El impacto de la Enfermedad Neumocócica en América Latina

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1 El impacto de la Enfermedad Neumocócica en América Latina Dr. Raúl E. Istύriz: Hola. Soy el Dr. Raúl Istύriz del Centro Médico de Caracas en Venezuela. Bienvenidos a este debate sobre el impacto de la enfermedad neumocócica en América Latina. Me acompaña mi distinguida colega la Dra. Rosana Richtmann del Instituto de Enfermedades Infecciosas Emilio Ribas de Sao Pãulo, Brasil. Bienvenida, Rosana. Hoy vamos a discutir un tema muy importante, que es el tema de la enfermedad neumocócica y en particular la neumonía neumocócica en nuestra región. Como pueden ver en esta diapositiva, las infecciones del tracto respiratorio inferior son una de las causas mayoritarias de muerte a nivel mundial, en este caso se trata de la tercera causa de muerte en el mundo. Y es muy probable que esta circunstancia aumente debido a que la proporción de adultos de mayor edad en la población global está aumentando, y lo está haciendo de forma rápida. Por lo que invito a la Dra. Richtmann a que nos aclare esta situación: presentando datos estadísticos que puedan ilustrar como vemos el problema en la región, especialmente en Brasil donde ella trabaja. Rosana. Dra. Richtmann: Si, Raúl. Es un problema muy grande para nosotros en Latinoamérica, y quería comparar algunas cifras entre América Latina y los países desarrollados. Por ejemplo, en Latinoamérica, neumonía: 6% de la totalidad de las muertes en Latinoamérica están relacionadas con la neumonía. Y en los países desarrollados este número está alrededor del 4%. Y además considerando la causa de muerte en Latinoamérica y los países del tercer mundo: en América Latina, la tercera causa de muerte son las enfermedades infecciosas. Y si lo comparamos con los E.E.U.U., por ejemplo, la octava causa de muerte es neumonía. Es decir, obtenemos cifras muy distintas cuando comparamos Latinoamérica con los países desarrollados. Podemos ver aquí, es una de tus publicaciones. Es una revisión muy buena de este problema, The Burden of Pneumococcal Disease in Latin America. Fue publicado en 2010, e invito a todo el mundo a leer este artículo pues es realmente bueno. En esta publicación vemos el número en la base de datos, en la gran base de datos de la que disponemos en América Latina, la neumonía causada por strep pneumoniae es de alrededor del 35% de NAC (neumonía adquirida en la comunidad). Por lo que se trata de un microrganismo muy importante como causante de neumonía en América Latina. Y con estas cifras podemos ver que es muy importante al menos en Brasil estos datos de Brasil son datos de siete años en Brasil; y podemos ver que si hablamos de pacientes de mayor edad, por ejemplo mayores de 80 años, el riesgo de padecer neumonía en Brasil es 10 veces mayor que si el paciente esta en el rango de años de edad. Por lo que si nuestros pacientes están envejeciendo, y

2 nuestra población en Latinoamérica esta envejeciendo, el impacto de la enfermedad será claro, así como el impacto económico para América Latina. Dr. Istúriz: Cuáles son los datos conocidos respecto a los índices de hospitalización, índices de mortalidad, etc., en nuestra región? Dra. Richtmann: Podemos ver que, por ejemplo, en Brasil donde, por supuesto, conozco mejor los datos, podemos ver que tenemos una curva en U. La incidencia de la enfermedad afecta a niños menores de 5 años y también a mayores de 65. Por lo que se obtiene para Brasil y para toda América Latina, así como globalmente, una curva en U de incidencia, aunque con diferentes escalas respecto al índice de mortalidad fatalidad. Es completamente diferente. Se puede ver en esta diapositiva que tenemos un problema muy grande de mortalidad en la población mayor de 65 años. Esos son datos de Brasil, pero son similares para el resto de América Latina. Y además, sabemos que la mitad de los pacientes con NAC que llegan al hospital a través de urgencias, con neumonía adquirida en la comunidad, la mitad requiere hospitalización. En Brasil, en Argentina, y en Chile, y en México. Y, además, de estos pacientes que requieren hospitalización, un 30% necesitarán cuidados intensivos. Por lo que, realmente la NAC supone una carga y una carga económica importante en nuestra región. Y otro factor importante es que de estos pacientes que tendrán que ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos, casi un 8% morirá. Y por supuesto, si se trata de la población de mayor edad este riesgo es mucho mayor. Así que, estas son nuestras cifras y nuestros índices de mortalidad y morbilidad. Dr. Istúriz: En el momento actual, Rosana, la resistencia a antibióticos es de extremada importancia. Podrías resumirnos los datos de resistencia a antibióticos conocidos en nuestra región? Dra. Richtmann: Si. Tenemos algunos datos en América Latina, y tenemos datos también relacionados con el sistema que genera estas cifras, y como podemos ver en esta diapositiva, tenemos un gran problema con la resistencia a trimetoprima y sulfametoxazol/trimetoprima, con casi un 40% de resistencia, y también con cefalosporinas de primera generación y con penicilina. Esta es, por supuesto, la primera elección de tratamiento para neumonía de strep pneumoniae. Y además, mirando a los distintos países de América Latina, podemos ver que, por ejemplo, en Perú existe una prevalencia de resistencia alta en pneumococcal, de strep pneumoniae, comparado con Brasil. Por ejemplo, en Brasil la resistencia total es alta, pero la resistencia alta es mucho más baja. Aun así, de forma global en América Latina existe un problema muy grande con la resistencia y lo peor es que la industria, la industria farmacéutica en los últimos años, no ha introducido nuevos antibióticos. Por lo que nuestro problema con la resistencia está aumentando, al no haber nuevas drogas disponibles en el

3 mercado en los últimos años. Sabemos que el uso indebido de antibióticos se da principalmente en niños con strep pneumococci. Por qué? Porque en la base de esta pirámide, en cuanto a la incidencia de la enfermedad, la enfermedad que afecta a los niños es la Otitis Media. Y el uso indebido de antibióticos, como sabes, en esta población es muy elevado, distinto de lo que ocurre en los adultos. En adultos la enfermedad más importante relacionada con neumococos es la neumonía. Por lo que el uso indebido de antibióticos, aunque existe, es más lento que en la población infantil. Por todo ello, el escenario de la resistencia no es muy bueno. Actualmente creemos que cada vez vamos a tener más problemas en lo que respecta a la resistencia. Dr. Istúriz: Que ocurre con nuestra población y el envejecimiento de nuestra población? Existen factores de riesgo específicos que debamos considerar en nuestra región? Dra. Richtmann: Por supuesto. Es una pregunta muy importante y un tema muy importante ya que existen factores de riesgo específicos que determinan que una población contraiga neumonía. Por ejemplo, la edad es el factor de riesgo más importante: edad menor de dos años y mayor de 65. También tenemos los pacientes de VIH; es otro problema con strep pneumonia. También tenemos la anemia falciforme; y tenemos condiciones médicas subyacentes como asma, cáncer, inmunodeficiencia. Tenemos fumadores, pacientes asplénicos, diabetes, alcoholismo, y también si el paciente padece una infección viral, una infección viral respiratoria, también tendrá riesgo, un factor de riesgo de strep pneumonia asociado con ello. Es decir, que no es una lista corta. Es una enorme lista de factores de riesgo y no es fácil para nosotros como médicos lidiar con todos estos factores de riesgo. Dr. Istúriz: Rosana, permíteme retomar el último punto de tu anterior diapositiva, la relación entre las infecciones virales y la enfermedad neumocócica. Recientemente hemos sufrido una grave pandemia de H1N1. Qué nos puedes decir al respecto? Dra. Richtmann: Puedo decir que, por ejemplo, en el Instituto Emilio Ribas donde yo trabajo y también en otros hospitales de Brasil, vimos mucha neumonía como complicación, una complicación grave, debido a la infección de H1N1. Como todo el mundo sabe, es un factor de riesgo el tener neumonía bacteriana, strep pneumoniae, o staph aureus, que es otro microrganismo relacionado con esta complicación. Y lo que vimos en Brasil es que muchas personas murieron debido a esta neumonía y no directamente debido a la infección del H1N1. Por lo que realmente es un punto muy importante. Dr. Istúriz: Un punto muy importante. Dra. Richtmann: Si.

4 Dr. Istúriz: Ahora bien, teniendo en cuenta que el problema en nuestra región es prevalente, y que cursa con una alta morbilidad, con un alto índice de hospitalización, con un enorme costo, y con mortalidad, y también teniendo en cuenta las dificultades asociadas al tratamiento debido a la resistencia antimicrobiana, cuáles son las medidas preventivas que podemos recomendar a nuestros colegas en este momento? Dra. Richtmann: Raúl, nos encantan las vacunas. A los que trabajamos en prevención de enfermedades infecciosas, nos encantan las vacunas. Además, en la presente situación creo que la vacunación será la meta, realmente sería la respuesta a este problema en términos de prevención. Tenemos un ejemplo realmente bueno con la población infantil. Por ejemplo, en los E.E.U.U. y en otros países que han inmunizado a todos los niños con la vacuna conjugada, en el momento de la vacuna 7-valente, hemos visto no sólo una reducción en muerte, sino también en la resistencia a antibióticos con casi un 35% de descenso en la resistencia. También vimos un descenso en infección en la población mayor de 65 años. Ellos no recibieron la vacuna pero esta protección, esta protección de grupo, se consigue vacunando a los niños, y así indirectamente confieres protección a los ancianos. También vimos una reducción en infección en personas mayores de 65 de alrededor de un 8%. Así que es realmente un número importante que tenemos como ejemplo. Si me preguntas sobre prevención, estoy segura de que el futuro, a corto plazo para nosotros, es el uso de la vacuna, la vacuna conjugada también para la población adulta con factores de riesgo, y también para todas las personas mayores de 60 o 65 años de edad. Sabemos que algunos países ya tienen esta vacuna y creo que esta sería la respuesta a tu pregunta sobre prevención. Dr. Istúriz: En nuestra región, la neumonía neumocócica es la de mayor importancia. Strep pneumoniae causa la mayoría de los casos de esta enfermedad adquirida en la comunidad. Cuáles son las otras etiologías en nuestra región? Dra. Richtmann: Es difícil responder sobre nuestra región porque tenemos muchas dificultades con el diagnóstico. Si tienes un caso de NAC, un paciente llega a urgencias o a tu consulta con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, tienes que obtener un cultivo de sangre, yo no puedo hacer el diagnóstico sin más, el diagnóstico más específico es si el paciente presenta un cultivo sanguíneo positivo. Y basados en estos datos sabemos que el primer microrganismo causante es strep pneumoniae y la segunda bacteria es, por ejemplo, staph aureus. Pero también podemos diagnosticar en secreción respiratoria virus como influenza A e influenza B, adenovirus y otros. Y también microrganismos atípicos como micoplasma, legionella, y esto, por lo menos en Brasil, es más difícil de diagnosticar. Me imagino que en Venezuela es parecido. Puedes comentar al respecto. Pero realmente tenemos problemas para realizar un diagnóstico específico. Por lo que debemos de demostrar en nuestro país, en

5 nuestra región, y necesitamos invertir en el diagnóstico de NAC. Dr. Istúriz: Creo que tienes toda la razón. En nuestra revisión sólo en Chile, Argentina y un poco en Brasil, tenían una forma precisa para detectar virus y bacterias atípicas, pero en el resto de los países la contribución a esto era muy pequeña, muy pequeña. Qué opinas respecto a la diagnosis de la neumonía neumocócica en nuestra región? Qué está pasando en esta área? Qué puedes recomendar a nuestros médicos que están trabajando en este campo en ambientes muy diversos? En ciudades, ciudades pequeñas, pequeños pueblos, cual sería tu recomendación? Dra. Richtmann: Mi recomendación sería pensar en un diagnóstico y obtener un cultivo de sangre. Sé que en Brasil, en el sur de Brasil, tenemos más capacidad para el diagnóstico porque tenemos la posibilidad de realizar cultivos de sangre en nuestros hospitales, pero sé que en el norte y noreste esto no es tan fácil. Por lo que nuestros médicos tienen que solicitar a la dirección del hospital y demás, el tener un mínimo para el diagnóstico con cultivos sanguíneos. Quizás antígeno, es lo que deberían buscar -- Dr. Istúriz: Urinario Dra. Richtmann: Antígeno urinario para llevar acabo un diagnóstico más específico. Esta sería mi recomendación. Dr. Istúriz: Así pues, en conclusión, la neumonía adquirida en la comunidad es una causa mayoritaria de muerte a nivel mundial, y desde luego, también en América Latina en adultos, y en particular en la población de edad avanzada. Sin lugar a dudas se puede anticipar el envejecimiento de la población en América Latina lo que probablemente aumentará el problema, en particular la incidencia y gravedad de neumonía adquirida en la comunidad en la región. Y creo que estamos de acuerdo, que si revisamos esta enfermedad una y otra vez, siempre encontraremos que strep pneumoniae es la causa principal de neumonía adquirida en la comunidad en nuestra región, que la incidencia de mortalidad debida a neumonía adquirida en la comunidad es significativa en nuestra región, que la resistencia a antibióticos es un problema, y que tenemos información limitada acerca de la epidemiología y etiología de NAC. Si tuviéramos más información estaríamos en mejor posición para, no sólo determinar la evolución de esta enfermedad en América Latina, sino también para idear prácticas preventivas. Ha sido una discusión fantástica. Muchas gracias, Rosana, y gracias a nuestra audiencia por su atención. Final

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