Semiología clínica del crecimiento: Talla baja idiopática

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1 Semiología clínica del crecimiento: Talla baja idiopática 1 R. YTURRIAGA MARTARRANZ El crecimiento longitudinal es un complejo proceso biológico resultante de múltiples interacciones entre factores endógenos (genéticos, hormonales, procesos metabólicos, receptividad de los tejidos diana) y factores exógenos (nutrición, actividad física e influencias psicosociales). La relativa importancia de ambos factores es difícil de medir, pero se estima que en la talla adulta de un individuo los factores endógenos influyen entre un 50 a un 80 %. La importancia de los factores exógenos está reflejada por el incremento de la talla adulta en los países industrializados durante todo este siglo y ello debido a las mejoras en las condiciones sociales, sanitarias, económicas, etc. Las alteraciones del crecimiento pueden ser clasificadas en primarias o secundarias según la localización de esta alteración. La primaria está originada por un defecto intrínseco del hueso o del tejido conectivo, de origen prenatal o genético. Los pacientes con esta alteración primaria del crecimiento suelen tener rasgos dismórficos o son disarmónicos. La secundaria es el resultado de defectos no relacionados con el hueso o el tejido conectivo, tal como alteraciones hormonales, malabsorciones, alteración renal, etc. Los niños con talla baja sin causa reconocida representan el mayor número de pacientes que acuden a la clínica diaria, buscando un consejo para definir y etiquetar su problema y, si es posible, solucionarlo. A lo largo de los años, los especialistas han utilizado multitud de terminología para describir a este tipo de niños: 1. Talla baja idiopática (TBI). 2. Talla baja constitucional (TBC). 3. Variante normal de talla baja (VNTB). 4. Talla baja familiar (TBF). 5. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD) y 6. Maduración lenta familiar. Como resultado de esta heteroge- 3

2 4 R. Yturriaga Martarranz neidad en la nomenclatura y la pérdida de una definición uniforme, era importante un consenso de opinión en los criterios diagnósticos, lo cual se intentó en la reunión de KIGS celebrada en Italia en La talla baja idiopática es definida como una condición en la que el individuo presenta una talla inferior a 2 DE de la talla media para su edad, sexo y grupo de población de referencia. El que esta talla sea exclusivamente «anormal» desde el punto de vista estadístico o una indicación de crecimiento patológico por sí solo, es una materia que necesita ser definida por criterios adicionales. La definición de TBI está basada en la exclusión de otras de causa conocida, así como que cumpla los siguientes criterios mínimos: Talla al nacimiento normal para la edad gestacional. Proporciones corporales normales. No evidencia de enfermedades crónicas. Ausencia de trastornos psiquiátricos o severas alteraciones emocionales. Alimentación correcta. No evidencia de alteraciones endocrinológicas. Velocidad de crecimiento normal o enlentecida. Aunque el término idiopático es utilizado para encubrir una etiopatogenia desconocida, las causas posibles de fallo del crecimiento en la TBI pueden ser: Moderada disminución de la secreción espontánea de GH con secreción normal tras test de estímulo. Anomalías de la molécula de GH. Disminución de la sensibilidad a la GH o IGF causada por mutaciones del receptor de GH y/o GHBP, anomalías en la molécula de IGF o mutaciones de su receptor. Mínimas anomalías en la placa epifisaria de crecimiento. Para la clasificación de la TBI es necesario conocer que no sólo hay una correlación entre las tallas de los padres, sino también entre la de ellos y sus hijos, por lo que es necesario calcular los rangos o intervalos (términos estadísticos) de la talla media parental y de la talla específica parental mediante la siguiente fórmula:

3 Semiología clínica del crecimiento: Talla baja idiopática 5 Intervalo diana = r talla media parental SDS ± 2 (1 r 2 ) Talla padre SDS + Talla madre SDS Talla media parental = [ 2 ( 1 + rfm ) ] r = 0,5, siendo la correlación entre la talla del niño en SDS y la talla media parental SDS entre los 2 a 9 años de vida. rfm = 0,3, siendo la correlación entre la talla de los padres. Estos cálculos están basados asumiendo que los factores poligénicos derivados de ambos padres son iguales en magnitud, no solamente en la población normal sino en la de los niños con padres bajos. Sin embargo, en este momento no existe un modelo empírico para tratar estadísticamente con amplias diferencias de la talla en SDS entre los padres. También es importante recordar que la talla baja puede resultar de la interpolación de específicos factores genéticos inherentes a uno o a ambos padres, así como que la talla baja parental es una expresión descriptiva que no necesariamente proporciona una explicación de la causa subyacente de la talla baja del niño. Sobre todo lo anterior, la TBI puede ser dividida en: Forma Familiar (TBIF): Niño bajo en comparación con la población de referencia pero dentro del intervalo diana en relación a sus padres. Forma No Familiar (TBINF): Niño bajo en comparación con la población de referencia y por debajo del intervalo diana en relación a sus padres. Sin considerar la edad ósea, y en base a criterios clínicos de inicio de pubertad (mamas y volumen testicular), cada una de estas dos formas está subdividida en: Con tiempo normal de pubertad. Con tiempo de pubertad retrasado. En varones, el tiempo límite de pubertad es de 13,8 años y en mujeres de 13,4 años (edad decimal de Tanner). Es decir, tenemos cuatro subgrupos de TBI: TBI familiar con pubertad normal. TBI familiar con pubertad retrasada.

4 6 R. Yturriaga Martarranz TBI no familiar con pubertad normal. TBI no familiar con pubertad retrasada. En un tiempo de extraordinarios avances de la medicina, es relativamente fácil llegar a un consenso en el diagnóstico y eventual tratamiento de enfermedades específicas, pero, sin embargo, en «enfermedades» que sólo pueden ser definidas por sus síntomas, tal como la talla en la TBI, que puede estar relacionada con muchas entidades nosológicas, el consenso puede ser sólo, ni más ni menos, que lograr un lenguaje común que sirva de base para futuras investigaciones y para evitar tradicionales apriorísticas asunciones que se han demostrado no son reales. Efectúo estos comentarios porque el término de TBI con sus cuatro subdivisiones no es una simple nueva complicación clasificatoria y semántica sino, como a continuación veremos, cada uno de estos cuatro subgrupos se comporta de manera distinta tanto en evolución espontánea como tras la administración de agentes promotores del crecimiento. Han sido elaboradas varias gráficas de crecimiento para enfermedades específicas, siendo esenciales para el seguimiento del crecimiento espontáneo y para evaluar los efectos terapéuticos sobre estos pacientes. Sin considerar la alta incidencia de la TBI, hasta el momento no existían gráficas específicas para ella, de modo y manera que el crecimiento espontáneo y estimulado en estos pacientes ha sido comparado con tablas de niños «normales». Durante los últimos diez años, niños con TBI han sido objeto de múltiples ensayos clínicos con agentes promotores del crecimiento, con pocos y muy dispares resultados a talla final. Para poder valorar estos resultados, se han construido unas gráficas de niños con TBI no tratados, comparándolas con las gráficas de Tanner e independientemente se han valorado las diferencias en el crecimiento y comienzo de la pubertad en niños clasificados sobre la base del intervalo diana y comienzo puberal (las cuatro subdivisiones de TBI: familiar y no familiar con pubertad normal o retrasada cada una de ellas). Fueron seleccionados 229 pacientes, 145 niños y 84 niñas, cumpliendo los criterios de TBI y clasificados en los cuatro subgrupos previamente indicados. Aunque los niños con un peso al nacimiento de 2 DE fueron excluidos del análisis, el patrón de crecimiento de los niños con TBI fue ya diferente desde el nacimiento respecto a la referencia: la media de longitud al nacer fue de 0,8 SDS en niños y de 1,3 SDS en niñas. Posteriormente, el crecimiento declina gradualmente a un valor medio de 2,70 SDS a la edad de

5 Semiología clínica del crecimiento: Talla baja idiopática 7 16 y 13 años en niños y niñas, respectivamente, incrementándose posteriormente los valores de talla final a 1,5 SDS (164,8 cm) en los niños y a 1,6 SDS (152,7 cm) en las niñas. El valor medio de la talla final en los niños fue de 5,6 (5,2) cm y en las niñas de 4,9 (5,5) cm por debajo de la talla diana. La edad media de comienzo puberal está retrasada, a los 14,8 (1,3) años en los niños y 12,9 (1,1) años en las niñas, en comparación con los 11,6 (1,1) y 11,2 (1,1) años en las tablas de Tanner, respectivamente. Los análisis por subgrupos quedan reflejados en la tabla 1. TABLA 1. Análisis de los grupos VARONES: Curva de crecimiento de la no familiar, por debajo de la familiar, hasta 5 cm a los 17 años. Inicio de pubertad más retrasado (0,5 años) en la no familiar. Talla final en la no familiar, 3,8 cm inferior a la familiar, quedando 8,3 cm de su talla diana. Talla final en la familiar, quedando a 2 cm de su talla genética. MUJERES: Curva de crecimiento de la no familiar, por debajo de la familiar, hasta 4 cm a los 13 años. Inicio de pubertad más retrasado (1 año) en la no familiar. La talla final es igual en la no familiar y en la familiar, no alcanzando la talla genética la no familiar (6,8 cm por debajo) y sí la familiar (1,6 cm por encima). Resumiendo, en este estudio en el que ha participado la Unidad de Endocrinología Pediátrica del Hospital Ramón y Cajal, se describe en detalle el patrón de crecimiento de pacientes con TBI desde el nacimiento a la talla final adulta. Aunque los niños con CIR fueron excluidos del estudio, los datos muestran que la mayoría de los pacientes diagnosticados de TBI en épocas posteriores presentaban relativa talla baja ya al nacimiento, sugiriendo un origen prenatal de este retraso de crecimiento. A la edad de 2 años, cuando se ha alcanzado un canal individual de crecimiento, la talla del niño está 1,7 DE por debajo de la media de su edad. Durante la infancia, pierde gradualmente 1 DE, resultando una talla de 2,70 SDS a la edad de 16 y 13 años en niños y niñas, respectivamente. El comienzo de la pubertad está retrasado, aconte-

6 8 R. Yturriaga Martarranz ciendo una relativa aceleración de la velocidad de crecimiento durante ella, pero la talla final permanece 1,5 SDS por debajo de la media de referencia. La tendencia del crecimiento del niño en SDS ha sido evaluada durante el período de la infancia en el que se espera que el crecimiento sea lineal, existiendo una buena validación y moderada precisión en la PTF en SDS por la media de la talla en SDS durante este período, sugiriendo esto que, en general, el crecimiento del paciente con TBI está bien canalizado aunque existe una gran variación individual. La importancia de esta nueva clasificación con los cuatro subgrupos es real, y así nuestro grupo lo ha demostrado tras analizar 63 pacientes que en su día fueron etiquetados como deficitarios de GH, cumpliendo los criterios auxológicos y analíticos requeridos, tratados con hgh recombinante y, tras alcanzar la talla final, retestados, siendo en este momento absolutamente normales el test farmacológico y las cifras de IGF1 e IGFBP3. Todos tenían la RMN normal, por los que primitivamente eran deficiencias «idiopáticas». Al no constatarse ello en la actualidad, han sido clasificados retrospectivamente en los cuatro subgrupos de TBI, analizándose los resultados obtenidos en la talla final en cada uno de ellos comparándolos con las gráficas de Tanner y con las específicas de TBI. Tablas 2 y 3. TABLA 2. Talla baja idiopática. Estándares de Tanner (SDS) Inicio tratamiento Talla final TBIFPN 2,18 1,13 TBIFPR 2,55 1,09 TBINFPN 2,84 1,40 TBINFPR 3,22 0,64 TABLA 3. Talla baja idiopática. Estándares de TBI (SDS) Inicio tratamiento Talla final TBIFPN 0,86 0,46 TBIFPR 0,21 0,42 TBINFPN 0,15 0,16 TBINFPR 0,30 0,96

7 Semiología clínica del crecimiento: Talla baja idiopática 9 Llama la atención la diferencia existente entre ambos estándares, siendo el déficit de talla mucho mayor por Tanner, siempre negativo al inicio y con respuestas positivas en todos los subgrupos tras el tratamiento. Con los estándares de TBI, no sólo el déficit es menor, siempre en SDS, sino que los subgrupos de TBI familiar no presentaban déficit al inicio del tratamiento, empeorando su talla final tras él en el subgrupo primero. Sin embargo, en el subgrupo de TBI no familiar con pubertad retrasada, es decir, el clásico retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, se ve clarísimamente beneficiado, lo que sugiere un déficit transitorio de GH en estos pacientes que pueden ser subsidiarios de tratamiento con hgh durante un tiempo limitado.

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