VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE.

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1 Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES ANEXO V VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE.

2 1) INTRODUCCIÓN La resistencia a antimicrobianos en algunos patógenos bacterianos más frecuentes representa un problema de salud pública, debido a su relativa frecuencia y al incremento de la morbimortalidad, duración de la estancia hospitalaria y de los costes hospitalarios derivados. La vigilancia epidemiológica es una de las principales armas para su control ya que el conocimiento detallado de esta problemática es el primer paso para la toma de decisiones que ayuden a su control. Además permite la obtención de de los datos necesarios para el diseño de de protocolos de tratamiento empírico individualizadas en función de la situación epidemiológica de cada área geográfica. 2) OBJETIVOS Promover un sistema estandarizado de vigilancia de las infecciones por patógenos mulitrresistentes y C. difficile en los hospitales de la red pública de la Comunidad de Canarias. Obtener datos agregados, que nos permitan la comparación entre centros y con otros sistemas de vigilancia. Identificar oportunidades de mejora para el control de la infección. 3) RECOGIDA DE DATOS El personal encargado de la vigilancia de las infecciones procederá como mejor convenga en cada centro para la consecución del objetivo, dependiendo de los recursos e infraestructura para la recogida de la información necesaria. Con el fin de homogeneizar la recogida de datos y hacer éstos comparables entre los diferentes centros hospitalarios y, dada la baja incidencia de este tipo de procesos infecciosos en pacientes en edad pediátrica, sólo se enviarán datos de pacientes adultos, sin perjuicio de que se localmente se realice una vigilancia activa de las infecciones por microorganismos multirresistentes en todos los pacientes ingresados. Los datos serán remitidos a la Dirección General de Programas Asistenciales, en el formato resumen recogido en el ANEXO 1 de este documento, antes del 15 de abril del año siguiente al periodo de estudio. VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 2

3 4) MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS 4.1 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM) Los pasos clave en la vigilancia de las infecciones por SARM son la recogida sistemática de la información, su análisis e interpretación y la difusión a quienes están al cuidado del paciente. Cada hospital deberá elaborar el protocolo en el que se especifique el circuito que debe seguir la información una vez elaborada. Los casos nuevos se detectan a partir del laboratorio de Microbiología por lo que es imprescindible el trabajo coordinado. Así mismo se deberá establecer el sistema para conservar los aislados de SARM (todos aquellos que se acuerden como representativos) para la eventual realización de estudios moleculares. Clasificación del origen de la adquisición: se considerará la adquisición de SARM como nosocomial, nosocomial importada, relacionada con los cuidados sanitarios y comunitaria, en base a las definiciones mostradas en la tabla 1. - Todos los aislamientos en los que se valore que se produce infección, y se consideren de adquisición nosocomial han de ser informados por parte de los hospitales participantes. No se han de informar las muestras procedentes de los cultivos de screening (ej. vigilancia activa) ni aquellas que se consideren que están provocando sólo colonización, ya que estos resultados dependen de la intensidad del programa de vigilancia específica de cada centro. - Criterios diagnósticos: se seguirán los criterios del CDC, Se define resistencia antibiótica en base a los estudios de sensibilidad antimicrobiana de muestras no duplicadas procesadas en el Servicio de Microbiología. - Una muestra duplicada se define como un aislamiento de la misma especie bacteriana, con el mismo patrón de sensibilidad antibiótica en el mismo paciente durante el mismo mes, independientemente de la localización de la muestra clínica. - Bacteriemias: por tratarse de cuadros de especial relevancia se considerarán todas pero se notificarán sólo las de adquisición nosocomial VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 3

4 Tabla 1. Definiciones operativas para la adquisición de SARM 1 Adquisición nosocomial Se aísla SARM de un paciente que lleva más de 48 horas ingresado. 2 Adquisición importada nosocomial Se aísla SARM de un paciente trasladado desde otro hospital o centro sociosanitario en las primeras 48 horas de estancia en el nuevo hospital. 3 Adquisición relacionada con los cuidados sanitarios Se aísla SARM en un paciente no ingresado o durante las primeras 48 horas de ingreso si se cumple alguno de los siguientes en el último año: ha estado ingresado más de 48 horas en un hospital o centro sociosanitario, ha recibido atención domiciliaria especializada, diálisis o tratamiento en hospital de día, ha sido intervenido quirúrgicamente o se le ha realizado algún procedimiento invasivo. 4 Adquisición comunitaria Se aísla SARM de un paciente no ingresado o en las primeras 48 horas de ingreso, sin que se dé ninguna de las circunstancias anteriores Indicadores Incidencia de casos nuevos nosocomiales de SAMR Caso nuevo: aquel paciente con infección por SAMR en muestra clínica de diagnóstico (no por vigilancia activa) y que no conste como caso ya conocido previamente (si un paciente es conocido por colonización y posteriormente desarrolla infección sí hay que incluirlo). Caso nosocomial: cumple los criterios de adquisición nosocomial indicados en la tabla 1. Población sometida a vigilancia: pacientes atendidos en el hospital Período de estudio: anual Cálculo de la incidencia de casos nuevos de SAMR Numerador: nº de casos nuevos por SAMR de adquisición nosocomial (sólo una muestra por paciente) Denominador: nº total de estancias en el período Fórmula de cálculo: nº casos de SAMR/total estancias x VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 4

5 Tasa de Incidencia de bacteriemias nosocomiales por SAMR Bacteriemia por SAMR: episodio de bacteriemia clínicamente significativa considerada de adquisición nosocomial (ver tabal 1). Población sometida a vigilancia: pacientes atendidos en el hospital Período de estudio: anual Cálculo de la incidencia de bacteriemias por SAMR Numerador: nº de pacientes con bacteriemia, primaria y asociada a dispositivo, por SAMR Denominador: nº total de ESTANCIAS en el período Fórmula de cálculo: nº bacteriemias SAMR/total estancias x INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD) La mayor parte de los antibióticos se han asociado a infección por Clostridium difficile (ICD) menos los aminoglucósidos. El riesgo es mayor cuando los pacientes reciben múltiples agentes antimicrobianos y los ancianos son el grupo de personas con mayor riesgo de infección, de forma que el 80% de los casos ocurren en personas de alrededor de 65 años. Es habitual la transmisión cruzada de un paciente a otro, mediante el contacto directo de un paciente a otro, a través del personal sanitario o del medio ambiente contaminado. El tipo 027 es una cepa que se asocia a una mayor virulencia y capacidad de producir brotes. Actualmente representa una serie amenaza en muchos países europeos. La tasa de ICD en Inglaterra es de 2,39 casos por cada estancias en mayores de 65 años. En España, según los resultados del estudio EPINE, asumiendo una metodología constante en el tiempo, el estudio muestra un incremento en la prevalencia de la ICD nosocomial, desde el 0,039% en al 0,122% en Definición de caso y tipo de ICD (basado en metodología del ECDC): caso de diarrea o megacolon tóxico sin otra causa conocida que cumple 1 o más de los siguientes criterios: o o Detección en una muestra de heces toxina A y/o B de C. difficile Detección del microorganismo mediante cultivo u otra técnica. Clasificación de ICD según área de adquisición: Tipo de caso COD Comienzo de síntomas Nosocomial 0 > 48 horas posteriores al ingreso en el centro Asociado a cuidados sanitarios Comunitario horas, pero con ingreso en las 4 semanas previas 48 horas, sin ingreso previo o éste fue hace más de 12 semanas Indeterminado 3 48 horas pero con ingreso previo en las 4-12 semanas Desconocido 4 No se dispone de suficientes datos Recurrente 5 8 semanas tras episodio previo que se resolvió VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 5

6 Se deben seguir de forma estricta la definición de caso. No se incluyen casos de colonización asintomática, aunque sean portadores de cepas productores de toxinas. No se deben volver a contabilizar los enfermos con infección recurrente o fracaso terapéutico. Se puede dar el caso de inicio de síntomas tras el alta. Se debe tener cuidado al clasificar este caso como comunitario asociado a cuidados sanitarios. Indicadores Tasa de incidencia global: nº casos nosocomiales totales. Tasa de incidencia por tipo de caso/total estancias x INFECCIÓN POR ACINETOBACTER BAUMANNII Acinetobacter baumannii (AB) es un patógeno gram negativo que causa un gran número de infecciones nosocomiales, afectando de forma especial a pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos y pacientes con ciertos factores de riesgo asociados. Además, desde hace algún tiempo, se han empezado a detectar resistencias a carbapenémicos y otras familias de antibióticos, con lo que este tipo de infecciones se hacen difíciles de manejar desde el punto de vista terapéutico. La persistencia de las especies de Acinetobacter en las superficies medioambientales es su característica más distintiva entre los patógenos nosocomiales, explicando su mayor patogenicidad entre pacientes hospitalizados. Tanto la persistencia sobre superficies secas como su presencia en la piel del personal sanitario, contribuyen a la transmisión cruzada entre pacientes. En un estudio multicéntrico español (Vaqué J y Grupo EPINE de la SEMSPPH. Am. J. Infect Control 2008) que abarcaba 28 hospitales de una complejidad y tamaño diversos, los indicadores más significativos eran los siguientes: De pacientes (89,2%) tenían casos de A baumannii durante el periodo de estudio (un mes). El 47% de los aislamientos (infección o colonización) fueron en las UCIs. La tasa conjunta fue de 0,39 casos (infección o colonización)/1.000 pacientes-día (rango ) o bien 0,30 casos (infección o colonización)/100 admisiones (0-1.48). En las UCIs la tasa media conjunta fue de 4,55/1.000 pacientes-día (0-13.2). El 41,2% de los aislamientos eran resistentes a Imipenem (definida como CMI 16 µg/ml), la gran mayoría con CMI por encima de 64 µg/ml. En otro estudio (Rodríguez Baño et al. Infect Control Hosp. Epidemiology 2004), también español, realizado en un hospital general de 900 camas durante 18 meses, se señala una tasa de 0,8 bacteriemias/1.000 pacientes-día, comparándose con series tanto españolas como norteamericanas (0,8-1,8 casos/1000 pacientes-día). VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 6

7 La vigilancia de la presencia de ABRIM en los hospitales es, por tanto, cada vez más importante. La bibliografía reciente (Hernández Torres et al. Med Clin 2010) indica que el factor predictivo más importante para desarrollar infección es un aislamiento previo en muestras respiratorias, junto con un ingreso previo o un índice de Winston 1-2 (índice de gravedad clínica). Los brotes epidémicos y las endemias que aparecen en los hospitales suponen un verdadero problema de difícil control y erradicación, por lo que se recomienda extremar las medias de prevención estándar en caso de brotes (Catalán M, Aguado JM. Med Clin 2010). La vigilancia no debe centrarse exclusivamente en recoger casos de infectados, ya que la colonización representa un elemento importante de carga bacteriana dentro de las UCI y una fuente potencial de transmisión cruzada por clones específicos. En ocasiones, sólo la vigilancia continua y la ayuda de las técnicas de Biología Molecular, pueden detectar y esclarecer un brote oculto, comprobando posteriormente la eficacia de la instauración de medidas de control. Definiciones: Caso o paciente infectado: paciente con cultivo positivo para Acinetobacter baumannii en una muestra biológica junto con signos y/o síntomas de infección en esa localización. Resistencia: se considera Acinetobacter baumannii resistente a Imipenem con CMI > de 16 µg/ml. Indicadores: a) Densidad de incidencia de infecciones asociadas a cuidados sanitarios por Acinetobacter resistente a Imipenem (ABRIM): Nº de infecciones/ pacientes-día. b) Densidad de incidencia de bacteriemia de asociada a cuidados sanitarios por Acinetobacter resistente a Imipenem (ABRIM): Nº de bacteriemias nosocomiales/ pacientes-día. 4.4 INFECCIÓN POR ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA (ERV) Los enterococos comenzaron a ser considerados de importancia en Salud Pública a mediados de los años 80 del siglo pasado por su capacidad de supervivencia en seres humanos y animales y su facilidad de compartir rasgos genéticos entre ellos y otras especies bacterianas. Se trata de cocos patógenos gram positivos que alcanzaron identidad propia de género en Dos años después se describió la primera cepa con resistencia a vancomicina en Europa y en 1989 la primera en Estados Unidos, donde ya en 1993 el 7,9% de los aislamientos eran resistentes. En este país, el CDC calcula que entre el 25-30% de las infecciones en las Unidades de Medicina VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 7

8 Intensiva están causadas por enterococos con resistencia a vancomicina (ERV). Además, se han descrito transferencias de material genético entre ERV y Staphylococcus aureus, confiriéndole a este último resistencias que dificultan su control. De la más de una docena de enterococos, dos son los principales en patología humana: E. faecalis y E. faecium. El reservorio natural de los enterococos en general y, de los ERV en concreto, es el tracto digestivo y el aparato genital femenino, suponiendo parte de la flora normal. Sin embargo, la colonización puede progresar a infección en ciertas condiciones: Personas tratadas previamente con vancomicina. Personas hospitalizadas y con tratamientos largos con antibióticos. Personas con su sistema inmunitario comprometido. Personas que hayan tenido intervenciones quirúrgicas o que porten dispositivos que alteren las barreras cutáneo-mucosas durante largos periodos de tiempo. Las infecciones son más frecuentes en enfermos muy debilitados y personas ancianas. La forma de transmisión intrahospitalaria más frecuente es de persona a persona a través de las manos del personal sanitario o también a través de contacto directo con lesiones abiertas o superficies que hayan podido quedar contaminadas. Se considera resistencia a vancomicina cuando la CMI es > 4 mg/l afectando a las dos especies con relevancia clínica: E. faecalis y E. faecium. El mecanismo de resistencia más frecuente se relaciona con ciertas ligasas codificadas por el plásmido VanA o VanB y que reemplazan una D-Ala por D-Lec en el péptidoglicano, reduciendo el lugar de unión de los glicopéptidos a su zona diana de la pared. Las cepas con ligasa VanA suelen mostrar resistencia a vancomicina y a teicoplanina, mientras que las cepas con VanB suelen mantener sensibilidad frente a teicoplanina. No obstante, se siguen describiendo diferentes ligasas: VanD, VanE, VanG, VanL, VanM y VanN con menor significado clínico. Definiciones: Caso o paciente infectado: paciente con cultivo positivo para E. faecalis y E. faecium en una muestra biológica junto con signos y/o síntomas de infección de esa localización. Resistencia: se considera resistente a vancomicina, aislados de E. faecalis y E. faecium con una CMI a vancomicina (ERV) >4 mg/l (EUCAST guidelines for detection of resistance, December 2012). Para vigilancia de ERV es suficiente con la declaración de resistencia por parte del Servicio o Laboratorio de Microbiología. Para otros propósitos se pueden añadir técnicas de biología molecular que tipifiquen los distintos genes y diferencien entre cepas. Indicadores: a) Densidad de incidencia de infecciones de adquisición nosocomial por ERV: Nº de infecciones/ pacientes-día b) Densidad de incidencia de bacteriemia de adquisición nosocomial por ERV VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 8

9 Nº de bacteriemias nosocomiales/ pacientes-día. 4.5 INFECCIÓN POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS (EPC) Desde principios del presente siglo la prevalencia de Enterobacterias resistentes a los carbapenems y Enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) ha aumentado de forma importante tanto en Estados Unidos como en Europa, representando un grave problema para la salud pública. Las carbapenemasas son un grupo variado de enzimas capaces de hidrolizar los carbapenems y que confieren, en la mayoría de las ocasiones, resistencia a estos antimicrobianos. Pertenecen a tres clases diferentes: Clase A: principalmente enzimas del tipo KPC Clase B o metalobetalactamasas (MBLs): principalmente enzimas del tipo VIM, IMP y NDM Clase D: principalmente enzimas del tipo OXA-48 Todos estos tipos de carbapenemasas han sido descritos en bacterias de la familia de las Enteobacteriaceae en todo el mundo, incluyendo E. coli, Seratia marcescens, Citrobacter spp, Enterobacter spp, aunque en nuestro medio la bacteria productora de carbapenemasa predominante es Klebsiella pneumoniae. Asimismo, en estos tipos de bacterias pueden concomitar varios mecanismos de resistencia siendo la mayoría de ellas portadoras de diferentes tipos de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Durante el año 2011 las EPC causaron brotes y epidemias en varios países europeos, entre ellos España. Las infecciones por EPC se asocian a unas elevadas tasas de mortalidad y tienen una amplia capacidad de diseminación (plásmidos conjugativos), pudiendo adquirir características genéticas que les hace resistentes a la mayoría de los antibióticos, lo que limita enormemente las opciones de tratamiento. El principal mecanismo de transmisión es el contacto y el reservorio principal es el paciente portador (colonizado y/o infectado). La enterobacteria coloniza el tracto digestivo, especialmente el recto, y de allí se transfiere a la piel, formando parte de la flora más superficial. Por ello la muestra de elección para realizar el cribado es el frotis rectal. Asimismo se contamina el entorno próximo al paciente donde se resta la atención sanitaria. Todas estas circunstancias hacen imprescindible que se coordinen esfuerzos para potenciar el diagnóstico precoz de estos microorganismos, así como la prevención y el control en los centros hospitalarios, estableciendo en los casos necesarios sistemas de vigilancia activa, así como planes de uso racional de los antibióticos. La máxima efectividad se obtiene cuando se interviene precozmente, antes de que se establezca como cepa endémica en los hospitales o a nivel de una Unidad o Servicio clínico. VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 9

10 Definiciones: ERC: Enterobacteria resistente a los carbapenemes. Cualquier Enterobacteria en la que los valores de las CMI de al menos un carbapenem (imipenem, meropenem, doripemen o ertapenem) son iguales o superiores al punto de corte establecido por CLSI. MIC (µg/ml) CLSI 2012 S I R Imipenem Meropenem Ertapenem 0,5 1 2 Doripenem EPC: Enterobacteria productora de carbapenemasas. Cualquier Enterobacteria en la que se haya demostrado mediante un ensayo microbiológico (fenotípico o genotípico) la producción de una carbapenemasa. Paciente infectado por EPC: aquellos pacientes con criterios de infección clínica en cuyas muestras biológicas se aísla una EPC y actúa como agente etiológico. Paciente colonizado en muestra clínica por EPC: aquellos pacientes en cuyas muestras de alguna localización clínica diferente a la muestra de cribado se aísla una EPC pero sin evidencias de que esté causando una infección clínica. Paciente colonizado en muestra de cribado por EPC: aquellos pacientes en cuyas muestras de cribado se aísla una EPC. Definición de caso según la procedencia Adquisición nosocomial Adquisición nosocomial importada Adquisición relacionada con los cuidados sanitarios Adquisición comunitaria Adquisición importada Se aísla EPC de un paciente que lleva más de 48 horas ingresado. Se aísla EPC de un paciente trasladado desde otro hospital o centro sociosanitario en las primeras 48 horas de estancia en el nuevo hospital. Se aísla EPC en un paciente no ingresado o durante las primeras 48 horas de ingreso si se cumple alguno de los siguientes: ingreso de más de 48 horas en un hospital o centro sociosanitario en los 90 días previos; ha recibido atención domiciliaria especializada, diálisis, tratamiento en hospital de día, intervenido quirúrgicamente o algún procedimiento invasivo en los 30 días previos; residir en alguna residencia sociosanitaria. Se aísla EPC de un paciente no ingresado o en las primeras 48 horas de ingreso, sin que se dé ninguna de las circunstancias anteriores. Todo caso de infección por EPC procedente de otro país o región geográfica VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 10

11 Indicadores: a) Prevalencia colonizaciones por tipo de EPC* en muestras de cribado: Nº de colonizaciones en muestras de cribado por tipo de EPC*/100 pacientes cribados. b) Densidad de incidencia de infecciones por EPC de adquisición nosocomial: Nº de infecciones por tipo de EPC*/ pacientes-día. c) Densidad de incidencia de bacteriemia por EPC de adquisición nosocomial Nº de bacteriemias nosocomiales por tipo de EPC*/ pacientes-día. *Tipo de EPC: mismo género y especie; ej: Klebsiella pneumoniae PC. VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 11

12 ANEXO 1.- HOJA DE RECOGIDA DE DATOS CENTRO: PERÍODO: SARM 1 Nº CASOS NUEVOS ADQUISICIÓN NOSOCOMIAL DE SARM (apartado 1, tabla 1: definiciones operativas) Nº EPISODIOS DE BACTERIEMIAS POR SARM ICD 2 Nº CASOS TOTALES DE ICD Nº CASOS ICD NOSOCOMIAL COD = 0 Nº CASOS ICD ASOCIADOS A CUIDADOS SANITARIOS COD = 1 Nº CASOS ICD COMUNITARIO COD = 2 Nº CASOS ICD INDETERMINADO COD = 3 Nº CASOS ICD DESCONOCIDO COD = 4 Nº CASOS ICD RECURRENTE COD = 5 1 SARM: Staphiloccus aureus meticilina resistente. 2 ICD: Infección por Clostridium difficile. VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 12

13 ABRIM 3 Nº INFECCIONES POR ABRIM Nº EPISODIOS DE BACTERIEMIAS POR ABRIM ERV 4 Nº INFECCIONES POR ERV Nº EPISODIOS DE BACTERIEMIAS POR ERV EPC 5 Nº INFECCIONES POR EPC Nº EPISODIOS DE BACTERIEMIAS POR EPC Nº total de ingresos*: Nº total de estancias/pacientes-día*: *Descontando los ingresos y estancias pediátricos 3 ABRIM: Acinetobacter Baumanni resistente a imipenem 4 ERV: Enterococo resistente a vancomicina 5 EPC: Enterobacterias productoras de carbapenemasas. VIGILANCIA DE PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE 13