Resumen. Antecedentes. Resumen en términos sencillos

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1 Agentes antidiabéticos orales para mujeres con diabetes mellitus/intolerancia a la glucosa preexistente o diabetes mellitus en el embarazo anterior Joanna Tieu, Suzette Coat, William Hague, Philippa Middleton Cómo citar la revisión: Tieu J, Coat S, Hague W, Middleton P. Agentes antidiabéticos orales para mujeres con diabetes mellitus/intolerancia a la glucosa preexistente o diabetes mellitus en el embarazo anterior (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Aunque la mayoría de las guías recomiendan el uso de insulina en las mujeres cuyos embarazos son afectados por una diabetes preexistente, los agentes orales tienen beneficios obvios para la aceptabilidad y el cumplimiento de las pacientes. Sin embargo, es necesario evaluar los efectos de estos agentes antidiabéticos sobre los resultados de salud maternos e infantiles. Además, las mujeres con diabetes mellitus en el embarazo anterior cada vez están más predispuestas a la intolerancia a la glucosa y, a pesar de la posible necesidad de intervención para estas mujeres, existen escasas pruebas acerca del uso por parte de ellas de los agentes antidiabéticos orales de forma preconcepcional o durante un embarazo posterior. Objetivos Investigar el efecto sobre la salud materna e infantil de los agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus preexistente, intolerancia a la glucosa o diabetes en el embarazo anterior que planifican un embarazo o en las mujeres embarazadas con diabetes mellitus. El uso de los agentes antidiabéticos orales para el tratamiento de la diabetes gestacional en un embarazo actual se evalúa en otra revisión Cochrane. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzo 2010). Criterios de selección Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos para su inclusión. Resultados principales Mediante la búsqueda bibliográfica del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) se identificaron 13 ensayos publicados como 25 artículos, así como un ensayo en curso adicional. No se ha incluido ningún ensayo en la revisión. Un ensayo está en espera de evaluación y se excluyeron 12 ensayos porque evaluaron el tratamiento de las mujeres con diabetes gestacional o de mujeres con síndrome de ovario poliquístico, no fueron ensayos controlados aleatorios o los datos no estaban disponibles. Conclusiones de los autores Se dispone de pocas pruebas aleatorias que evalúen el uso de agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus en el embarazo anterior que planifican un embarazo o en mujeres embarazadas con diabetes mellitus preexistente. Para guiar la práctica clínica, se requieren ensayos grandes que comparen cualquier combinación de agentes antidiabéticos orales, insulina y asesoramiento dietético y del estilo de vida en estas mujeres, informen sobre los resultados de salud maternos e infantiles, el control glucémico, los criterios de las mujeres sobre la intervención y los resultados de salud a largo plazo para la madre y el niño. Resumen en términos sencillos Agentes antidiabéticos orales para mujeres con diabetes mellitus/intolerancia a la glucosa preexistente o diabetes mellitus en el embarazo anterior Las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 presentan un riesgo mayor de resultados adversos en el embarazo como aborto espontáneo o recién nacidos grandes y parto prematuro. El embarazo puede desencadenar la diabetes en mujeres con intolerancia a la glucosa o puede acelerar la aparición de complicaciones diabéticas en mujeres que ya presentan diabetes. Las mujeres que presentan diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en etapas posteriores de la vida. Lo anterior significa que el tratamiento es importante para las mujeres con diabetes y también para las mujeres con intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional diagnosticada anteriormente. Generalmente, se recomienda que las mujeres con diabetes tengan buen control de sus niveles de glucemia antes de quedar embarazadas y las guías indican utilizar insulina cuando se requiere un control adicional. Es probable que las mujeres con diabetes tipo 1 hayan utilizado insulina durante algún tiempo. Las mujeres con diabetes tipo 2 pueden lograr un buen control de su diabetes con dieta y cambios en el estilo de vida solamente o con el uso de un agente oral antidiabético. Generalmente, a las mujeres con diabetes que utilizan un agente oral antidiabético se les recomienda que cambien a la insulina antes del embarazo para un mejor control de la glucemia y porque se conoce poco acerca de los efectos de los agentes antidiabéticos orales en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, los agentes orales son más convenientes y aceptables que las inyecciones de insulina y no requieren de la educación intensiva que se necesita con las inyecciones de insulina. Esta revisión intentó investigar el efecto sobre la salud materna e infantil de los agentes antidiabéticos orales en las mujeres con diabetes mellitus preexistente, intolerancia a la glucosa o diabetes en un embarazo anterior o en las mujeres con diabetes mellitus que planifican un embarazo. No fue posible incluir en la revisión ninguno de los estudios identificados mediante la búsqueda en la bibliografía Cochrane. Un ensayo aún no se ha publicado en su totalidad y está en espera de evaluación. Hay un ensayo adicional en curso. Se necesitan investigaciones adicionales que comparen los efectos de los agentes antidiabéticos orales con la insulina y el asesoramiento dietético y del estilo de vida en estas mujeres, para determinar los efectos sobre la salud de la madre y su recién nacido, el nivel del control glucémico logrado, los criterios de las mujeres sobre el tratamiento y los resultados a largo plazo para la mujer y el niño. Antecedentes Diabetes mellitus preexistente en el embarazo La diabetes preexistente o pregestacional incluye a las mujeres embarazadas con un diagnóstico anterior de diabetes tipo 1 o tipo 2 o, en casos poco frecuentes, otras formas de diabetes mellitus. Aunque algunas regiones del mundo tienen una prevalencia significativamente mayor de diabetes que otras, a nivel global se calcula que la prevalencia de la diabetes para los adultos de entre 20 y 79 años en 2010 fue del 6,6%; se prevé que se alcanzará el 7,8% para 2030 y el 7,9% de los adultos presentará intolerancia a la glucosa en 2010 (se proyecta un aumento del 8,4% para 2030), con un total de 900 millones de pacientes en ambos grupos combinados para 2030 (IDF 2009). Se considera que aproximadamente uno de cada tres pacientes 2

3 con diabetes no se diagnostica (Cowie 2006). En el embarazo, se ha informado que la prevalencia de diabetes preexistente es de hasta el 1,3% y está en aumento (Bell 2008; Lawrence 2008). En particular, la tasa de diabetes tipo 2 en el embarazo asciende más rápido que la de la diabetes tipo 1 en el embarazo (Bell 2008; Lawrence 2008). Estas tendencias se modifican de forma adicional por la edad materna y el grupo étnico, con una prevalencia mayor de diabetes preexistente con el aumento de la edad materna (Lawrence 2008). Además de la repercusión de la diabetes sobre la salud, la diabetes preexistente en el embarazo se asocia frecuentemente con varios resultados de salud adversos para la mujer y para el niño. En las mujeres embarazadas, la diabetes preexistente se ha asociado con cesárea, hipertensión en el embarazo y parto prematuro (Langer 2000; Ray 2001; Walkinshaw 2005). El embarazo en las mujeres con diabetes preexistente también puede exacerbar los efectos de la diabetes sobre la función renal y la retinopatía (Leguizamon 2007; Sheth 2002). La diabetes preexistente en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de malformación fetal congénita y aborto espontáneo (Kitzmiller 1996). La hiperinsulinemia fetal asociada con la diabetes pregestacional afecta a los recién nacidos al aumentar la incidencia de macrosomía (peso al nacer superior a 4000 g), grande para la edad gestacional (peso al nacer mayor del 90o percentil para la edad gestacional), distocia de hombro, hipoglucemia neonatal, parto prematuro, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e ingreso en cuidados intensivos neonatales (Jensen 2004; Macintosh 2006; Ray 2001; Walkinshaw 2005; Weintrob 1996). Además, el seguimiento a largo plazo de los recién nacidos de madres con diabetes indica que la exposición a la diabetes materna in utero aumenta el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 para estos niños en el futuro (Dabelea 2000). Tratamiento de la diabetes mellitus preexistente antes y durante el embarazo El resultado adverso en las mujeres con diabetes preexistente y sus recién nacidos está relacionado con el nivel de control glucémico logrado durante el embarazo. Por lo tanto, en la atención preconcepcional y prenatal, se enfatiza de forma importante el tratamiento de las concentraciones de glucosa materna. Antes de la concepción, se recomienda que las mujeres con diabetes reciban atención multidisciplinaria incluida una evaluación de las complicaciones de la diabetes, asesoramiento sobre el control glucémico, la dieta, la importancia de la planificación familiar, las complicaciones maternas de la diabetes y los riesgos fetales (ADIPS 2005; Meltzer 2003; NICE 2008). Se recomienda que esta atención continúe y que adicionalmente se monitorice el crecimiento fetal durante todo el embarazo (NICE 2008). Las mujeres con diabetes tipo 2 utilizan con más frecuencia los agentes antidiabéticos orales en comparación con las que presentan diabetes tipo 1, quienes no lograrán un control glucémico adecuado con los antidiabéticos orales solos. Actualmente, se recomienda que los agentes antidiabéticos orales se sustituyan por el tratamiento con insulina en las mujeres que planifican un embarazo y durante el mismo (ADIPS 2005; NICE 2008). Agentes antidiabéticos orales y su uso en la diabetes preexistente Los agentes antidiabéticos orales, habitualmente denominados agentes hipoglucémicos orales o agentes orales antihiperglucémicos, actúan de diversas maneras. Aunque se utilizan ampliamente en los hombres y las mujeres que presentan diabetes tipo 2, su uso en las mujeres que planifican un embarazo o durante el embarazo ha sido polémico, con informes contradictorios sobre la seguridad de estos agentes en el embarazo. Debido a las inquietudes sobre la seguridad de los agentes orales, la insulina es el agente preferido para el tratamiento glucémico en el embarazo en las mujeres con diabetes preexistente (ADA 2004; ADIPS 2005; Kitzmiller 2008; Meltzer 2003). Las recomendaciones actuales indican que las mujeres que planifican un embarazo o están embarazadas utilicen insulina, aunque los agentes antidiabéticos orales se pueden considerar individualmente, ya que el daño de la diabetes no controlada puede superar cualquier daño posible de los agentes antidiabéticos orales. Aunque la falta de datos sobre la seguridad en el embarazo de los agentes antidiabéticos orales ha impedido recomendar su uso durante el embarazo, también se ha señalado que el uso de los agentes antidiabéticos orales solos, incluida la gliburida (glibenclamida) y la metformina, puede ser inadecuado para un tratamiento exitoso de los valores glucémicos posprandiales máximos asociados con la diabetes mellitus tipo 2 (Jovanovic 2007). Sin embargo, los agentes antidiabéticos orales son convenientes, preferibles a las inyecciones de insulina y no requieren la educación intensiva asociada con el tratamiento con insulina. Cuando los agentes orales solos no son suficientes para lograr el control glucémico, también se pueden utilizar en combinación para reducir la frecuencia o la dosis del tratamiento con insulina. Un estudio retrospectivo de mujeres con diabetes de Sudáfrica que permanecieron en tratamiento con agentes antidiabéticos y fueron transferidas de los agentes orales a la insulina, y de las que fueron transferidas de dieta solamente a insulina, no informó diferencias en las tasas de anomalías fetales (Ekpebegh 2007). Sin embargo, este estudio informó una tasa de mortalidad perinatal significativamente mayor en las pacientes que continuaron con los agentes antidiabéticos orales solos en comparación con las que recibieron tratamiento con insulina. Los metanálisis y las revisiones de estudios observacionales no han podido establecer conclusiones definitivas sobre los efectos de los agentes antidiabéticos orales para el tratamiento de la diabetes en el embarazo (Gutzin 2003; Ho 2007). Los agentes antidiabéticos habitualmente utilizados incluyen sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la alfaglucosidasa, meglitinidas y análogos del péptido. Las biguanidas, incluida la metformina, reducen la resistencia periférica a la insulina, inhiben la gluconeogénesis y reducen las concentraciones de triglicéridos en plasma (DeFronzo 1995; Stumvoll 1995; Yogev 2004). La metformina atraviesa la placenta, por lo que han surgido inquietudes sobre su uso en el embarazo (Hellmuth 2000; Kovo 2007; NICE 2008; Slocum 2002). El uso de metformina para el tratamiento de la diabetes gestacional se ha evaluado en un ensayo controlado aleatorio (Rowan 2008). Este ensayo encontró que, comparada con la insulina, la metformina no se asoció con un aumento de las complicaciones perinatales, y hubo una tendencia a hipoglucemia neonatal menos grave con un menor aumento de peso materno y con una mayor aceptabilidad del tratamiento con metformina. En este estudio, el tratamiento con metformina se comenzó en la segunda mitad del embarazo, entre las 20 y las 34 semanas de gestación. Aunque se ha indicado que la metformina aumenta las probabilidades de embarazo y previene la pérdida del embarazo en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), no existen pruebas definitivas sobre su seguridad en el embarazo, especialmente en el embarazo complicado por diabetes preexistente (Brock 2005; Ho 2007). El seguimiento hasta la edad de 18 meses de 126 recién nacidos de 109 madres con SOP que concibieron y continuaron el uso de la metformina durante el embarazo informó un tamaño y un 3

4 desarrollo motor y social similares en los recién nacidos expuestos a la metformina comparados con los recién nacidos de mujeres que no sabían que presentaban SOP (Glueck 2004). Las sulfonilureas actúan para mejorar la secreción de insulina y la sensibilidad tisular periférica a la insulina a la vez que reducen la depuración hepática de la insulina (DeFronzo 1984; Homko 2006; Simonson 1984; Yogev 2004); los ejemplos incluyen la gliburida (glibenclamida) y la glimepirida. El efecto secundario principal de estos agentes es la hipoglucemia y aunque la primera generación de las sulfonilureas atraviesa la placenta, no está claro si los agentes de segunda generación, incluida la gliburida (glibenclamida) lo hacen ni qué efecto tienen sobre el feto en desarrollo (Jovanovic 2007; Kraemer 2006; Sivan 1995; Slocum 2002). Un motivo de preocupación importante es la capacidad de las sulfonilureas de estimular la hiperinsulinemia fetal (Coetzee 2007). Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio de tratamiento con gliburida (glibenclamida) (una segunda generación de las sulfonilureas) o insulina en mujeres que presentan diabetes gestacional, encontró que no hubo diferencias en los recién nacidos con macrosomía ni grandes para la edad gestacional entre los dos grupos (Langer 2000). Los inhibidores de la alfaglucosidasa como la acarbosa y el miglitol reducen los niveles de glucosa posprandial al disminuir la fragmentación y la absorción de carbohidratos en el intestino (Slocum 2002; Yogev 2004). Existen pocas pruebas del uso de estos agentes en el embarazo (Ho 2007). Los inhibidores de la alfaglucosidasa se utilizan habitualmente en combinación con otros agentes antidiabéticos orales o insulina (Yogev 2004). Las tiazolidinedionas, que incluyen la rosiglitazona y la pioglitazona, aumentan la sensibilidad a la insulina y disminuyen la disponibilidad de lípidos (Slocum 2002; Yogev 2004). Hay escasas pruebas sobre el uso de los tiazolidinedionas en el embarazo (Ho 2007). Sin embargo, se ha informado la transferencia placentaria de las tiazolidinedionas (Chan 2005). Además, se ha recomendado precaución con el uso de la rosiglitazona en pacientes con diabetes tipo 2 debido a un aumento del riesgo de resultados cardiovasculares adversos (Nissen 2007). Las meglitinidas actúan al aumentar la secreción de insulina pancreática. Hay escasas pruebas de su uso en el embarazo (Slocum 2002). De manera similar, no fue posible encontrar pruebas sobre el uso de los análogos del péptido como los que simulan la incretina y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 en el embarazo. Diabetes en un embarazo anterior y tratamiento antes y durante el embarazo La diabetes mellitus gestacional (DMG) es "la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia de gravedad variable con aparición o un primer reconocimiento durante el embarazo" (WHO 1999). La DMG afecta aproximadamente al 7% de todos los embarazos y se asocia con aumento del riesgo de varios resultados perinatales adversos que incluyen macrosomía, distocia de hombro, traumatismo perineal, preeclampsia (hipertensión en el embarazo) e hipoglucemia neonatal. Aunque la diabetes gestacional se resuelve en el 90% de los casos, las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional representan un grupo único de mujeres que presentan un riesgo significativo de desarrollar DMG recurrente y desarrollar posteriormente diabetes mellitus tipo 2 (Kim 2002; Kim 2007). Los antecedentes de DMG también se han asociado con resistencia a la insulina y deterioro de la secreción de insulina (Damm 1995; Seghieri 2007). A pesar de la posible necesidad de intervención en estas mujeres, hay pruebas escasas sobre el uso de agentes orales preconcepcionalmente o durante el embarazo. La forma más apropiada de tratamiento para la diabetes gestacional en un embarazo actual es incierta. La revisión Cochrane "Tratamiento de la diabetes gestacional" (Alwan 2009) compara las opciones de tratamiento para las mujeres con DMG, incluido el uso de agentes antidiabéticos orales como la metformina y la gliburida (glibenclamida). Esta revisión encontró que, aunque las mujeres con DMG se deben considerar para el tratamiento, no está claro qué opción de tratamiento se debe ofrecer. Recientemente, los resultados de la metformina en un ensayo de diabetes gestacional indican que el uso de la metformina comparada con insulina no se asocia con un aumento de las complicaciones perinatales (Rowan 2008). Aunque el 46,3% de las mujeres del brazo de metformina necesitaron insulina complementaria, las participantes prefirieron el tratamiento con metformina al tratamiento con insulina. El seguimiento de estas mujeres y sus hijos aún está en curso. Fundamentos de esta revisión Con el aumento de la prevalencia en la diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional, se incrementa la necesidad de un tratamiento basado en la evidencia para las mujeres con diabetes preexistente o con antecedentes de diabetes gestacional preconcepcional y durante el embarazo. Aunque la mayoría de las guías recomiendan el uso de insulina en lugar de los agentes antidiabéticos orales, los agentes orales tienen beneficios obvios para la aceptabilidad y el cumplimiento de las pacientes. Adicionalmente, existen escasas pruebas de la eficacia de estos agentes sobre la salud materna e infantil. Por lo tanto, es necesario evaluar los beneficios y los daños de los agentes antidiabéticos en mujeres que planifican un embarazo y que presentan diabetes preexistente y durante el embarazo. El uso de los agentes antidiabéticos orales para el tratamiento de la diabetes gestacional en un embarazo actual se evalúa en la revisión Cochrane "Tratamiento de la diabetes gestacional" (Alwan 2009). Objetivos Investigar el efecto sobre la salud materna e infantil de los agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus preexistente, intolerancia a la glucosa o diabetes en el embarazo anterior que planifican un embarazo o en las mujeres embarazadas con diabetes mellitus. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos con asignación al azar y cuasi-azar, controlados. Tipos de participantes Mujeres con diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus en el embarazo anterior que planifican un embarazo o mujeres embarazadas con diabetes mellitus. Tipos de intervenciones Antidiabético oral versus ninguna medicación Antidiabético oral versus otro antidiabético oral Antidiabético oral versus insulina Antidiabético oral versus insulina + antidiabético oral Antidiabético oral + insulina versus insulina 4

5 Regímenes diferentes de cualquiera de los anteriores Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Maternos Eventos hipoglucémicos Uso de insulina/método adicional de control glucémico (tipo, duración, dosis) Complicaciones de la diabetes (retinopatía, neuropatía, nefropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica) Del recién nacido Recién nacido a término, vivo, saludable, con crecimiento normal Macrosomía Hipoglucemia neonatal (que requirió tratamiento o no) Medidas de resultado secundarias Maternos Aborto espontáneo Aborto terapéutico HbA1c Concentración de glucosa en ayunas/posprandial Cetoacidosis diabética Estado hiperglucémico hiperosmolar Preeclampsia Hipertensión inducida por el embarazo Presión arterial Uso de medicación antihipertensiva Forma del parto (parto vaginal normal, parto vaginal instrumentado, cesárea) Distocia de hombros Diabetes gestacional Inducción del trabajo de parto Nacimiento prematuro Desprendimiento placentario Hemorragia postparto Infección postparto Traumatismo/desgarro perineal Aumento de peso durante el embarazo Lactancia materna al alta Repercusión psicológica del tratamiento Incomodidad materna (número de visitas hospitalarias, días en el hospital, investigaciones adicionales, pruebas prenatales, aceptabilidad de la medicación) Resultados a largo plazo para la madre HbA1c posnatal Complicaciones posnatales de la diabetes (retinopatía, neuropatía, nefropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica) Presión arterial posnatal Índice de masa corporal (IMC) posnatal Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa Diabetes gestacional posterior Del recién nacido Mortalidad perinatal (mortinato, muerte neonatal o muerte infantil). Malformación congénita Hiperbilirrubinemia neonatal (que necesita fototerapia o no) Síndrome de dificultad respiratoria Grande para la edad gestacional Pequeño para la edad gestacional Peso al nacer Percentil del peso al nacer Edad gestacional al momento del parto Ingreso en la unidad neonatal Duración de la estancia hospitalaria Traumatismo/daño al nacimiento (parálisis nerviosa, fractura, hemorragia intracraneal) Apgar menor de 7 al minuto Apgar menor de 7 a los cinco minutos Policitemia Hipocalcemia Hipercalcemia Índice ponderal Infección neonatal Medidas sanguíneas del cordón umbilical (agente antidiabético e insulina/péptido c) Antropometría neonatal Miocardiopatía neonatal Resultados a largo plazo para el recién nacido Bayley scale of infant development (Escala Bayley de desarrollo infantil) (12 a 42 meses) Griffith mental development scale (Escala Griffith de desarrollo mental) Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 o intolerancia a la glucosa Obesidad IMC Antropometría (espesor del pliegue cutáneo, masa grasa) Presión arterial Dislipidemia Diabetes gestacional Resultados y Discusión El aumento de la prevalencia y los efectos de la diabetes mellitus preexistente sobre los resultados de salud maternos e infantiles destacan la importancia de evaluar el tratamiento basado en la evidencia para estas mujeres preconcepcionalmente y durante el embarazo. Además, las mujeres con intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en un embarazo anterior representan un grupo de mujeres con resistencia relativa a la insulina y tienen el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento apropiado de estas mujeres no está claro. No fue posible incluir en esta revisión datos de ensayos controlados aleatorios que evaluaran el uso de agentes antidiabéticos orales para las mujeres con diabetes mellitus preexistente, intolerancia a la glucosa o diabetes en un embarazo anterior preconcepcionalmente o para las embarazadas con diabetes preexistente. Un ensayo publicado en 1971 (Notelovitz 1971) asignó al azar a mujeres con diabetes gestacional o diabetes mellitus tipo 2 a recibir tolbutamida, clorpropamida, insulina o dieta sola. Aunque el estudio informó algunos resultados de salud maternos e infantiles, los datos de las mujeres con diabetes tipo 2 y con diabetes gestacional no se pudieron separar según el sitio de estudio, lo que impidió su inclusión en la revisión. A partir de los datos combinados, Notelovitz y colegas indicaron que los agentes antidiabéticos orales proporcionan un buen control glucémico sin aumentar la mortalidad perinatal ni las anomalías congénitas. Debido a que no fue posible separar los datos, estos resultados del ensayo no se pudieron aplicar a las mujeres en esta revisión. 5

6 A pesar de las pruebas limitadas incluidas en esta revisión sobre la eficacia y la seguridad de los agentes antidiabéticos orales para las mujeres, la mayor aceptabilidad y la posibilidad de cumplimiento con los agentes antidiabéticos orales indican que se necesitan pruebas adicionales. Los ensayos controlados aleatorios grandes de alta calidad que evalúen los efectos de los agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus preexistente, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus en el embarazo anterior que planifiquen un embarazo y en mujeres embarazadas con diabetes mellitus preexistente deben incluir una evaluación de los resultados de salud maternos e infantiles, lo adecuado del control glucémico, los criterios de las mujeres sobre la intervención y su estado de salud y los resultados de salud a largo plazo para la madre y el niño. La combinación de las intervenciones variará según el tipo de diabetes o intolerancia a la glucosa, incluidas las comparaciones entre los agentes antidiabéticos orales, el tratamiento con insulina y el asesoramiento de la dieta y el estilo de vida. Un ensayo en espera de clasificación (Hutchinson 2008) asignó al azar a mujeres con diabetes gestacional o diabetes tipo 2 a insulina o a una combinación de gliburida y metformina y obtuvo datos de resultados sobre el control glucémico materno y resultados de salud maternos e infantiles. Está en curso un ensayo adicional (Hague 2010) que compara metformina y placebo en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y analiza los resultados de salud maternos e infantiles. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Hay pocas pruebas disponibles que evalúan el uso de los agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus en el embarazo anterior que planifican un embarazo o en embarazadas con diabetes mellitus preexistente. Las guías actuales recomiendan el uso de insulina en mujeres con diabetes mellitus preexistente y el uso de agentes antidiabéticos orales se debe considerar individualmente. Implicaciones para la investigación Ensayos aleatorios controlados amplios que evalúen el uso de agentes antidiabéticos orales en mujeres con diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus en el embarazo anterior que planifican un embarazo o embarazadas con diabetes mellitus preexistente. En particular, los ensayos deben comparar antidiabéticos orales con insulina o dieta y control del estilo de vida y comparar diferentes agentes antidiabéticos orales. Los resultados informados deben incluir resultados de salud maternos e infantiles, parámetros de control glucémico, criterios de las mujeres sobre la intervención y resultados de salud a largo plazo para la madre y el niño. 6