DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO Y CIRCUITO DE SEGUIMIENTO PASSIR MUNTANYA- ESPECIALITZADA- HOSPITAL VALL D HEBRON FEBRERO 2010

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1 DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO Y CIRCUITO DE SEGUIMIENTO PASSIR MUNTANYA- ESPECIALITZADA- HOSPITAL VALL D HEBRON FEBRERO INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO CONTROL DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO SEGUIMIENTO POSTPARTO UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO INICIO Y VALIDEZ DEL PROTOCOLO BIBLIOGRAFÍA ANEXO ANEXO CONTACTO 15

2 1) 1. - INTRODUCCIÓN La diabetes gestacinal, cnsiste en la alteración del metablism hidrcarbnat que se diagnstica en el curs del embaraz. N presenta una clínica específica, se pne de manifiest pr sus cmplicacines. Pr ell es necesari un cribad sistemátic en tdas las embarazadas, y así evitar minimizar las cmplicacines matern-fetales. La estrategia diagnóstica se establece en ds etapas sucesivas: cribad y diagnóstic. La prueba de cribad es el Test de O Sullivan, y la prueba diagnóstica es el Test de Tlerancia Oral a la Glucsa (TTOG).(1) La frecuencia bservada de Diabetes Gestacinal (DG) scila entre un 5 y 14%. La DG aparece pr un retras en la respuesta pancreática a la ingesta y un aument de la resistencia periférica a la insulina. N se acmpaña de manifestacines clínicas maternas, per se incrementan las cmplicacines maternas y fetales. Además, existe una mayr predispsición a desarrllar Diabetes Mellitus tip 2.(1) 2. DIAGNÓSTICO Cribad: Se realiza mediante la prueba de O Sullivan (Anex 1) (2). Primer trimestre en gestantes de alt riesg: Edad > = 35 añs Obesidad (índice masa crpral P 30 kg/m2) Antecedentes persnales de DG u tras alteracines del metablism de la glucsa Resultads bstétrics previs que hagan sspechar una DG n diagnsticada (p. ej. Macrsmía fetal, hidramnis, RCIU, muertes fetales ) Histria de diabetes mellitus en familiares de primer grad. Segund trimestre (24ª-28ª semana de gestación): en tdas las gestantes n diagnsticadas previamente. Tercer trimestre en gestantes que n han sid estudiadas en el 2º trimestre y en aquellas que aunque el estudi resultara negativ, psterirmente desarrllan cmplicacines que característicamente se ascian a la DG (macrsmía fetal ó plihidramnis). En ests cass se bviará la prueba de despistaje y se acudirá directamente a la realización de una sbrecarga ral de glucsa (SOG). 1

3 Cuand la prueba de O Sullivan resulte psitiva, se prcederá a la cnfirmación diagnóstica mediante la práctica de sbrecarga ral de glucsa Prueba diagnóstica. Se realiza mediante sbrecarga ral de glucsa (SOG) (Anex 1). Antes de realizar una SOG, debe prestarse atención a las siguientes cnsideracines: Ds glucemias basales P 126 mg/dl, en días diferentes una glucemia al azar P200 mg/dl, ratifica el diagnóstic de DG y excluye la necesidad de realizar una SOG. Se recmiendan ls criteris diagnóstics del NDDG (3) y el 3rd Wrkshp-Cnference n Gestatinal Diabetes Mellitus (4) tras desestimar en nuestra pblación, (5,6) la cnveniencia de cambiar a ls criteris de Carpenter y Custan (7) prpuests pr el 4th Wrkshp-Cnference n Gestatinal Diabetes Mellitus (8) y la ADA (9) (Figura 1). 2

4 3. CONTROL DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO Una vez efectuad el diagnóstic de DG la paciente debe iniciar tratamient l antes psible, pr l que debe ser remitida a la unidad de diabetes y embaraz crrespndiente (ver apartad de Circuit ) Cntrl metabólic Tratamient dietétic. Las recmendacines dietéticas sn similares a las establecidas para la DPG. La dieta cnstituye la clave del tratamient de la DG. Será una dieta cntrlada en hidrats de carbn. Ls bjetivs sn: - Cnseguir una adecuada nutrición - Cnseguir un aument ptim de pes - Nrmglucemia y ausencia de cetsis ( cetnurias) La dieta recmendada será nrmcalórica en gestantes cn nrmpesse ajustaran las dietas dependiend de IMC de la gestante previa a la gestación. (Anex 3). En ls cass de embarazadas cn besidad imprtante se puede indicar una cierta restricción calórica, evitand la aparición de cetnuria. En ls cass de gestantes cn baj pes, puede recmendarse dietas de más calrias. Ejercici físic. Es recmendable la práctica, cn asiduidad, de ejercici físic mderad (ej. pase de una hra diaria). Autmnitrización. Se recmienda la práctica de cntrles de glucemia capilar tant preprandiales cm especialmente psprandiales (1h pstpandriales) (8) así cm cetnurias, para el ajuste de la cantidad y el repart adecuad de ls hidrats de carbn. Objetivs del cntrl metabólic. glucemia basal: 90 mg/dl (5,3 mml/l) glucemia psprandial: 120 mg/dl (7,8 mml/l) 3

5 Tratamient adicinal. Durante muchs añs ha existid cntrversia sbre la necesidad de diagnsticar y tratar a las mujeres cn DG (9). La publicación reciente de un estudi cntrlad y aleatrizad, deja pcas dudas al respect.(10,11) Cuand a pesar del establecimient de la dieta y el ejercici n se cnsigan ls bjetivs del cntrl metabólic, será necesari añadir tratamient adicinal. También debe valrarse en el cas de macrsmía fetal sugestiva de hiperinsulinism intraúter. Aunque hay estudis que describen resultads perinatales satisfactris en gestantes cn DG tratadas cn glibenclamida32, la insulina es el fármac que ha demstrad de frma más cnsistente la reducción de la mrbilidad matern-fetal cuand se añade al tratamient nutricinal. Se iniciará insulinización si: Plihidramnis en cntrl ecgráfic Pes fetal estimad = > a Percentil 90 en cntrl ecgráfic Cntrles Metabólics incrrects: > 30 % de ls valres pr encima de ls acnsejables Cntrl bstétric El seguimient y cntrl bstétric será similar al efectuad en la gestante nrmal, cn las siguientes matizacines: A ls estudis ecgráfics habituales de la gestación nrmal, se recmienda añadir un cntrl ecgráfic mensual para detectar la presencia de macrsmía y/ plihidramnis.(1) 1r trim w HVH 2n trim w HVH w Sant Andreu w Sant Andreu 3r trim w Sant Andreu 4

6 La mnitrización del bienestar fetal se iniciará en la semana 37 en aquellas gestantes que sól requieran dieta, y en la semana 34 en aquellas gestantes que además requieren insulinterapia, de manera similar a las gestantes cn Diabetes Pregestacinal. La peridicidad será semanal hasta la semana 41.(1) La finalización y la asistencia al part de estas pacientes n debe diferir de las gestantes nrmales. Sin embarg, deben mantenerse ls misms bjetivs de cntrl metabólic intrapart que en la DPG, pr l que se precisará la prtuna mnitrización glucémica, junt cn el establecimient casinal de tratamient insulínic preferiblemente mediante utilización de perfusines intravensas. Ls cuidads del recién nacid difieren de ls establecids en la gestante nrmal, en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipglucemia nenatal. Tras el part se suspenderá el tratamient y se realizarán cntrles glucémics iniciales para cnfirmar la situación metabólica en el pstpart inmediat. 4. SEGUIMIENTO POSTPARTO Se realizarán ls cntrles puerperales habituales. Se recmendarán hábits de vida saludables (dieta, ejercici, abstención de tabac) Se prcederá a la reclasificación metabólica de la diabetes gestacinal. Para ell, a partir de ls 3 meses tras el part y/ una vez finalizada la lactancia, se llevará a cab una sbrecarga ral de glucsa (75 g.). Ls resultads se valrarán de acuerd a ls criteris del Cmité de Experts de la ADA (1,12) (anex 1). Se recmienda revisión metabólica anual en ls cass de glucemia basal alterada (GBA) de intlerancia a la glucsa (1 valr alterad de la SOG) cada tres añs en las situacines de tlerancia nrmal. Dada la frecuente asciación de la DG cn trs cmpnentes del síndrme metabólic, las revisines de las mujeres cn antecedentes de DG deben valrar además: - Smatmetría cmpleta (índice de masa crpral y cintura) - Tensión arterial y perfil lipídic. 5

7 5. UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO El adecuad cntrl y seguimient de las mujeres cn DPG y DG precisa unidades especializadas, en las que se cntemplarán ds niveles de cmplejidad asistencial, l que permitirá cnseguir una adecuada y racinal asistencia. Estas unidades estarán frmadas pr equips multidisciplinaris, cuy núcle central l cnstituyen diabetólgs, bstetras, cmadrnas y educadres en diabetes. Las funcines a desarrllar en ls ds niveles asistenciales sn las siguientes: Nivel A. Asistencia Primaria y Especializada extrahspitalaria Objetivs Diagnóstic de la DG.( PASSIR ) Cntrl y seguimient durante el embaraz de la DG,( PASSIR / Especializada) en cnexión cn el nivel B.( Hspital ) Seguimient pspart de las mujeres cn DG. ( EAP) Infrmación a las pacientes diabéticas en edad fértil sbre la necesidad de prgramación de de su embaraz, remitiéndlas para este fin al nivel B (clínica precncepcinal). Enví al nivel B, para crrect cntrl y seguimient de tdas las gestantes cn DPG ó DG de difícil cntrl. Enví a nivel B, para seguimient de aquellas gestantes cn diagnóstic de DG en el tercer trimestre (a partir de semana 36). Enví a nivel B, para seguimient de aquellas gestantes cn DG y tra patlgía asciada que requiera asistencia en Hspital (III nivel de riesg bstétric de la Generalitat) Circuit En el mment del diagnóstic de la DG (primer segund trimestre), el PASSIR prcederá a: 1) slicitar analítica de sangre: a. glucémia, hemglbina glicada, b. función renal: creatinina, urea c. hrmnas tirideas: TSH, T4 libre 6

8 2) Remitir a las cnsultas de endcrinlgía de la siguiente manera: a. Cada agenda de las educadras de endcrin tienen habilitad un espaci cn el nmbre de DG para que se puedan prgramar directamente las pacientes. Para cada agenda habrá ds visitas semanales a tal fin. Se prgramará de acuerd cn la pirámide asistencial que se recge en la siguiente tabla: ABS CAP- ENDOCRINO ENDOCRINO EDUCADORA 7C- CARMEL 7D- HORTA 7F-LISBOA 7E-SANT RAFAEL HORTA HERNANDEZ ZAFON CARME CREUS 8A-VILAPICINA 8F-GUINEUETA 8C-TURÓ 8D-PROSPERITAT 8E-VERDUM 8B-PORTA 8G-ROQUETES 8H-CIUTAT MERIDIANA 8I-CHAFARINAS 9D-SANT ANDREU 9E- BON PASTOR 9F-VIA BARCINO 9G-SANT ANDREU E. MONTCADA LES INDIANES TURÓ CASTERÀS MONTSE RIO JANEIRO CHICHARRO CONCHITA SALA CHAFARINAS DALAMA LAURA BALTÀ SANT ANDREU TORTOSA MONTSE RODES I PURI BEJAR Visita Endcrinlgía La unidad endcrin-educadra atenderá tdas las DG de la SAP que sean remitidas. * En la primera visita se cnfirmará el diagnóstic de DG y se llevarán a cab las siguientes actuacines: - Explicación: que es y que significa la DG - Imprtancia del cntrl glucemic para la salud matern-fetal - Explración física: pes, talla, TA 7

9 - Educación en las medidas higiénic-dietéticas. Se le dará la dieta adecuada (en función de ls requeriments calórics y el pes de la paciente) y se le explicará de que manera se realizará. (anex 3) - Se le suministrará el aparat para realizarse autcntrles de glucemia capilar y se instruirá en su us. Respect al númer de cntrles se acnsejará la realización de 2 a 5 ac/dia. Inicialmente 5 ac/d antes DNO-CNA 1 hr. después DNO-CDA-CNA - Se cntinuara de una manera más flexible en función de ls resultads previs, de tal manera que se acnseje la cantidad necesaria para pder tmar decisines en la seguiente visita, insisitiend en que debe realizarls en el mment del día en que estén más alts. - Se establecerán pautas más mens rígidas en relación cn el grad de cmprensión de la paciente. - Se les enseñará a realizar cetnurias cn tiras reactivas. Se realizará una pr la mañana en ayunas, en cas de que sea psitivas, se realizará tra pr la nche. - Se le dará un dcument para que se le suministre el material necesari para ls autcntrles en su ABS. - Se citará a la paciente a ls 10 días. - Se rellenarán las hjas de recgida de dats. * En la segunda visita (10 días después de la visita) la unidad endcrin-educadra llevará a cab las siguientes actuacines: - verificación de cumplimient de las medidas explicadas en la primera visita. - Cmprbación de la analítica slicitada en PASSIR - Explración física: pes, talla, TA - Valración de cambis de pes y autcntrles glucémics. - Se valrarán ls resultads según ls siguientes niveles acnsejables: GLUCEMIA Buen cntrl Mal cntrl Basal pre-prandial < 90 mg/dl > 90 mg/dl 1 h pst-prandial < 120 mg/dl > 120 mg/dl 8

10 - en función de ests resultads se establecerán tres psibilidades: NIVEL DE CONTROL CRITERIO ACCIÓN CONTROL CORRECTO < 30 % de ls valres pr Ajustar dieta, si precisa encima de ls valres ALTA A PASSIR acnsejables CONTROL DUDOSO < 30 % de ls valres pr encima de ls acnsejables, VOLVER A CITAR EN 10 DIAS per cn autcntrles al límite cn variacines imprtantes cn tendencia a aumentar CONTROLES INCORRECTOS > 30 % de ls valres pr encima de ls acnsejables INICIAR INSULINIZACIÓN En cas de insulinización se citará a la paciente para las visitas sucesivas que sean necesarias. En cas de que se haya derivad al PASSIR pr buen cntrl metablic, éste se hará desde el PASSIR hasta la derivacin a las 37 semanas al hspital (DOG) y si empera en las semanas siguientes se vlverá a enviar al servici de endcrin-educadra siguiend la misma vía inicial prsiguiend sól el cntrl bstétric Nivel B. Hspital de referencia. Dtad de ls crrespndientes Servicis de Endcrinlgía, Obstetricia y Nenatlgía Objetivs Tratamient de la DPG: Precncepcinal Embaraz, part y pspart Asistencia en el embaraz, part y pspart de las mujeres cn DG diagnsticadas en este nivel remitidas desde el nivel A, ante la impsibilidad de un adecuad cntrl. Frmación y reciclaje de prfesinales sanitaris relacinads cn Unidades de Diabetes y Embaraz. 9

11 Establecimient de un cntrl de calidad de la asistencia a las diabéticas gestantes en ambs niveles prmviend la creación, desarrll y actualización de ls prtuns prtcls clínics y registrs. Participación en pryects de investigación sbre temas relacinads cn la diabetes y gestación, que puedan cntribuir a un mejr cncimient de este prblema, así cm a mejrar el cuidad de estas pacientes Circuit * El grup de DG en tratamient sól cn dieta, cntrladas en el PASSIR cnjuntamente cn la Unidad de Endcrin, serán remitidas al Dispensari de Obstetricia General (DOG) en la semana 37 de gestación. Se pdrán prgramar directamente en la agenda de DOG, en la que estará habilitad un espaci de primeras visitas. * El grup de DG que requieran insulinterapia, cntrladas en el PASSIR cnjuntamente cn la Unidad de Endcrin, serán remitidas a las cnsultas de Alt Riesg Obstétric (ARO) en la semana 34 de gestación. Se pdrán prgramar directamente en la agenda de la Dra. Gya, en la que estará habilitad un espaci de primeras visitas (3 primeras visitas cada miércles y viernes). * En el grup de DG diagnsticadas en el tercer trimestre, el PASSIR prcederá a: 1) slicitar analítica de sangre: a. glucemia, b. hemglbina glicada c. función renal: creatinina, urea. d. hrmnas tirideas: TSH, T4 libre. 2) Remitir al Dispensari de Obstetricia General (DOG) de la siguiente manera: a. Existe una única agenda de DOG en la que estará habilitad un espaci de primeras visitas para que se puedan prgramar directamente las pacientes desde el PASSIR. 3) Educación en las medidas higiénic-dietéticas. Se le dará la dieta adecuada (en función de ls requeriments calórics y el pes de la paciente) y se le explicará de que manera se realizará. ( Anex 3 ) 10

12 6.- INICIO Y VALIDEZ DEL PROTOCOLO Se presentará de manera cnjunta para td el equip de Atención Primaria (PASSIR y Endcrinlgía) así cm para el equip de Atención Hspitalaria el día 15 de Febrer de 2010 a las 13,30 hras en el Salón de Acts del CAP de Hrta. Se iniciará este nuev circuit el día 1 de Marz de 2010, cn las pacientes a las que se les realice el diagnóstic de DG a partir de ese día. Aquellas pacientes cn diagnóstic previ de DG, que ya estén integradas en el circuit anterir, se mantendrán de esta manera hasta finalizar el part, de manera que durante un mes aprximadamente se slaparán ests ds grups. 7.- BIBLIOGRAFÍA (1) Guía NICE Gestatinal Diabetes and Pregnancy. (2) GEDE (Grup Españl de Diabetes y Embaraz). Diabetes Mellitus y Embaraz. Guía Asistencial, 2ª edición. Madrid (3). Natinal Diabetes Data Grup. Classificatin and diagnsis f diabetes mellitus and ther categries f glucse intlerance. Diabetes. 1979; 28: (4). Metzger BE and The Organizing Cmmittee. Summary and Recmmendatins f the Third Internatinal Wrkshp-Cnference n Gestatinal Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1991; 40 (suppl.2): (5). Ricart W, López J, Mzas J, Perict A, Sanch MA, Gnzález N et al; Spanish Grup fr the Study f the Impact f Carpenter and Custan GDPG threshlds. Ptential impact f American Diabetes Assciatin (2000) criteria fr diagnsis f gestatinal diabetes mellitas in Spain. Diabetlgia. 2005; 48: (6). Ricart W, López J, Mzas J, Perict A, Sanch MA, Gnzález N et al; Spanish Grup fr the Study f the Impact f Carpenter and Custan GDPG Threshlds. Bdy mass index has a greater impact n pregnancy utcmes than gestatinal hyperglycaemia. Diabetlgia. 2005;48: (7). Carpenter MW, Custan DR. Criteria fr screening tests fr gestatinal diabetes. Am J Obstet Gynecl. 1982; 144: (8). Metzger BE, Custan DR and The Organizing Cmmittee. Summary and Recmmendatins f the Furth Internatinal Wrkshp-Cnference n Gestatinal Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21 (suppl.2): B161-B

13 (9). American, Diabetes, Assciatin. (2000) Gestatinal Diabetes Mellitus. Diabetes. Care. 23: S77-S79 (10). Rizz T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Crrelatins between antepartum maternal metablism and child intelligence. N Engl J Med. 1991; 325: (11). de Veciana M, Majr CA, Mrgan MA, Asrat T, They JS, Lien JM, Evans AT. Pstprandial versus preprandial bld glucse mnitring in wmen with gestacinal diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med. 1995; 333: (12). Brdy SC, Harris R, Lhr K. Screening fr gestatinal diabetes: a summary f the evidence fr the U.S. Preventive Services Task Frce. Obstet Gynecl. 2003; 101:

14 ANEXO 1 A.1.- Test de O Sullivan El métd cnsiste en la determinación en sangre vensa de la glucemia basal y tras 1 hra pst-ingesta de 50 g. de glucsa en slución al 25% pr vía ral tmada en 3-5 minuts. N es necesaria dieta preparatria ni ayunas para realizar el test de O Sullivan, ya que n altera de manera significativa el resultad. El test de O Sullivan se cnsidera negativ si la glucemia pst-ingesta es menr a 140 mg/dl (7.8 mml/l); se cnsidera psitiv si la glucemia pst-ingesta es igual superir a 140 mg/dl (7.8 mml/l). Ante este resultad del test de cribad psitiv se sspecha una diabetes gestacinal. Para realizar el diagnóstic se practica un TTOG. A2.- SOG Ls tres días anterires a su realización se recmendará a la embarazada la ingesta de una dieta que n sea restrictiva en carbhidrats pr l mens cn un aprte diari de carbhidrats superir a 150 g.( 2100 cal) El día de la prueba y tras ayun previ de 8 a 14 hras, se extraerá sangre y act seguid se administrarán pr vía ral 100 g de glucsa en un vehícul acus de 300 ml en el transcurs de cinc minuts. Psterirmente la mujer deberá permanecer sentada y sin fumar y se tmarán muestras de sangre vensa tras 1, 2 y 3 hras. Se determinará la glucemia en plasma vens, adicinand flurur sódic u tr agente similar cuand el análisis n se haga cn inmediatez. Se cnsiderará diagnóstic de DG el hallazg de ds más punts > = a ls siguientes valres (1): -Basal: 105 mg/dl (5,8 mml/) -Una hra: 190 mg/dl (10,6 mml/l) -Ds hras: 165 mg/dl (9,2 mml/l) -Tres hras: 145 mg/dl (8,1 mml/l) Ests criteris crrespnden a ls recmendads pr el 3er Wrkshp-Cnference n Gestatinal Diabetes Mellitus, n habiéndse adaptad a ls del 4º Wrkshp a raíz de ls estudis realizads pr el grup. 13

15 En el cas de que la gestante vmite, se prgramará tra prueba previa tma de primperan ral 1 hr antes. En el cas de que persista cn ls vómits, se derivará a la paciente al servici endcrin/educadra para realizar un perfil glicémic. (siguiend el mism circuit que las derivacines anterires) A.3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES PREGESTACIONAL: De acuerd cn el Cmité de Experts de la ADA, las alteracines del metablism de la glucsa se clasifican de la siguiente manera en la pblación general, incluidas las mujeres n gestantes (4,32): Glucemia basal alterada (GBA): glucemia basal P 100 mg/dl ( 5,6 mml/l) y < 126 mg/dl (7 mml/l). Tlerancia alterada a la glucsa (TAG): Glucemia a las 2 hras de administrar 75 g de glucsa 140 mg/dl (7,8 mml/l) y < 200 mg/dl (11,1 mml/l). Diabetes mellitus (DPG): -Sintmatlgía clínica diabética y glucemia al azar P 200 mg/dl (11,1 mml/l). -Glucemia basal P 126 mg/dl (7 mml/l). Este valr debe ser cnfirmad en una segunda casión, en un día diferente. -Glucemia a las 2 hras de administrar 75 g de glucsa P 200 mg/dl (11,1mml/l). Este valr debe ser cnfirmad en una segunda casión, en un día diferente. 14

16 ANEXO 2 15

17 16

18 ANEXO 3 Calcul dieta DG según IMC 1. - DIETA DG: - Cálcul de kcal/día: IMC < 18,5: kcal/kg de pes Nrmpes 18,5 24,9: kcal/kg Sbrepes 25 29,9 : kcal/kg Obesidad: IMC 30-39,9: kcal/kg IMC > 40: kcal/kg - 3 cmidas principales y 3 suplements: marcar hraris, n > 8 10 hras de ayun ncturn para evitar cetsis. - Repart de ingestas: 12 % DE 28 % CO 28% CE Rest en ls 3 suplements 17

19 10.- CONTACTO * El grup de prfesinales que ha participad en la elabración de este trabaj se detalla a cntinuación: Belén Dalama Maria Gya Cristina Martínez R Martínez Carmen Nebt M Rmea Carme Rull Cnsl Sánchez Clara Sala Eva Sardá C Vall Carles Zafón Ana Zaragza * Las persnas de cntact para cualquier incidencia en el circuit a nivel de Atención Primaria serán: Dr. Carles Zafón (Endcrin): czafn@vhebrn.net / Dra Eva Sarda esardab.bcn.ics@gencat.cat tel / Cèlia Vall cvall@gencat.cat tel / Ana Zaragza azaragzam.bcn.ics@gencat.cat tel / * Las persnas de cntact para cualquier incidencia en el circuit a nivel de Atención Hspitalaria serán: Dra. Maria Gya (Medicina Matern-Fetal): mgya@vhebrn.net / Cnsl Sánchez (Supervisra CCEE): cnsanch@vhebrn.net / Mntse Guardila (Administrativ CCEE DOG y ARO): /