GUIA DE PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO EN ATENCION PRIMARIA

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1 GUIA DE PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO EN ATENCION PRIMARIA COORDINACION: Carlos Fluixá Carrascosa Autores: Asunción Ajenjo Navarro Alvaro Bonet Plá Carlos Borrás Pallé Maria Pilar Botija Yagüe Carlos Fluixá Carrascosa Antonio Fornos Garrigós María Franch Taix Victoria Gosalbes Soler Carlos Sanchís Doménech GRUPO DE TRABAJO DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

2 INDICE 1.- PRESENTACION 2.- METODOLOGIA 3.- ESTRATIFICACION DEL RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO 4.- MANEJO FARMACOLOGICO 4.1. Antiagregantes y anticoagulantes 4.2. Beta-Bloqueantes 4.3. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 4.4. Otros fármacos 4.5. Terapia hormonal sustitutiva y enfermedad cardiovascular 4.6. Conclusiones 5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 5.1. Hipertensión arterial 5.2. Dislipemias 5.3. Tabaquismo 6.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO 6.1. Diabetes Mellitus 6.2. Obesidad 7.- REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL 7.1. Introducción 7.2. Fases de la Rehabilitación Cardíaca 7.3. Ejercicio físico 7.4. Abordaje aspectos psicológicos 7.5. Otros aspectos 8.- PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE POSTINFARTADO (MANUAL DE PROCEDIMIENTO) 9.- BIBLIOGRAFIA. 1

3 Abreviaciones utilizadas AAS: Acido acetil salicílico ACVA: Accidente cerebrovascular agudo AP: Atención Primaria BB: Betabloqueantes cldl: Colesterol LDL chdl: Colesterol HDL CI: Cardiopatía isquémica EC: Ensayo Clínico ECG: Electrocardiograma ECV; Enfermedad cardiovascular FC: Frecuencia cardíaca FE: Fracción de Eyección FEV: Fracción de Eyección Ventricular FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular GPC: Guía de Práctica Clínica HTA: Hipertensión Arterial HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda IECA: Inhibidor del Enzima Convertidor de la Angiotensina IC 95%: Intervalo de confianza al 95% IAM: Infarto Agudo de Miocardio IM: Infarto de Miocardio IMC: Indice de masa corporal INR: Razón Internacional Normalizada NNH: Número necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso NNT: Número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento OR: Odds ratio PE: Prueba de esfuerzo RAR: Reducción absoluta del riesgo RR: Riesgo relativo RRR: Reducción relativa del riesgo TA: Tensión Arterial THS: Terapia hormonal sustitutiva RCV: Riesgo cardiovascular VI: Ventrículo izquierdo VSG: Velocidad de Sedimentación Globular

4 1.- PRESENTACION Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la primera causa de muerte en nuestro país, siendo el infarto de miocardio una de las causas principales. La promoción de hábitos de vida saludables y la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular han tenido un amplio desarrollo en las consultas de atención primaria, implicando a médicos de familia y a personal de enfermería. Son diversos los documentos de consenso y guías de práctica clínica que aportan información muy útil a los profesionales. Sin embargo en una parte fundamental de la atención integral a los pacientes con cardiopatía isquémica, como es la prevención secundaria, es evidente la falta de guías orientativas, siendo un área en la que los médicos de familia debemos mejorar nuestra práctica clínica. En el presente documento el Grupo de Trabajo de Patología Cardiovascular de la SVMFiC ofrece una serie de recomendaciones, basadas en la evidencia científica existente en la actualidad, para la atención y seguimiento del paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. En la Guía se abordan diversos aspectos que diariamente nos plantean dudas en las consultas como la estratificación del riesgo, los objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular, la rehabilitación cardiaca y la incorporación a la vida laboral y social etc. La labor de los médicos de familia en la atención al paciente tras sufrir un infarto de miocardio es fundamental, pero es importante subrayar la necesidad de una buena coordinación con los servicios de cardiología de referencia, para asegurar la continuidad del proceso asistencial. La coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria es uno de los aspectos claves a abordar para conseguir una atención de calidad óptima a los pacientes. El Plan Integral de Cardiopatía Isquémica del Ministerio de Sanidad y Consumo subraya la necesidad de mejorar la prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca proponiendo la implantación de acciones de formación de los profesionales, creación de programas multifactoriales etc. Creemos que esta Guía puede contribuir a la consecución de estos objetivos. Lorenzo Pascual López Presidente SVMFiC 3

5 2.-METODOLOGIA. V. Gosalbes, M. Franch, C. Fluixá. La enfermedad cardiovascular (ECV) en todas sus manifestaciones es la principal causa de muerte en la sociedad occidental. En concreto en España supone actualmente un 37% de todas las defunciones, y de estas cerca del 60% son debidas a la enfermedad cerebrovascular y a la enfermedad isquémica del corazón 1. Aunque las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio han disminuido, las tasas brutas de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) siguen una tendencia creciente 2,3. Existen numerosas evidencias de que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente de los tres considerados mayores (dislipemias, tabaquismo e hipertensión), permite su prevención 1. Actualmente, la implantación de programas de control de los diversos FRCV en el ámbito de la Atención Primaria (AP) destinados a la prevención primaria de la ECV es amplia; sin embargo, no ocurre lo mismo en prevención secundaria. Es por ello que en el presente documento presentamos las líneas básicas de la prevención secundaria del infarto de miocardio (IM) de bajo riesgo en AP. En la elaboración de las presentes recomendaciones se ha tratado de reunir las mejores evidencias disponibles hasta el momento. Para ello se siguieron los siguientes pasos: Formulación de las preguntas clínicas que respondieran a las cuestiones planteadas en el manejo en AP de los pacientes que han sufrido un IM de bajo riesgo Búsqueda de las evidencias existentes. El periodo de búsqueda se ha realizado hasta Enero del Para ello se siguieron los siguientes pasos: A. Se identificaron aquellas guías de práctica clínica (GPC) nacionales e internacionales accesibles en Internet y que habían seguido una metodología explícita en su elaboración. Utilizándose las siguientes GPC: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Secondary prevention of coronary heart disease. Edinburgh: Sign (SIGN publication no. 41). En URL: National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington (New Zealand). Guidelines for smoking cessation 2002 May. En URL: National Institue for Clinical Excellence. Guidance on the use of nicotin replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cesation. March En URL: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cardiac Rehabilitation. Edinburgh: Sign (SIGN publication no. 57). En URL: Goble AJ; Worcester MU. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Melbourne: The Heart Research 4

6 Centre, on behalf of Department of Human Services Victoria; En URL: NZGG and the National Herat Foundation of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline: Cardiac Rehabilitation. New Zealand Guideline Group En URL: B. Además se utilizaron los siguientes informes técnicos y fuentes de información: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2003; 21: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood (JNC VII). JAMA 2003; 289 (19): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation, and treatment of High blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) Guía de práctica clínica sobre Hipertensión arterial. Dirección de asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz World Health Organisation Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular disease with special emphasis on developing countries. Technical report series 831. Geneva: WHO; Fallen E, Cairns J, Dafoe W, et al. Management of the postmyocardial infarction patient: A consensus report- Revision of 1991 CCS Guideline. En URL: Pignone M, Rihal C, Ltd B. Clin Evid 2003; 10, C. Con el fin de actualizar la bibliografía y responder a aquellas cuestiones que faltaban se realizó una búsqueda bibliográfica primaria en Medline y la Cochrane Library y una búsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados Evaluación de las evidencias y elaboración de las recomendaciones. Las referencias utilizadas fueron revisadas y evaluadas según los criterios del 2001 del SIGN 4 (Tabla 1 y 2). 5

7 Tabla 1. Niveles de evidencia utilizados. NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ Metaanálisis y revisiones sistemáticas de EC de alta calidad o EC con muy bajo riesgo de sesgos. 1 + Metaanálisis y revisiones sistemáticas de EC bien realizados o EC con bajo riesgo de sesgos. 1 - Metaanálisis y revisiones sistemáticas o EC con alto riesgo de sesgos Metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o caso-control de alta calidad o estudios de cohortes o caso-control con muy bajo riesgo de sesgos. 2 + Metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o caso-control bien realizados o estudios de cohortes o caso-control con bajo riesgo de sesgos. 2 - Estudios de cohortes o caso-control con alto riesgo de sesgos. 3 Estudios observacionales: series de casos 4 Opiniones de expertos. EC: Ensayo clínico Tabla 2. Grado de las recomendaciones. GRADO DE LAS RECOMENDACIONES A Al menos un metanálisis, RS o EC con un nivel de evidencia 1 ++, y directamente aplicable a la población diana. O RS de EC o la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 1 +, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados. B La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2 ++, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 1 ++ o 1 + C La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2 +, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2 ++ D Estudios con un nivel de evidencia 3 o 4. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2 +. EC: Ensayo clínico; RS: Revisión sistemática Revisión. Cada apartado fue revisado por un miembro del grupo independiente del que lo había realizado. Posteriormente se realizó una puesta en común entre todos los miembros, las diferencias se resolvieron por consenso. 6

8 3.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO.- A. Fornos, C. Borrás, M. Franch. Del total de IM se calcula que algo más del 10% cursan de forma silente (y por tanto sin diagnóstico); y en un 30% de los casos se produce muerte precoz (muerte súbita o éxitus en fase prehospitalaria). El resto, casi el 60% de infartos agudos, ingresan en el hospital, lo que en España supone casi ingresos/año con una supervivencia media algo mayor al 85%, la tasa de mortalidad promedio durante el primer año tras el alta hospitalaria oscila entre el 6 y el 10% y es del 3% anual en los años sucesivos 5. La mortalidad tras el alta hospitalaria puede oscilar entre algo más del 30% en los infartos complicados con insuficiencia cardiaca y escasamente el 3% el primer año en los infartos de bajo riesgo. Estas diferencias justifican las estrategias de estratificación del riesgo post infarto 6,7. Numerosos estudios demuestran que los principales factores modificables determinantes del pronóstico del IM después de la fase aguda son: La función ventricular izquierda. La presencia o no de arritmias ventriculares malignas. La presencia o no de isquemia residual. De ellos, el factor más importante relacionado con el riesgo consecuente es la función del ventrículo izquierdo o fracción de eyección ventricular (FEV); los pacientes con FEV superior al 50%, tienen una frecuencia de complicaciones (muerte súbita, infarto recurrente, etc...) sumamente bajas durante los primeros cinco años post infarto 8. La función ventricular izquierda puede ser medida de forma no invasiva y con buena relación coste-beneficio mediante ecocardiografía. Una FEV inferior al 35% y una elevación del volumen telediastólico son indicadores del mal pronóstico 9. La prueba de esfuerzo (PE) permite evaluar la isquemia residual y la capacidad funcional. Los criterios de bajo riesgo en la PE incluyen: a. Alcanzar niveles energéticos superiores a 4 mets. b. Alcanzar una tensión arterial (TA) superior a 110 mmhg durante la prueba. c. Alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) submáxima sin angina ni cambios en el segmento ST. d. No presentar signos de insuficiencia cardiaca. Los pacientes que no pueden realizar la PE antes del alta tienen un peor pronóstico. Además, los resultados de la PE permiten orientar el programa de ejercicio físico tras el alta hospitalaria y proporciona apoyo psicológico al paciente 10. La presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables mediante monitorización Holter) es un indicador de riesgo de muerte súbita. 7

9 Frishman estableció en 1984 tres niveles de riesgo tras un infarto; un grupo de alto riesgo, que incluye a un 5% de los supervivientes de la fase aguda de un infarto, con una mortalidad elevada (entre el 30 y el 50%) por arritmias o disfunción del ventrículo izquierdo (VI); un grupo intermedio que incluye un 40% de pacientes y un grupo de bajo riesgo (aproximadamente la mitad de los post infartos) con una mortalidad anual del 1 al 3% 11. Actualmente los criterios que definen los grupos de riesgo tras un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) son 12 : Infartos de miocardio de bajo riesgo: son los que presentan: a. Curso clínico hospitalario sin complicaciones. b. Capacidad funcional superior a 7 mets. c. Fracción de eyección (FE) mayor del 50%. d. Ausencia de signos de isquemia residual. e. Ausencia de arritmias ventriculares. Infartos de miocardio de riesgo medio: incluyen aquellos con: a. Angina o isquemia con cargas superiores a 5 mets en la PE. b. FE entre el 30 y el 50%. c. Defectos irreversibles en el talio de esfuerzo. Infartos de alto riesgo: son los que incluyen alguno de estos criterios: a. Infarto previo. b. Insuficiencia cardiaca hospitalaria. c. Presencia de arritmias ventriculares malignas. d. FE menor del 35%. e. Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva o depresión del ST mayor de 1 mm. f. Depresión del ST mayor de 2 mm o FC menor de 135 lpm. Los infartos con curso evolutivo hospitalario sin complicaciones y con PE negativa y FEV por ecocardiograma superior al 40%, pueden y deber ser dados de alta sin que precisen exploraciones complementarias invasivas. Su seguimiento debe atender fundamentalmente el control de los FRCV asociados y puede realizarse básicamente en el ámbito de la AP. Los pacientes con complicaciones en el ingreso o una FEV menor del 40% o con PE positiva precisarán habitualmente procedimientos invasivos con el fin de establecer el tratamiento, el pronóstico y las indicaciones quirúrgicas en su caso por lo que el seguimiento es fundamentalmente hospitalario. 8

10 4.- MANEJO FARMACOLÓGICO.- C. Fluixá, A. Fornos, C. Sanchís, C. Borrás. Tres son los grupos de fármacos que han demostrado beneficio en el manejo post-im, además de los utilizados para el control de los distintos factores de riesgo: antiagregantes/anticoagulante, betabloqueantes (BB) e inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs) ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ Se ha establecido que la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) de forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS 14 GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día. A El clopidogrel es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS. Se ha establecido que la administración de AAS de forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global; la dosis óptima debe oscilar entre 75 y 150 mg./día 13. Se estima que el tratamiento antiagregante previene 18 infartos no fatales, 5 Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) no mortales y 14 muertes vasculares por cada 1000 personas tratadas durante 2 años 15. El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS 14. Estudios con otros antiagregantes (sulfinpirazona 16,17,asociación AASdipiridamol 18, ticlopidina 19,20,21 ) han demostrado beneficio en la prevención secundaria, aunque en ninguno de ellos se supera el de la aspirina sola. La anticoagulación oral de baja intensidad; esto es con Razón Internacional Normalizada (INR) < 1,5, añadida al AAS no produce ningún beneficio adicional 22. Un metanálisis 23 en pacientes con enfermedad coronaria sugiere que la anticoagulación intensa o moderada con warfarina junto a la aspirina parece ser superior a la AAS sola pero con un incremento superior al doble en el riesgo de provocar hemorragias clínicamente significativas. Un EC con 3630 pacientes 24 concluye que la anticoagulación intensa (INR de 2,8 a 4,2) con warfarina sola o la anticoagulación moderada (INR de 2,0 a 2,5) en combinación con AAS (75 mg), fue superior a la AAS sola (160 mg) en 9

11 disminuir de forma significativa la incidencia de reinfarto no fatal y eventos tromboembólico (no así con la mortalidad total) después de un IAM, pero con un alto riesgo de episodios mayores de sangrado (0,68% y 0,57% respectivamente frente al 0,17% por año de la AAS sola) cuyos resultados no permiten concretar el beneficio de dicha asociación. Sin embargo, en aquellos pacientes con IAM establecido y con alto riego de embolismo sistémico o pulmonar secundario a grandes infartos anteriores, disfunción ventricular severa, insuficiencia cardiaca congestiva, historia de TEP previo o trombofilia, trombo mural demostrado por ecocardiografia, fibrilación auricular persistente, inmovilización prolongada u obesidad marcada deben de ser anticoagulados con heparina a dosis plenas seguida de anticoagulación oral (INR 2.0 a 3.0) durante tres meses al menos 25. RIESGOS El principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la hemorragia gastrointestinal, la mayoría de las cuales no son mortales. La odds-ratio (OR) frente a placebo es de 1.68, con un número necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (NNH) de 248 por año. Existe una mayor probabilidad de producir una hemorragia digestiva con dosis superiores a 325 mg/día, pero no existen diferencias por debajo de esta cantidad. No existen evidencias de que las formulaciones de liberación modificada reduzcan la incidencia de hemorragia digestiva 26. El efecto adverso mas importante por mortalidad e incapacidad que produce es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual o menor de uno por 1000 personas y año B-BLOQUEANTES. NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ El uso de BB a largo plazo reduce la mortalidad total y el reinfarto. Dicha mejora en el pronóstico global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda su empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo, siendo su beneficio menor en el grupo de pacientes de bajo riesgo basándose en la baja mortalidad en estos casos 27. GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento con BB a menos que existan contraindicaciones La utilización de BB en fase aguda del IM ha demostrado una reducción de la mortalidad, así como de la incidencia de dolor anginoso, reinfarto y arritmias, ocurriendo dicha reducción sobre todo cuando el inicio del tratamiento es en las primeras 24 horas post-infarto 28. El uso de BB a largo plazo reduce la mortalidad total y el reinfarto en pacientes no seleccionados. Dicha mejora en el pronóstico global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda sobretodo su empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo 27. La mortalidad se reduce en un 23 % en los pacientes no seleccionados tratados 10

12 con BB frente a placebo, con un número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) de 42 a dos años. No existen diferencias entre BB con o sin cardioselectividad. Los BB con actividad simpaticomimética intrínseca no muestran efectos positivos. En resumen, en aquellos pacientes sin contraindicaciones se recomienda el uso precoz de BB, preferiblemente cardioselectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca, siendo la dosis a emplear individualizada en cada paciente, de forma que bloquee la taquicardización al ejercicio o al estrés sin provocar efectos adversos. RIESGOS Los efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24% de pacientes 29 e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, disfunción eréctil, diarrea, astenia, manos y pies fríos, etc. Sin embargo, los efectos adversos importantes son infrecuentes y sólo una pequeña proporción de personas deben abandonar el tratamiento como consecuencia de los mismos INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs). NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ El estudio SAVE utilizando captopril fue el primero en mostrar beneficios, otros ensayos utilizando distintos fármacos del grupo han mostrado resultados similares 30,31,32,33,34, El estudio HOPE publicado en el 2000 en casi pacientes con Riesgo Cardiovascular (RCV) elevado o Enfermedad Cerebrovascular (ECV) establecida mostró un beneficio significativo de un IECA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FEV. El grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca 36. GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todo paciente con IAM y disfunción ventricular izquierda debe estar en tratamiento con IECAs. A Todos los pacientes con riesgo cardiovascular elevado independientemente de la función del ventrículo izquierdo deben estar en tratamiento con IECAs Los IECAs han evidenciado un beneficio en los pacientes que han sufrido un IAM y presentan disfunción del ventrículo izquierdo subclínica o sintomática. El estudio SAVE 30 utilizando captopril fue el primero en mostrar beneficios y ensayos posteriores utilizando otros fármacos del grupo han mostrado resultados similares 31,32,33,34,35. Existe pues indicación absoluta de uso de IECAS en pacientes con IAM y disfunción ventricular izquierda (FE menor al 45%) con o sin insuficiencia cardíaca clínica. 11

13 El estudio HOPE publicado en el 2000 en casi pacientes con RCV elevado o ECV establecida mostró un beneficio significativo de un IECA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FE del VI. El grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca 36. Aunque no se han desarrollado ensayos posteriores para corroborar los resultados del HOPE sus conclusiones apoyan el uso de IECAS en todos los pacientes con riesgo cardiovascular elevado independientemente de la función del VI. Las dosis a utilizar deben ser las utilizadas en los ensayos o las máximas toleradas por los pacientes. En prevención secundaria, los beneficios de los IECAS son aditivos a los de los BB. Los resultados de los estudios realizados con Antagonistas de los receptores de la Angiotensina (losartán, valsartán...) no han conseguido mejorar los resultados de los IECAS por lo que, en prevención secundaria, sus indicaciones se limitan a la intolerancia a los IECAS OTROS FARMACOS. NIVELES DE EVIDENCIA 1+ El diltiazem no ha demostrado beneficio con su empleo a largo plazo en pacientes con un IM. El análisis de subgrupo en pacientes con función ventricular conservada indica un pequeño beneficio El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardíaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica 38, No se ha demostrado la utilidad de los nitratos en la prevención secundaria del IM 34,40, reduciéndose su uso al control de la angina post- IAM en el caso de que esta se presente. 1++ En el estudio CAST 41,42 se observa que los antiarrítmicos de clase I (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomáticas y por lo tanto están contraindicados. 1+ La evidencia disponible muestra que la amiodarona tiene un efecto moderado en reducir la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM 43, 44. Los CALCIO-ANTAGONISTAS resultan en general poco eficaces en la prevención secundaria del IM 45,46. El nifedipino ha demostrado un más que probable aumento de la mortalidad global 47 y el diltiazem no ha mostrado beneficio alguno con su empleo, aunque algunos estudios sugieren un posible papel beneficioso en los infartos no-q 48,49. El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardíaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica 38,39. 12

14 No se ha demostrado la utilidad de los NITRATOS en la prevención secundaria del IM 40 reduciéndose su uso al control de la angina post-iam en el caso de que esta se presente. Las arritmias ventriculares son un factor pronóstico importante en el postinfarto. Se ha demostrado (estudio CAST 41,42 ) que los fármacos de clase I (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomáticas y por lo tanto están contraindicados. Dos revisiones sistemáticas sobre ensayos clínicos han encontrado que la amiodarona reduce el riesgo de muerte súbita y secundariamente la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM 43,44 Una de ellas 43 (1997) analiza los datos individuales de los pacientes de alto riesgo de 13 ensayos clínicos controlados (8 en post-infarto y 5 en insuficiencia cardiaca) con amiodarona. Se incluyeron 6553 pacientes (78% post-infarto y 22% con insuficiencia cardiaca). Los pacientes incluidos por CI presentaban antecedentes recientes de IM y riesgo de muerte por arritmias, los pacientes con insuficiencia cardiaca fueron incluidos si estaban sintomáticos, compensados y no habían presentado recientemente IM. Puso de manifiesto una reducción de la mortalidad total en los pacientes tratados con este fármaco, siendo necesario tratar 71 pacientes durante un año para evitar una muerte, también se observo disminución de la mortalidad por arritmias/muerte súbita siendo el número necesario de pacientes a tratar de 59. El principal efecto secundario observado fue la disfunción tiroidea. Similares resultados fueron obtenidos en el otro metanálisis 44 en el que se incluían 5864 pacientes con CI, insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda o antecedentes de parada cardiaca TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ El empleo de terapia hormonal sustitutiva (THS) de estrógenosprogestágenos no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI 50,51. GRADOS DE RECOMENDACION A La THS NO debe ser utilizada para reducir el riesgo de coronariopatía en prevención secundaria. Aunque en prevención primaria, la THS con estrógenos ha demostrado mejorar algunos FRCV 52, en prevención secundaria no hay evidencia disponible sobre el uso de estrógenos solos en mujeres postmenopáusicas. Existe evidencia de que el empleo de THS de estrógenos-progestágenos (0,625 mg. de estrógenos conjugados y 2,5 mg. de acetato de medroxyprogesterona diaria) no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI, incluso el riesgo se incrementa en prevención primaria 50,51,53. 13

15 RIESGOS Se produjeron más eventos cardiovasculares durante el primer año en el grupo con THS que en el grupo placebo 52. El tratamiento durante 6.8 años con estrógeno y progesterona en mujeres mayores con enfermedad coronaria incrementa el ratio de enfermedad tromboembólica y cirugía de tracto biliar, y no produce resultados favorables en los resultados de enfermedad cardiovascular, fractura o muerte 51. En el estudio WHI, realizado en prevención primaria con pacientes seguidas una media de 5,2 años, el riesgo relativo (RR) de cardiopatía coronaria fue 1,29 y de ACVA de 1,41. Los malos resultados obtenidos obligaron a parar el estudio. Los efectos acumulados de enfermedad coronaría se observaron desde el inicio del estudio CONCLUSIONES. Existen suficientes evidencias que indican que el momento ideal para evaluar la función ventricular y el rendimiento al esfuerzo (mediante ecocardiografía y PE) es antes de que los pacientes sean dados de alta hospitalaria. Ello permite identificar a los pacientes de alto riesgo. Estos pacientes deben ser controlados en el medio hospitalario, siendo el papel del médico de familia el control de los factores de riesgo asociados. Los pacientes de bajo riesgo (función ventricular conservada y PE negativa) deberán ser tratados, de forma ideal, con antiagregantes, IECAs y BB. En la mayoría de ellos deberá de incluirse en su plan terapéutico una estatina. Estos pacientes deben ser controlados fundamentalmente en el ámbito de la AP; aunque pueden y deben ser evaluados periódicamente por el especialista. En todo caso, y como veremos en los próximos capítulos, el control de los FRCV, y especialmente de los mayores (HTA, tabaquismo y dislipemias), es primordial en la prevención secundaria del IM, y es ahí donde el médico de familia juega un papel esencial. También deben corregirse la obesidad y el sedentarismo mediante programas de ejercicio reglado. 14

16 5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. C. Sanchís, A. Ajenjo, P. Botija, A. Fornos, V. Gosalbes, A. Bonet, C. Fluixá HIPERTENSION ARTERIAL. NIVELES DE EVIDENCIA 4 Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la Hipertensión Arterial (HTA) 54,55. GRADOS DE RECOMENDACION D La reducción de la presión arterial en prevención secundaria de la CI, debe alcanzar cifras inferiores a 140/90. En los diabéticos el objetivo de tensión arterial (TA) son cifras inferiores a 130/80. Los pacientes que han sufrido un IM o padecen una angina inestable, tienen un riesgo de un 5% o más al año de padecer un nuevo infarto o de muerte por cardiopatía isquémica. Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la HTA 54,55. Actualmente se disponen de pocas evidencias acerca de los efectos de la reducción de la presión arterial en los pacientes hipertensos que han sufrido un IM. Los estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que la presión arterial es un factor de riesgo de un segundo evento coronario. En un seguimiento prospectivo a largo plazo en varones con antecedentes de IM, se observo una asociación entre la presión arterial y la mortalidad por CI (más fuerte con la TA sistólica) 56. No se dispone de información suficiente de cual es el nivel óptimo de presión arterial a alcanzar en prevención secundaria, los estudios observacionales asocian una menor mortalidad a los enfermos que presentan unas cifras de presión arterial inferiores al limite de las consideradas como normales. Los comités de expertos recomiendan alcanzar niveles inferiores de a 140 mmhg de sistólica y 90 de diastólica 55. En el caso de anginas persistentes o diabetes mellitus se recomienda alcanzar cifras inferiores. La reducción de la presión arterial se debe realizar de forma progresiva, evitando la taquicardia refleja y la activación del sistema simpático. Los BB sin actividad simpaticomimética son los fármacos antihipertensivos que han producido una reducción del reinfarto y muerte cardiovascular en una cuarta parte de los pacientes con CI 57. Los IECAs han aportado pruebas en la reducción en una quinta parte del riesgo de reinfarto o muerte súbita, en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda 58. Los calcioantagonista no dihidro-piridínicos (verapamilo y diltiazem) han demostrado que reducen los eventos cardíacos y la mortalidad en los infartados sin insuficiencia cardiaca. Especialmente en dos situaciones 59 : 15

17 1. Después de un infarto sin onda Q. 2. Después de un IM en el que la función del ventrículo izquierdo se ha preservado de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). RIESGOS Se ha encontrado un aumento de la mortalidad entre aquellas personas con una presión diastólica baja 60. Por otra parte los ensayos clínicos en personas mayores, para tratar la HTA o la insuficiencia cardiaca no han evidenciado una asociación en J de la presión arterial diastólica y la mortalidad 30. El uso de calcioantagonistas de vida media corta se ha asociado a una mayor mortalidad y recidivas CI 61. Los IECAs pueden producir principalmente tos, hipotensión y mareo. Diltiazem y Verapamilo pueden producir reaparición de la insuficiencia cardiaca y bloqueo AV DISLIPEMIAS. NIVELES DE EVIDENCIA 4 La disminución del colesterol sérico después de un IAM generalmente no se prolonga mas de 6 semanas El estudio 4S demostró que el tratamiento a largo plazo con simvastatina es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopatía coronaria. Estos resultados fueron similares en ambos sexos y en mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada El estudio CARE extienden el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayoría de pacientes con cardiopatía coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol menor y amplía los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopatía coronaria como en la mortalidad global. Por último, demuestra la reducción del riesgo en pacientes con angina inestable 65. GRADOS DE RECOMENDACION D En todo paciente que ha sufrido un IAM debe realizarse una determinación de colesterol y fracciones a las 6 semanas (preferentemente en ayunas) A Las estatinas son las drogas de elección para disminuir las cifras de colesterol en personas que han sufrido un IAM. Diversos ensayos clínicos 63,64,65,66 y una revisión sistemática 67 han demostrado que el descenso de las cifras de colesterol en pacientes que habían sufrido un IAM previo reduce significativamente la mortalidad y morbilidad cardiovascular. El beneficio obtenido es proporcional al riesgo previo del paciente y al grado de descenso de las cifras de colesterol que se obtenga, 16

18 independientemente del método que empleemos para obtener dicho descenso y de las cifras basales de colesterol del paciente. El estudio 4S 63 realizado sobre pacientes con cardiopatía coronaria y valores elevados de colesterol durante una mediana de seguimiento de 5,4 años demostró que el tratamiento a largo plazo con simvastatina es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopatía coronaria. En este estudio, el descenso del colesterol fue gradual y proporcional al descenso del riesgo coronario. El descenso promedio del colesterol fue del 25%, y el riesgo de muerte coronaria mas IM no mortal disminuyó en un 37% durante todo el estudio. El NNT obtenido en este estudio fue de 12; es decir, es necesario tratar a 12 personas con simvastatina durante 5 años para prevenir la recurrencia del evento coronario mayor. En este estudio cabe destacar la demostración por vez primera de que la disminución del colesterol reduce la frecuencia de episodios coronarios mayores en la mujer, así como la mejoría en la supervivencia de los mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada. El estudio CARE 64 fue un ensayo a doble ciego de 5 años de duración administrando 40 mg de pravastatina a pacientes con cardiopatía coronaria y una media de colesterol de 209. La reducción del riesgo fue de un 24% y el NNT obtenido fue de 33. Las aportaciones de este ensayo extienden el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayoría de pacientes con cardiopatía coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad. En este estudio se demuestra que la reducción del colesterol LDL (cldl) con pravastatina de unas concentraciones medias a bajas reduce significativamente el número de eventos coronarios recidivantes. En el estudio CARE se demostró una reducción del riesgo en todos los grupos demográficos: pacientes con edad igual o superior a 60 años, las mujeres o varones, los pacientes con disminución de la FEV o con FEV superiores al 40 %, pacientes diabéticos o no, fumadores o no El último ensayo con estatinas de relevancia sobre prevención secundaria publicado es el LIPID 65, cuyo objetivo fue investigar los efectos sobre la mortalidad por cardiopatía coronaria y la mortalidad global con el tratamiento hipocolesterolemiante. Este estudio se realizó sobre pacientes seguidos durante un periodo medio de 6,1 años y tratados con 40 mg de pravastatina. Los pacientes tenían un amplio rango de concentraciones de colesterol. Analizando la mortalidad por cardiopatía coronaria se obtuvo una reducción del riesgo del 24% y analizando la mortalidad global, la reducción fue del 22%. Es decir, los resultados del estudio probaron que la reducción del colesterol con pravastatina en pacientes con amplio rango de valores iniciales de colesterol e historia de IM o angina inestable, reduce el riesgo de muerte por cardiopatía coronaria, enfermedad cardiovascular y todas las causas combinadas. El beneficio se ampliaba a IM, ictus, disminución de la cirugía de bypass de las arterias coronarias, angioplastia coronaria e ingresos hospitalarios por angina inestable. El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol 44 mg/dl menor (pacientes mas representativos de la práctica clínica habitual). Así mismo, amplía los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopatía coronaria como en la mortalidad global. Por último, demuestra la reducción del riesgo en pacientes 17

19 con angina inestable, no incluidos en el 4S ni en el CARE. En un estudio de seguimiento observacional de 2 años una vez finalizado el estudio LIPID, demuestra que el beneficio obtenido continúa acumulándose 68. Recientemente en el estudio Heart Protection Study (HPS) 69 se confirma la reducción de la mortalidad total y de los episodios cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado (65,14% con enfermedad coronaria previa) y tratados con 40 mg de simvastatina durante 5 años. Las diferencias con el grupo placebo fueron del 1,2% (NNT de 83) para la mortalidad coronaria, del 1,8% (NNT, 55) para la mortalidad total, del 3,1% (NNT, 32) para los episodios coronarios graves y del 5,4% (NNT, 17) para los episodios vasculares graves. El VA-HIT 66 es un ensayo multicéntrico, aleatorizado a doble ciego, y controlado con placebo realizado en una población de 2531 pacientes varones menores de 74 años con enfermedad coronaria previa, cldl <140 mg/dl, triglicéridos <300 mg/dl y HDL <40 mg/dl tratados con 1200 mg/día de gemfibrozilo durante una media de 5,1 años. Aunque los resultados finales no demuestran una disminución de la mortalidad total ni cardiovascular por separado y no incluyen mujeres en el estudio, se demuestra disminución de un 22% en el riesgo de morir por coronariopatía o presentar un IAM con un NNT favorable (NNT=23). Aunque actualmente se aceptan por la mayoría de los expertos los 100 mg/dl de cldl como objetivo terapéutico, realmente no existe un límite inferior a partir del cual no se obtenga beneficio terapéutico. Un EC realizado en pacientes a los que se les había realizado un by-pass coronario demostró que el tratamiento agresivo (objetivo terapéutico cldl entre 60 y 85 mg/dl) mediante el empleo de lovastatina más colestiramina en caso de ser necesario, reducía el riesgo de revascularización y muerte cardiovascular comparado con un tratamiento moderado (objetivo terapéutico cldl entre mg/dl) 70. En un estudio de seguimiento prospectivo, de un año de duración, sobre pacientes 71, en el que se realizó un tratamiento precoz con estatinas después de un IAM, tras ajustar se apreció un descenso significativo de la mortalidad en el primer año tras IAM en los pacientes tratados con estatinas (RR 0,75; IC95%: 0,63-0,89; p = 0,001). Se han asociado a reducciones absolutas del riesgo de morir del 5,3% y a reducciones relativas del 57%. El NNT para evitar una muerte fue de 19. Un EC (MYRACL) 72 compara el tratamiento temprano con atorvastatina (80 mg/24 h., iniciado en los primeros cuatro días después del ingreso) frente a placebo en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q. A los tres meses el grupo tratado presentó una menor tasa de reingresos por angina recurrente comparado frente a placebo, aunque no se encontraron diferencias en la tasa de nuevos eventos coronarios. RECOMENDACIONES - Determinación tras 12 horas de ayuno de colesterol total, cldl y chdl, y triglicéridos - Deben transcurrir de 6 a 12 semanas del evento ya que antes los valores podrían estar descendidos. - Calcular media de 2 determinaciones: más de una semana en menos de 3 meses, o una tercera determinación si la diferencia es mayor del 20%. 18

20 - El parámetro de control será la cldl, y como objetivo secundario el colesterol no HDL (colesterol total-chdl) 73 - Objetivo: cldl menor de 100 mg/dl, colesterol no HDL < 130 mg/dl, y triglicéridos < 150 mg/dl. - En caso de que exista un mayor riesgo de efectos secundarios se consideraría aceptable una concentración de cldl de mg/dl. ALGORITMO CONTROL HIPERCOLESTEROLEMIA Analisis de lipoproteinas. Minimo 6 semanas despues IAM Media de dos determinaciones Ayuno de 12 horas LDL < 100 Nivel óptimo Dieta y actividad fisica Control anual LDL= Dieta 2-3 meses Ejercicio Control sobrepeso LDL 100 LDL > 100 LDL > 130 ESTATINAS Control 3 meses Ajustar Si mala respuesta: Formas graves: Estatinas + fibratos (unidades especializadas) *Si existe una diferencia mayor del 20% realizar una tercera determinación y promediar con las anteriores. 19

21 *Según NCEP III 73, en caso de hipertrigliceridemia, el orden de objetivos a alcanzar es: 1. LDL < Colesterol no HDL < Si triglicéridos = mg/dl, considerar fibratos para alcanzar nivel objetivo de colesterol no HDL (Si triglicéridos > 500 mg/dl reducirse en primer lugar el nivel de triglicéridos para prevenir la aparición de pancreatitis y posteriormente reducir nivel de cldl). *En el caso de hipertrigliceridemia importante asociada (TG>400), considerar tratamiento combinado (Fibratos). *En el caso de HDL<35, insistir en pérdida de peso, aconsejar actividad física, abandono del tabaquismo y valorar añadir gemfibrozilo 1200 mgrs/dia 66, TABAQUISMO. NIVELES DE EVIDENCIA 2 ++ El abandono del hábito tabáquico, en pacientes con IM, produce una reducción significativa de la mortalidad (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71) , El consejo médico resulta efectivo para dejar de fumar 75. El material de apoyo diseñado personalizado es más efectivo que los materiales estándar La terapia sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día 77. No se ha observado que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares 78,79. GRADOS DE RECOMENDACIÓN B Los pacientes que han sufrido un IAM deben abandonar el hábito tabáquico. B Debe darse consejo antitabaco a todo paciente con IAM. B La terapia sustitutiva con nicotina debe ser recomendada en los fumadores importantes (más de 10 cigarros/día) como estrategia para dejar de fumar EL ABANDONO DEL TABACO. En una reciente revisión sistemática sobre la reducción de la mortalidad asociada al abandono del hábito tabáquico en pacientes con enfermedad coronaria se ha observado una reducción del RR de muerte (RRR) del 36% en pacientes con IM, tras el abandono del hábito tabáquico (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71) 74. Los estudios observacionales encontrados demuestran que la mitad de los beneficios se obtienen en el primer año de haber dejado de fumar siguiéndose de una disminución más gradual del riesgo, alcanzando el mismo nivel de riesgo que los no fumadores al cabo de varios años de abstinencia 80. El riesgo a los 2-3 años de los pacientes que dejan de fumar se iguala con el 20

22 de los que nunca han fumado manteniéndose este beneficio en el tiempo 81. Los beneficios obtenidos por el abandono del hábito tabáquico, son similares a los que se obtendrían del tratamiento con BB en pacientes postinfartados 82,83,84. El Grupo Cochrane de Tabaquismo ha realizado diferentes revisiones sistemáticas sobre la efectividad de las diversas intervenciones en el abandono del hábito tabáquico 85. Sin embargo no existe actualmente ninguna revisión específica en prevención secundaría, aunque si existe una revisión sistemática en proceso de realización CONSEJO ANTITABACO. Existe evidencia de que el consejo dado por los médicos 75, las intervenciones estructuradas de enfermería, así como el consejo (counselling) individual o en grupo resultan intervenciones efectivas para dejar de fumar. El material de apoyo diseñado personalizado es más efectivo que los materiales estándar 76. El consejo antitabaco adquiere especial importancia tras el diagnóstico de la enfermedad coronaria o previamente a la práctica de una prueba diagnóstica invasiva. La propia hospitalización se convierte en un estímulo para el paciente. El consejo deberá ser dado durante el programa de rehabilitación cardiaca y posteriormente deberemos reforzarlo desde el equipo de AP, aprovechando las sucesivas consultas 87,88. Aconsejaremos enérgicamente al paciente que deje de fumar, insistiendo en que también lo haga el resto de la familia. Reforzaremos positivamente a aquellos que ya han abandonado el hábito tabáquico y ofreceremos nuestro apoyo, informando de los efectos perjudiciales del mismo a los que manifiesten su deseo de no dejarlo TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA. La terapia sustitutiva con nicotina, se utiliza como estrategia terapéutica para dejar de fumar. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizado por la Cochrane ha mostrado que esta terapia es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día 77. En este metaanálisis se ha determinado la efectividad para dejar de fumar de los diferentes métodos de terapia sustitutiva con nicotina (chicles, parches, spray nasales, inhaladores y tabletas). Comparando el grupo control con el grupo de terapia sustitutiva con nicotina para el grado de abstinencia se ha obtenido un a OR= 1,74; IC 95%: 1,64-1,86. Las OR para cada forma de administración de nicotina fueron: 1,66 para el chicle, 1,74 para los parches, 2,27 para el spray nasal, 2,08 para la nicotina inhalada y 2,08 para las tabletas sublinguales. En el caso de los fumadores con mayor dependencia hubo un beneficio significativo con 4 mg de chicle en comparación con los 2 mg (OR= 2,67, IC 95%=1,69-4,22). En este metaanálisis se encontró un solo estudio en el que se comparaba la terapia sustitutiva con nicotina con otros 21

23 fármacos, encontrándose que el bupropion fue significativamente más efectivo que los parches de nicotina o el placebo. En dos ensayos clínicos recientes no se encontró ninguna evidencia de que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares 78,79, por lo que el uso de parches de nicotina en personas con CI parece seguro 89. Las contraindicaciones relativas del uso de la terapia sustitutiva con nicotina son: hipersensibilidad a la nicotina, IM reciente (menos de 3 meses), angina inestable, angina variante Prinzmetal, arritmias cardiacas severas o accidente cerebro vascular en fase aguda. En los pacientes con IM o enfermedad coronaria se debe empezar la terapia sustitutiva con nicotina a dosis bajas. Esta dosis puede ir aumentándose bajo una vigilancia estrecha, si no aparecen síntomas 90. Los síntomas por sobredosis de nicotina que pueden aparecer son: dolor abdominal, epigastralgia, nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, alteraciones auditivas o visuales, dolor de cabeza, enrojecimiento, confusión e hipotensión. En caso de estar utilizando una infradosis pueden aparecer: irritabilidad, ansiedad, alteraciones del sueño, dificultad para la concentración, hambre, aumento de peso o depresión. En la tabla 3 se representan diferentes pautas del manejo de las dosis en terapia sustitutiva con nicotina. Tabla 3: Dosis de Terapia sustitutiva con nicotina para diferentes tipos de fumadores 90 Tipo de terapia < 10 cigarros/día cigarros/día >20 cigarros /día Parches Ninguna 14 mg/día (parches de 24 horas) o 10 mg/día (parches de 16 horas) 21 mg/día (parches de 24 horas) o 15 mg/día (parches de 16 horas) Chicles Ninguna 2 mg (8-12 chicles por día) 4 mg (8-12 chicles por día) Spray nasal Ninguna 1 mg (2 sprays) cada hora (8-12 veces al día) Inhalador Ninguna 6-12 cartucho por día 1-3 mg (2-6 sprays) cada hora (8-12 veces al día) No recomendado 22