TRABAJO FIN DE GRADO. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario

Transcripción

1 TRABAJO FIN DE GRADO Título Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario Autor/es Paula Rituerto Sarabia Director/es María Angeles Gil Hervías, Basilio Teja Ruiz y Salvador Peñalva Abrisqueta Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico

2 Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario, trabajo fin de grado de Paula Rituerto Sarabia, dirigido por María Angeles Gil Hervías, Basilio Teja Ruiz y Salvador Peñalva Abrisqueta (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es publicaciones@unirioja.es

3 ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA ANTONIO COELLO CUADRADO, LOGROÑO.UNIVERSIDAD DE LA RIOJA. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario. Autora del Trabajo Fin de Grado: Paula Rituerto Sarabia. Logroño, 1 de Julio, Tutora: Mº Ángeles Gil Hervías. Cotutores: Basilio Teja Ruiz. Salvador Peñalva Abrisquete. Curso: 4º Grado en Enfermería. 1º Convocatoria de defensa.

4 RESUMEN: El mantenimiento de la vía aérea y la ventilación son los primeros pasos que hay que realizar ante una urgencia vital. Por ello en este trabajo se exponen los materiales que pueden disponer los equipos sanitarios para solventar estos problemas en el medio extrahospitalario, y así como las técnicas que se utilizan para mantener la vía aérea permeable y conseguir una ventilación optima en un paciente crítico. A demás se presentan una serie de casos clínicos en diferentes etapas de la vida y se exponen diagnósticos enfermeros NANDA con objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) relacionados con el patrón de la respiración. ABSTRACT: Airway management and ventilation are the first two steps to be fulfilled when facing a vital emergency. Consequently, this project exposes all the materials the sanitary equipment consists of so as to solve such problems in the out-of-hospital setting as well as all those techniques used for opening the airway and obtaining appropriate ventilation in a critical patient. Furthermore, a series of clinical cases will be presented at different life stages and some NANDA nursing diagnoses with outcomes (NOC) and interventions (NIC) related to the breathing patterns. PALABRAS CLAVE: vía aérea, ventilación, extrahospitalario, materiales, urgencia vital, paciente crítico. 2

5 1. INTRODUCCIÓN: Desde el punto de vista sanitario, los conceptos urgencia y emergencia, son similares, equiparándose la emergencia a la urgencia vital (grado mayor de urgencia) (1). La definición según la Organización Mundial de la Salud (OMS) podemos definir como urgencia: a toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atención no debe retrasarse más de seis horas. Por otra parte, emergencia, sería aquel caso en el que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos (hora de oro) y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona con conocimientos es de importancia primordial. La actuación eficaz en un caso de emergencia, es salvar la vida y evitar posibles secuelas. El mantenimiento de la vía aérea y la ventilación en un paciente crítico extrahospitalario es la primera actuación que se debe realizar. Por ello, los servicios de emergencia constituyen un sistema de varios componentes destinados a responder a una urgencia médica supuesta o real. Su actuación incluye la detección precoz de la misma y la puesta en marcha de los mecanismos de respuesta asistencial que posibiliten la atención in situ y el transporte en condiciones adecuadas a los centros capaces de aplicar el tratamiento definitivo. Por lo tanto, forman el primer escalón de respuesta del sistema ante las emergencias médicas. Los equipos sanitarios que acuden en primera instancia para evaluar y actuar ante un paciente crítico en un medio extrahospitalario, deben conocer técnicas de soporte vital básico y avanzado, y la utilización de los materiales y técnicas que hay hoy en día para poder ayudar al paciente in situ. Una buena coordinación y organización de todo el equipo influirá en la supervivencia de dicho paciente. Los pasos que se deben seguir ante una urgencia vital son: (2) A (permeabilidad de la vía aérea). B (control de la ventilación o respiración). C (control del estado circulatorio). D (evaluación neurológica). E (sondajes y exposición). 3

6 Este trabajo se va a centrar en los pasos A (permeabilidad de la vía aérea) y B (control de la ventilación o respiración). A: PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL. Es necesario asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administración de oxígeno a alto flujo. PASOS A SEGUIR: - Valorar el nivel de conciencia. - Desobstruir la vía aérea con maniobra frente-mentón (evitar caída de la lengua hacia atrás). - Retirar posibles objetos de la cavidad oral o vía aérea. Aspirar secreciones si es necesario. - Colocar cánula orofaringea (tubo de Guedel) o intubación orotraqueal. - Si no se puede abrir la vía aérea, se hará mediante procedimientos quirúrgicos (cricotirotomía o traqueotomía de urgencia). - Control cervical con ayuda de un colaborador. - Oxigenoterapia a alto flujo. B: CONTROL DE LA VENTILACIÓN. La hipoxia es una de las causas más importantes de muerte temprana, por lo que en esta fase interesa asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente. PASOS A SEGUIR: - Desvestir el tórax del paciente para visualizar los movimientos respiratorios, comprobar la profundidad y frecuencia de la respiración y poder valorar el trabajo respiratorio. - Comprobar la espontaneidad de la respiración, de no existir será preciso valorar la necesidad del empleo de la bolsa autoinflable (Ambú) o de ventilador mecánico. - Valorar si hay presencia de enfisema subcutáneo, que refleja roturas a nivel de la caja torácica, crepitando a la palpación. - Descartar la presencia de neumotórax a tensión. 4

7 2. OBJETIVOS - Objetivo general: Conocer materiales y técnicas para el mantenimiento de la vía aérea permeable y ventilación de los pacientes críticos extrahospitalarios y poder aplicarlos a casos clínicos. - Objetivo específico: Analizar, las maniobras más básicas hasta aquellas más complejas para mantener la vía aérea permeable y cuando están contraindicadas. Describir los materiales que se utilizan en el servicio de urgencias extrahospitalario para mantener la vía aérea permeable y la ventilación en un paciente crítico. Destacar la diferencia entre niños y adultos en cuanto a materiales y técnicas para mantener la vía aérea permeable y una buena ventilación. 3. METODOLOGÍA. El Trabajo Fin de Grado corresponde con la modalidad de: descripción y análisis de una serie de casos clínicos reales que tengan interés desde el punto de vista del cuidado. Se analizan una serie de situaciones reales, en las cuales los servicios sanitarios atenderán a los pacientes de forma extrahospitalaria, realizando las actuaciones para el mantenimiento de la vía aérea y ventilación. En cuanto al desarrollo del Trabajo Fin de Grado, se expondrán los materiales y las técnicas actuales que utilizan el equipo sanitario con el fin de mantener la vía aérea permeable y la ventilación. Al final del Trabajo Fin de Grado se realizara una descripción de los diferentes diagnósticos, objetivos e intervenciones, utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC. La búsqueda de información se realiza en: - Bases de datos electrónicas PubMed, Medline, TRIP, Cochrane Plus, IME, entre otras. - Libros publicados en Internet y disponibles en la biblioteca, relacionados con cuidados enfermeros ante emergencias. - Protocolos de urgencias extrahospitalarias. 5

8 4. DESARROLLO ACTIVACION DEL SISTEMA DE EMERGENCIA (112) Cuando un ciudadano se encuentre en un medio extrahospitalario, detecte o presencie una situación de emergencia deberá seguir estos pasos: avisar, proteger, socorrer (3). Entendiendo avisar a la acción de ponerse en contacto con el 112, que se trata de un número, gratuito, que se puede llamar desde cualquier operador, de tres cifras, elegido en el año 2008, como el número para cualquier tipo de emergencia que pueda surgir. Este número es universal en toda Europa, y se ha extendido a lo largo de los años a otras zonas como Sudamérica. Este número movilizara los servicios necesarios en cualquier tipo de emergencias: policía local, nacional, guardia civil, bomberos, sistemas de emergencias sanitarias 4.2. SOS RIOJA. Qué es SOS Rioja? Es una unidad administrativa con rango de Servicio, dependiente de la Dirección General de Justicia e Interior de la Consejería de Presidencia y Justicia de La Rioja. Las instalaciones de SOS Rioja entraron en funcionamiento el día 3 de Mayo de 1995 y constituye un instrumento que posibilita la prestación de un servicio público que contribuye a garantizar la seguridad de las personas, los bienes y el medio ambiente. Marcando el número de teléfono 112, los ciudadanos pueden requerir, en los casos de urgente necesidad, la asistencia de los servicios públicos en materia de extinción de incendios y salvamento, seguridad ciudadana, asistencia sanitaria y protección civil, entre otros, cualquiera que sea la Administración de la que dependan. Con esta finalidad y de acuerdo con el Decreto 5/1999, de 19 de febrero, por el que se regula el Centro de Coordinación Operativa del Gobierno de La Rioja-SOS Rioja, se gestiona: - La recepción de las llamadas de demanda de auxilio de los ciudadanos, así como valorar, clasificar y asignar prioridades a cada demanda. 6

9 - La identificación de la naturaleza del suceso o accidente, determinar las medidas a adoptar y movilizar los recursos que resulten adecuados para la prestación del auxilio requerido. - La recepción de la información de los servicios y recursos movilizados e intervinientes en cada operación, durante su desarrollo y, en todo caso, a su término. - La información y asistencia técnica y material a los responsables de los servicios o recursos intervinientes y coadyuvar a la coordinación y eficacia de éstos. Esta actividad responde a atender eficazmente tanto el derecho a la vida y a la integridad física de las personas, reconocido como derecho fundamental de todos en el artículo 15 de la Constitución Española de 1978, como a la Decisión de las Comunidades europeas 91/396/CEE, de 29 de julio, de establecer un número único de emergencias europeo, el número 112 para recibir respuesta ante emergencias. Una vez establecida la comunicación con el 112, es necesario mantener la calma y responder de manera breve a las preguntas del operador, para poder aportar la mayor información posible. Con esta información el Centro de Coordinación Operativa movilizará los recursos convenientes para ese aviso. 4.3 UNIDADES DE SOPORTE VITAL Soporte Vital Básico (SVB): conjunto de actuaciones encaminadas a solucionar determinadas situaciones clínicas y sin ningún tipo de ayuda mecánica o farmacológica. Incluye las acciones iniciales ante: (4) Asfixia. Hemorragia. Inconsciencia recuperada o persistente. Traumatismos graves. Parada cardiorrespiratoria. 7

10 El soporte vital básico constituye los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia, siendo de vital importancia la solicitud inmediata de ayuda especializada. La reanimación cardiopulmonar básica se realiza sin equipamiento, empleando las manos, los pulmones y los conocimientos de reanimador, aceptándose únicamente los dispositivos barrera, para evitar el contacto directo boca-boca o boca-nariz de reanimador y víctima. El Soporte Vital Avanzado (SVA) es la atención médica proporcionada por profesionales de la salud capacitados para evaluar la situación del paciente, administrar la medicación necesaria, y proporcionar desfibrilación, brindando además un manejo avanzado de la vía aérea, antes, durante o tras su transporte al hospital. Acciones ante: - Parada cardiorrespiratoria. - Parada respiratoria. - Arritmias. - Síndrome coronario agudo. - Accidente cerebro vascular. En la actualidad, en la comunidad autónoma de La Rioja, dispone de los siguientes vehículos asistenciales: - 3 Unidades de soporte vital avanzado (SVA) que dispone de un médico, un enfermero y dos técnicos en transporte sanitario. - 8 Unidades de soporte vital básico (SVB): que dispone de dos técnicos en transporte sanitario. - 8 Unidades no asistenciales: que dispone de un técnico. 8

11 Comparación material vía aérea unidades SVB y SVA. EQUIPO VENTILACIÓN / RESPIRACIÓN SVB SVA Oxigeno de estacionamiento (mínimo l.) SÍ SÍ Oxigeno portátil (mínimo 400l.) SÍ SÍ Resucitador con entrada de oxígeno. SÍ SÍ Máscaras y cánulas para todas las edades y depósitos de oxígeno. SÍ SÍ Dispositivos de aspiración mecánico. SÍ SÍ Dispositivos de aspiración portátil. SÍ SÍ Pulsioxímetro. SÍ SÍ Desfibrilador con registro ECG. SÍ SÍ Sistema portátil de resucitación avanzado. Equipo de entubación (con mango de laringoscopio con palas adecuadas). SÍ SÍ SÍ Pinzas Magill. SÍ SÍ Tubos endotraqueales con conectores. SÍ SÍ Material de fijación del tubo. NO SÍ Aparato de nebulización. SÍ SÍ Kit de drenaje torácico. NO SÍ Válvula PEEP, ajustable o varias fijas. NO SÍ Capnómetro. NO SÍ Sistema portátil para cuidado de las vías respiratorias: - Resucitador manual. - Ventilador con acoplamiento boca a mascara, con entrada de oxígeno. - Cánulas orofaringeas y nasofaríngeas. - Aspirador. - Catéter de aspiración. SÍ SÍ 9

12 4.4 MATERIALES PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA CON DISPOSITIVOS OROFARINGEOS: A. Cánula orofaríngea o cánula de Guedel: - Se utiliza para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo así que obstruya la vía aérea, se utiliza en pacientes inconscientes.(5) - Están construidas de PVC semirrígido y poseen un refuerzo al principio de la misma, para evitar que, una vez colocada, se obstruya al morderla el enfermo. - Dependiendo del paciente se selecciona una longitud adecuada, esta debe ser igual a la distancia que existe entre la comisura de los labios y el lóbulo del pabellón auricular. - La forma de colocarla en el adulto, es introducir en la boca con la concavidad hacia el paladar, y una vez introducida hasta la mitad, se rota 180º, mientras se termina de introducir hasta la faringe. Sin embargo en la edad pediátrica se debe introducir sin giro, con la concavidad hacia abajo ayudado por los dedos, aunque están desaconsejados por posible trauma local.(6) PASO 1: Elección de cánula Ilustración 1. Colocación cánula de Guedel. PASO 2: Introducción de la cánula PASO 3: Giro de la cánula Disponible en: 10

13 Ventajas: - Permiten la liberación de las manos del reanimador para el mantenimiento de la apertura de la vía aérea. - Facilitan la ventilación con mascarilla. - Facilitan la aspiración de secreciones. B. Mascarilla laríngea: - Es un dispositivo que consiste en un tubo de grueso calibre con un manguito inflable de forma elíptica en su extremo distal, sellando la hipofaringe alrededor de la abertura faríngea y dejando el orificio del tubo en cercanía de la glotis. (7) - Proporciona una comunicación directa más segura con la vía aérea que la mascarilla facial y reduce algunos de los riesgos de la intubación endotraqueal. - Está indicada para pacientes inconscientes con abolición de reflejos, con riesgo de obstrucción de la vía aérea y que precisan ventilación mecánica. - Contraindicado en pacientes con EPOC, traumatismo severo orofaríngeo o sospecha de plenitud gástrica. - Al colocarlo, se sitúa al paciente en decúbito supino con la cabeza extendida y el cuello ligeramente flexionado. El extremo de la mascarilla se coloca sobre el paladar duro, avanzando a lo largo de la cavidad bucal hasta que se adentre en la faringe por detrás de la lengua. Posteriormente se empuja hasta notar una mayor resistencia contra el esfínter esofágico superior. Se infla el manguito y se sella así el perímetro laríngeo. 11

14 - Los peligros que se pueden encontrar son: nauseas, vómitos, espasmo laríngeo y emplazamiento incorrecto por doblarse la punta del manguito durante la inserción. Ilustración 2. Mascarilla laríngea. Disponible en: B. Cánula nasofaríngea: - Se utilizan como alternativa a las cánulas orofaríngeas, cuando sea imposible o difícil de utilizar. - El tamaño a elegir se realiza midiendo la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo del paciente. - Para su inserción, se lubrica el dispositivo y se introduce por la fosa nasal hasta la laringe posterior. Ilustración 3. Cánula nasofaríngea. Disponible en: 12

15 MATERIAL DE LIMPIEZA Y DESOSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA: A. Pinzas Magill: - Son pinzas con un especial diseño, articulada en curva y con extremos romos en forma de anillos (7). - Este tipo de pinzas van a ser utilizadas para la extracción de algunos cuerpos extraños situados en la vía aérea. - Generalmente se trata de objetos sólidos que no han podido ser eliminados mediante aspiración. - También son útiles en intubaciones difíciles para guiar la sonda hacia el orificio glótico. Ilustración 4. Instrumental, pinzas Magill. Disponible en: B. Sistemas de aspiración: - Mediante la aspiración se obtiene la limpieza y permeabilidad de la vía aérea, y una mejor ventilación y oxigenación del paciente (7). - El aspirador de secreciones, es un equipo con un compresor que realiza una presión negativa o de succión. Cuando se conectan los tubos, la maquina empuja las secreciones hacia la botella de recogida. - Al final del tubo de conexión se coloca el catéter de succión (sonda de aspiración), que dispone de un orificio de ventilación que actúa como válvula de control al colocar el dedo sobre el mismo. Se trata de sondas estériles semirrígidas de diferentes tamaños. El otro extremo del catéter va a la cavidad (boca, orificios nasales, interior de tubos de apertura de vía aérea ) donde se quiere aspirar las secreciones. 13

16 - Los tiempos de aspiración no deben superar los 5-10 segundos para evitar complicaciones. La aspiración puede provocar una ligera irritación de las vías aéreas y /o tos. Ilustración 5. Aspirador de secreciones y sonda de aspiración. Disponible en: SISTEMAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: A. Gafas nasales: - Son tubos de plástico flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. - Tiene el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentración de oxígeno y resecan las mucosas. - Como ventaja, es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado, además el paciente puede hablar, comer y beber sin necesidad de quitárselo, siendo el sistema más usado. Ilustración 6. Colocación de gafas nasales. Disponible en: 14

17 B. Mascarillas oronasales tipo Venturi o Ventimask: - Son dispositivos de plástico transparente que cubre la nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxígeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. - Existen de diferentes tamaños adaptadas para niños y adultos. - Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta Desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, pasa a través del estrecho orificio de entrada aumentando su velocidad y arrastrando el aire de las portezuelas laterales, lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada. Ilustración 7. Mascarilla tipo Venturi o Ventimask. Disponible en: 15

18 C. Mascarilla con reservorio: - Consiste en una mascarilla con una bolsa que actúa como reservorio acumulando oxígeno en cantidad suficiente para satisfacer la demanda ventilatoria del paciente (7). - Posee tres válvulas: o Una ubicada entre el reservorio y la mascarilla o Las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla - Para impedir que la bolsa se vacié, la mascarilla debe sellar perfectamente sobre la cara del paciente y debemos marcar flujos altos en el caudalímetro. - Está indicada para pacientes con insuficiencia respiratoria e intoxicación por monóxido de carbono. - Se coloca al paciente en posición semi-fowler. A continuación se conecta el caudalímetro a la fuente de oxígeno y se regula el flujo de oxígeno a los litros por minuto necesarios para el paciente. Antes de colocar la mascarilla sobre la cara del paciente, se comprueba que la bolsa del paciente esté insuflada. Una vez colocada se verifica que no existan pérdidas de gas a través de la mascarilla, las cuales se detectan observando el movimiento de la bolsa. Ilustración 8. Mascarilla con reservorio. Disponible en: 16

19 4.5 TÉCNICAS APERTURA Y PERMEBILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA: Este paso es fundamental para la realización de un adecuado soporte vital de todo tipo de pacientes, pero sobre todo en los que se encuentran inconscientes. En este tipo de pacientes, existe una relajación muscular generalizada y en esta relajación también están incluidos los músculos que mantienen la lengua en su posición normal; así, cuando un paciente pierde la consciencia, no sólo se cae al suelo, sino que su lengua también caerá hacia atrás y ocupará la hipofaringe lo cual impedirá que el paciente pueda respirar normalmente aunque su ventilación en primer momento sea adecuada. En primera situación esto puede ser reconocido porque el paciente tendrá una respiración ruidosa, ya que el aire entra en una zona obstruida, si no se soluciona pronto esta situación el paciente pasará a una de mayor gravedad. La mejor forma y más rápida de abrir la vía aérea es mediante maniobras sencillas que realizaremos con nuestras manos y que explicaremos a continuación: A. Maniobra frente-mentón: esta técnica consiste en colocar la palma de una de mano en la frente del paciente y con los dedos de la otra mano se hace una especie de gancho en la mandíbula teniendo cuidado en apoyarnos siempre en zonas óseas para no dañar partes blandas (8). Teniendo en esta posición las manos se trata de hiperextender la cabeza al tirar de la frente hacia atrás al tiempo que se abre la boca del paciente al elevar la mandíbula. Ilustración 9. Maniobra frente-mentón. Disponible en: 17

20 Si el paciente ha sufrido un traumatismo o hay sospecha de que pueda tener una lesión cervical, no se realiza la maniobra frente-mentón, porque se lograría agravar las lesiones existentes. En estos casos se puede utilizar la siguiente maniobra. B. Triple maniobra modificada: consiste en la apertura de la vía aérea pero sin que exista movilización de la cabeza ni el cuello, es decir sin movilizar la columna cervical. Para su realización se colocará detrás del paciente. Las manos deben estar situadas a lo largo de la mandíbula ya que lo que se pretende conseguir es una subluxación mandibular lo cual se logra, traccionando de ella hacia arriba y hacia adelante. Ilustración 10. Triple maniobra modificada. Disponible en: C. Posición lateral de seguridad: esta posición va ser utilizada en pacientes inconscientes o con un nivel bajo de consciencia y su misión va a ser, proteger la vía aérea de su posible obstrucción. La única excepción será en aquellos pacientes que hayan sufrido un traumatismo, ya que se agravaría las lesiones. Los pacientes con bajo nivel de consciencia además de tener relajados sus músculos, tienen abolidos sus reflejos, por lo que, si el paciente sufre algún episodio de vómito, podrá ser aspirado hacia el interior de la vía aérea, pero se puede evitar si se coloca en esta posición. 18

21 Para realizar una correcta colocación hay que seguir una serie de pasos: Se coloca al paciente en decúbito supino sobre una superficie rígida con la cabeza, el tronco y las extremidades alineadas. Se flexiona el brazo del lado interno para formar un ángulo recto con su cuerpo. Con la pierna del lado interno recta, se flexiona la pierna del lado externo, hasta formar un ángulo con el cuerpo. Se gira el cuerpo hasta que quede de lado. Se coloca el dorso de la mano del lado externo, bajo la mejilla. 19

22 DESOSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA: Una vez que se ha producido la apertura de la vía aérea, es importante ver si esta permeable. Por ello una vez abierta se debe asegurar de que no exista ningún objeto extraño en su interior que nos pueda dificultar maniobras que se realicen en fases sucesivas. A. Barrido digital: Generalmente es necesario para buscar cuerpos extraños en el interior de la cavidad oral, pero hay que tener precaución ya que si no se hace cuidadosamente se puede introducir dicho objeto más profundamente en la vía aérea. En los niños queda desaconsejado hacer barrido digital a ciegas, siempre se debe visualizar primero. Las situaciones en las que hay una obstrucción de la vía aérea por la presencia de un cuerpo extraño suelen ser causadas por atragantamientos durante la ingestión de alimentos. Esto es más frecuente en niños pequeños, ancianos y pacientes con problemas de deglución. La obstrucción de la vía aérea puede ser de diferentes tipos: completa o parcial, según si se obstruye o no la totalidad de la vía aérea respectivamente. Si la obstrucción es parcial el paciente podrá respirar durante un cierto tiempo aunque de forma precaria y según los ruidos que acompañen a esa respiración, se puede sospechar de la localización de la obstrucción: - Ronquidos: si el cuerpo extraño esta en faringe. - Estridor: si el cuerpo extraño esta en laringe. - Sibilancias: si el cuerpo extraño se localiza en bronquios. Estos pacientes suelen presentar la señal universal de atragantamiento que consiste en llevarse la mano al cuello indicándonos la dificultad para la entrada de aire. En el caso de obstrucciones completas el paciente rápidamente estará inconsciente. Según como se encuentre el paciente (consciente o inconsciente) se realizara de diferente manera las maniobras de desobstrucción. 20

23 B.Paciente consciente: en una primera fase el sujeto, realizara la señal universal de atragantamiento y comenzara con tos y si es así, se debe animar a que continúe tosiendo ya que es un mecanismo de expulsión por el amento de presión intratorácica. Solo si el paciente ya no puede toser, se debe realizar ese aumento de presión mediante la maniobra de Heimlich: - El personal que va asistir se coloca detrás del paciente intentando rodearle con los brazos. - El puño de una de las manos, se coloca a nivel del epigastrio del sujeto (con el dedo pulgar hacia adentro) aproximadamente en la línea media entre el ombligo y el apéndice xifoides para evitar lesiones en dicho apéndice así como a nivel de los arcos costales. - Se coloca la otra mano sobre la anterior. - Se proporcionan 5 compresiones bruscas en dicha zona haciendo presión con las manos hacia adentro y hacia arriba. - Esta maniobra se puede repetir hasta que salga expulsado el objeto extraño o hasta que el paciente pierda la consciencia. Ilustración 11. Maniobra Heimlich en adulto consciente. Disponible en: 21

24 C.Paciente inconsciente: se realiza la misma maniobra (Maniobra de Heimlich) pero con el paciente en el suelo. - Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza, el cuerpo y las extremidades en un mismo plano y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. - El personal que va asistir se coloca encima de las piernas del paciente, pero a horcajadas sin apoyarse en ninguna zona. - El talón de una de las manos se sitúa en el epigastrio en la línea media entre el ombligo y el apéndice xifoides para evitar lesiones en dicho apéndice así como a nivel de los arcos costales. - Se coloca la otra mano sobre la anterior. - Se realizan 5 compresiones bruscas hacia abajo y en dirección de la cabeza del paciente. - La maniobra se repite las veces que sea necesaria. Ilustración 12. Maniobra de Heimlich en paciente adulto inconsciente. Disponible en: 22

25 C. Situaciones especiales: - Embarazadas: en ellas no podemos presionar el abdomen y por tanto las compresiones serán torácicas a nivel del tercio medio del esternón. - Pacientes obesos: en ellos se hará lo mismo que en el caso de las embarazadas. - Niños: si la obstrucción es parcial, el niño deberá toser para expulsar el cuerpo extraño, por el contrario si se trata de una obstrucción total, seguiremos este procedimiento: o 5 golpes interescapulares con el talón de nuestra mano. Si el niño es suficientemente pequeño, se sostiene en decúbito prono sobre el antebrazo del reanimador, con la cabeza más baja que el tronco y se aplican los 5 golpes. o 5 compresiones abdominales. Si el niño tiene menos de un año, las compresiones se realizan sobre el tórax. Ilustración 13. Maniobra Heimlich en paciente pediátrico. Disponible en: 23

26 TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO: En aquellas situaciones en las que el paciente no realice una respiración espontánea, se realiza una ventilación artificial hasta la llegada de medios para optimizar la ventilación. La ventilación artificial en un soporte vital básico, que no requiere de ningún tipo de equipo o instrumento, consiste en insuflar aire al paciente. El problema es que la cantidad de oxígeno que contiene el aire exhalado por nosotros es bajo. A. Respiración boca a boca: El aire se introduce por la boca, aunque también se puede por la nariz o estomas de traqueotomías tapando los orificios restantes durante la insuflación. Se debe tener en cuenta que antes de la ventilación hay que tener la vía aérea abierta de una forma adecuada. La cantidad de aire que se insufla es aquella que permita una buena expansión del tórax del paciente. Se realizan las ventilaciones con una frecuencia de 8-10 por minuto (cada 6-8 segundos). Se debe evitar insuflar aire muy rápidamente o con mucha cantidad de aire, ya que si no se puede desviar hacia la cavidad gástrica, facilitándose la aparición de vómitos y aumentando el riesgo de broncoaspiración. El aire ambiente tiene una concentración de oxígeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun así, esta concentración es suficiente para conseguir una cantidad de oxígeno en sangre del paciente que evite daños a nivel cerebral, mientras llegan los equipos de soporte vital avanzado. Ilustración 14. Técnica de respiración boca-boca, boca-nariz, boca-estoma. Disponible en: 24

27 B. VENTILACIÓN ASISTIDA CON BALÓN RESUCITADOR (TIPO AMBÚ) Y MASCARILLA. La ventilación con balón resucitador y mascarilla consiste en la aplicación de presión positiva intermitente mediante el empleo de un balón resucitador manual (Ambú) y una mascarilla que sella la vía aérea del paciente (8). El balón resucitador es una bolsa o balón autoinflable conectado a una válvula unidireccional que a su vez conecta, bien: - Con una mascarilla de ventilación asistida. - Con un tubo endotraqueal. Su finalidad es insuflar aire en las vías aéreas. Con la válvula unidireccional consigues que el oxígeno entre en el paciente y la exhalación no retorne al balón sino que salga al exterior. Ilustración 15. Balón autohinchable tipo Ambú y mascarilla. Disponible en: 25

28 TÉCNICA: 1. Colocar al paciente en decúbito supino y comprobar que no existe cuerpo extraño en la boca del paciente. 2. Conectar la alargadera de oxígeno a la bolsa reservorio, a un flujo de litros/minuto, consiguiendo una concentración de oxigeno del 70%. 3. Elegir el tamaño de la Cánula orofaríngea (cánula de Guedel) adecuada e insertarla en el paciente, si la cánula es demasiado grande desplaza la lengua hacia atrás y obstruye la vía aérea, y si es demasiado corta no cumple su función, de mantener permeable la vía aérea. 4. Colocar con la mano no dominante, la mascarilla del tamaño adecuado, adaptándola correctamente a la boca del paciente realizando un buen sellado. Realizar tracción mandibular si no esta contraindicado. 5. Insuflar aproximadamente la mitad de la capacidad del balón resucitador con la mano dominante. 6. Seguir un ritmo de insuflaciones por minuto. (En lactantes 20 por minuto). 7. Comprobar la expansión del tórax del paciente en cada insuflación, vigilar la aparición de vómitos y disminuir los riesgos de insuflación gástrica y broncoaspiración MEDICIÓN DE SATURACIÓN Y DE PULSO; PULSIOXÍMETRO: Es un dispositivo que permite la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Este sistema nos facilita los siguientes parámetros: - Saturación de oxígeno: es el porcentaje de hemoglobina saturada en cada eritrocito. Los parámetros normales son >95% SatO2. En presencia de hipoxia < 93%, señalando así la falta de oxígeno a nivel sanguíneo. 26

29 - Pulso: el pulsioxímetro contará un ciclo por cada pulso distal producido por el corazón, realizando un promedio y registrando así, el pulso del paciente. Insertar un dedo o colocarlo en el lóbulo de la oreja del paciente. En unos segundos podemos obtener una lectura completa del pulso y la oxigenación en la sangre. Ilustración 16. Colocación de pulsioxímetro en dedo. Disponible en: Dependiendo del porcentaje de saturación de oxígeno se realizara la siguiente actuación: %Saturación Actuación > 95% No actuación inmediata 95-90% Tratamiento inmediato y monitorización de la respuesta al mismo, según ésta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a estos valores. < 90% Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital. < 80% Valorar intubación y ventilación mecánica. 27

30 VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN EN EDAD PEDRIÁTICA: Las vías respiratorias tienen una serie de diferencias anatómicas respecto a la de adultos (8): - La lengua es más prominente, por lo que la boca estará casi completamente ocupada por ella. - Angulación anteroinferior de las cuerdas vocales. - Las vías respiratorias son de menor calibre y tienen menor longitud. - La laringe se encuentra situada a nivel de las vértebras cervicales C3 C4. - Las vías respiratorias en los primeros años de vida no están totalmente desarrolladas y su consistencia también es menor. La apertura de la vía aérea se hará en primer momento mediante maniobras manuales; es importante recordar que por la anatomía característica de la vía aérea, la hiperextensión forzada no abre, sino que cerrará la vía aérea. En aquellos casos en los que sea necesario se utiliza cánulas orofaríngeas (cánula de Guedel) que nos ayuden a mantener abierta la vía aérea, aunque esta desaconsejado. Se debe utilizar el calibre adecuado e introducirlas con la concavidad hacia abajo, y sin giro, teniendo cuidado de no arrastrar la lengua durante su inserción. Para la ventilación con bolsa-mascarilla, se debe ajustar bien la mascarilla a la cara del niño, evitándose así fugas de aire que no permitan una ventilación efectiva. En aquellos casos en los que sea necesaria la intubación endotraqueal se debe utilizar el material apropiado a cada niño según tamaño y edad. Tamaño de tubo de intubación endotraqueal: - A partir de un año= (16+ edad)/ 4. - Según medida del menique del niño. Ante la realización de la intubación, premedicar al niño con atropina (diferencia con los adultos) para prevenir posibles reacciones vagales que generan bradicardia (causa principal de la parada cardiorrespiratoria en los niños). 28

31 Los tubos utilizados no tendrán balón de neumotaponamiento para evitar posibles lesiones a nivel cartilaginoso, por lo menos en, menores de 8 años. Las intubaciones bronquiales selectivas, sobre todo el bronquio derecho son mas frecuentes por el menor tamaño de la traquea y de los bronquios. Está contraindicada la cricotiroidoctomía por posibles lesiones que posteriormente crearan en esa zona una estenosis, si se puede realizar una punción cricotiroidea para permeabilizar y ventilar la vía aérea, aunque será de forma temporal, ya que las concentraciones de oxígeno alcanzadas serán bajas. Tener en cuenta que el consumo de oxígeno en edad pediátrica es mas elevado que en el adulto, por ello, se debe administrar oxígeno a concentraciones adecuadas INTUBACION ENDOTRAQUEAL. El objetivo que se pretende conseguir con la intubación endotraqueal es ubicar un tubo a nivel de la traquea introduciéndolo por la boca o nariz, y de esta manera aislar la vía aérea, consiguiendo una ventilación y oxigenación adecuada (8). El tubo endotraqueal posee unas características: - Semirrígido e hipoalergénico - Hueco para permitir el paso del aire en la ventilación o salida de secreciones. - Flexible (no anillado-anillado) y transparente (ver secreciones o sangre). - Con marcas numéricas (longitud del tubo que introducimos) para valorar si se ha movido. - Con o sin balón de neumotaponamiento. - De diferentes tamaños (diámetro de la luz): escoger el tubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias. Aproximadamente en: - Mujeres: 6-6,30-7-7,30. - Hombres: 7,30-8-8,30-9-9,30. 29

32 TÉCNICA: 1. Comprobar la presencia de todo el material necesario para la intubación, así como su perfecto funcionamiento. Mientras tanto el paciente deberá estar recibiendo un aporte extra de oxígeno adecuado mediante la ventilación con mascarilla conectada al balón de reanimación y éste a si vez a una bolsa reservorio conectada a una fuente de oxígeno. 2. Seleccionar el tamaño de la pala del laringoscopio y comprobar que su iluminación es la adecuada. 3. Elegir el tamaño del tubo endotraqueal. Comprobar que es permeable e hinchar el balón de neumotaponamiento con una jeringa para visualizar que no tenga fugas de aire. Ilustración 17. Tubo endotraqueal con balón de neumotaponamiento. Disponible en: 4. Lubricar el tubo endotraqueal y colocar al paciente en decúbito supino con el cuello flexionado y la cabeza hiperextendida, logrando así que la boca, la faringe y la traquea estén alineadas. Administrar medicación necesaria por orden médica. 5. Suspender la ventilación y coger el laringoscopio a nivel del mango con la mano izquierda. 6. Abrir la boca del paciente, aspirar las secreciones si es necesario y verificar que no existen cuerpos extraños. 30

33 7. Introducir la pala del laringoscopio a nivel de la comisura bucal derecha y avanzar hacia el interior de la cavidad bucal a la vez que nos dirigimos al centro y se desplaza la lengua hacia la izquierda. 8. Visualizar la epiglotis e introducir la punta de la pala del laringoscopio a nivel de la hendidura entre la base de la lengua y la epiglotis. Ilustración 18. Introducción del tubo endotraqueal con ayuda de laringoscopio. Disponible en: maletines-de-emergencia-en-centros-sanitarios-asistenciales-de-una-mutua- 9. Traccionar del manguito del laringoscopio hacia arriba y hacia delante y así visualizar la entrada glótica, la cual esta representada por los cartílagos aritenoides y por las cuerdas vocales. 10. A veces es difícil visualizarlo, por ello podemos ayudarnos de la maniobra de Sellick, que se realiza haciendo presión a nivel del cartílago cricoides, mejorando la visualización y el cierre del orificio esofágico disminuyendo el riesgo de broncoaspiración por vómitos. 11. Con el laringoscopio en esta posición se introduce el tubo endotraqueal con la mano derecha por el lado derecho de la boca. Este tubo debe empujarse hasta situarse entre las cuerdas vocales. Si se presenta alguna dificultad podemos ayudarnos de las pinzas Magill. 12. Sacar el laringoscopio de la boca del paciente sujetando el tubo endotraqueal posteriormente fijarlo. Inflar el balón del tubo endotraqueal con 5-10 cc de aire para permitir un aislamiento perfecto de la vía aérea. 31

34 13. Conectar la conexión del tubo endotraqueal a una bolsa de ventilación para comenzar a ventilar al paciente. Auscultar ambos campos pulmonares para verificar la entrada de aire y descartar que el tubo quede ubicado en esófago. 14. Introducir una cánula orofaringea (Guedel) del tamaño adecuado, para evitar que el paciente pueda morder el tubo si se recupera. 15. Ventilar al paciente y evitar complicaciones. Ilustración 19. Intubación endotraqueal con laringoscopio. Disponible en: 32

35 TÉCNICA Y SET DE CRICOTIROIDOCTOMÍA POR PUNCIÓN. La cricotiroidotomía es un procedimiento en el que se práctica una abertura quirúrgica en la membrana cricotiroidea para colocar una vía aérea (9). El objetivo principal es liberar la vía aérea de secreciones y la obstrucción mecánica arriba o al nivel de la laringe. En caso de urgencia, se intenta primero intubación endotraqueal y segundo cricotiroidotomía temporal. Ilustración 20. Set de cricoitiroidoctomia por la técnica de Seldinger. Disponible en: TÉCNICA: 1. Con el dedo índice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior del cartílago tiroideo y el borde superior del cartílago cricoides. 2. Si no existe lesión medular cervical, se puede realizar la extensión de la cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras se palpa la membrana cricotiroidea. 33

36 3. Se realiza la punción (previa administración de antiséptico en la zona) la membrana en la línea media anterior del cuello, utilizando un angiocatéter de 14 o 12 G según la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotomía. La aguja, con una jeringa con suero, debe introducirse en ángulo caudal de 45º, para no lesionar las cuerdas vocales. 4. Cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la aguja. 5. Conectar la bolsa autoinflable con reservorio de oxígeno, ventilar y comprobar la entrada de aire por auscultación. Posteriormente, se conecta la cánula mediante un tubo a una fuente de oxígeno de alta presión. Ilustración 21. Punción cricotiroidoctomia en la membrana cricoidea. Disponible en: Contraindicaciones: o o o o o Cuando existe la posibilidad de intubar con seguridad por vía oral o nasal al paciente. Transacción de la tráquea. Fractura de la laringe. Rotura laringotraqueal. Desaconsejado en niños menores de 8 años. 34

37 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) A.REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA: Ante una parada cardiaca, se debe valorar la conciencia y la respiración(7). Una vez diagnosticada y tras pedir ayuda, se comienza con las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica: masaje cardiaco externo y respiración boca a boca. Se realizan 30 compresiones torácicas, seguidas de 2 ventilaciones. El masaje cardiaco externo se realiza, apoyando el talón de una mano en el centro del pecho y el talón de la otra mano sobre la primera. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una superficie dura. El reanimador se sitúa a un lado del paciente, coloca los brazos extendidos y perpendiculares al esternón, y se carga el peso sobre ellos sin doblarlos. La depresión esternal óptima es de al menos 5 cm y la frecuencia de 100 compresiones por minuto. Se debe permitir el retroceso completo del tórax, y reducir al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica deben continuar con la misma cadencia hasta que el paciente se recupere, llegue ayuda con equipo especializado o se produzca el agotamiento de los reanimadores. Ilustración 22. Reanimación cardiopulmonar básica. Disponible en: 35

38 ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS: COMPROBAR LA CONCIENCIA No responde (INCOSCIENTE) - Pedir ayuda. - Abrir la vía aérea MANIOBRA FRENTE-MENTÓN. - En traumatismos cervicales, abrir la vía aérea mediante la MANIOBRA DE TRACCIÓN MANDIBULAR. Responde (contesta o se mueve) (CONSCIENTE) - Dejar como esta. - Pedir ayuda. - Evaluar periódicamente. COMPROBAR LA RESPIRACIÓN. Respira Poner en posición lateral de seguridad y buscar ayuda. No respira. INICIAR LAS MANIOBRAS DE RCP BÁSICA: (30:2). Respiración boca-boca. Inspirar normalmente y ventilar durante un segundo, comprobando que el tórax se eleve. Masaje cardiaco externo. Colocar las manos en el centro del pecho, dar 100 compresiones /minuto. 36

39 B. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA CON DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS (DEA): Los denominados DEA son desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos que incorporan un sistema de análisis del ritmo (7). Cuando un dispositivo automático detecta un ritmo que requiere choque, se carga y suministra el choque, mientras que un semiautomático aconseja al reanimador cuando suministrar el choque y tras las debidas precauciones se pulsa el botón para aplicar la descarga. Disponen de dos electrodos adhesivos que recogen la señal analizando el ritmo cardiaco y transmiten la energía de la descarga. Ilustración 23. Colocación del desfibrilador externo automático. Disponible en: 37

40 PASOS A SEGUIR: Ante una posible RCP, comenzar con el algoritmo de una RCP básica, si al valorar la respiración se comprueba que el individuo no respira, conseguir un desfibrilador automático (DEA). - Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie dura, y el reanimador se coloca en el lado izquierdo del paciente. - Colocar los electrodos sobre el pecho del paciente en posición anterolateral. Parte superior derecha del tórax y parte inferior izquierda del pecho. - Encender el dispositivo y seguir las instrucciones auditivas y visuales. - Si esta indicado la descarga: o Asegurarse de que todo el mundo se aparta del paciente. o Pulsar el botón de choque como se indique. o Realizar RCP durante 2 minutos, 30 compresiones y dos insuflaciones durante 5 ciclos. o Repetir el análisis o la descarga como se indique. - Si no está indicado la descarga: o Buscar signos de que hay circulación espontánea. o Si no hay signos de circulación espontánea repetir RCP durante 2 minutos. 38

41 4.6 CASOS CLINICOS A. ATRAGANTAMIENTO EN BEBE: Los padres de Adrián, un bebe de 10 meses de edad, dan el aviso al 112. El pequeño se encontraba jugando con su hermana en el salón cuando comenzó a tener dificultades respiratorias acompañadas de tos. Nos comentan que se lleva las manos a la garganta. A la llegada del equipo sanitario del 112, objetivan que Adrián padece una obstrucción de la vía aérea. El paciente se encuentra consciente y alterado. No realizan barrido digital por peligro a introducir el objeto extraño ya que no logran verlo. Por los síntomas que se acompañan se trata de una obstrucción parcial y proceden a realizar la maniobra de Heimlich. Como se trata de un bebe, se sujeta en el antebrazo y en decúbito prono con la cabeza más baja que el tronco se le aplican 5 golpecitos interescapulares con el dorso de la mano mientras se le intenta abrir la boca para que lo expulse con más facilidad. Una vez expulsado el objeto (pieza de juego) se revisa que no presente restos de objeto extraño y se mide la saturación de oxígeno con un pulsioxímetro siendo del 90% por lo que se coloca unas gafas nasales a 2 litros. Pasados 5 minutos la saturación de oxígeno es del 99% por lo que se procede a la retirada de las gafas de oxígeno. 39

42 Figura 1: ALGORITMO DE ATRAGANTAMIENTO EN UN BEBÉ: Fuente: elaboración propia. 40

43 B. CUASI-AHOGAMIENTO EN UN NIÑO Un vecino de la urbanización Los Arcos, (Logroño) da el aviso al 112. El motivo es, porque, un niño, Carlos de 4 años, ha sido sacado del agua con la ayuda de unos vecinos. El niño se encuentra inconsciente, sin pulso y sin respiración, por lo que comienzan hacer la reanimación cardiopulmonar básica en decúbito supino en una superficie dura hasta la llegada de los servicios sanitarios. Comienzan con respiración boca a boca y con masaje cardiaco externo 30 compresiones y 2 insuflaciones, guiados con las recomendaciones del servicio del 112, a la espera de la llegada del SVA. Una vez llegado el personal sanitario con el SVA, continúan con la RCP con control de la vía aérea colocando una cánula de Guedel, previo tamaño elegido, y conectando el desfibrilador automático (DEA). Se colocan los electrodos al paciente, con el pecho seco, uno en posición infraclavicular derecha y el otro en la línea axilar media izquierda. El paciente se encuentra en ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular) por lo que se le aplica la primera descarga, en la que nadie debe tocar al paciente mientras se aplica. Tras la descarga, continuar con la RCP durante dos minutos, y se comprueba el ritmo. Continua siendo desfibrilable, y se realizar una segunda descarga, la cual es efectiva y el paciente sale de la parada cardiaca recuperando así la circulación espontánea. Se comienza con los cuidados post-paro cardiacos y se realiza el traslado al servicio de urgencias para valoración. 41

44 Figura 2: ALGORITMO DE CUASI-AHOGAMIENTO EN UN NIÑO: Fuente: elaboración propia. 42

45 C. CRISIS ASMATICA EN UNA MUJER: La monitora de logro deporte, avisa al Servicio de Urgencias 112, ya que una de sus alumnas, una mujer de 56 años presenta tos, disnea, sibilancias y refiere dolor torácico tras la realización de la clase de gimnasia en el polideportivo de Lobete. Nos comenta que como antecedentes padece de Asma pero que se le ha olvidado sus inhaladores. Se moviliza un equipo sanitario en ambulancia hasta el lugar donde se encuentra. A la llegada se toman constantes vitales objetivando que la saturación de oxigeno esta en 89% por lo que se inicia oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi a una concentración de 35% y se administran broncodilatadores POM. Se moviliza el traslado a urgencias para posterior valoración. 43

46 Figura 3: ALGORITMO CRISIS ASMÁTICA EN UNA MUJER: Fuente: elaboración propia. 44

47 D.INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO EN UN ANCIANO: Cristina, la nieta de Miguel, un hombre de 89 años, da el aviso al Servicio de Emergencias 112, ya que, a su llegada a casa de su abuelo se lo encuentra obnubilado, desorientado y sentado junto a un brasero encendido en el salón. Cuando acude el servicio de urgencias, con una ambulancia de SVB, sacan el brasero del inmueble y abren las ventanas para que entre oxígeno. El paciente se encuentra con dificultad respiratoria, desorientación, debilidad muscular y refiere sensación de mareo y náuseas. Se comienza a monitorizar constantes, colocación de vía sanguínea con extracción de sangre arterial y venosa para determinación de (HbCO) y aplicar oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio. Se realiza el traslado al hospital para posterior valoración dando el aviso por posible tratamiento con oxígeno hiperbárico (10). 45

48 Figura 4: ALGORITMO INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO) EN EL ANCIANO: Fuente: elaboración propia. 46