ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Oscar Feo Lee Neurocirujano Dr. Javier Saavedra Residente Neurocirugía. Fecha y Firma

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1 PÁGINA 1 DE 21 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Oscar Feo Lee Neurocirujano Dr. Javier Saavedra Residente Neurocirugía Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: TUMORES DE LA REGION SELAR CÓDIGO CIE-10 (D33) Neoplasia benigna del cerebro y de otras partes del sistema nervioso central (D35.2) Neoplasia benigna de la hipófisis (D42) Neoplasias de comportamiento incierto o desconocido de las meninges (D43) Neoplasias de comportamiento incierto o desconocido del cerebro y del sistema nervioso central (D44.3) Neoplasias de comportamiento incierto o desconocido del hipófisis DEPARTAMENTO (S) NEUROCIENCIAS AUTORES DR. OSCAR FEO LEE DR. JAVIER SAAVEDRA DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA La hipófisis, como cualquier otro órgano del cuerpo humano, puede sufrir procesos fisiopatológicos que comprometen su función como es el caso de los adenomas (tumores benignos del tejido hipofisario) los cuales pueden causar sobreproducción hormonal y manifestarse con los diversos síndromes que describiremos más adelante. A su alrededor se encuentran otro tipo de tejidos o restos de células embrionarias que también pueden sufrir procesos fisiopatológicos dando lugar a tumores que por compresión pueden llegar a alterar su

2 PÁGINA 2 DE 21 función, son ejemplo de ello los craniofaringiomas, los meningiomas, los cordomas, las metástasis, las lesiones quísticas como el quiste de la bolsa de Rathke, el quiste epidermoide, el quiste aracnoideo, entre otros. Cerca del 90% de masas selares son secundarias a la formación de adenomas hipofisarios], correspondiendo el resto a un amplio grupo de entidades, dentro de las cuales, debemos considerar: Tumores de remanentes celulares, tumores de células germinales, meningiomas, gliomas, tumores metastásicos, lesiones vasculares, inflamatorias e infecciosas (Tabla 1). Poder establecer un diagnóstico diferencial acertado es de gran importancia en términos de la diferencia terapéutica que existe entre las etiologías probables arriba mencionadas. Este proceso diagnóstico puede verse facilitado por la aparición de síntomas clínicos y paraclínicos altamente sugestivos de una etiología en particular, o, por el contrario, dificultado por la presencia de características radiográficas y sintomatológicas inespecíficas. Tabla 1. Diagnósticos de 1120 pacientes que fueron llevados a resección transesfenoidal de masas selares desde enero de 1981 hasta mayo de (Tomado de: Freda P, Post D. Differential diagnosis of sellar masses. Endocrinology and Metabolism Clinics 1999 Mar ) Tumores pituitarios Número de pacientes (%) Adenomas productores de hormonas 533 (48) Adenomas clínicamente no funcionantes 483 (43) Tumores no-pituitarios selares o paraselares 104 (9) Lesiones quísticas Craniofaringioma 17 (16) Quiste de la bolsa de Rathke 35 (33) Quiste epidermoide 1 (1) Cordoma 10 (10) Otros quistes 5 (5) Lesiones benignas Meningioma 8 (8) Tumores metastásicos 11 (10) Seno 3 Próstata 2 Pulmón 1 Renal 1 Parótida 1 Carcinoma sino-nasal indiferenciado 1 Primario desconocido 2

3 PÁGINA 3 DE 21 Linfomas 1 (1) Lesiones vasculares Aneurismas 1 (1) Lesiones infecciosas, inflamatorias, granulomatosas Sarcoidosis 1 (1) Hipofisitis granulomatosa 2 (2) Absceso pituitario 1 (1) Mucocele 2 (2) Hipofisitis linfocítica 5 (5) Miscelaneos Quiste aracnoideo 4 (4) TOTAL 1120 PREVALENCIA ADENOMAS DE HIPOFISIS: Los tumores hipofisiarios son lesiones frecuentes que constituyen el 10 a 15% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central. Los adenomas hipofisiarios son la causa más frecuente de masas en la silla turca. En un 9% de los casos se encuentra una etiología diferente para las lesiones de la región selar. Se estima que la incidencia anual es de 8,2 a 14,7 por habitantes. De acuerdo con estos datos, los tumores hipofisiarios son el tercer tumor intracraneano primario más frecuente, precedido sólo por los gliomas y los meningiomas. Además de esto, se cree que la frecuencia de estos tumores está subestimada. Estudios de especímenes en autopsias han mostrado que hasta un 20 a 25% de la población podría presentar un pequeño microadenoma hipofisiario asintomático. A este hallazgo se le conoce como incidentaloma y ha sido corroborado por estudios realizados con Resonancia magnética nuclear. Los adenomas hipofisiarios pueden ocurrir en cualquier grupo etáreo pero su incidencia más alta ocurre entre la 3ra y la 6ta década de la vida. Como regla general los adenomas funcionantes tienden a ser más frecuentes en individuos jóvenes mientras que los no funcionantes lo son en edades más tardías. Los adenomas hipofisiarios son poco frecuentes en la población pediátrica, representado únicamente el 2% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central. En cuanto a la distribución por sexo, los adenomas hipofisiarios son más comunes en mujeres pre menopáusicas. No se ha encontrado una causa clara que explique esta distribución pero se sabe que en los estudios de autopsias no hay una diferencia en la frecuencia por sexo. Existe una variación en la epidemiologia de los diferentes subtipos de adenomas de hipófisis y podríamos describirla así: -Productor de prolactina o Prolactinoma: Constituyen el adenoma más común, encontrándose en cerca del 40% de todos los casos de masa hipofisaria [9]. Se calcula una prevalencia en población adulta de 100/ Su prevalencia varia según la edad y género, ocurriendo mas frecuentemente en mujeres entre 20 a 50 años, con una razón mujer:hombre de 10 a 1. En

4 PÁGINA 4 DE 21 mujeres son mas frecuentes los microprolactinomas, contrario a los hombres en quienes es más frecuente la variante macroadenomatosa. Luego de la quinta década de la vida, la prevalencia se iguala entre ambos géneros. Es un tumor raro en niños y adolescentes. - Productor de TSH: constituye apenas del 0.5 al 2% de todos los adenomas hipofisarios. Son una causa infrecuente de hipertiroidismo. La mayoría de Tirotropinomas son macroadenomas y su ubicación puede ser intraselar (29%), extraselar (36%) o de comportamiento invasivo (35%). -Productor de hormona de crecimiento: Ocupan el segundo lugar en orden de frecuencia entre los adenomas hipofisarios funcionantes. -Productor de ACTH: Este tumor se genera a partir de las células corticotropas que componen entre el 15-20% del total de las células hipofisiarias. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una relación de 5:1 respectivamente, con pico de incidencia entre lo años. -Productores de TSH: Su aparición es muy rara, representando menos del 1% de los tumores hipofisiarios. -Productores de gonadotropinas: Corresponden al 1-2% de los tumores de hipófisis. Se genera a partir de las células gonadotropas que normalmente se encargan de producir Hormona Foliculo Estimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH). La gran mayoría de estos adenomas son funcionalmente silenciosos. -No funcionantes: Los adenomas clínicamente no funcionantes son tumores que varían desde los completamente asintomáticos, detectados en autopsias o como hallazgo incidental en RMN o TAC de cráneo realizadas por otras razones, hasta los tumores que causan disfunción significativa del hipotálamo y la hipófisis y síntomas visuales por su gran tamaño. Dada la extensa variedad de lesiones de la región selar enumeraremos otra de las patologías más frecuentes de esta región: -Craneofaringioma: Son tumores epiteliales raros, derivados de remanentes celulares embrionarios escamosos de la bolsa de Rathke, que no involucionan luego de su migración del epitelio del estomodeo a la porción superior del lóbulo anterior de la hipófisis, conduciendo a transformación neoplásica de estas células remanentes, o a metaplasia de las células adenohipofisarias. Su patrón histológico va desde tipo papilar, bien diferenciado, hasta el adamantimomatoso, invasivo y primitivo. Son más frecuentes en mujeres, y tienen un pico de incidencia bimodal, con un primer y gran pico en niños entre los 5 y 10 años, en quienes conforman del 5 al 15% de todos los tumores cerebrales ; y un segundo pico mucho menor en la sexta década de la vida. El patrón de presentación más frecuente es como masa supraselar quística con calcificaciones. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La teoría monoclonal es la más aceptada en la formación de los tumores de la adeno hipófisis. Se sugiere la existencia de múltiples factores condicionando la formación de prolactinomas, dentro de los cuales encontramos mutación o sobreexpresión de protooncogenes y acción mitogénica elevada por estímulo del estradiol. El origen de los adenomas de células somatotrofas (hormona de crecimiento)está sentado sobre diversos cambios a nivel celular como las inestabilidades cromosómicas, mutaciones y alteraciones epigenéticas, El 90% de estos tumores se originan a partir de la expansión monoclonal de una sola célula que sufre las alteraciones genéticas. Los tumores primarios de la neurohipófisis son raros e incluyen los tumores de células granulosas, gliomas, hamartomas. La neurohipófisis es, sin embargo, el sitio principal de llegada de las metástasis dentro de la silla turca. En cuanto a la predisposición genética de los tumores hipofisiarios sólo se ha encontrado evidencia dentro de la condición conocida como síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1.

5 PÁGINA 5 DE 21 CUADRO CLÍNICO Los tumores de la región selar tienen una gran posibilidad de manifetaciones clínicas que dependen del tamaño, de la producción hormonal o por apoplejía. Enumeraremos los síntomas y síndromes clínicos más relevantes: Los tumores funcionantes suelen diagnosticarse por los efectos fisiológicos de las hormonas que segregan. Los tumores no funcionantes no son manifiestos hasta que su tamaño es suficiente para producir déficit neurológico por efecto masa, como por ejemplo o compresión de la vía visual o de estructuras del seno cavernoso. El panhipopituitarismo puede deberse a tumores grandes de cualquier tipo (generalmente no funcionantes) por compresión hipofisaria. TUMORES DE HIPOFISIS FUNCIONANTES Los tumores de hipósisis funcionantes suelen secretar: - PROLACTINA (PRL): Los prolactinomas son los adenomas secretores más comunes, produciendo amenorrea - galactorrea (Sindrome de Forbes-Albright) en la mujer, impotencia en el hombre y frecuentemente infertilidad en ambos sexos. - ACTH: Síndrome de CUSHING: aumento endógeno del cortisol (enfermedad de Cushing), Sindrome de Nelson: Hiperpigmentación debida a la reactividad cruzada de la MSH con la ACTH. Aparece en el 30-40% de pacientes que han sufrido adrenalectomía para el tratamiento del síndrome de Cushing. - GH: Acromegalia en adultos, gigantismo en niños antes del cierre de las epífisis (prepúberes) Raramente los adenomas segregan: - TSH: Tirotoxicosis - LH y/o FSH, frecuentemente asintomática. APOPLEJIA HIPOFISARIA Deterioro neurológico de comienzo súbito consistente generalmente en cefalea, trastornos visuales, oftalmoplejía (uni o bilateral) y alteración del estado de conciencia. Debido generalmente a una masa intrasellar resultado de una hemorragia y/o necrosis o infarto dentro del tumor. Ocasionalmente la hemorragia puede tener lugar en una hipófisis normal o en un quiste de la bolsa de Rathke. Además de la oftalmoplejía, la compresión del seno cavernoso puede producir clínica trigeminal o proptosis. Cuando la hemorragia intratumoral rompe su cápsula hacia la cisterna quiasmática, pueden aparecer signos y síntomas de Hemorragia subaracnoidea. La HSA o la afectación hipotalámica pueden producir deterioro del estado de conciencia. La extensión suprasellar puede producir hidrocefalia aguda. Según las series, la incidencia oscila entre un 1,5% y el 27%. No es una forma de presentación rara de un tumor hipofisario. La RMN o el TAC cerebral muestran una masa hemorrágica en el área sellar/suprasellar. Las condiciones que predisponen al desarrollo de una apoplejía pituitaria son la cirugía de hipófisi previa, la irradiación de la hipófisis, la terapia con bromocriptina, el embarazo, el trauma cráneo encefálico y la terapia con anticoagulantes. SINDROME DE CUSHING La causa más frecuente es la administración exógena de esteroides. Las causas de hipercortisolismo endógeno son: -Adenoma hipófisis - Enfermedad de Cushing -Enfermedad adrenal primaria adenoma o carcinoma adrenal -Producción ectópica de ACTH (tumores pulmonares, bronquiales, carcinoide intestinal,

6 PÁGINA 6 DE 21 feocromocitoma, timoma) -Secreción hipotalámica o ectópica de CRH con hiperplasia de ACTH (pseudo-cushing). La Enfermedad de Cushing es 9 veces más frecuente en mujeres. La producción ectópica de ACTH es 10 veces más frecuente en hombres. CLÍNICA: -Aumento de peso: - generalizado en el 50% - depósito de grasa centrípeto en el 50%: tronco, tórax sup (búfalo), bolsa de grasa supraclavicular, cuello, epiesternal, cara pletórica (luna llena) y extremidades delgadas. - HTA - equimosis y estrías púrpuras, en flancos, pechos y abdomen. - hiperglicemia: diabetes o intolerancia a la glucosa - amenorrea/impotencia, disminución de la líbido. - alcalosis hipokaliémica - hiperpigmentación de la piel y mucosas cuando hay incremento de ACTH, debido a la reactividad cruzada con de MSH y ACTH (enf de Cushing o producción ectópica de ACTH). - piel delgada, atrófica, con pobre cicatrización. - depresión, labilidad afectiva, demencia. - osteoporosis - disminución de la masa muscular con astenia. - elevación de otras hormonas suprarrenales: los andrógenos pueden producir hirsutismo y acné. SECRECION ECTOPICA DE ACTH Los tumores más comunes son el carcinoma microcítico de pulmón, timoma, tumores carcinoides, feocromocitoma, y carcinoma de tiroides. Los tumores malignos secretores de ACTH son rápidamente fatales. ENFERMEDAD DE CUSHING Hipercortisolismo endógeno debido a un adenoma de hipófisis secretante de ACTH. La mitad son menores de 5 mm cuando se hace el diagnóstico, lo que dificulta su diagnóstico con CT/RM. Generalmente basófilos. Los mayores pueden ser cromófobos. Sólo un 10% son suficientemente grandes como para producir efecto masa con defectos campimétricos, afectación de pares craneales y/o hipopituitarismo. Las células contienen proopiomelanocortina (POMC), molécula precursora que contiene las secuencias de la ACTH, MSH, beta-lipotropina, betaendorfina y met-encefalina. ACROMEGALIA y GIGANTISMO La GH tiene un doble control hipotalámico vía sistema porta hipofisario. La GH-RH estimula la síntesis y secreción hipofisaria de GH. La Somatostatina suprime sólo la liberación de GH. La SOMATOMEDINA-C, también conocida como factor de crecimiento-i similar a la ínsulina (IGF-I), es la proteína segregada por el hígado en respuesta a la GH que es posiblemente responsable de la mayor parte de los efectos sistémicos de la GH. El exceso de GH puede deberse a un adenoma hipofisario, pero puede también deberse a la secreción ectópica de GH por un tumor cacinoide. En el adulto, los niveles elevados de GH producen ACROMEGALIA con: - deformidades esqueléticas por hipertrofia (manos/pies) - prognatismo - aumento de la grasa del talón - macroglosia

7 PÁGINA 7 DE 21 - HTA - edema tejidos blandos - síndromes de atrapamiento nervioso - cefalea - hiperhidrosis palmar - artralgias - astenia - en el 25% hay tiromegalia con pruebas funcionales tiroideas normales Los pacientes con Acromegalia, incluidos los tratados parcialmente, tienen una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor, debido a HTA, diabetes, infecciones pulmonares, cáncer y cardiomiopatía. El edema de los tejidos blandos y los atrapamientos nerviosos pueden regresar con la normalización de los niveles de GH, pero otros síntomas son permanentes. Los niveles elevados de GH en niños antes del cierre de las epífisis de los huesos largos producen gigantismo. EFECTO MASA DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS Más frecuente en los tumores no funcionantes. De los funcionales, los prolactinomas son los que más frecuentemente producen efecto masa. Además de la cefalea, puede aparecer: - quiasma: sindromes quiasmáticos de acuerdo a la localización de la lesión, hemianopsia bitemporal la más frecuente y disminución de la agudeza visual - hipófisis: hipopituitarismo en grado variable - hipotiroidismo: frío, mixedema - hipoadrenalismo: hipotensión ortostática, astenia. - hipogonadismo: amenorrea, líbido, infertilidad - diabetes insípida: rara - hiperprolactinemia: La prolactina tiene control inhibitorio del hipotálamo (PIF-dopamina) y la compresión del tallo hipofisiario puede disminuir la inhibición (efecto tallo hipofisario) - seno cavernoso - III, IV, VI, V1: Ptosis, dolor facial, diplopía (adenomas invasivos) - oclusión del seno: proptosis, quemosis, tromboflebitis - Compromiso de la carótida. No afecta el flujo. Compromiso del simpático pericarotídeo - anosmia por compresión supraselar del tracto olfatorio - cambios de personalidad dentro de un síndrome orbitofrontal - compresión hipotalámica: retraso del desarrollo, inmadurez sexual, trastornos del apetito y del sueño TUMORES - ADENOMAS INVASIVOS Un 5% de los adenomas tienden a la invasión local, probablemente con base en diferencias genéticas, aunque su histopatología sea similar. El curso clínico es variable, y la agresividad del tumor es variable. Ocasionalmente alcanzan tamaños gigantes (>4cm) con carácter agresivo y curso maligno. En su mayor parte debutan con compresión de la vía óptica, con déficit visual gradual, y afectación de los oculomotores cuando existe invasión del seno cavernoso tras la afectación de la Agudeza visual. La extensión suprasellar puede obstruir el foramen de Monro dando lugar a hidrocefalia. La invasión de la base de cráneo puede producir obstrucción nasal y rinoliquia. La invasión de la órbita puede producir exoftalmos por afectación del drenaje venoso. Los tumores secretores de prolactina producen hiperprolactinemia >1000 ng/dl sin embargo los adenomas invasivos gigantes con una muy elevada producción de prolactina pueden cursar con falsos bajos niveles de prolactina (efecto gancho).

8 PÁGINA 8 DE 21 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Una adecuada historia clínica y un riguroso examen clínico siempre nos van a guiar hacia un diagnostico clínico certero. Una vez la sospecha de lesión sellar se comprobara mediante imágenes preferiblemente de resonancia con énfasis en la silla turca siempre con administración de contraste, y el estudio hormonal de todos los ejes de producción hormonal hipofisiaria. Se debe realizar siempre una rigurosa valoración endocrinológica y oftalmológica en especial campimetría por computador. CRITERIOS DE SEVERIDAD COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Complicaciones: Periodo Pre quirúrgico: - compresión de vías ópticas con defectos campimétricos hasta ceguera - hiper secreción hormonal Pan hipopituitarismo o déficit de hormonal Síndrome metabolico (HTA; Diabetes Mellitus) Invasión seno cavernoso Hidrocefalia Apoplejía pituitaria Periodo intraoperatorioa y transoperatorio: - desequilibrio hormonal, incluyendo panhipopituitarismo. - alteraciones del ADH: son frecuentes los trastrornos pasajeros, incluyendo diabetes insípida, Raramente dura más de 3 meses. - deficiencia de cortisol (hipocortisolismo): Crisis addisoniana. - deficiencia de TSH: hipotiroidismo: mixedema/coma - deficiencia de hormonas sexuales: hipogonadismo hipogonadotropo - silla turca vacía secundaria: el quiasma se retrae dentro de la silla vacía, con alteración visual secundaria. - hidrocefalia - liberación de vasopresina por la manipulación hipofisaria/tallo con edema cerebral - edema tumoral post-resección - infección - absceso hipófisis - meningitis - fístula de líquido cefalorraquídeo: 3.5% - rotura carótida: intraoperatoria o retardada (10 días postop), por degradación de la fibrina o por rotura de pseudoaneurisma postoperatorio - afectación del seno cavernoso y su contenido - perforación septo nasal. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Incluyen las lesiones suprasellares, intrasellares y parasellares que pueden aumentar, erosionar o destruir la silla turca. En adultos el adenoma es la lesión más frecuente, mientras que en niños son más frecuentes los craneofaringiomas y germinomas. LESIONES TUMORALES SELARES - Adenomas - Carcinomas

9 PÁGINA 9 DE 21 - Pseudotumor hipofisario: hiperplasia tiroidotrófica por hipotiroidismo que produce estimulación hipofisaria crónica por TRH LESIONES VASCULARES - Aneurismas: Arteria carótida interna (carótida intracavernosa o variante supraselar de la A. hipofisaria superior), Arteria comunicante anterior, oftálmica, bifurcación basilar. Los aneurismas gigantes pueden producir efecto masa. - Fístula carótido - cavernosa LESIONES TUMORALES YUXTA-SUPRASELLARES - Craneofaringioma (20% de los tumores de esta localización en el adulto y 54% en población pediátrica) - Quiste de la bolsa de Rathke - Cordoma - Quiste epidermoide - Lipoma - Quiste coloide - Meningioma (parasellar, tubercullum sellae o diafragma sellae) - Tumor de células germinales: coriocarcionoma, germinoma, teratoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico. - Quiste dermoide - Glioma hipotalámico - Glioma quiasma óptico - Metástasis LESIONES INFLAMATORIAS - Adenohipofisitis linfoide o linfocítica - Histiocitosis X - Absceso pituitario (bacteriano, fúngico) - Granulomatosas: tuberculosis, sarcoidosis, granuloma de células gigantes SILLA TURCA VACIA: Primaria - secundaria. OTRAS - Parasitosis: Cisticerco, equinococo - Quiste aracnoideo suprasellar EXAMENES PARACLÍNICOS Encaminados a la búsqueda de: - Hiperfunción endocrina - déficits endocrinos, debidos al efecto masa sobre la hipófisis - alteraciones del campo visual y de la agudeza -Extensión y compromiso de la anatomía por la lesión CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO y VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA Alteración de la percepción de los colores, del rojo: discromatopsia (opcional para valorar neuritis óptica) Hemianopsia bitemporal: Sindrome quiásmatico anterior. Visión tunelizada. En pacientes con un

10 PÁGINA 10 DE 21 quiasma postfijo puede aparecer una cuadrantanopsia temporal (superior-temporal) denominada escotoma de yunción por compresión de la rodilla anterior de Wildbrand. Disminución de la Agudeza visual EVALUACION ENDOCRINA La pérdida selectiva de una única hormona hipofisaria junto con engrosamiento del tallo hipofisario es altamente sugestiva de Hipofisitis linfocitaria. Debe evaluarse: 1. EJE SUPRARRENAL: Cortisol basal, ACTH, CORTISOL ORINA 24H (varia de acuerdo a la sospecha clínica de hiperfunción dehormonas) 2. EJE TIROIDEO: TSH, T4 libre 3. EJE GONADAL: FSH, LH, Testosterona (en hombres) 4. PROLACTINA Debe ser evaluada en todos los pacientes con tumores hipofisarios. Rango normal: ng/ml. Cifras mayores de este rango pero por debajo de 200ng sugieren elevación de la prolactina por efecto tallo. En tumores grandes debe realizarse una medición bajo una dilución de 1:1000 para evitar el efecto gancho. EFECTO TALLO La prolactina PRL es la única hormona con regulación inhibitoria. La lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario puede producir una moderada elevación de la PRL debido a la disminución del PIF o dopamina. En términos generales, la probabilidad de que el incremento de PRL sea debido a un prolactinoma es igual a la mitad del nivel de PRL. La lesión del tallo hipofisario da generalmente cifras de PRL menores de 90 ng; el efecto tallo es dudoso para niveles de prolactina mayores de 150 ng. EFECTO GANCHO Los niveles de prolactina extremadamente elevados pueden producir falsos negativos debido a que el número elevado de moléculas de prolactina evita la formación de complejos PRLanticuerpo necesarios, por lo que en grandes adenomas con cifras normales de PRL hay que repetir la prueba con varias diluciones de la muestra de suero. 5. GH - Los niveles basales de GH son menores de 5 ng. En pacientes con acromegalia la GH es mayor de 10 ng. Los niveles normales basales no permiten distinguir entre sujetos normales y la deficiencia de GH. Además, debido a la secreción pulsátil de GH, los sujetos normales pueden tener picos esporádicos de hasta 50 ng, por lo que este test no se utiliza. - SOMATOMEDINA-C (IGF-I): Los valores normales son de 0.67 U/ml, mientras que en la acromegalia es de 6.8U/ml. - OTROS TESTS -Test de supresión de Glucosa: Menos preciso que la IGF-I pero puede ser más útil para medir la respuesta inicial al tratamiento. Normalmente la administración de 75 gr de glucosa por vía oral suprime la GH a valores inferiores a 2 ng/ml o produce una disminución del 50%. Esta supresión no aparece en los acromegálicos y puede haber una elevación paradójica. También puede deberse a hepatopatías, DM y falla renal. 6. ACTH -Cortisol basal a primera hora de la mañana mayor de 5 mcgr/dl -Cortisol en orina de 24 horas - Cortisol post supresión con dexametasona: La administración de 1mg de dexametasona a las 10pm debe suprimir la secreción de ACTH y por tanto disminuir el cortisol sérico a primera hora de

11 PÁGINA 11 DE 21 la mañana en un 50% de su concentración en individuos sanos. En pacientes con un adenoma hipofisiario productor de ACTH se requieren dosis de hasta 8mg de dexametasona para reducir el cortisol al 50%. La no supresión con dosis altas indica la realización de estudios para descartar producción ectópica de ACTH -ACTH en suero: puede estar normal o ligeramente elevado en pacientes con adenomas productores de ACTH - Muestreo de senos petrosos: pacientes con RMN de silla turca normal. Diferencia de 2:1 entre concentración de ACTH en seno petroso: vena periférica. La sensibilidad mejora con la administración de 100mcgr de CRH y mediciones simultaneas de ACTH en seno petroso y sangre periférica cada 1, 2, 5 y 10 minutos. El gradiente debe ser superior a 3. Un gradiente entre ambos senos petrosos de 1,4 antes y 2 después de la estimulación con CRH se considera significativa para lateralización. (8) 7. NEUROHIPOFISIS: No se solicitan de rutina ni oxitocina ni vasopresina. La diabetes insípida al igual que la secreción inadecuada de hormona antidiurética son una forma de presentación que debe hacer pensar en una lesión de origen no pituitario, principalmente una metástasis o una sarcoidosis. En post operatorios de cirugía de hipófisis se debe valorar la diuresis, densidad urinaria, niveles de sodio y ocasionalmente osmolaridad plasmática. IMAGENES RX DE CRANEO LATERAL (fluoroscopia) Actualmente la rfluoroscopia puede tener un papel en la evaluación intraoperatoria durante la realización del abordaje transesfenoidal RMN de silla turca con contraste Examen de elección. Da información sobre la invasión del seno cavernoso y sobre la localización y/o compromiso de las carótidas a nivel sellar. Da información básica para diferenciar los adenomas de otro tipo de lesiones En el caso de microadenomas puede ser inefectiva para localizar el tumor hasta en el 25-40% de los casos de Enfermedad de Cusing. Microadenomas: El 75% son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, pero el 25% pueden presentarse de cualquier otro modo. La captación o realce del contraste (gadolinio) es dependiente del tiempo, debiedo hacerse la prueba dentro de los 5 min de la administarción del contraste. Inicialmente el gadolinio realza la hipófisis normal pero no el tumor. Tras 30 min el tumor se realza igualmente. Se recomienda resoancia dinámica para los microadenomas. Normalmente la neurohipófisis es hiperintensa en T1. La desviación del tallo hipofisario puede ser también signo de microadenoma. El grosor normal del tallo es aproximadamente como el del tronco basilar. El engrosamiento del tallo no es signo de microadenoma, si no de: linfoma, hipofisitis linfocitaria, enfermedad granulomatosa o glioma hipotalámico. TAC de senos paranasales Útil en la valoración y en el planeamiento quirúrgico del abordaje transesfenoidal. Puede indicar la presencia de hemorragia o infarto intratumoral. Permite identificar la presencia de calcificaciones tumorales y definir la anatomía osea. Con el medio de contraste el realce es de la siguiente manera: - la hipófisis normal capta homogeneamente - los macroadenomas captan más que la hipófisis normal - los microadenomas captan menos que la hipófisis normal Permite determinar el grado de erosión ósea focal sellar, la relación de las estructuras vasculares

12 PÁGINA 12 DE 21 (carótidas) con el seno esfenoidal ANGIOGRAFÍA O ANGIO RMN Para descartar aneurismas y valorar la disposición de las estructuras vasculares. Puede ser útil en embolizaciones prequirurgicas de tumores altamente vascularizados. PLAN DE MANEJO En términos generales los tumores funcionantes son de tratamiento quirúrgico como primera elección, excepto los prolactinomas que su primera línea de tratamiento son los agonistas Dopaminergicos. Asi mismo la cirugía tranesfenoidal es la principal forma de abordaje en mas del 90% de los casos y según la extensión tumoral y la localización se realizaran resecciones trans craneales. En los no funcionantes se llevaran a cirugía todos los que produzcan síntomas por compresión o produzcan focalización neurológica. Farmacológico - Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, pergolida, cabergolina. El objetivo es disminuir la Prolactina de manera que se obtenga disminución del tamaño del tumor con la consiguiente mejoría del déficit visual, normalización de la testosterona en hombres y los efectos del hipogonadismo hipogonadotrófico en mujeres. - Análogos de la somatostatina de larga duración: Para pacientes con tumores productores de GH no candidatos a cirugía o con residuo postoperatorio - Lanreotide, Octeotride. Se utiliza también como parte del manejo médico de tumores no productores que no son llevados a cirugía. Una tercera indicación es el manejo médico de los adenomas hipofisiarios productores de TSH. - Antagonistas de la serotonina: Ciproheptadina en enfermedad de Cushing (el tratamiento de elección es la cirugía - Inhibidores de la producción de cortisol: Metirapona, Ketoconazol, mitotane en enfemedad de Cushing (el tratamiento de elección es la cirugía) - Antiedema: Dexametasona. El hipopituitarismo debe tratarse con medicación substitutiva según el concepto de endocrinología No Farmacológico MANEJO EXPECTANTE - Tumores menores de 10mm asintomáticos o incidentalomas - pacientes de edad avanzada asintomáticos - debe hacerse seguimiento con RMN de silla turca, campimetría y test hormonales anuales por 3 a 5 años y luego disminuir la frecuencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES Para todos los tumores:

13 PÁGINA 13 DE 21 Deterioro neurológico agudo o rápido, visual o de otro tipo. Puede deberse a isquemia del quiasma, hemorragia o infarto del tumor (apoplejía hipofisaria). La disminución de la agudeza visual requiere descompresión rápida. No funcionantes: - Que generen hipopituitarismo - Tamaño mayor de 20mm - Compromiso visual clínico - Compresión imagenológica del quiasma óptico - Aumento de tamaño o déficit visual u hormonal durante el seguimiento clínico Prolactinomas: - Tumor no controlado medicamente (el 18% no responde a los agonistas Dopa). La respuesta debe ser evidente a las 4-6 semanas con disminución de los niveles de prolactina y mejoría clínica. - Tumores que debuten con apoplejía pituitaria Acromegalia: -La cirugía es la primera opción dado que la secreción hormonal es altamente perjudicial y el tratamiento médico poco efectivo. - Los tumores secretores de GH deben tratarse con análogos de la somatostatina antes de la cirugía para mejorar el riesgo general y cardíaco. Enfermedad de Cushing: - La cirugía es el tratamiento de elección - La eficacia del tratamiento médico a largo plazo es escasa Lesiones imagenológicamente no sugestivas de adenoma hipofisíario Otras lesiones para biopsia VIAS DE ABORDAJE QUIRURGICO 1. TRANSESFENOIDAL Procedimiento de elección. Indicada en microadenomas y macroadenomas sin extensión lateral significativa fuera de la silla. De manera ideal debe realizarse un abordaje transnasal transesfenoidal endoscópico. Complicaciones: - desequilibrio hormonal, incluyendo panhipopituitarismo. - alteraciones del ADH: son frecuentes los trastrornos pasajeros, incluyendo diabetes insípida, raramente dura más de 3 meses. - deficiencia de cortisol (hipocortisolismo): Crisis addisoniana. - deficiencia de TSH: hipotiroidismo: mixedema/coma - deficiencia de hormonas sexuales: hipogonadismo hipogonadotropo - silla turca vacía secundaria: el quiasma se retrae dentro de la silla vacía, con alteración visual secundaria. - hidrocefalia - liberación de vasopresina por la manipulación hipofisaria/tallo con edema cerebral - edema tumoral post-resección

14 PÁGINA 14 DE 21 - infección - absceso hipófisis - meningitis - fístula de líquido cefalorraquídeo: 3.5% - rotura carótida: intraoperatoria o retardada (10 días postop), por degradación de la fibrina o por rotura de pseudoaneurisma postoperatorio - afectación del seno cavernoso y su contenido - perforación septo nasal. 2. TRANSETMOIDAL: Principalmente para tumores de senos paranasales con extensión intracraneana 3. TRANSCRANEAL La mayor parte de los tumores de hipófisis se intervienen por via transesfenoidal, incluso con cierto grado de expansión suprasellar, pero puede considerarse la opción transcraneal en los casos siguientes: - gran masa suprasellar, con constricción del tumor por el diafragma sellae, y compresión quiasmática. - extensión significativa a la fosa media - alto riesgo de abordaje transesfenoidal (ej: aneurisma parasellar) - tumor fibroso que no se puede extirpar completamente por vía transesfenoidal. - seno esfenoidal conchal, que impide el acceso por vía transesfenoidal. Vías de abordaje transcraneal: - SUBFRONTAL: Proporciona acceso a ambos nervios ópticos. Difícil con quiasma prefijo. - FRONTOTEMPORAL / PTERIONAL: Permite acceso unilateral al N óptico y arteria carótida, pero no permite acceso intrasellar adecuado. En casos de extensión unilateral. RADIOTERAPIA La radioterapia convencional para conseguir una dosis total de 45 Gy en 5 semanas tiene como efectos colaterales: La acción sobre la hipófisis normofuncionante que puede producir hipocortisolismo, hipogonadismo o hipotiroidismo en 40-50% de los casos a los 10 años. También puede afectar los nervios ópticos y quiasma, con posible amaurosis, letargia, tratornos de la memoria, parálisis de pares y necrosis tumoral con hemorragia y apoplejía. La Radiocirugía en dosis única es el tratamiento de elección. No se realiza para tumores que están cercanos al nervio óptico menos de 5mm. Los pares oculomotores son mucho más resistentes a la radiación. En general, la RT no debe utilizarse de rutina tras la cirugía. Debe valorarse el residuo tumoral con una RMN 3 a 4 meses después de la cirugía, hacer seguimiento con control RM anual por 3 a 5 y considerar la reintervención. La radioterapia tampoco se considera tratamiento de elección inicial para la mayoría de lesiones selares a excepción de que haya alguna contraindicación para la cirugía y que no esté indicado el manejo médico. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Ambulatorio Manejo médico de los tumores que tiene esta indicación, estudios de extensión hormonales, visuales e imagenológicos de tumores hallados de manera incidental o sin déficit neurológico progresivo

15 PÁGINA 15 DE 21 Valoración por endocrinología, otorrinolaringología y anestesia Hospitalización Tratamiento quirúrgico y postoperatorio en Unidad de cuidado intensivo Manejo interdisciplinario por endocrinología y anestesia Urgencias Apoplejía pituitaria Deterioro neurológico rápido incluido deterioro visual CRITERIOS DE EGRESO Salida después de: - Instaurar terapia de reemplazo hormonal según necesidad - retiro de taponamientos nasales en la mayoría de los casos generalmente en las primeras 72 horas Control posoperatorio a los 7 días y control con imágenes de RMN con contraste, campo visual y test hormonal según el tipo tumoral a los 3-4 meses, 1, 2 y 5 años o según hallazgos. Control postoperatorio con otorrinolaringología y endocrinología. Consultar a urgencias si hay salida de lcr por nariz (rinoliquia), fiebre, cefalea, vomito, sed con polidipsia, poliuria, perdida visual. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN La hiperprolactinemia en más de 2/3 de los pacientes (varía de acuerdo a si se trata de un micro o macroadenoma). La cirugía puede dar lugar a un déficit hormonal en 2 al 15% de los pacientes. La Diabetes insípida transitoria se encuentra hasta en 1/3 de los pacientes, es permanente en el 0.5 al 5% de los casos. (22, 23) Otras complicaciones del manejo quirúrgico se presentan en un 1% de los casos, fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis, sangrado, lesión de pares craneanos, deterioro visual. La mortalidad está entre un 0,3 a 0,5% Los pacientes con tumores adenomas gigantes tienes unas menores tazas de curación, mayor recidiva y morbimortalidad. Solo un 30% de los macroadenomas y pocos con extensión suprasellar tienen cura, pueden recidivar. La resección total no es frecuente cuando hay una extensión suprasellar mayor 2 cm. La recidiva general de los adenomas hipofisiarios se presenta en el 12% de los casos a 8 años. En los casos donde existe compromiso visual se puede esperar una mejoría postoperatoria. Se consigue curación endocrinológica en el 25% de los prolactinomas y en 75% de los productores de GH. En la Enfermedad de Cushing la curación se consigue en el 85% para microadenomas y disminuye con el tamaño del tumor. Los criterios para remisión temprana de enfermedad de Cushing son cortisol basal 48h después de la cirugía menor de 2 mcgr/dl o niveles de cortisol menores de 1,8 mcgr/dl después de supresión con 1mg de dexametasona. En este caso la recurrencia de la enfermedad es menor al 5% (28). El criterio bioquímico para la curación de la acromegalia es un nivel basal de GH menor de 2ng y supresión normal a menos de 1ng en el test de glucosa, así como normalización de la Somatomedina C. La tasa de curación post quirúrgica varia de 30-50% en macro adenomas y del 70-80% en microadenomas.

16 PÁGINA 16 DE 21 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Manejo multidisciplinario por neurocirugía, Endocrinología y ocasionalmente otorrinolaringología. Nivel III y IV de atención. Post quirúrgico en uci la mayoría de casos.

17 PÁGINA 17 DE 21 FLUJOGRAMA

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19 PÁGINA 19 DE 21 BIBLIOGRAFÍA (Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guías relacionadas) 1. Benign brain tumors: sellar/parasellar tumors. Jay jagannathan, adam s. Kante. Neurologic clinics 25 (2007) Carotid cavernous aneurysm presenting as pituitary apoplexy. Romano a, s. Chibbaro. Journal of clinical neuroscience 13 (2006) Differential diagnosis of sellar masses. Pamela u. Freda, md, and kalmon. Endocrinology and metabolism clinics of north america volume 28 - number 1 - march Role of gamma knife therapy in the management of pituitary tumors. Ivor m. Jackson and Georg Norkn. Endocrinology and metabolism clinics of north america volume 28 number 1 march Guía clínica del diagnostico y tratamiento del incidentaloma hipofisario. T. Lucas, c. Páramo, endocrinología y nutrición. 2006;53(1): Ministerio de salud. Guía clínica tratamiento de tumores del snc en adultos: adenoma de hipófisis, meningioma, craneofaringioma, hemangioblastoma. Santiago: minsal, Current approaches to imaging of the sellar region and pituitary. Michelle j. Naidich and eric j. Russell. Endocrinology and metabolism clinics of north america volume 28 - number 1 march Management of cushing s disease using cavernous sinus sampling: effectiveness in tumor lateralization nurperi gazioglu, mustafa onur ulu. Clinical neurology and neurosurgery 110 (2008) Current concepts and controversies in the management of non-functioning giant pituitary macroadenomas. Amit agrawal, rafael cincu. Clinical neurology and neurosurgery 109 (2007) Management of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions by transsphenoidal microsurgery. Xiang zhang, zhou fei, surgical neurology ;52: Non-adenomatous pituitary tumours. Niki karavitaki, john a.h. wass. Best practice & research clinical endocrinology & metabolism 23 (2009) Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Mark e. Molitch. Endocrinology and metabolism clinics of north america 37 (2008) Pituitary incidentalomas. Mark e. Molitch,. Best practice & research clinical endocrinology & metabolism 23 (2009) Classical pituitary tumour apoplexy: clinical features, management and outcomes in a series of 24 patients. Annie s. Dubuisson, albert beckers. Clinical neurology and neurosurgery 109 (2007) Pituitary tumors: surgical and medical management. Peter j. Yeh and jefferson w. Chen. Surgical oncology vol. H, no. 2. Pp I Surgical treatment of pituitary tumours. Michael buchfelder, sven schlaffer. Best practice & research clinical endocrinology & metabolism 23 (2009) The "classic" transsphenoidal approach for resection of pituitary tumors. Michael buchfelder and rudolf fahlbusch. Operative techniques in neurosurgery, vol 5, no 4 (december), 2002: pp Transsphenoidal approaches to anterior skull base lesions. G. Edward vates, charles b. Wilson. Operative techniques in neurosurge~ vol 2, no 4 (december), 1999: pp Transsphenoidal reoperations for removal of pituitary adenomas: rhinological management and timing of reoperation. Naokatsu saeki, akira yamaura. Joumal of clinical neuroscience (1999) 6(5), Treatment of pituitary tumors: a surgical perspective. William f. Chandler, ariel l. Barkan. Endocrinology and metabolism clinics of north america 37 (2008) Imaging of the pituitary and parasellar region chi s. Zee, john l. Go. Neurosurgery clinics of

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21 PÁGINA 21 DE 21 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO