ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

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1 TRABAJO ORIGINAL ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS Dr. Arana Morales Guillermo*, Dr. Rojas Díaz Pastor*. Colaboradores: Jiménez María, Soles Regina. RESUMEN Objetivo: Evaluar si la positividad de un estudio de ecocardiografía de stress con dobutamina puede predecir eventos coronarios agudos Material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo en donde evaluamos a la totalidad de pacientes a quienes se les realizó de ecocardiografía de stress con dobutamina para descartar isquemia miocárdica, excluimos a aquellos pacientes que presentaron un síndrome coronario agudo previo al examen y en los que no se completó el seguimiento. Se realizó el seguimiento a los pacientes a través del sistema gestión hospitalaria para determinar si presentaron eventos (síndromes coronarios agudos o muerte por síndrome coronario agudo). Resultados: Se evaluaron 78 pacientes de los cuales 08 fueron excluidos por la razón señalada en el párrafo anterior. La edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%) paciente mujeres, todos tuvieron al menos un factor de riesgo cardiovascular, 09 pacientes son diabéticos (12.9%) Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografía de stress con dobutamina, 08 fueron positivas (11.4%); de estos 05 tuvieron trastorno de motilidad en un solo segmento, 01 en 2 segmentos y 02 en más de 3 segmentos. 04 pacientes presentaron eventos (síndrome coronario): 02 infarto de miocardio y 02 angina inestable. (*): Cardiólogos Hospital I11EsSalud Chimbote De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo 01 (1.61%) presentó evento coronario agudo; y de los 08 positivos, 03 presentaron eventos coronarios agudos (37.5%). La relación entre positividad de la prueba y la aparición de eventos coronarios agudos en el tiempo resultó significativa (Exacta de fisher p = 0.04), además se encontró asociación entre aparición de eventos coronaríos con el mayor número de segmentos afectados en la prueba (p= 0.018) y con la afectación del territorios de la arteria descendente anterior (DA) (Exacta de fisher p=o.ol). Tanto en hombres como en mujeres la prueba positiva se asoció a presencia de eventos. Conclusión: La ecocardiografía de stress con dobutamina es una prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos y adquiere mayor poder de predicción, si aparecen afectados más de 03 segmentos y si el territorio afectado es descendente anterior. La prueba tiene poder predictivo tanto en hombres como en mujeres. INTRODUCCION. La enfermedad coronaria es la mayor causa de morbimortalidad y genera mayores costos de salud en países desarrollados como Estados Unidos (1) y en países con subdesarrollo como el Perú es una de las primeras causas de muerte (2), de allí la importancia de contar con una estrategia de prevención y estrategias para el diagnóstico y tratamiento adecuado. Para confirmar su diagnóstico y evaluar su pronóstico disponemos de una variedad de exámenes siendo la ergometría el estudio de elección; sin embargo, tiene 166 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N 3

2 ':'" DR. GUlllERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COlS. limitaciones como las dificultades para realizar ejercicio por parte de algunos pacientes, en la mayor parte ancianos que padecen fatiga muscular, limitaciones neurológicas, ortopédicas, vasculares periférica o respiratoria. Asimismo no es posible su interpretación ante electrocardiogramas en reposo con bloqueo completo de la rama izquierdadel haz de hiss (3). La ecocardiografía de stress provee una alternativa para estos pacientes respecto a realizar un diagnóstico y valorar su severidad. Se ha evaluado su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria y para estratificar riesgo. Para el diagnóstico de enfermedad coronaria por ejemplo diversos estudios han encontrado una sensibilidad del 72% Y una especificidad del 88% (4) (5), también se ha validado a través de numerosos estudios este valor para estratificar riesgo (6). En Perú se han realizado estudiosdemostrando el valor de la ecocardiografíade stress con dobutamina como es el caso de Pariona y Moreno en el Hospital Rebagliati con una sensibilidad del 100% y especificidaddel 88% con un nivelbajo de complicaciones (7). No se ha evaluado, en muchos estudios, su valor para predecir eventos isquémicos agudos cuando obtenemos un evento positivo o predecir una supervivencia libre de eventos si el estudio sale negativo. Por ejemplo, una investigación ha demostrado que los pacientes con ecocardiografía de stress negativa tuvieron una excelente evolucióna mas de 3 años después de realizado el estudio (8) (9). Estudios comparativos entre electrocardiografía de esfuerzo y ecocardiografía de stress farmacológico encontraron que la ecocardiografía de stress provee un poder pronóstico superior a la electrocardiografía de esfuerzo (10)(11). Y es un predictor potente de mortalidad cardiovascular (11). En base a estos antecedentes nos planteamos el siguiente problema. La positividad de la ecocardiografía de stress puede predecir eventos coronarios agudos? Hipótesis La positividad para isquemia en el estudio de ecocardiografíade stress es un predictor de eventos coronarios agudos. Objetivos: Determinar si la positividad en el estudio de ecocardiografía de stress con dobutamina predice eventos coronarios agudos. Determinarsiel mayor número de segmentospositivos, el territorio afectado tienen una mayor asociación con la presencia de eventos coronarios agudos. Determinar si la prueba es útil para predecir eventos tanto en hombres como en mujeres. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron la totalidad de pacientes a quienes se les realizó ecocardiografía de stress con dobutamina durante los años 2004 al Criterios de Inclusión. Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, a quienes no fue posible realizar una ergometria por limitación física o por presencia de bloqueo completo rama izquierda del haz de hiss y a quienes se realizó la ecocardiografía de stress con dobutamina. Criterios de Exclusión. Paciente con enfermedad coronaria ya conocida por cateterismo cardíaco. Paciente con síndrome coronario agudo previo. Paciente con revascularización coronaria previa. Protocolo de realización de Eco cardiografía de stress con dobutamina. (12) A los pacientes que recibían beta-bloqueadores se les pidió que suspendieran esta medicación dos días antes del examen, otra medicación antianginosa no fue suspendida rutinariamente. Antes del inicio de la infusión de dobutamina, se registraron las funciones vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca), así como un electrocardiograma de 12 derivaciones. La dosis inicial de dobutamina fue de 5 O 10 ugr/kg/ min., y se incrementó a 20, 30 y 40 ugr/kg/min. a intervalos de 3 minutos. En caso que no se lograra el 85% de la frecuencia cardiaca máxima calculada para la edad, y en ausencia de contraindicaciones (como glaucoma o prostatismo) se administró atropina en bolos de 0,5 mg hasta 2 mg. En algunos casos se administró atropina al iniciar la fase con 30 ug. El examen terminó cuando se alcanzaba la dosis máxima de dobutamina (más atropina) o se llegaba a la frecuencia cardíaca programada o se presentaba alguna de las siguientes circunstancias: aparición de alteraciones de la contracción ventricular, hipertensión arterial severa (presión sistólica mayor de 220 mmhg), trastornos del ritmo severos, o síntomas no cardiacos intolerables (cefalea o náuseas). Registro y análisis ecocardiográfico: Se usó el Ecocardiógrafo ALOKA Pro SOUND SSD 5500, Setomaron antes de iniciar la dobutamina las tomas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4 cámaras y 2 cámaras), en reposo, al final de cada etapa y durante el período de recuperación (usualmente 5 minutos). Todas las imágenes fueron digitalizadas con el Software del equipo para comparar cada fase con el basa!. Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre

3 ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS Con finesde análisisel ventrículo izquierdo se dividió en un modelo de 16 segmentos recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía. La movilidad parietal o engrosamiento fueron reportados de acuerdo a una clasificación numérica arbitraria: 1 = normal, caracterizado por un incremento uniforme de la excursión parietal y el engrosamiento; 2= hipokinesia, denotada por una movilidad parietal reducida; 3= akinesia, identificada como ausencia de movilidad parietal y engrosamiento, y 4= diskinesia, indicada por adelgazamiento sistólico y movimiento centrifugo de la pared ventricular. Se consideró que la prueba era normal cuando no se apreciaron alteraciones de la movilidad. Una prueba positiva fue identificada por la aparición de alteraciones de la movilidad nuevas o empeoramiento de las alteraciones en reposo. (12)(13). Seguimiento a los pacientes. Se realizó seguimiento a todos los pacientes por un tiempo no menor a un año, mediante la historia virtual del sistema gestión hospitalaria, de la evaluación de historias del archivo del hospital y de llamadas telefónicas o visita domiciliaria a los pacientes. Se trató de determinar si en este tiempo presentó un síndrome coronario agudo ya sea angina inestable o infarto de miocardio o muerte debido al síndrome señalado anteriormente. RESULTADOS Se evaluaron 78 pacientes de los cuales se excluyeron 8 por las razones antes mencionadas, de los 70 pacientes la edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%) fueron mujeres, todos tuvieron al menos un factor de riesgo cardiovascular, RESUL TADOS ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON DOBUTAMINA 80 :g ~ 60 Q) '(:3 [40 Q) 't:j o z o RESULTADO ECOSTRESS CON DOBUTAMINA.POSI11VA DNEGATIVA NRO SEGMENTOS CON TRASTORNO DE MOTILlDADEN ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA 5 m... 4 e ~ 3 C'CS c.. Q) 2 'tj ez 1.1 SEGMENTO 02 SEGMENTOS 030 MAS SEGMENlOS o NRO DE SEGMENTOS CON TRANSTORNO DE MOTlLIDAD 168 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXV N 3

4 DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS. 9 pacientes fueron diabéticos (12.9%). Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografía de stress con dobutamina, 8 fueron positivas (11.4%); El porcentaje de pacientes diabéticos fue similar en ambos grupos. 1 de 8 pacientes (14.2 %) en el grupo de pacientes con resultado positivo y 8 de 54 (14.8%) en el grupo con resultados negativos. De éstos 5 tuvieron trastorno de motilidad en un solo segmento, 1 en 2 segmentos y 2 en más de 3 segmentos. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes por un promedio de 39 meses con una desviación estándar de 12 meses. El tiempo de seguimiento fue similar tanto en el grupo positivo como negativo para ecocardiografía de stress 41 meses para los positivos y 38 para los negativos. 4 Pacientes presentaron eventos (síndrome coronario):2 Infarto de miocardio y 2 angina inestable. De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo 1 (1.61%) presentó evento coronaría agudo y de los 8 positivos, 3 presentaron eventos coronarías agudos (37.5%).La relación entre positividad de la prueba y la aparición de eventos coronarios agudos en el tiempo resultó significativa (Exacta de fisher p = 0.04). De los pacientes con resultados positivos en la ecocardiografía de stress los que tuvieron solo un segmento positivo (5 pacientes) ninguno presento eventos coronarías agudos, en pacientes con 2 segmentos positivos uno presentó evento coronaría en el seguimiento, de los 2 pacientes con 3 segmentos positivos todos presentaron eventos coronarías agudos. La prueba de hipótesis dio un valor de p = 0.018, lo que indica que la positividad de un mayor número de segmentos tiene un mayor poder para predecir la aparición de síndromes coronarios agudos. Al evaluar el territorio coronaría afectado en la prueba de ecocardiografía de stress y su relación con su poder eventos CORONARIOS AGUDOS PRESENTADOS POR LOS PACIENTES ESTUDIADOS CON ECOCARDlOGRAFIA DE STRE$S.EVENTOS I!lliINOEVENTOS PRESENTARON EVENTO CORONARIO AGUDO CON DOBl1'1J1.NlNA In (1) ē (1) 'O mq. (1) " ~ II.EVENTO.NO EVENTOS ca:sutamina ;POSITIV A POel)TA1111 INA NEGA TlV A Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre

5 ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS para predecir eventos coronarios agudos encontramos lo siguiente: De los 4 pacientes con positividad en territorio de coronaria derecha solo uno presento síndrome coronario agudo; de los 2 pacientes con positividad en territorio de Circunfleja, ninguno presentó evento; y de los 2 pacientes con positividad en territorio de descendente anterior, los 2 presentaron eventos. La prueba de hipótesis Exacta de fisher dio un valor p =0.01. También evaluamos en nuestro estudio si la ecocardiografía de stress con dobutamina es predictiva tanto en hombres como en mujeres y los resultados fueron los siguientes: En las mujeres en el 33% de casos (1 de 3 casos) con ecodobutamina positiva tuvieron eventos coronarios mientras que ningún caso con ecodobutamina negativa (Ode 40) presento eventos p=o.ooooo. En el grupo de hombres 40% de casos con ecodobutamina positiva (2 de 5) tuvieron eventos coronarios mientras 4.5% (1 de 22) casos con ecodobutamina negativa tuvieron eventos p= NRO 'COltONAltIOS rij!! ~..~ ~ ::. ~ o "" Z _Eventos III;Noeventos.EVENTOS lino EVENTOS 170 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXV N 3

6 DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS. DISCUSION COMPARACION CON ESTUDIOS PREVIOS Nuestro estudio muestra la utilidad de la ecocardiografía de stress con dobutamina no sólo como diagnóstico; sino, como predictor de eventos coronarios agudos hecho que concuerda con investigaciones que demuestra su capacidad predictiva. Sozzi y col por ejemplo encuentran que la ecocardiografía de stress con dobutamina provee datos adicionales para la predicción de eventos isquémicos en pacientes con HTA luego de ajustar los datos clínicos (14). Similares resultados se encuentran en pacientes diabéticos asintomáticos (15).Amic Elizabeth y col demuestra también su poder predictivo en pacientes con dolor toráxico (11). Este estudio no fue comparado con otros métodos para estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria; pero la bibliografía demuestra, como en el caso de Jo Mahenthiran, que los criterios de score de motilidad y la fracción de eyección durante la ecostress son marcadores más poderosos que la ergometría para predecir eventos (9) y tiene un mejor índice costo beneficio que la ergometria (16). Respecto al número de segmentos afectados nuestro estudio concuerda con otras investigaciones como el de Biagini, a mayor score de motilidad en pacientes con ecodobutamina positiva mayores fueron los eventos presentados a largo plazo (17) Referente al segmento involucrado en nuestro estudio, los pacientes con resultados positivos en territorio de descendente anterior tuvieron más frecuencia de eventos isquémicos. Al respecto encontramos que los pacientes con lesiones en descendente anterior tuvieron más probabilidad de dar un resultado positivo en la ecocardiografíade stress (18). La prueba según nuestros resultados fue predictivade eventos tanto en hombres como en mujeres, hecho congruente con estudios como el de Biagini o el de Shaw y col que concluyen que los resultados de alteraciones de motilidad durante la prueba de ecostress con dobutamina son altamente predictivos a largo plazo tan igual en hombres como en mujeres (19,20). Enelpresente estudio sólo utilizamos criterios puramente ecocardiograficos como predictores de eventos pero es interesante que algunos investigadores han evaluado tanto criterios clínicos como ecocardiograficos para predecir eventos, tal es el caso del estudio de Marwick y col, quienes han diseñado un score basado en parámetros clínicos como edad, historia de falla cardiaca, doble producto y como parámetros ecocardiograficos presencia de motilidad regional, este score además de ser predictivo de eventos permitió cuantificar el riesgo de eventos a 5 años (20). Tocioslos exámenes de eco cardiografía de stress fueron realizados en nuestro estudio con el eco cardiógrafo ALOKA pro sound SSD 5500 el cual cuenta con armónica y permite una visualización adecuada de los bordes endocárdicos y de un software de adquisición de imágenes un tanto complicado en su uso pues no utiliza la memoria de un disco duro para grabar las imágenes sino es necesario el uso de discos ópticos, hecho que no permite una versatilidad en su uso; al respecto existen estudios que demuestran que las tecnologías de vanguardia como la armónica y software mucho más versátiles para la adquisición de imágenes reducen las variaciones interinstitucionales y hacen más confiable la prueba (21). Actualmente en nuestro laboratorio de ecocardiografía realizamos estos estudios con el ecocardiógrafo Toshiba Xario el cual cuenta con una mejor tecnología en la adquisición de las imágenes durante la ecocardiografía de stress. LIMITACIONES Y APORTES DEL ESTUDIO Hay que reconocer que no se trata de un estudio clínico controlado sino un estudio comparativo de dos grupos obtenidos después del resultado del examen de ecocardiografía de stress y a los que se les realizó seguimiento en los años siguientes, hecho que resta fuerza a la evidencia estadística. Aun así es un aporte, puesto que en nuestro país existe muchas limitaciones en cuanto acceso de la población a otros estudios de imágenes para estratificar la enfermedad coronaria como es el caso de la perfusión miocárdica o la resonancia magnética, ésto por la inversión centralizada tanto estatal como privada que dificulta a gran parte de la población el acceso a este tipo de estudios. Desde este punto de vista la ecocardiografía de stress resulta accesible y a un menor costo y puede estar disponible en hospitales tanto de misterio de Salud como de la seguridad social en Lima como en provincias. IMPLlCANCIAS CLlNICAS. La ecocardiografía de stress con dobutamina es una prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos y adquiere mayor poder de predicción si aparecen afectados mas de 3 segmentos y si el territorio afectado es DA. La prueba tiene poder predictivo tanto en hombres como en mujeres. Es una prueba disponible en muchos hospitales a nivel nacional y por lo tanto mucho más accesible a la población. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS 1. Rosamond W, Regal K et al. American Heart Association Statics Committee and stroke statics update. A report fron yhe Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre

7 ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS American Heart Association Statics Committee and Stroke Statics Subcommittee. Circulation, 2008, 117. e25- el Minsa OGEI. Peru Defunciones registradas En Estadísticas. 3. Sidney C. Fuster V, Faxon D, Gregoratos G,et al.acc/aha 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: A Report of the American College of Cardio1ogy/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circu1ation 2003;107; Geleijnse M, Krenning B, Soliman, Nemes A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for the Detection of Coronary Artery Disease in Women. Am J Cardiol 2007;99: Cortigiani 1, BigiR, Sicari R, Landi P, et al.prognostic Implications of Dipyridamole or Dobutamine Stress Echocardiography for Eva1uationof Patients >65 Years of Age With Known or Suspected Coronary Heart Disease Am J Cardio12007;99: Sozzi F, E1hendy A, Roelandt J, Domburg R, et. Long-Term Prognosis After Normal Dobutamine Stress chocardiography. Am J CardioI2003;92: Pariona M, Moreno S. Ecocardiografia de stress con dobutamina para la detection de isquemia y viabilidad miocardica. Rev Per de Cardiol 2000 XVI (1) Cortigiani 1, Co1etta C, Bigi R,Amici E, et al.clinica1, Exercise Electrocardiographic, and Pharmacologic Stress Echocardiographic Findings for Risk Stratification of Hypertensive Patients With Chest Pain. Am J Cardio1 2003;91: Mahenthiran J, Banga10re S, Chaudhry F, Comparison of Prognostic Value of Stress Echocardiography Versus Stress Electrocardiography in Patients With Suspected Coronary Artery Disease. Am J Cardio1 2005;96: Biagini E, Arend F., Rizzello V, Domburg R, Pedone C, et al. Prognostic Stratification of Patients With Right Bundle Branch Block Using Dobutamine Stress Echocardiography. Am J CardioI2004;94: Amici E, Cortigiani L, Co1etta C, Franzin S,et al.usefu1ness of Pharmacologic Stress Echocardiography for the Long-Term Prognostic Assessment of Patients With Typical Versus Atypical Chest Pain. Am J Cardiol 2003; 91(15) PellikkaP, Nagueh S, Elhendy A, Kuehl C, et al. American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography Volume 20 Number 9 September Armstrong W, Zoghbi W. Echocardiography Current Methodology and Clinical Applications. J Am Coll Cardiol 2005;45: Sozzi F, Elhendy A, Rizzello V, Domburg R, et al. Prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients with systemic hypertension and known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 2004, Sozzi F, Elhendy A, Rizzello V, Biagini E, et al. Prognostic Significance of Myocardia1 Ischemia During Dobutamine Stress Echocardiography in Asymptomatic Patients With Diabetes Mellitus and No Prior History of Coronary Events. Am J Cardiol 2007;99: Colon P, Mobarek S, Milani R, Lavie C, et al. Prognostic Value of Stress Echocardiography in the Evaluation of Atypical Chest Pain Patients Without Known Coronary Artery Disease. Am J Cardiol1998;81: Biagini E, E1hendyA, Bax J, RizzelloV, Schinkel A, et al. Seven- Year Follow-UpAfter Dobutamine Stress Echocardiography Impact of Gender on Prognosis. J Am Coll Cardiol 2005;45: Cortigiani L, Picano E, Landi P, Previtali M, et al.value of pharmacologic stress echocardiography in risk stratification of patients with single-vessel disease: a report from the echopersantine and echo-dobutamine international cooperative studies. J Am Coll Cardiol1998;32: Shaw L, Vasey Ch, Sawada S, Rimmerman C, et al. lmpact of gender on risk stratification by exercise and dobutamine stress echocardiography: long-term mortality in 4234 women and 6898 men. European Heart Journa1 (2005) 26, Marwick T, Case C, Po1dermans D,Boersma E. A Clinical and Echocardiographic Score for Assigning Risk of Major Events After Dobutamine echocardiograms. J Am Coll Cardiol 2004;43: Hoffmann R, Marwick T. Lethen P, Van der Meer C, et al. Refinements in stress echocardiographic techniques improve inter-institutional agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. European Heart Journal (2002) 23, Revista Peruana de Cardiología Vol.XXXVN 3

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