incursión en Pista. 080_13 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEMD ha notificado que la aeronave 1 aterrizó en la RWY 18L de LEMD cuando el vehículo 1 se encontraba abandonando dicha pista. La aeronave se encontraba en aproximación ILS a la RWY 18L de LEMD y el vehículo se encontraba en la RWY 18L, en el área de maniobras de LEMD. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba en la milla 7 en aproximación ILS a la RWY 18L de LEMD en contacto con TWR LEMD. El vehículo 1 se encontraba en el punto de espera, Y1, de la RWY 36R de LEMD, en contacto con TWR LEMD Comunicaciones y trazas radar 19:02:00- TWR LEMD informa a la aeronave 1 que hay un vehículo en la RWY 18L y que le llamará en un minuto y medio. 19:02:12.- TWR LEMD autoriza al vehículo 1 a entrar y recorrer la RWY 18L de LEMD. 19:02:21.- Se observa a la aeronave 1 volando la aproximación ILS de la RWY 18L de LEMD en descenso a través de 3600 ft y al vehículo 1 [en rojo] en Y1 entrando en la RWY 18L de LEMD por Y1. La distancia de la aeronave 1 con el umbral de la RWY 18L de LEMD es de 5,5 NM. Fig. 1 Posición de la aeronave y el vehículo a las 19:02:21 080_13 Pág. 4

5 19:02:41.- TWR LEMD informa a la aeronave 1 que hay un coche en la RWY 18L de LEMD y que recibirá autorización de aterrizaje tardía. 19:03:22.- TWR LEMD instruye al vehículo 1 que abandone la pista sin obtener respuesta. 19:03:30.- TWR LEMD pregunta al vehículo 1 si puede abandonar la pista sin obtener respuesta. 19:03:32.- Se observa a la aeronave 1 volando la aproximación ILS de la RWY 18L de LEMD en descenso a través de 2600 ft y al vehículo 1 [en rojo] en la RWY 18L de LEMD. La distancia de la aeronave 1 y el vehículo 1 es de 3 NM. De 19:03:38 a 19:04:14.- TWR LEMD instruye repetidas veces a vehículo 1 a abandonar la RWY 18L sin obtener respuesta. Fig. 2 Posición de la aeronave y el vehículo a las 19:03:32 19:04:18.- La aeronave 1 informa a TWR LEMD que se encuentra en corta final de la RWY 18L de LEMD. 19:04:20.- Vehículo 1 informa a TWR LEMD:..y ya fuera de la pista 19:04:21.- TWR LEMD informa a la aeronave 1: Coche PAPA acaba de abandonar pista. No lo tengo a la vista. Autorizado a aterrizar, a discreción, 18L.Viento calma De 19:04:21 a 19:04:24.- Se observa a la aeronave 1 a través de 2000 ft y al vehículo 1 [en rojo], hasta que abandona la RWY 18L de LEMD. La distancia de la aeronave 1 y el vehículo 1 es de 0,1 NM. Fig. 3 Posición de la aeronave y del vehículo de las 19:04:21 a las 19:04:24 080_13 Pág. 5

6 19:05:29.- TWR LEMD llama al vehículo 1 sin obtener respuesta. De 19:07:35 a 19:08:25.- TWR LEMD llama al vehículo 1 sin obtener respuesta. 19:09:12.- Vehículo 1 llama a TWR LEMD y le explica que ha tenido un problema con la radio, que copiaba a los tráficos pero que en esa zona de la pista no hay buena recepción, la cual ha mejorado a medida que se acercaba al satélite Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEMD se señala que, justo después del relevo, se notificó un impacto con un ave pequeña en la toma de la aeronave precedente en la RWY 18L. Se localizó un coche PAPA para que revisara la pista con la aeronave 1 en aproximación a la RWY 18L a una distancia de 8-7 NM. Se dio información de tráfico y cuando la aeronave se encontraba en corta final se pidió al vehículo 1 que abandonase la pista en varias ocasiones [hasta 5 veces], sin obtener respuesta ni acción. Finalmente la aeronave tomó con el coche justo abandonando la pista, informado y a la vista. Anteriormente se pararon las salidas de la RWY 14R por si había alguna frustrada. Se intentó contactar con el vehículo 1 sin respuesta y cuando el vehículo 1 llama, confirma que no tenía buena recepción. En el informe del vehículo 1 se indica que una vez en Y1, recibió autorización de TWR LEMD para entrar en la RWY 36R de LEMD y fue informado de la existencia de un tráfico a 6 NM aproximadamente. Inició la inspección a unos 110 km/h y a mitad de pista a unos 90 km/h ya que en ese momento no había luz solar. Durante este tiempo escucho en la emisora a un tráfico y la respuesta de TWR LEMD atenuada y con ruido de fondo. En ese momento el tráfico parecía suficientemente lejos para continuar ya que me encontraba a unos 1000 m o menos de la cabecera de la RWY36R. Después de pasar la mitad de la pista, sin recibir comunicaciones, percibió que la distancia entre el tráfico a punto de tomar y su posición disminuyó de forma preocupante y se preguntó a TWR LEMD si quería que abandonase por el sembrado, sin recibir respuesta. En ese momento no se sabía si era un problema de recepción de las comunicaciones o que había sido ignorado, por lo que comienzo a prestar atención al tráfico y aceleró hasta lo que el vehículo permitió (160 ó 170 km/h). Aproximadamente a unos 500 m de la salida Y7 percibió que la situación no era normal y se situó a la izquierda sin perder de vista al tráfico. En el momento que iba a comunicar que abandono la pista, escuchó a la aeronave decir que aterriza a discreción con el amarillo a la vista, sin haber escuchado indicación alguna por parte de TWR LEMD. En ese momento tuve claro de que se trataba de un fallo de comunicaciones y al pasar la señal de pista libre, notificó pista libre y sin obstáculos sin recibir respuesta. En ese momento el tráfico se encontraba por encima del umbral y en unos pocos segundos a mi altura a unas pocas decenas de metros de altura con respecto a la pista. Durante el regreso a la plataforma se llamó a TWR LEMD en varias ocasiones sin recibir respuesta a pesar de si recibir a los tráficos que llamaban, hasta encontrarme aproximadamente a unos 500 m de la salida BY12, momento en el cual recibo a la torre con una calidad entre 4 y _13 Pág. 6

7 El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que TWR LEMD le informó de un impacto con un ave pequeña del trafico anterior en la RWY 18L y que un vehículo inspeccionaría la pista. Continuó con la aproximación. En un momento determinado, TWR LEMD llamó al vehículo para que abandonara la pista hasta en 5 ocasiones sin obtener respuesta. Posteriormente, el vehiculó informó que no tenía suficiente cobertura de radio en esa zona de la pista. Finalmente el vehículo salió precipitadamente de la pista sin avisar a TWR LEMD que nos preguntó si estábamos libres de tráfico, puesto que era de noche y no tenía buena visibilidad de esa zona de la pista. En el Análisis de parte diario del Servicio de Pista y Plataforma se indica que una vez analizado el parte diario del SPP del día , se puede concluir que: que no hubo indicios que pudiesen prevenir de esta situación ya que no hubo comunicaciones de otros TOAM s usuarios del mismo vehículo en el turno de trabajo anterior y posterior a la incidencia, en sendas revisiones (programadas) de esa pista, realizadas el mismo día a las 17:15 horas y a las 23:10 horas, respectivamente, con el vehículo P-22, no se produjeron incidencias de comunicaciones y no se reportó ninguna otra incidencia de comunicaciones en la zona para el día referido En el informe de las pruebas realizadas con el vehículo 1 se indica que: Los resultados de las pruebas realizadas el 27/09/2013 fueron: Los resultados de las pruebas realizadas el 03/10/2013 fueron: 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad B. Tras intentar contactar repetidas con el vehículo 1 para que abandonase la pista sin éxito debido a una mala recepción, TWR LEMD autorizó a aterrizar a discreción [fraseología inexistente] a la aeronave 1 en la RWY 18L de LEMD sin tener la seguridad de que la pista se encontraba libre ni el resultado de la inspección, y delegando indebidamente la responsabilidad de la decisión de la maniobra de aterrizaje a la aeronave _13 Pág. 7

8 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: Capítulo 4.5 del Manual del Aeropuerto. 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de la compañía implicada. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA Aena Aeropuertos 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec080/13_01: Para evitar hechos como los ocurridos en el presente incidente [080/13], se recomienda a AENA Aeropuertos que se asegure que exista una correcta cobertura radio en el área de maniobras de LEMD, especialmente en las pistas y un adecuado funcionamiento de los equipos de radio de los coches. Rec080/13_02: Se recomienda a Aena que envíe el presente expediente a la dependencia implicada [TWR LEMD], para que recuerde a sus controladores que en ningún caso se debe autorizar a aterrizar a una aeronave sin tener la completa seguridad del estado de la pista ni se puede delegar dicha responsabilidad al piloto al mando de la aeronave, debiendo en tal caso instruir a la aeronave a interrumpir su maniobra de aterrizaje. Rec080/13_03: Para evitar malentendidos entre las dependencias de control de tránsito aéreo y las tripulaciones, que puedan desencadenar una situación de peligro, se recomienda a Aena que envíe el presente expediente a la dependencia implicada [TWR LEMD], para que recuerde a sus controladores la utilización escrupulosa de la fraseología pertinente, de acuerdo a lo prescrito en el RCA. 080_13 Pág. 8

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