1º Cuatrimestre Otro teléfono de contacto familiar (indicar nombre del titular):

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Víctor Manuel Mora Montes
hace 7 años
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Unidad de Intercambio y Movilidad Estudiantil (UIME) Secretaría de Internacionalización UNIVERSIDAD NACIONAL DE VILLA MARÍA UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA Apellido del estudiante: Nombres: Nº

1 Unidad de Intercambio y Movilidad Estudiantil (UIME) Secretaría de Internacionalización UNIVERSIDAD NACIONAL DE VILLA MARÍA UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA Apellido del estudiante: Nombres: Nº DNI: Fecha y lugar de nacimiento: Domicilio: Ciudad: Provincia: Código Postal: Teléfono celular (indicar código de área): 1º Cuatrimestre 2017 Otro teléfono de contacto familiar (indicar nombre del titular): Correo electrónico: Nº de Matrícula de Estudiante UNVM: Perteneciente a la Carrera: Del Instituto Académico Pedagógico de Ciencias. de la Universidad Nacional de Villa María. Firma del solicitante

2 PAR 1/2 SOLICITUD DE PARTICIPANTE EN PROGRAMAS DE MOVILIDAD FOTO FECHA DE SOLICITUD MATRÍCULA: PROGRAMA O CONVENIO: DATOS PERSONALES: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO F M LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD RFC CURP No. DE PASAPORTE / FM2 / FM3 DOMICILIO ACTUAL: CALLE No EXTERIOR No INTERIOR COLONIA CIUDAD / ESTADO / PAÍS DELEGACIÓN O MUNICIPIO C.P. TELÉFONO (CASA) No. DE CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO EMERGENCIAS - NOTIFICAR A: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) CALLE No EXTERIOR No INTERIOR COLONIA CIUDAD / ESTADO / PAÍS DELEGACIÓN O MUNICIPIO C.P. TELÉFONO (CASA) CORREO ELECTRÓNICO NOTA: EN EL CASO DE CAMBIO DE DOMICILIO DE EMERGENCIAS DURANTE LA GESTIÓN DE LA SOLICITUD, FAVOR DE NOTIFICARLO A LA INSTANCIA COORDINADORA DE LA MOVILIDAD DE SU UNIDAD UNIVERSITARIA. DATOS DE LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN: NOMBRE OFICIAL (SIN ABREVIATURAS) SIGLAS ESCUELA, CAMPUS O FACULTAD DE PROCEDENCIA DOMICILIO CIUDAD / ESTADO / PAÍS C.P. DATOS ESCOLARES: NOMBRE DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS QUE CURSA NIVEL DE ESTUDIOS QUE CURSA ACTUALMENTE LICENCIATURA ESPECIALIZACIÓN MAESTRÍA DOCTORADO GRADO DE AVANCE A LA FECHA PERIODO ACADEMICO ACTUAL PROMEDIO GENERAL CONTACTO EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN: RESPONSABLE DEL INTERCAMBIO EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) PUESTO TELÉFONO (CON CLAVE LADA) CORREO ELECTRÓNICO

3 DATOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ESTANCIA EN LA UAM: NOMBRE DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS AL QUE DESEA INGRESAR PAR 2/2 UNIDAD UNIVERSITARIA DIVISIÓN ACTIVIDAD QUE REALIZARÁ DURANTE LA ESTANCIA: ESTUDIOS PRÁCTICAS PROFESIONALES O DE LABORATORIO ESTANCIA DE INVESTIGACIÓN O DE ELABORACIÓN DE TESIS NIVEL: LICENCIATURA ESPECIALIZACIÓN MAESTRÍA DOCTORADO PARA ESTUDIOS SEÑALE: INSTITUCIÓN DE ORIGEN CLAVE NOMBRE DE LA ASIGNATURA VALOR U A M EN CRÉDITOS CLAVE NOMBRE DE LA UEA * VALOR EN CRÉDITOS PARA ESTANCIA DE INVESTIGACIÓN SEÑALE: TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRE DEL TUTOR EN INSTITUCIÓN DE ORIGEN: CORREO ELECTRÓNICO: NOMBRE DEL TUTOR EN UAM (EN CASO DE TENERLO): CORREO ELECTRÓNICO: DURACIÓN DE LA ESTANCIA: DURACIÓN EN ES FECHA PROBABLE DE INICIO FECHA PROBABLE DE TÉRMINO DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR ESTA SOLICITUD: NACIONALES: CARTA DE POSTULACIÓN DE LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN, FIRMADA POR EL RESPONSABLE DE INTERCAMBIO. HISTORIAL ACADÉMICO VIGENTE, CON PROMEDIO GENERAL Y ESCALA DE CALIFICACIONES. CARTA DE EXPOSICIÓN DE MOTIVOS. COPIA DE COMPROBANTE DE ALTA AL IMSS, ISSSTE O DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS ** COPIA DE LA CREDENCIAL DEL IFE EXTRANJEROS: DEBERÁN ENTREGAR LOS DOCUMENTOS ANTERIORES ( DEL 1 AL 3 ) CON TRADUCCIÓN AL ESPL Y: COPIA DE PASAPORTE COPIA DE COMPROBANTE DE IDIOMA ESPL (EN CASO DE PROCEDER DE UN PAÍS CON IDIOMA DIFERENTE) DE SER ACEPTADO POR LA UAM, DEBERÁ ADEMÁS ENTREGAR A SU LLEGADA EN EL ÁREA DE APOYO ACADÉMICO, COPIA DE LA VISA DE ESTUDIANTE, EN SU CASO, Y DE LA PÓLIZA DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS INTERNACIONAL VÁLIDA EN MÉXICO, DURANTE SU ESTANCIA. PARA ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN DEBERÁN ENTREGARSE LOS REQUISITOS ANTERIORES MÁS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Y PLAN DE TRABAJO DE ACTIVIDADES A REALIZAR DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE: HAGO CONSTAR QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES FIDEDIGNA Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE SI SE COMPRUEBA LO CONTRARIO, MI SOLICITUD PODRÁ SER ANULADA. SOLICITANTE COORDINADOR DE ESTUDIOS O AUTORIDAD COMPETENTE RESPONSABLE DEL INTERCAMBIO NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA * UEA: UNIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE (NOMENCLATURA UAM PARA IDENTIFICAR ASIGNATURA) ** EN CASO DE SEGUROS INSTITUCIONALES, EL PARTICIPANTE A SU LLEGADA DEBERÁ DARSE DE ALTA EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LE CORRESPONDA.

UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL CURSO 2017 FICHA DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO 1 de 4 Año Académico 2017 AREA DE ESTUDIO/CARRERA: UNIVERSIDAD DE DESTINO:

4 UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL CURSO 2017 FICHA DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO 1 de 4 Año Académico 2017 AREA DE ESTUDIO/CARRERA: UNIVERSIDAD DE DESTINO: UNIVERSIDAD DE ORIGEN: Universidad Nacional de Villa María DIRECCION: Entre Ríos 1431 Villa María Córdoba Argentina CP: 5900 COORDINADOR INSTITUCIONAL Dra. Marta Ancarani Nombre y Apellidos Teléfono Fax Correo electrónico RESPONSABLE: Nombre y Apellidos Teléfono Fax Correo electrónico int /11 Internacionales@unvm.edu.ar Lic. Mariana Falco / Prof. Maria Julia Ancarani int /11 marianafalcoar@yahoo.com.ar / juliancarani@yahoo.com DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE APELLIDOS: Fecha de nacimiento Sexo: NOMBRE: DNI/pasaporte: Nacionalidad: Lugar de nacimiento: Dirección familiar (calle, ciudad, código postal, país) Teléfono: Correo electrónico: Tiempo de estancia en la Universidad de destino: Desde el del mes de hasta el del mes de

5 2 de 4 PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL ANUIES-CIN CURSO 2017 COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO 1 CONTRATO DE ESTUDIOS 1. DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos: Nombre: Pasaporte/DNI: Universidad de Origen 2. ASIGNATURAS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO Universidad de destino: Materias Código Denominación Carga lectiva Anotaciones: 3. ASIGNATURAS A RECONOCER EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN Universidad de origen: Universidad Nacional de Villa María Argentina Materias Código Denominación Carga lectiva ANOTACIONES: VT 1) Coordinador Carrera UNVM 2) Secretario Académico UNVM 3) UIME - SI 1 Formulario a completar y entregar por la Universidad de Origen al estudiante y copia a la Universidad de Destino.

6 3 de 4 4. COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO 2 Como Responsable Académico de la Universidad 3 Universidad Nacional de Villa María del Programa antes mencionado, doy mi conformidad a la movilidad del estudiante arriba indicado. El mismo cursará las asignaturas en el punto 2 de este documento y le serán reconocidas por las asignaturas que figuran en el punto 3, siempre y cuando supere los exámenes o pruebas de la Universidad de destino. Y para que conste a efectos de facilitar en el futuro la tramitación del reconocimiento de los estudios realizados en el extranjero, además de mi firma se presenta la de la autoridad competente. Nombre y firma del Secretario Académico UNVM Nombre y firma del Coordinador Carrera UNVM 5. CONFORME DEL ESTUDIANTE El estudiante beneficiario del Programa se compromete a cursar el programa de estudios acordado durante el período de movilidad establecido desde el del mes de hasta el del mes de El beneficiario deberá comunicar de inmediato al centro todo cambio en el programa propuesto originalmente, que estará sujeto a la aprobación de los coordinadores de las respectivas universidades (de destino y de origen). El beneficiario declara que estará amparado durante su estancia en el extranjero por un seguro de vida, accidente y enfermedad, incluidos los viajes de ida y regreso. Todos estos gastos correrán por su propia cuenta. Asimismo se compromete a regresar a su universidad de origen finalizado el período de movilidad.... Nombre y firma del estudiante: 2 3 Completar en la Universidad de Origen y entregar al estudiante y copia a la Universidad de Destino. Indicar nombre de la Universidad y citar ciudad y país en los que se encuentra.

7 4 de 4 6. MODIFICACIONES AL PROGRAMA/CONTRATO DE ESTUDIOS PROPUESTOS ORIGINALMENTE 4 Materias Anuladas Materias Añadidas INSTITUTCION DE ORIGEN Nombre de la Institución de Origen: UNVM Argentina Confirmamos que las modificaciones anteriormente detalladas al programa o contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados. Nombre y firma del Secretario Académico UNVM Nombre y firma del Coordinador Carrera UNVM Fecha: INSTITUTCION DE DESTINO Nombre de la Institución de Destino Confirmamos que las modificaciones anteriormente detalladas al programa o contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados Nombre, firma y sello del Responsable Académico Nombre, firma y sello del Coordinador Institucional... Nombre y firma del Estudiante Fecha: 4 A cumplimentar SÓLO en caso de ser necesario.

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