GUIAS DE PRACTICA CLINICA - DESHIDRATACION AGUDA

Transcripción

1 I. NOMBRE Y CODIGO: Deshidratación aguda. E 86 II. DEFINICIÓN: Es una alteración del balance hidroelectrolítico ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento de pérdidas corporales o ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. Etiología: Aumento de pérdida de líquidos y electrolitos Falta de aporte de líquidos. Aumento de las pérdidas insensibles. Fisiopatología: En condiciones normales, la osmolalidad y el volumen del líquido contenido en el espacio extracelular se mantiene en límites muy estrechos, aún en condiciones de cambios sustanciales en la ingestión de líquidos, en la temperatura del medio ambiente o en la actividad física. Esta constancia del líquido extracelular y por consiguiente del plasma, se mantiene gracias al efecto de diversos mecanismos reguladores que incluyen la sed, la liberación de hormona antidiurética y los mecanismos renales de concentración y dilución de la orina. La gran pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es más frecuente en el niño pequeño por tener una mayor área de superficie corporal en relación con el peso que el adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insensibles. Además existe un flujo de agua y electrolitos mas cuantioso por el intestino. En éstas edades hay también un riesgo nutricional mas importante por existir una gran respuesta catabólica frente a las infecciones y una depleción de reservas nutricionales más rápidas que en el adulto Epidemiología Constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo, la deshidratación es una de las principales causas de morbimortalidad en niños en todo el mundo, 8000 niños menores de cinco años mueren cada día debido a diarrea con deshidratación. La OMS estima 4 millones de muerte por diarrea aguda relacionados con deshidratación. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Menores de 6 meses. Vómitos más de 6 veces por día. Diarrea más de 8 veces por día. Lactancia artificial. Desnutrición. 31

2 IV. CUADRO CLÍNICO: Historia de depleción de volumen (vómitos, diarreas). Aumento de sed Llanto sin lágrimas Signo del pliegue positivo Fontanela hundida Ojos hundidos Mucosa oral seca Llenado capilar mayor de 2 segundos Alteración del sensorio Frecuencia y profundidad de las respiraciones Frecuencia e intensidad del pulso El pulso radial débil o ausente Presión arterial baja Oliguria. V. DIAGNOSTICO: COMO EVALUAR Y DETERMINAR EL ESTADO DE DESHIDRATACION DEL PACIENTE Observe Estado de Conciencia LEVE Bien Alerta MODERADA Intranquilo Irritable SEVERA (*)Comatoso Letárgico Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos Boca y Lengua Húmedos Secas Muy secas Sed Bebe normal sin sed Sediento, bebe rápido y ávidamente (*)Bebe mal o no puede beber Explore Signos Del Pliegue Cutáneo Desaparece rápidamente Desaparece lentamente (*)Desaparece muy lentamente Decida No tiene deshidratación Si presenta dos o mas signos: tiene deshidratación Si se presenta dos o mas signos incluyendo por lo menos un (*) Signo grave tiene deshidratación 32

3 grave con shock Seleccione el Plan de Tratamiento Plan A Plan B Plan C VI. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina y hematocrito Urea y creatinina Dosaje de electrolitos en sangre (sodio, potasio y calcio) Gases Arteriales en sangre Os molaridad plasmática aumentada Densidad Urinaria. VII. MANEJO: Medidas generales: 1) Alimentación continua, 2) Bebidas abundantes y 3) Consulta educativa. El manejo posterior o consecutivo está en relación con el déficit existente y se propone reponer el agua y electrolitos necesarios para cubrir las necesidades y reponer las pérdidas en curso. Terapéutica: PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA Plan A Paraenseñar a la madre a: 1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo. 2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea. Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar: 1 Dar al niño más líquidos que lo habitual para evitar deshidratación: Usar líquidos fisiológicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En niños que aún no reciben sólidos dar SRO u otros líquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto 33

4 como lo que el niño acepte. Continuar dando estos líquidos hasta que termine la diarrea. 2 Dar al niño alimentación normal para evitar desnutrición: Continuar con lactancia materna. Si el niño no recibe lactancia materna, dar las fórmulas de costumbre. Si el niño ya recibe sólidos, dar cereales (arroz, fideos, sémola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar plátano para proporcionar potasio. 3 Llevar al niño a control pronto si el niño no mejora en tres días, o si desarrolla: vómitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones líquidas. Si al niño le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Después de cada deposición alterada dar los siguientes volúmenes: Edad Volumen de SRO a dar luego de cada deposición alterada Volumen aproximado a usar en 24 horas Menores de dos años ml 500 ml/día 2 a 10 años ml 1000 ml/día Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 ml/día Forma de administrar SRO: Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años Dar tragos frecuentes en niños mayores Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos. 34

5 Plan B Para tratar deshidratación clínica mediante rehidratación oral Volúmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas: Edad * Menos 4 a a 23 2 a 4 5 a de 4 meses meses años años años o meses más Peso en Kg. Menos de 5 5 a 8 8 a a a o más Volumen en ml * Usar la edad del paciente sólo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75. Si el niño pide más SRO que lo señalado, dar más. Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las administraciones de SRO. En niños menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: cc. en 4 hrs. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años Dar tragos frecuentes en niños mayores Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el niño desarrolla edema palpebral, suspender la administración de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A. Después de 4 horas, reevaluar al niño cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado. Si no hay signos de deshidratación, pasar a Plan A. Si todavía hay deshidratación, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentación, tal como se detalla en plan A. Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a Plan C. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa. Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (según el Plan A). 35

6 Plan C Para tratar deshidratación grave de inmediato Si se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato: Dar 100ml/kg de solución de NaCl al 9 por mil (salino) o solución poli electrolítica. Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión iv. Los líquidos intravenosos se dan de la siguiente manera: Edad Lactantes menores de un año Niños mayores de un año Inicialmente, dar 30 ml/kg en Luego, dar 70 ml/kg en 1 hora * 5 horas 30 minutos * 2 horas y media * Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg./hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C). Si no se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente: Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusión iv. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el paciente puede beber. Si el médico o la enfermera están entrenados para colocar una sonda naso gástrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente: Iniciar rehidratación por sng usando SRO: dar 20 ml/kg./hora por 6 horas (total de 120 ml/kg.). Re-evaluar al paciente cada 1 ó 2 horas. Si hay vómitos repetidos o distensión abdominal creciente, dar la SRO más lentamente. Si la hidratación no ha mejorado después de3 horas, enviar al paciente para terapia iv. Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. 36

7 Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg./hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C). Efectos adversos del tratamiento: Trastornos hidroelectrolíticos Edema pulmonar Insuficiencia renal Flebitis Sepsis Criterios de Alta: Estado de hidratación normal. Buena tolerancia de sus alimentos. Pronóstico El reconocimiento y tratamiento precoz de la deshidratación lleva a un restablecimiento rápido. La deshidratación grave no tratada puede terminar en convulsiones, daño cerebral permanente o muerte. VIII. COMPLICACIONES Insuficiencia Renal Desnutrición Convulsiones Muerte IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor complejidad (UCI pediátrica, Nefrología pediátrica) debe ser referido. La contrarreferencia se debe dar al final del tratamiento al centro de salud correspondiente, con indicaciones y resumen de historia. 37

8 X. FLUXOGRAMA 38

9 XI. BIBLIOGRAFIA Ministerio de salud. subprograma control de la enfermedad diarreica aguda. Lima Perú García, o. protocolos prácticos de pediatría p3. ediciones Doyma S.A. Mota H.F. Avances en enfermedades diarreicas y desequilibrio hidroelectrolitico.unicef México. 1991:68-89, Rubinstein A. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 1º Edición. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana Mota F. Disminución de la mortalidad por diarrea en niños. Boletín Medico Hospital Infantil de México 2000; 57(1): Enfermedad Diarreica Aguda en Niños menores de 5 años. Boletín Práctica Médica Efectiva bvs.insp.mx/componen/svirtual/boprame/v2n04/bib.htm. Nayola D. Tratamiento antimicrobiano de la diarrea aguda. México: Interamericana. 2002: David K. Turgeon, Thomas R. Frisische, Gastroenterology Clinics Vol 30(3) Set Richard E.Frye, M. Akram Tamer. Medicine. Journal Vol. 3(2). Fel.2002 http// www. En medicine. Com. Ministerio de salud. Sub programa de control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera (PRONACEDCO), Manual de normas técnicas para el manejo, prevención y control, de la enfermedad Diarreica Aguda y el Cólera. Lima Perú Ministerio de salud, Hospital de Emergencias Pediátricas Servicio Médico de Urgencias, Guías de Práctica Clínica del Servicio Médico de Urgencias. Lima, Diciembre de

10 XII. ANEXOS 40