RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL EMBARAZO

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1 RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL EMBARAZO Dra. Sara Vega García Unidad de Investigación Médica de Enfermedades Endocrinas Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS 31 octubre 2013

2 Todos los cambios fisiológicos que se producen en la mujer durante el embarazo, van dirigidos a que el feto disponga del ambiente más propicio para su crecimiento y su desarrollo.

3 FASE ANABÓLICA FASE CATABÓLICA

4 PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ü Aumento de la secreción de insulina en respuesta a los alimentos. ü Depósito de triglicéridos en el tejido adiposo. ü La insulina promueve además el ingreso de glucosa y de aminoácidos a las células, la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas y el depósito de triglicéridos. ü La insulina inhibe la degradación de glucógeno, la degradación de las proteínas y la lipólisis. Máxima conservación de energía y el eficiente uso de nutrientes para el mutuo beneficio de la madre y el desarrollo del producto

5 SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ü Se presenta hiperinsulinemia posprandial por resistencia a la insulina. ü Se inhibe el ingreso de glucosa a las células; la síntesis de glucógeno; la glicólisis y la lipogénesis. ü Se activan la glucogenólisis, la proteólisis en el músculo y la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos. Estas acciones tienen como objeto aumentar la concentración plasmática de glucosa preservándola para su consumo por órganos como el cerebro materno y suministrar las cantidades adecuadas de glucosa y de nutrientes al feto.

6 METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

7 RESISTENCIA A INSULINA (indiferencia celular para incorporar glucosa) ES UNA ETAPA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO QUE PONE A PRUEBA LA CAPACIDAD COMPENSATORIA DE LA MADRE PARA VENCER TAL DESOBEDIENCIA

8 Kahn B, Goodman E, et al. Nature 2001

9 DEFECTO DE INSULINA GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS UTILIZACIÓN DE GLUCOSA

10 EMBARAZO RESISTENCIA INSULINA PASO LIBRE DE GLUCOSA AL FETO DESARROLLO FETAL ÓPTIMO

11 Embarazo Esfuerzo Metabólico RESISTENCIA A LA INSULINA FUNCIONALIDAD DE CELULAS β DIABETES GESTACIONAL

12 DIABETES GESTACIONAL (DMG) GRADO VARIABLE DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA QUE SE INICIA O SE RECONOCE POR PRIMERA VEZ EN UN EMBARAZO

13 CAUSAS DE DMG

14

15 Factores de riesgo Edad materna mayor a 30 años. Historia familiar de DM2 (familiares directos). Historia obstétrica. Abortos DMG Macrosomía Malformaciones fetales Obesidad central (IMC>30). Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante

16 PREVALENCIA DE DIABETES GESTACIONAL SEGÚN ETNICIDAD Baraban E, et al. Prev Chronic Dis 2008

17 A nivel mundial es del 7%. Prevalencia En México se ha reportado entre 3% y 19.6%. Año Autor n Prevalencia DMG (%) 1988 Forsbach et al Támez et al Meza et al López de la Peña et al Forsbach et al Ramírez M Hinojosa et al

18 OMS Tiempo mg/dl mmol/l Ayuno horas ADA PTOG DMG 1 hora Tiempo mg/dl mmol/l Ayuno hora horas

19 Diagnóstico Criterio de la IAPDSG Tiempo Diagnóstico Prueba Valores umbral Primera visita prenatal Diabetes manifiesta Glucosa de ayuno HbA1C Glucemia casual confirmada semanas Diabetes gestacional Glucosa de ayuno 75g OGTT- 1h 75g OGTT- 2h 126 mg/dl (7.0 mmol/l) 6.5% 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 92 mg/dl (5.1 mmol/l) 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 153 mg/dl (8.5 mmol/l)

20 CONSECUENCIAS DE LA DMG EN LA MADRE: Infecciones del tracto urinario: son muy comunes en mujeres con DMG. Son producidas por bacterias cuyo crecimiento se ve favorecido por el aumento de la glucosa en sangre (hiperglucemia). Polihidramnios: se presenta mayor cantidad de líquido amniótico que el normal. Puede favorecer el parto prematuro. Cesárea: es común que se haga cesárea por el aumento de tamaño del feto (macrosomia) Preeclampsia: hipertensión arterial y presencia de proteínas en sangre. Cursa con aumento de peso y sudoración en rostro, manos y pies Diabetes: si bien después del embarazo la diabetes desaparece en la mayoría de los casos (95%) existe riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en el futuro.

21 HIJO DE MADRE CON DIABETES GESTACIONAL

22 Disfunción célula β Resistencia a la insulina HIPERGLUCEMIA MATERNA HIPERINSULINEMIA FETAL

23 CONSECUENCIAS DE LA DMG EN EL PRODUCTO HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINISMO MACROSOMIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOGLUCEMIA POSTNATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

24 Tratamiento

25 HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3 IMSS HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS

26 ANTECEDENTES Y CARACTERISTICAS PRE GESTACION EMBARAZO NORMAL (n=100) DIABETES GESTACIONAL (n=100) Edad (años) * Peso (kg) * IMC (kg/m 2 ) * Talla (m) MulNgesta (%) * Macrosomias (%) * Diabetes en familiares (%) * * diferencia significativa p<0.05

27 CARACTERISTICAS EN LA ETAPA DE GESTACION EMBARAZO NORMAL DIABETES GESTACIONAL Insulina (µu/ml) * Glucosa (mg/dl) * HOMA * Triglicéridos (mg/ dl) * Colesterol (mg/dl) * diferencia significativa p<0.05

28 DETERMINACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

29 HOMA- IR RESISTENCIA A LA INSULINA CONTROL DMG ** ** ** ** ** ** ** DMG INSULINA EMBARAZO 6 SEMANAS POSTPARTO 6 MESES POSTPARTO Insulina ( µ U/mL) * * CONTROL DMG ** ** ** ** * * DMG Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011

30 Hormonas que alteran el metabolismo de glucosa hpl Leptina Resistina Adiponectina Lipolisis materna. Favorece la liberación de TNF- α. Disminuye la sensibilidad a la insulina. Aumenta la sensibilidad a la insulina. Aumento de ácidos grasos. Secretado por tejido adiposo, placenta, músculo, estómago e hígado. Incrementa los niveles de glucosa en plasma. Su síntesis es frenada por citocinas como TNF- α e IL- 6.

31 Adiponectina (ng/ml) * * CONTROL CONTROL ADIPONECTINA ** ** DMG DMG Leptina (ng(ml) LEPTINA * * CONTROL * * DMG TNFα RBP4 TNF- α (pg/ml) * * CONTROL DMG RBP- 4 ( µ g/ml) ** * * CONTROL CONTROL * DMG DMG EMBARAZO 6 SEMANAS POSTPARTO 6 MESES POSTPARTO Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011

32 CARACTERISTICAS DE LOS RECIEN NACIDOS Control DMG Edad gestacional * (semanas) Parto (%) * Cesárea (%) * Peso (kg) Talla (cm) GEG (%) * AEG (%) PEG (%) Mortalidad perinatal (n) 1 1 Mortalidad neonatal (n) 0 2 * diferencia significativa p<0.05

33 % DIABETES GESTACIONAL EMBARAZO NORMAL PEQUEÑO ACORDE GRANDE

34 DMG ASOCIACION DEL PESO MATERNO Y TERMINO DEL EMBARAZO Scatterplot of EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO against PESO PRECONCEPCIONAL sesion 10v*216c EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO = 39,6618-0,042*x 42 EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO r = p< PESO PRECONCEPCIONAL

35 INCREMENTO NORMAL EN EL PESO DE LA EMBARAZADA IMC kg < < > Institute of Medicine 2009

36 Hofman P, JCEM 2010

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