EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA

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1 EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA Sofía Fournier Fisas 26 Noviembre 2013

2 EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA: ÍNDICE INTRODUCCIÓN TRABAJO DE PARTO INDUCCIÓN DEL PARTO CESÁREA COMPLICACIONES INTRAPARTO COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS CONCLUSIONES

3 INTRODUCCIÓN Definiendo obesidad -Obesidad: problema de salud pública de proporciones epidémicas -La tasa de obesidad en Occidente se ha duplicado en los últimos 30 años. Se calcula que en EE.UU un 30% de las mujeres son obesas -Población obesa no gestante: riesgo aumentado de diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y osteoartritis -La tasa de mujeres obesas en edad fértil es actualmente de un 11%

4 INTRODUCCIÓN Ganancia ponderal en el embarazo Establecer el objetivo de ganancia ponderal en el embarazo en función del IMC previo a la gestación Independientemente del IMC previo, las gestantes que aumentan los kilos recomendados durante el embarazo tienen menos resultados perinatales adversos que las que no cumplen dicho objetivo Sólo un 50% de las gestantes presentan un aumento ponderal dentro de los límites recomendados Aumento ponderal excesivo en el embarazo: mayor riesgo de diabetes gestacional, enfermedades hipertensivas del embarazo y macrosomía fetal

5 TRABAJO DE PARTO Inicio espontáneo de trabajo de parto en menor proporción Mayor porcentaje de gestación cronológicamente prolongada Parto activo disfuncional : - desproporción pelvifetal por macrosomía fetal - exceso de tejido adiposo en pelvis que obstaculiza el canal del parto - niveles elevados de colesterol influyen negativamente en la contractilidad uterina Parto más largo: - 1º fase del parto más larga - dilatación cervical más lenta conforme aumenta el IMC materno - una vez en dilatación completa: 2º fase del parto algo más acortada - riesgo de parto >12h se incrementa conforme lo hace el IMC materno S. Carlhäll et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

6 TRABAJO DE PARTO Dificultad en inicio espontáneo de trabajo de parto Mayor proporción de GCP Mayor tasa de INDUCCIÓN DEL PARTO Parto activo disfuncional Mayor tasa de CESÁREA Parto sustancialmente más largo

7 INDUCCIÓN DEL PARTO Las gestantes obesas tienen más probablididad de INDUCCIÓN DEL PARTO que las gestantes con peso normal: - mayor tasa de complicaciones obstétricas durante el embarazo - mayor tasa de GCP - comorbilidad médica preexistente FRACASO DE INDUCCIÓN más frecuente en gestantes obesas: - Partiendo de iguales condiciones locales: probabilidad de fracaso de inducción es el doble que en gestantes con normopeso - Primera fase del parto más larga - El riesgo de fracaso aumenta conforme lo hace el grado de obesidad, (OR de 2.89 para obesidad mórbida)

8 INDUCCIÓN DEL PARTO La inducción del parto se asocia a COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS: - Polisistolia - Deceleraciones - Patrones del registro cardiotocgráfico poco tranquilizadores - Aguas meconiales - Riesgo aumentado de sufrimiento fetal - Mayor riesgo de rotura uterina - Riesgo aumentado de cesárea de recurso COMPLICACIONES SOBREAÑADIDAS en la inducción del parto de la gestante obesa: - Necesidad de más cantidad de oxitocina para establecer dinámica efectiva - Dificultad en la monitorización de la dinámica uterina - Dificultad en la obtención de muestras de sangre de calota fetal R. P. Gunatilake et al. Am J Obstet Gynecol

9 INDUCCIÓN DEL PARTO Comorbilidad médica preexistente Mayor tasa de FRACASO DE INDUCCIÓN COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS de la inducción COMPLICACIONES de la inducción en obesas Consideraciones a tener en cuenta en gestantes obesas que requieran finalización del embarazo: -Grado de obesidad -Condiciones cervicales -Historia obstétrica -Peso fetal estimado Importante tener en cuenta estos factores, y ponerlos en conocimiento de la paciente, al considerar la vía del parto en gestantes obesas candidatas a inducción K.B. Wolfe et al. Am J Obstet Gynecol

10 CESÁREA La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para CESÁREA Dilatación cervical más lenta Aumento ponderal excesivo Comorbilidad médica ALTA TASA DE CESÁREA EN PACIENTES OBESAS Macrosomía fetal Mayor tasa de inducción Mayor tasa de complicaciones obstétricas Partos más largos

11 CESÁREA En pacientes obesas sin otros factores de riesgo el RR de cesárea es de 1.5, y en obesas mórbidas de un 3.1 (Aprox 45% de pacientes con IMC>40 acabarán en cesárea) Porqué esta tasa de cesárea? La 1º fase del parto en las pacientes obesas es significativamente más larga Parto disfuncional Mayor proporción de macrosomía fetal Comorbilidad asociada, sobretodo preeclampsia y diabetes Mayor tasa de inducción Las pacientes obesas tienen menor probabilidad que las de peso normal de tener un parto vía vaginal después de un 1º parto por cesárea Intervalo de tiempo entre la decisión de realizar cesárea urgente y extracción fetal es sustancialmente mayor en pacientes obesas (traslado de la paciente dificultoso, dificultad anestesia, material quirúrgico no adaptado..)

12 COMPLICACIONES DE LA CESÁREA Complicaciones anestésicas Mayor proporción de sangrado quirúrgico > 1 litro Mayor tiempo quirúrgico Infección de la herida quirúrgica: - el riesgo aumenta conforme lo hace el IMC -Diabetes, estados hipertensivos del embarazo y obesidad son factores de riesgo independientes para infección de la herida de cesárea -Papel sinérgico de diabetes y obesidad -Prevención: -Cierre del espacio subcutáneo -Mantener normotermia durante la cirugía -Profilaxis antibiótica (reajustar dosis) Tromboembolismo venoso: -Usar medias de compresión -Profilaxis con HBPM ajustando por peso materno -Movilización precoz B.P.Wispelwey & Eyal Sheiner. J Mater Fetal Neonatal Med

13 COMPLICACIONES INTRAPARTO MACROSOMÍA Y DISTOCIA DE HOMBROS: Las pacientes obesas tienen mayor riesgo de macrosomía fetal con un OR de 1.4, si bien no hay estudios concluyentes acerca de si tienen mayor riesgo de distocia de hombros MONITORIZACIÓN FETAL: La monitorización fetal externa es más dificil en pacientes obesas. Aunque seguramente sería beneficioso en estas pacientes utilizar montorización interna, no hay suficiente evidencia científica como para recomendarla MONITORIZACIÓN DE DINÁMICA UTERINA: En pacientes obesas la contractilidad uterina es más irregular que en pacientes de peso normal Monitorizar la dinámica uterina y poder establecer una dinámica efectiva de parto en estas pacientes supone todo un reto

14 COMPLICACIONES INTRAPARTO ANESTESIA OBSTÉTRICA -Intubación traqueal dificultosa o fallida más frecuente en pacientes obesas -Riesgo aumentado de peridural fallida (necesidad de más de un intento de realización de la técnica en un 75% de las obesas mórbidas) -Plantear la aplicación de la anestesia en fases tempranas del trabajo de parto (teniendo en cuenta los riesgos de anestesia obstétrica, y siempre según el deseo de la paciente) -Cuidados de reanimación anestésica estrictos (mayor riesgo de apneas del sueño) -Técnicas para mejorar la aplicación de anestesia a estas pacientes, como el guiado ecográfico, necesitan aún más investigación

15 COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES COMPLICACIONES POST-PARTO: Riesgo aumentado de infección de herida quirúrgica Estancia hospitalaria más prolongada Mayor tasa de fracaso en la lactancia materna: -Dificultad en pérdida de peso materno -Aumento del riesgo de obesidad infantil (los niños de lactancia materna son menos obesos) Riesgo aumentado de TROMBOEMBOLISMO -Profilaxis con HBPM pre y post-cesárea -Profilaxis con HBPM post-parto (3-5 días) -Movilización precoz -Medias de compresión durante el parto o cesárea Scott-Pillai R et al, BJOG 2013

16 COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES COMPLICACIONES PERINATALES: Riesgo aumentado de lesiones esqueléticas y de sistema nervioso periférico (partos más difíciles) Riesgo aumentado de ingreso en UCI neonatal Riesgo aumentado de anomalías congénitas EXITUS FETAL DE CAUSA DESCONOCIDA -Obesidad pregestacional: factor de riesgo más prevalente para exitus fetal a término inexplicado (OR de 2.9 para obesas mórbidas) -Mecanismos sugeridos: - menor percepción materna de movs. fetales y reducción de los mismos - hiperlipidemia (aterosclerosis con afectación placentaria) - apneas del sueño (riesgo de desaturación de oxígeno e hipoxia) Riesgo aumentado de muerte súbita del lactante Blomberg M et al. Obstet Gynecol

17 ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS Estudio retrospectivo de 8615 gestaciones controladas en nuestro centro con fecha del parto entre Enero 2007 y Abril 2011 para valorar el impacto del IMC materno en el resultado perinatal. Resultados: -El 4,9% de nuestra muestra presenta obesidad (n 420) - Asociación estadísticamente significativa entre IMC y: -mayor número de ecografías - prevalencia de diabetes gestacional - HTA gestacional y preeclampsia - prematuridad por debajo de las 37 semanas - tasa de cesáreas - macrosomía fetal

18 ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS

19 ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS

20 CONCLUSIONES El aumento de la OBESIDAD en nuestra población gestante implica que debemos conocer los riesgos obstétricos que implica La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para: - inducción del parto - fallo de inducción - finalización por cesárea Teniendo en cuenta que -la 1º fase del parto es más larga en estas pacientes - las obesas tienen más riesgo de fallo de inducción -la cesárea en estas pacientes es más compleja Habría que plantearse en gestantes obesas sin comorbilidad asociada el permitir un trabajo de parto más largo Es nuestro deber informar a la gestante obesa de los riesgos que su obesidad comporta tanto a lo largo del embarazo como en el momento del parto

21 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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