RELACION DE LOS FACTORES SOCIALES CON LA EVOLUCION DE LAS ULCERAS VENOSAS DE MIEMBROS INFERIORES

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1 RELACION DE LOS FACTORES SOCIALES CON LA EVOLUCION DE LAS ULCERAS VENOSAS DE MIEMBROS INFERIORES AUTORES: JORRAT P.; BERTINI A.; LESNIK D.; ALABARSE J.J.; MEDINA E.; ALABARSE G. INTRODUCCION Se realiza un análisis retrospectivo de las historias clínicas de 60 pacientes con úlceras de etiología venosa en miembros inferiores, atendidos en el Servicio de Flebología y Linfología del Hospital público, en el período que va desde el enero del 2009 a setiembre de Los objetivos propuestos son: estudiar la relación e importancia las variables sociodemográficas en relación a la evolución y gravedad de la úlcera venosa, establecer un grupo de riesgo que nos permita desarrollar campañas para la detección y tratamiento precoz de la patología y establecer la importancia de la atención de estos pacientes por un especialista en flebología. MATERIAL Y METODO: En todos los pacientes se descartó mediante el examen clínico, anatomopatológico, laboratorio y ecodoppler (arterial y venoso) otras etiologías que pueden ser causa de la lesión. Se agruparon los pacientes teniendo en cuenta el tamaño de la lesión en circunferenciales (toma toda la circunferencia de la pierna), hemicircunferenciales (limitada a una de las caras de la pierna y con un diámetro mayor a 6 cm) y pequeñas (localizadas en una de las caras de la pierna pero con un diámetro menor a 6 cm). Las variables de estudio fueron: edad, sexo, domicilio del paciente, nivel de instrucción, facilidad de acceso a los niveles de atención de alta complejidad, consulta anterior con médico especialista en flebología, recidiva y patología en el sistema venoso que le dio origen. RESULTADOS La población estudiada fue de 60 pacientes, 40 mujeres y 20 varones (2:1 más frecuente en mujeres). El promedio de edad fue levemente mayor en mujeres como se observa en la tabla Nº 1.

2 PROMEDIO DE EDAD GENERAL 58,95 AÑOS PORMEDIO DE EDAD MUJERES 59,65 AÑOS PROMEDIO DE EDAD VARONES 57,65 AÑOS Tabla Nº 1 : edad de los pacientes Presentaron ùlceras circunferenciales 15 pacientes (25%), hemicircunferenciales 28 (46,66%) y pequeñas 17 (28,33%). CIRCUNFERENCIALES HEMICIRCUNFERENCIALES PEQUEÑAS mujeres varones promedio de edad 11 4 (73,33%) (26,66%) 62,53 Años 19 9 (67,85%) (32,14%) 58,82 Años 10 7 (58,82%) (41,17%) 56 Años Tabla Nº 2 : sexo y edad promedio por grupo En la tabla Nº 2 podemos ver el franco predominio del sexo femenino en todos los grupos, no obstante cuando analizamos los porcentajes podemos observar claramente que la diferencia a favor de las mujeres en el grupo de ùlceras circunferenciales se hace cada vez mas estrecha a medida que analizamos lesiones de menor tamaño. Gáfico Nº ,67 35,71 17,65 CIRCUNFERENCIALES HEMICIRCUNFERENCIALES PEQUEÑAS Gráfico Nº 1 : diferencia porcentual entre mujeres y varones Cuando analizamos el promedio de edad en cada grupo vemos que que el promedio de edad disminuye proporcionalmente al tamaño de la lesión.tabla Nº 2.

3 ,95 3,52 1,8 PROMEDIO HIJOS TOTAL PROMEDIO HIJOS MUJERES PROMEDIO HIJOS VARONES 0 Gráfico Nº 2: promedio de hijos Si relacionamos el número de hijos con el sexo, comprobamos que las mujeres tenían mayor promedio de hijos que los varones. Gráfico Nº 2. En el gráfico Nº 3, podemos ver que las pacientes con úlceras circunferenciales tenían mayor promedio de hijos ,9 2,63 2,1 circunferenciales hemicircunferenciales pequeñas 0 Gráfico Nº 3: promedio de hijos en mujeres según tamaño de la lesión En la Tabla Nº 3 se puede observar que las úlceras eran unilaterales en mayor porcentaje en las hemicircunferenciales mientras que se acompañaban de una lesión ulcerosa de menor tamaño en el otro miembro con mayor frecuencia entre el grupo de lesiones pequeñas. unilaterales % bilaterales % CIRCUNFERENCIALES 13 86,66% 2 13,33% HEMICIRCUNFERENCIALES 27 96,42% 1 3,50% PEQUEÑAS 11 61,11% 6 42,85% Tabla Nº 3: unilateralidad o bilateralidad de las úlceras según el grupo

4 Como se demuestra en el gráfico Nº 4 las lesiones eran recidivadas en mayor porcentaje en el grupo de úlceras circunferenciales y esta condición disminuye proporcionalmente al tamaño de la úlcera. 20% 15% 10% 5% 0% Gráfico Nº 4: porcentaje de úlceras que ya eran recidivadas en cada grupo En el gráfico Nº 5 se muestra claramente que el tiempo promedio de evolución de las lesiones aumenta de manera directamente proporcional al tamaño de las lesiones ,13 29,82 12,94 Gráfico Nº 5 : tiempo de evolución en meses Al tener en cuenta el domicilio de los pacientes se observa que aquellos que tienen ùlceras de gran tamaño viven en su mayor proporción en lugares alejados de los hospitales importantes de la provincia.( gráfico Nº 6)

5 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 79,99% 71,42% 35,29% CIRCUNFERENCIALES HEMICIRCUNFERENCIAL ES PEQUEÑAS 0,00% Gráfico Nº 6 : domicilio con difícil acceso a hospitales BAJO NIV. INST. MEDIO NIV. INST CIRCUNFERENCIALES 99,99% 0% HEMICIRCUNFERENCIALES 93% 7,00% PEQUEÑAS 70% 29,40% Tabla Nº 4: nivel de instrucción de los pacientes También existe una fuerte relación entre el nivel de instrucción de los pacientes y el tamaño de la úlcera como se puede observar en la tabla Nº 4, donde el porcentaje de pacientes analfabetos y que no han completado sus estudios primarios es mucho mayor en úlceras circunferenciales o hemicircunferenciales. Por el contrario, quienes completaron la primaria o cursaron parte de la secundaria es comparativamente más elevado en quienes presentaban lesiones de menor tamaño. No menos importante es la relación entre el tamaño de la úlcera y la consulta anterior con médicos fleblólogos. En la Tabla Nº 5 podemos ver que a mayor tamaño de la úlcera es menor el porcentaje de pacientes que consultaron alguna vez con un especialista. CIRCUNFERENCIALES 33,33% HEMICIRCUNFERENCIALES 60,71% PEQUEÑAS 82,35% Tabla Nº 5: consulta anterior con el flebólogo

6 En éste aspecto también es fuerte la relación entre el nivel de instrucción de nuestros pacientes y el porcentaje de ellos que consultaron previamente con un flebólogo como se demuestra en la Tabla Nº 6. analfabeto 50% primario incomp. 75% primario comp. 100% secund 100% Tabla Nº 6 : relación entre nivel de instrucción y consulta con flebologo Por último analizamos la relación entre los tres grupos de pacientes y la patología del sistema venoso que le dio origen, confirmada por ecodoppler. Asi, como se observa en la Tabla Nº 6, es más frecuente en las úlceras de mayor tamaño la insuficiencia del sistema venoso profundo, en su mayoría síndrome postrombótico. Mientras que en las de menor tamaño predomina la insuficiencia de los troncos safenos. circunferenciales hemicircunferenciales pequeñas isi ise spt ise+isi Tabla Nº 7 : patologías de base según cada grupo Según podemos ver en la Tabla Nº 7, 29 pacientes presentaban insuficiencia del sistema venoso superficial (insuficiencia safena interna, externa o ambas) y en 21 casos estaba insuficiente el sistema venoso profundo. Siempre se encontró al menos 1 vena perforante directa o indirecta insuficiente. DISCUSION Es por todos conocido que las úlceras originadas en alteraciones del sistema venoso constituyen una patología extremadamente frecuente ; hay trabajos que hablan de que 1 de entre personas en edad adulta padecen este trastorno y que entre el 70 y el 80% de las úlceras de los miembros inferiores, tienen ésta etiología. ( ) También son innumerables los trabajos escritos sobre diagnóstico, fisiopatología, alternativas terapéuticas y patologías que se asocian o agravan ésta enfermedad.(1) Sin embargo existen escasas publicaciones en las que se realizó una investigación relacionando como influyen los factores sociales en la gravedad de

7 la lesión, lo que permitiría también identificar grupos de riesgo que permitan detectar precozmente lesiones pre-ulcerosas desarrollando tareas de pesquisa de las mismas en la sociedad; y que agregarían a la tarea eminentemente asistencialista del especialista en flebología una proyección social y de medicina preventiva, que aportaría mucho a los sistemas de salud. Como en toda la bibliografía existente, el grupo etario que predomina es el de la quinta o sexta década de la vida (promedio 58,95 años) (2-5-7) y el sexo más afectado es el femenino en una proporción de 2:1 con respecto al masculino. (2-4-5) Sin embargo, en nuestro grupo se destacan dos particularidades; la primera es que las lesiones de mayor tamaño (circunferenciales y hemicircunferenciales) se presentan con mucha mayor frecuencia en mujeres y la segunda es que la pérdida de sustancia aumenta de manera proporcional con la edad lo cuál coincide con otros estudios (4,5,6,7) El promedio de hijos es mayor en mujeres lo que tiene relación directa con el predominio de las úlceras en el sexo femenino. También existe mayor promedio de hijos en las pacientes con lesiones circunferenciales y en pacientes con mayor tiempo de evolución. Esto probablemente tenga que ver con la posibilidad de trombosis en embarazos y con el descuido en la consulta temprana por exesivas ocupaciones familiares. (5) A nuestro entender, con los datos obtenidos en nuestro análisis, las lesiones de mayor tamaño y peor evolución tienen una relación muy estrecha con el bajo nivel de instrucción de los pacientes. En nuestro caso, peor que en otros estudios (4-6) Los pacientes que viven en lugares alejados desarrollan lesiones de mayor tamaño y complejidad con mayor frecuencia que los que tienen domicilio en ciudades importantes o en la capital. En el grupo que tiene lesiones circunferenciales o hemicircunferenciales se registra un mayor tiempo de evolución de las mismas. La mayoría de ellos no consultaron nunca con un médico especialista en flebología. (1-2-5) Hay una relación importante entre las lesiones de gran tamaño y la lesión estructural del sistema venoso profundo que deja la trombosis; también con la afectación de más de 1 eje venoso. Es notable la presencia de insuficiencia de venas perforantes directas o indirectas en todos los casos. Todas estas alteraciones tienen tratamiento eficaz, de allí la importancia de su detección temprana.(1-2-5)

8 El análisis de los datos obtenidos constituye una experiencia de gran valor, que nos permitió valorar y dimensionar los factores sociales que influyen de manera determinante en la evolución de la úlcera venosa. En primer lugar nos permite definir como grupo de riesgo a pacientes predominantemente sexo femenino, con un promedio de edad de 58,95 años, con bajo nivel de instrucción (analfabetas o primario incompleto), domiciliadas en lugares alejados de centros de atención de nivel medio o alto (hospitales), que habitualmente recurren a centros de atención primaria de la salud donde son atendidos por enfermeros y médicos no especializados y que no tienen fácil acceso a la consulta temprana con especialistas en flebología.(5-7) Todas las alteraciones venosas que originan las úlceras tienen formas de prevención o de tratamiento temprano efectivo. (5) De lo anterior se desprende que nuestra especialidad no sólo tiene un alcance asistencialista, sino que es importante que desarrolle su costado sanitario con campañas de prevención y detección temprana. Que por lo tanto es necesario, al menos en nuestro medio, que más especialistas en flebología sean nombrados y desarrollen su trabajo en centros periféricos de salud. Todo lo anterior permitiría disminuir el número de personas afectadas por lesiones ulcerosas, el grado de sufrimiento e invalidez de los pacientes, el tamaño de las lesiones, el nivel de ausentismo laboral, el gasto sanitario y el tiempo de curación de las lesiones. Permitiría también un mayor control de los pacientes curados a fin de evitar las recidivas.

9 BIBLIOGRAFÍA 1) Allegra C y col: guidelines for the diagnosis and therapy of the veins disorders. Int. Ang. June 2005, 24 (2) : ) Anderson I, Que es una úlcera venosas (revisión), wound essenttials ) Carrasco Herrero J.M. y cols. La prevención y la constancia conducen a la integridad tisular. Rev. Soc. Española de enfermería geriátrica. Vol 22- nº 2. Junio ) De Vasconcelos Torres G, Fernandez Costas I. y cols. Caracterización de las personas con úlceras venosas en Brasil y Portugal: estudio comparativo. Enf. Glob. Vol 12 nº 32. oct ) Latorre Parra A; El tratamiento de la úlcera venosa: un tratamiento integral. Rev. Colombiana de Cirugía Vascular- vol 4 Nº ) Otero Gonzáles G y cols. Ulceras de miembros inferiores: características clínicoepidemiológicas de los pacientes asistidos en la unidad de heridas crónicas del Hospital de Clínicas. Rev. Méd. Uruguay. Vol 28. Nº ) Pereyra Angélico C, Almeida de Olivera A y cols. Perfil sociodemográfico, clínico y de salud de de las personas con úlceras venosas tratadas en un hospital universitario.rev. Enferm. On line 2012 jan 6(1): 62 8.