Enfoque inicial en el paciente politraumatizado. Avances con TC multidetector.

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1 Enfoque inicial en el paciente politraumatizado. Avances con TC multidetector. Poster no.: S-0425 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Collado Jiménez, M. Esnaola Albizu, Á. Morales Santos, J Vega eraso, M. Beristain Mendizabal, A. Astiazaran Rodriguez ; San Sebastian/ES, Donostia/ES, San Sebastián/ES, DonostiaSan Sebastian/ES Palabras clave: Trauma, TC-Alta resolución, TC, Radiografía simple, Tórax, Abdomen DOI: /seram2012/S-0425 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Objetivos de la charla: Orientación clinico-radiológica de saber cuándo pedir una prueba de imagen. Saber qué exploraciones pedir. Conocimientos básicos de la misma. Revisión del tema TRAUMATISMO TORÁCICO TORAX: 2ª ESTRUCTURA LESIONADA EN FRECUENCIA EN TRAUMATISMOS CON GRAN CARGA CINÉTICA, tras el SNC! MECANISMOS LESIÓN: ACELERACIÓN / DESACELERACIÓN: lesión GRANDES VASOS MEDIASTÍNICOS. IMPACTO DIRECTO: lesión ÓSEA, PLEURAL, PULMONAR COMPRESIÓN: CONTUSIONES, LACERACIÓN, HEMORRAGIAS. Página 2 de 41

3 Estudios radiológicos iniciales: - RX lateral de columna cervical - RX AP de Tórax (decúbito supino, portátil) - RX AP de Pelvis - Eco FAST ( líquido libre, aorta ). - TAC MULTICORTE CON RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES. - RMN ( Síndrome Medular Agudo). - El TC debe ser realizado cuando el paciente esté estable y cuando el mecanismo lesional o la clínica lo aconsejen. - DE ELECCION: TRAUMATISMOS TORÁCICOS GRAVES! - Posibilidad de explorar múltiples regiones anatómicas en poco tiempo: cráneo, columna vertebral, tórax, abdomen, pelvis, articulaciones. - Evaluación más exacta del ensanchamiento mediastínico. Detección de la causa de la hemorragia mediastínica. - Valorar la extensión de las lesiones pulmonares. - Visualizar neumotórax no visualizados en Rx simple. - Lesiones esqueléticas. - Lesión diafragmática. traumatismo torácico qué buscar? LESIÓN ÓSEA/ PARTES BLANDAS? Página 3 de 41

4 GAS/ SANGRE - LÍQUIDO EN ESPACIOS VIRTUALES? CONTUSIÓN*/ LACERACIÓN PULMONAR? LESIÓN MEDIASTÍNICA? 1- LESIÓN ÓSEA/ PARTES BLANDAS FRACTURAS COSTALES: Búsqueda sistemática!! - NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX, LACERACIÓN PULMONAR. - Lesión baja: LACERACION HEPÁTICA, ESPLÉNICA. Fig 3,4 y 5. Fig 1,2. Esternón, clavículas, escápulas, columna dorsal (secuelas neurológicas). Enfisema subcutáneo( rotura vía aérea, faringe, esófago, neumotórax ). Fig 6 y LESIÓN PLEURAL 2.a NEUMOTÓRAX ( Fig 8 y 9 ). - Clara relación fracturas costales!! - Diagnóstico difícil con paciente en decúbito: AIRE DE LOCALIZACIÓN ANTERIOR!! - RX: - hiperclaridad seno costofrénico. - contorno mediastino-cardiaco nítido. Página 4 de 41

5 - hiperclaridad base pulmonar. 3- TRAUMATISMO PULMONAR ( Fig 10 y 11 ). CONTUSIÓN PULMONAR(+ frec): - áreas de edema + hemorragia. - RX: OPACIDADES PULMONARES (ocupación del espacio aéreo x edema-hemorragia). Desde pequeñas imágenes pseudonodulares hasta extensa lesión alveolar. - PRN: depende evolución, es esperable RESOLUCIÓN en 1 semana. LACERACIÓN: rotura integridad pulmón, con cavidades aire y / o sangre en su interior. 4- LESIÓN MEDIASTÍNICA De todas las lesiones torácicas, lo + importante: descartar lesión GRANDES VASOS. Hemorragia 2ª ROTURA AORTA TORACICA: puede matar lapso corto de tiempo. Mortalidad ± 40%, INFRECUENTE < 0,5%!! RX TORAX NORMAL: hace el diagnóstico poco probable aunque no excluye el diagnóstico. ( Fig 12 y 13 ). TCMC: DE ELECCIÓN, reconstrucciones 3D. - ensanchamiento mediastínico. - alteración contorno botón aórtico. - descenso bronquio principal izquierdo. - desplazamiento dcho de sonda NSG. TRAUMATISMO ABDOMINAL Página 5 de 41

6 1ª causa de muerte en < 40 años. El 10% de las muertes es debido a traumatismo ABDOMINAL. Fig 14. Diferentes lesiones tipo en función de la naturaleza del órgano lesionado. DIAGNÓSTICO IMAGEN: papel fundamental!! - Exploración física inespecífica: 50% casos. - 12% pacientes: llegan en shock. MECANISMOS LESIÓN: - COMPRESION (impacto directo, fuerza externa contra estructura fija externa / interna) LACERACIÓN, HEMATOMA ÓRGANOS SÓLIDOS, PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA. DESACELERACIÓN: lesiones puntos fijación de órganos: HILIOS, MESENTERIO, DUODENO, RECTO-SIGMA, AORTA ABDOMINAL. PENETRANTE O NO PENETRANTE? Penetrante Actitud quirúrgica. No penetrante o cerrados Actitud conservadora. Estudios imagen. LESIONES POR ORDEN FRECUENCIA: 1. PELVIS ÓSEA. 5. TGI. 2. BAZO. 6. Páncreas 3. HÍGADO. 7. Vía biliar 4. RIÑONES. 8. Excretora renal MÉTODOS DIAGNOSTICOS? Página 6 de 41

7 RX Abdomen RX Tórax LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA Ambas técnicas SÓLO en INESTABILIDAD HEMODINAMICA. DETECCIÓN LÍQUIDO LIBRE PARA INDICAR ACTUACIÓN QUIRÚRGICA URGENTE! TC / CT: método más fiable diagnóstico lesiones intraabdominales en Traumatismos Abdominales Cerrados, EVOLUCIÓN y COMPLICACIONES! INDICACIÓN TC / CT SOSPECHA LESIONES INTRAABDOMINALES. - FRACTURAS COSTALES BAJAS, PÉLVICAS O DORSALES. - HIPOTENSIÓN O HEMATURIA. - TRÁFICO:DESPEDIDO DEL COCHE O FALLECIDOS ENTRE OCUPANTES. - PRECIPITADOS > 4M ALTURA. BAZO 1º ÓRG SÓLIDO + LESIONADO EN TRAUMATISMO ABDOMINAL. Se lesiona hasta en 25% de traumatismos abdominales. Fig 15 y 16 ( Paciente politraumatizado. Fracturas costales bajas y contusiones esplénicas asociadas ). Página 7 de 41

8 Fig 17 y 18 ( Paciente politraumatizado. Lesiones lineales hipodensas. LACERACIONES. ). Áreas de baja atenuación ovales y redondeadas. HEMATOMAS INTRAESPLÉNICOS. HEMOPERITONEO. Fig 19. Escala lesiones bazo en CT. Fig 20 y 21. Politraumatizado. HEMATOMAINTRAESPLÉNICO. LACERACIONES. HEMOPERITONEO. EXTRAVASACIÓN CONTRASTE. SANGRADO ACTIVO. HÍGADO 2 º órgano más afectado en frecuencia, después del bazo. 1ª causa de muerte, por presencia de múltiples vasos: VCI, VVSSHH, arteria hepática, vena porta. Segmentos posteriores del lóbulo derecho ( VI y VII ). -Área desnuda da sangrado retroperitoneal en lugar de a cavidad peritoneal. Fig 22. Clasificación lesiones hepáticas. Fig 23. Politraumatizado. Laceración lóbulo hepático derecho. Fig 24. Politraumatizado. Hematoma intrahepático. Hemoperitoneo. Fig 25. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO. EXTRAVASACIÓN CONTRASTE. RIÑONES Traumatismos renales. 90% traumatismos cerrados. 10% penetrantes. Página 8 de 41

9 Valorar: parénquima, vascularización, sistema excretor. Fig 26 y 27. ( Escala lesiones renales en politraumatismos. ) Fig 28. Hematoma subcapsular renal izquierdo postraumático categoría I. En niños el riñon es el primer órgano lesionado en traumatismo abdominal. Fig 29. Politrauma. Laceración renal. Categoría I. Fig 30 y 31. POLITRAUMA. FRACTURA RENAL EXTRAVASACIÓN SANGRE + ORINA. CATEGORÍA IV. Images for this section: Página 9 de 41

10 Fig. 1: POLITRAUMATIZADO. FRACTURAS COSTALES Y ÁREA CONTUSIÓN PULMONAR. Página 10 de 41

11 Fig. 2: FRACTURAS COSTALES + AREAS CONTUSIÓN PULMONAR. Página 11 de 41

12 Fig. 3: Paciente politraumatismo que presenta fracturas costales bajas y laceraciones hepáticas y esplénicas ( Ver fig 4 y 5 ). Página 12 de 41

13 Fig. 4: Politraumatizado. Paciente con lesiones costales bajas ( fig 3 ) que presenta lesiones hipodensas lineales compatibles con laceración. Página 13 de 41

14 Fig. 5: Politraumatismo. Paciente de figura 3. Hemoperitoneo. Area de contusión y hematoma esplénico. Página 14 de 41

15 Fig. 6: POLITRAUMA. FRACTURAS ENFISEMA SUBCUTANEO. CLAVÍCULA-COSTAL. NEUMOTORAX. Página 15 de 41

16 Fig. 7: POLITRAUMA. FRACTURAS ENFISEMA SUBCUTANEO. CLAVÍCULA-COSTAL. NEUMOTORAX. Página 16 de 41

17 Fig. 8: NEUMOTÓRAX IZQUIERDO POSTRAUMÁTICO. INSPIRACIÓN. Página 17 de 41

18 Fig. 9: NEUMOTÓRAX IZQUIERDO POSTRAUMÁTICO. ESPIRACIÓN ( Paciente fig 8 ). Página 18 de 41

19 Fig. 10: FRACTURA COSTAL. ENGROSAMIENTO PLEURAL. CONTUSIÓN PULMONAR. Página 19 de 41

20 Fig. 11: TRAUMATISMO PULMONAR. PACIENTE Figura 10. FRACTURA COSTAL. ENGROSAMIENTO PLEURAL. CONTUSIÓN PULMONAR. Página 20 de 41

21 Fig. 12: PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EN RX SIMPLE ENSANCHAMIENTO MEDIASTÍNICO. Página 21 de 41

22 Fig. 13: PACIENTE Figura 12. HEMATOMA MEDIASTÍNICO POSTERIOR. LESIÓN COLUMNA CERVICAL BAJA-DORSAL ALTA. EL PACIENTE PRESENTÓ SECCIÓN MEDULAR. Página 22 de 41

23 Fig. 14: ESQUEMA TIPO Función de la naturaleza del órgano: sólido, hueco..en pacientes politraumatizados con lesión abdominal. Página 23 de 41

24 Fig. 15: Politraumatizado. Múltiples áreas de baja atenuación mal delimitadas en parénquima esplénico. No lineales. NO LACERACIONES. CONTUSIONES ESPLÉNICAS. Página 24 de 41

25 Fig. 16: Paciente figura 15. Fracturas costales y enfisema secundario a neumotórax. Página 25 de 41

26 Fig. 17: Lesiones lineales hipodensas. LACERACIONESÁreas de baja atenuación ovales y redondeadas. HEMATOMAS INTRAESPLÉNICOS.HEMOPERITONEO. Página 26 de 41

27 Fig. 18: Paciente figura 17. Lesiones lineales hipodensas. LACERACIONES. Áreas de baja atenuación ovales y redondeadas. HEMATOMAS INTRAESPLÉNICOS.HEMOPERITONEO. Página 27 de 41

28 Fig. 19 Página 28 de 41

29 Fig. 20: HEMATOMA INTRAESPLÉNICO. LACERACIONES. HEMOPERITONEO. EXTRAVASACIÓN CONTRASTE. SANGRADO ACTIVO MANEJO QUIRÚRGICO. Página 29 de 41

30 Fig. 21: HEMATOMA INTRAESPLÉNICO. LACERACIONES. HEMOPERITONEO. EXTRAVASACIÓN CONTRASTE. SANGRADO ACTIVO. MANEJO QUIRÚRGICO. Página 30 de 41

31 Fig. 22: Lesiones hepáticas. Clasificación TC. Página 31 de 41

32 Fig. 23: LACERACIÓN LÓBULO HEPÁTICO DERECHO. Página 32 de 41

33 Fig. 24: HEMATOMA INTRAHEPÁTICO. HEMOPERITONEO. Página 33 de 41

34 Fig. 25: HEMATOMA SUBCAPSULAR mayor de 10 cm GRADO IV. EXTRAVASACIÓN CONTRASTE ( SANGRADO ACTIVO ). NO HEMOPERITONEO. Página 34 de 41

35 Fig. 26: Clasificación y escala de lesiones renales en politraumatismos. Página 35 de 41

36 Fig. 27 Página 36 de 41

37 Fig. 28: HEMATOMA SUBCAPSULAR. CATEGORÍA I. Página 37 de 41

38 Fig. 29: LACERACIÓN RENAL. CATEGORÍA I. Página 38 de 41

39 Fig. 30: FRACTURA RENAL. EXTRAVASACIÓN SANGRE + ORINA. CATEGORÍA IV. Página 39 de 41

40 Fig. 31: FRACTURA RENAL EXTRAVASACIÓN SANGRE + ORINA. CATEGORÍA IV. Página 40 de 41

41 Conclusiones - TAC MULTICORTE CON RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES. ESTUDIO DE ELECCIÓN EN POLITRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA. - RMN ( Síndrome Medular Agudo). - El TC debe ser realizado cuando el paciente esté estable y cuando el mecanismo lesional o la clínica lo aconsejen. - DE ELECCION: TRAUMATISMOS TORÁCICOS Y ABDOMINALES GRAVES! - Posibilidad de explorar múltiples regiones anatómicas en poco tiempo: cráneo, columna vertebral, tórax, abdomen, pelvis, articulaciones. Página 41 de 41

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