UTILIDAD CLINICA DEL FACTOR DE RIESGO

Transcripción

1 RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Y MEDIDAS FARMACOLOGICAS EN LA PREVENCION CARDIOVASCULAR SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA BURELA 19 2 NOVIEMBRE 24 J. Rubiés-Prat UTILIDAD CLINICA DEL FACTOR DE RIESGO 1. Método de medida estandarizado 2. Estudios prospectivos consistentes 3. Efecto aditivo en la predicción 4. Su modificación riesgo

2 FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES EDAD Y SEXO TABAQUISMO HIPERTENSION ARTERIAL AUMENTO COLESTEROL - LDL DISMINUCION COLESTEROL - HDL DIABETES MELLITUS ANTECEDENTE EPISODIO CARDIOVASCULAR Panel III, NCEP, JAMA 21;285: ESTUDIO FRAMINGHAM EDAD PROBABILIDAD DE ECV PAS (mm Hg) en varones PAS (mm Hg) en varones Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) , sec 3. Castelli WP. Am J Med 1984;76:4-12.

3 FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES EDAD Y SEXO TABAQUISMO HIPERTENSION ARTERIAL AUMENTO COLESTEROL - LDL DISMINUCION COLESTEROL - HDL DIABETES MELLITUS ANTECEDENTE EPISODIO CARDIOVASCULAR Panel III, NCEP, JAMA 21;285: ESTUDIO FRAMINGHAM INCIDENCIA POR MIL / AÑO 2 1 LDL Colesterol total (mg/dl)

4 ESTUDIO FRAMINGHAM INCIDENCIA POR MIL / AÑO Colesterol-HDL (mg/dl) FACTORES LIPIDICOS EMERGENTES LIPOPROTEINA(a) TRIGLICERIDOS PARTICULAS RESIDUALES PARTICULAS LDL DENSAS SUBCLASES DE HDL APOLIPOPROTEINAS C HDL / COLESTEROL TOTAL Panel III, NCEP, JAMA 21;285:

5 ESTUDIO AMORIS INFARTO FATAL EN HOMBRES <7 AÑOS Cociente riesgo 5, 4, 3, 2, 1,, 4, 4,1 3,6 3,1 2,3 1,7 2,3 1,8 1,7 1,6 1,1 1,2 1,8 1,4 1,1 1,39,8 1, 1,1,9 1,12 1,3 1,42 1,65 APO B (g/l) APO A-I (g/l) Lancet 21;358: ESTUDIO AMORIS INFARTO FATAL EN MUJERES 7 AÑOS 9,1 Cociente riesgo 1, 8, 6, 4, 2,, 8,7 6,7 5,7 7, 7, 5,1 5,8 3,8 4,3 4,5 2,5 1, 1,24 1,43 1,57 1,83 APO A-I (g/l) Lancet 21;358: ,2 5,1 3,9 1,71 1,28 1,6,81 APO B (g/l)

6 ESTUDIO AMORIS HOMBRES MUJERES RR (95 CI)* p RR (95 CI)* p Modelo 1 LDL-C 1.4 ( ) < ( ) <.1 Modelo 2 LDL-C 1.14 ( ) < ( ) <.139 ApoB 1.33 ( ) < ( ) <.1 * ajustado para la Lancet 21;358: FACTORES LIPIDICOS EMERGENTES LIPOPROTEINA(a) TRIGLICERIDOS PARTICULAS RESIDUALES PARTICULAS LDL DENSAS SUBCLASES DE HDL APOLIPOPROTEINAS C HDL / COLESTEROL TOTAL Panel III, NCEP, JAMA 21;285:

7 LIPOPROTEINA (a) Apoproteína B:1 S S Apoproteína (a) Lp (a) Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR QUEBEC CARDIOVASCULAR STUDY PHYSICIANS HEALTH STUDY FRAMINGHAM HEART STUDY JAMA 1993;27: J Am Col Cardiol 1998;31: Clin Chem 1999;45:139-46

8 Lp (a) Y RIESGO CORONARIO La hiperlp(a)emia se asocia significativa e independientemente a EC prematura El estado heterocigoto para la apo(a) condiciona hiperlp(a)emia y EC prematura especialmente cuando ambas isoformas se expresan por igual FACTORES LIPIDICOS EMERGENTES LIPOPROTEINA(a) TRIGLICERIDOS PARTICULAS RESIDUALES PARTICULAS LDL DENSAS SUBCLASES DE HDL APOLIPOPROTEINAS C HDL / COLESTEROL TOTAL Panel III, NCEP, JAMA 21;285:

9 ESTUDIO FRAMINGHAM RR Hombres Mujeres Triglicéridos (mg/dl) Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4:5A-1A. ESTUDIO PROCAM INCIDENCIA POR MIL / 6 AÑOS Triglicéridos <2 mg/dl Triglicéridos >2 mg/dl < 5, > 5, Cociente colesterol-ldl/colesterol-hdl

10 TRIGLICERIDOS Y RIESGO CORONARIO Hokanson y Austin. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-9 TRIGLICERIDOS Y RIESGO CORONARIO Hokanson y Austin. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-9

11 HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR En los análisis univariantes la elevación de los TG se asocia a aumento del riesgo es causal esta relación? es un marcador vicario de otros factores? La relación TG - EC tiende a atenuarse en los análisis multivariados TRIGLICERIDOS POSTPRANDIALES Y ENFERMEDAD CORONARIA TG (mg/dl) Crudo 2 Casos Controles EEM 1 3 Ajustado TG en ayunas Horas después comida Horas después comida Patsch JR et al. Arterioscler Thromb 1992;12:

12 LDL PEQUEÑAS Y DENSAS VLDL >TG TG IDL > TG LDL PEQUEÑAS Y DENSAS EC PTEC LH VLDL TG IDL LDL EC TRIGLICERIDOS PLASMATICOS Y TAMAÑO DE LAS LDL 1 9 FRECUENCIA FENOTIPO A FENOTIPO B TG (mg/dl) Austin M et al. Circulation 199;82:

13 HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Acúmulo quilomicrones residuales Acúmulo VLDL residuales Generación de LDL pequeñas y densas Aumento coagulabilidad PAI-1 factor VIIc Activación de protrombina a trombina HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR QUILOMICRONEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR HIPERTRIGLICERIDEMIA CON HDL DISBETALIPOPROTEINEMIA HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA DISLIPEMIA DIABETICA

14 ESTUDIO FRAMINGHAM 6 Incidencia 8 años/ Colesterolemia (mg /dl) Intolerancia glucosa PA sistólica (mm Hg) Tabaquismo HVI en el ECG ESTUDIO MRFIT Muertes /1, pacientes-año 6 > COLESTEROL (mg/dl) <182 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152: > <118 N=316,99 PAS (mm Hg)

15 ASOCIACION DE FACTORES DE RIESGO HIPERTENSION PAS 165 mm Hg x1,9 x2,6 x4,5 x3,5 x2,3 DISLIPEMIA CT 21 mg/dl x1,3 HIPERTENSION PAS 195 mm Hg x3, x5,3 x8,7 x5,2 x2,9 DISLIPEMIA CT 235 mg/dl x1,7 INTOLERANCIA GLUCOSA x1,8 TABAQUISMO x1,7 COMPARADO CON UN VARON CON RIESGO GLOBAL A LOS 8 AÑOS DE 1,5% (EDAD 4 AÑOS, NO FUMADOR, CT 185 mg/dl, PAS mm Hg, TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA Y ECG NORMAL) Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977: FACTORES EMERGENTES NO LIPIDICOS GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA TROMBOSIS/HEMOSTASIA HOMOCISTEINA INFLAMACION Panel III, NCEP, JAMA 21;285:

16 FACTORES EMERGENTES NO LIPIDICOS GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA TROMBOSIS/HEMOSTASIA HOMOCISTEINA INFLAMACION Panel III, NCEP, JAMA 21;285: ARTERIOSCLEROSIS E INFLAMACION - Rudolf Virchow, ( ) 192) - Über parenchymatöse Entzündung, Virchows Arch. Path. Anat. 1852:4:261

17 PLACA VULNERABLE PLACA ESTABLE Endotelio erosionado Cubierta fibrosa fina Células inflamatorias Cubierta fibrosa gruesa Endotelio intacto Ausencia células inflamatorias Pocas células musculares lisas Macrófagos activados Más células musculares lisas Células espumosas MOLECULAS DE ADHESION Y RIESGO CORONARIO Molecule study Number Degree of reference of cases adjustment ICAM-1 Malik et al, Ridker et al, Ridker et al, Hwang et al, Wallen et al, VCAM-1 Malik et al, de Lemos et al, Hwang et al, Wallen et al, E-selectin Malik et al, Hwang et al, P-selectin Malik et al, Degree of adjustment is denoted as: , for age and sex only; ++, for these + SMK; +++, for these + some standard RF; ++++, for these + markers of SE status Malik et al. Lancet 21;358:971-5

18 IAM Y CITOCINAS PROINFLAMATORIAS 4. PHS, FU 9 Y, 22/22 Men crude, p-trend p <.1 adjusted, p-trend p.1 3. CARE, FU 5 Y, 272/272 Post-MI crude adjusted Relative Risk IL-6 Relative Risk TNF- alpha Quartile Range (pg/ml) < >2.28 Ridker et al. Circulation 2;11: y Percentile >5. >75. >9. >95.* Range (pg/ml) >2.47 >3.5 >3.74 >4.17 *Percentile cut-points in controls PCR Y RIESGO CARDIOVASCULAR MRFIT Kuller 1996 PHS Ridker 1997 PHS Ridker 1997 CHS/RHPP Tracy 1997 PHS Ridker 1998,21 WHS Ridker 1998,2 MONICA Koenig 1999 HELSINKI Roivainen 2 CAERPHILLY Mendall 2 BRITAIN Danesh 2 CHD death MI Stroke CHD PVD CVD CHD CHD CHD CHD Relative Risk (upper versus lower quartile) Ridker PM. Circulation 21;13:1813-8

19 Lipoprotein(a) Homocysteine IL-6 TC LDLC sicam-1 SAA Apo B TC:HDLC hs-crp FACTORES DE RIESGO WOMEN HEALTH STUDY hs-crp + TC:HDLC Relative Risk of Future Cardiovascular Events Ridker et al. N Engl J Med 2;342: FACTORES DE RIESGO PHYSICIANS' HEALTH STUDY Lipoprotein(a) Homocysteine Total Cholesterol Fibrinogen tpa Antigen TC/HDL-C hs-crp hs-crp + TC/HDL-C Relative Risk for Future MI Ridker PM. Ann Intern Med 1999;13:933-7

20 ESTATINAS Y PCR Median hs-crp Concentration (mg/dl) Baseline Ridker PM et al. Circulation 1999;1: Years Placebo 21.6% (P=.7) Pravastatin PROTEINA C REACTIVA Predictor independiente de riesgo para IAM en hombres y mujeres sanos 1,2 Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con angina 3 Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con IAM previo 4 Las estatinas reducen los niveles plasmáticos de PCR 5 1 Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336: Ridker PM et al. Circulation 1998;98: Haverkate F et al. Lancet 1997;349: Ridker PM et al. Circulation 1998;98: Ridker PM et al. Circulation 1999;1:23-5

21 PCR Y RIESGO CORONARIO Predictor independiente población general 1,2 Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con angina 3 Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con IAM previo 4 Predictor moderado en población general 5 1 Ridker PM et al. NEJM 22;347: Ridker PM et al. Circulation 1998;98: Haverkate F et al. Lancet 1997;349: Ridker PM et al. Circulation 1998;98: Danesh et al. NEJM 24; IDENTIFICAR CALCULAR INTERVENIR EPISODIO RIESGO EN LOS PROXIMOS 5-1 AÑOS IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO

22 EVOLUCION HISTORICA 197 OBSERVACION 198 INTERVENCION 199 REGRESION 199 EVIDENCIA FUNDAMENTO CRITERIOS NCEP ATP I ATP II ATP III ATP IV 197s ??? Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio) Ensayos angiográficos FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS Metanálisis Holme, Rossouw 4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS/ TexCAPS VA-HIT Otros HPS PROSPER ASCOT Estudios angiográficos DAIS LIPS

23 PREVENCION PRIMARIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Varones Riesgo de enferm coronaria No fumador Fumador mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l Mujeres Riesgo de enferm coronaria No fumadora Fumadora mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) mmol/l mg/dl Colesterol 3 mmol/l mg/dl Colesterol Muy alto Alto Moderado Leve Bajo > 4% 2-4% mmol/l 1-2% mg/dl % Colesterol < 5% 3 mmol/l mg/dl Colesterol PREVENCION PRIMARIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Varones con diabetes Riesgo de enferm coronaria No fumador Fumador mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l Mujeres con diabetes Riesgo de enferm coronaria No fumadora Fumadora mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) Presión Arterial Sistólica (mmhg) mmol/l mg/dl Colesterol 3 mmol/l mg/dl Colesterol Muy alto Alto Moderado Leve Bajo > 4% 2-4% mmol/l 1-2% mg/dl % Colesterol < 5% 3 mmol/l mg/dl Colesterol

24 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines Panel III NCEP, JAMA 21;285: ENFERMEDAD CORONARIA Y EQUIVALENTES Otras formas clínicas de aterosclerosis (enferm arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal y enferm carotídea sintomática) Diabetes mellitus Factores de riesgo múltiples que confieren un riesgo > 2% en los siguientes 1 años

25 INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III Categoría de riesgo Enferm coronaria o equivalente (Riesgo a 1 años > 2%) Objetivo LDL (mg/dl) <1 Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento 1 Niveles de C- LDL para inicio de tratamiento farmacológico 13 (1 129: opcional) 2 factores de riesgo (Riesgo a 1 años 2%) <13 13 Riesgo a 1 años 1 2%: 13 Riesgo a 1 años <1%: 1 factores de riesgo < 19 ( 189: opcional) INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III Categoría de riesgo Enferm Categoría coronariade o equivalente riesgo(riesgo a 1 años > 2%) Objetivo LDL (mg/dl) <1 < 7 Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento 1 Niveles de C- LDL para inicio de tratamiento farmacológico 13 1 Cambios propuestos por NHLBI, AHA, ACC (primavera 24) Circulation 24;11:

26 INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III Categoría de riesgo Enferm coronaria o equivalente (Riesgo a 1 años > 2%) Objetivo LDL (mg/dl) <1 Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento 1 Niveles de C- LDL para inicio de tratamiento farmacológico 13 (1 129: opcional) 2 factores de riesgo (Riesgo a 1 años 2%) <13 13 Riesgo a 1 años 1 2%: 13 Riesgo a 1 años <1%: 1 factores de riesgo < 19 ( 189: opcional) FACTORES CONSIDERADOS EN LA ESTIMACION DEL RIESGO ATP-III Tabaquismo Hipertensión (TA /9 mmhg o en tratamiento antihipertensivo) HDL-colesterol (<4 mg/dl) Historia de cardiopatía isquémica prematura en familiar de primer grado: CI en varón <55 años ó CI en mujer <65 años. Edad (hombres 45 años; mujeres 55 años) HDL colesterol 6 mg/dl cuenta como un factor de riesgo negativo ; su presencia descuenta de uno de los otros factores de riesgo.

27 Panel III - NCEP JAMA 21;285: INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III Categoría de riesgo Enferm coronaria o equivalente (Riesgo a 1 años > 2%) Objetivo LDL (mg/dl) <1 Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento 1 Niveles de C- LDL para inicio de tratamiento farmacológico 13 (1 129: opcional) 2 factores de riesgo (Riesgo a 1 años 2%) <13 13 Riesgo a 1 años 1 2%: 13 Riesgo a 1 años <1%: 1 factores de riesgo < 19 ( 189: opcional)

28 INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III Categoría de riesgo Objetivo LDL (mg/dl) Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento Niveles de C- LDL para inicio de tratamiento farmacológico 2 factores de riesgo (Riesgo Categoría a 1 de años 1-2%) riesgo <13 < Cambios propuestos NHLBI, AHA, ACC (primavera 24) Circulation 24;11: CLASIFICACION DE LOS TRIGLICERIDOS PLASMATICOS Normal < 15 Límite alto Elevados Muy elevados 5 Panel III, NCEP, JAMA 21;285:

29 OBJETIVOS TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIO : COLESTEROL-LDL SECUNDARIO : COLESTEROL NO-HDL Estrategia terapéutica Intensificar cambios en el estilo de vida Intensificar tratamiento C-LDL Fármacos hipotrigliceridemiantes Panel III, NCEP, JAMA 21;285: OBJETIVOS TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA* CATEGORIA DE RIESGO EC y equivalentes (riesgo > 1% a 1 años) 2 factores de riesgo y riesgo 2% a 1 años 1 factor de riesgo * individuos con TG 2 mg/dl Panel III, NCEP, JAMA 21;285: LDL < 1 < 13 < no-hdl < 13 < < 19

30 PROYECTO SCORE Tablas procedentes de estudios de cohortes europeas, diferentes para el norte y la zona mediterránea. Estima el riesgo de muerte cardiovascular incluyendo coronaria, súbita, por insuficiencia cardiaca y cerebrovascular.

31 REGICOR