Katy Trail Community Health FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) INFORMACIO DEL PACIENTE

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1 Katy Trail Community Health FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) de Hoy: Proveedor Medico de KTCH: Proveedor Dental de KTCH: INFORMACIO DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Numero de Seguro Social: de Edad: Sexo: Nacimiento: / / M F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección de correo: Igual que el anterior Estatus Para Personas Sin Vivienda: Varias Familias Bajo la Misma Vivienda Sin Vivienda Refugio Para Personas sin Vivienda Otro: Correo Electrónico: Teléfono de Casa Numero de Celular: Numero de Trabajo: ( ) ( ) ( ) Farmacia Preferida: Numero de Telefono para Recordarle de su Cita: Padre/Guardián O Información de Cónyuge: Nombre: El paciente tiene problemas con: Visión Escuchar Leer Hablar Explique: Persona responsable de la factura: de Nacimiento: Dirección: Igual que el anterior Numero de Teléfono Principal: INFORMACIO DE SEGURO MEDICO (Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista) Dirección (Si es diferente): ( ) / / ( ) Numero de Teléfono Principal: Oficio: Empleador: Numero de Teléfono del Empleador: ( ) Relación del paciente al suscriptor: Si mismo Cónyuge Hijo Hijastro Otro Seguro Medico Principal: Medicare Medicaid Nombre del suscriptor: Nombre de Seguro Medico Secundario (si aplica): Seguro Social de Suscriptor: Nombre del Suscriptor: Blue Cross Blue Shield Cigna Otro: de Numero de Póliza: Numero de Grupo: Co-Pagos: nacimiento: / / $ Seguro Social del de Numero de Póliza: Suscriptor: nacimiento: / / Numero de Grupo: INFORMACION DE SEGURO DENTAL (Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista) Seguro Dental Principal: Nombre del Suscriptor: Seguro Social de Suscriptor: Numero de Póliza: Numero de Grupo: de nacimiento: / / EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de un amigo o pariente (que no vive en la misma dirección): Relación con el paciente: Teléfono de Preferencia Teléfono Secundario ( ) ( ) La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Yo autorizo la asignación de beneficios por servicios recibidos que sean pagados directamente a Katy Trail Community Health. Yo entiendo que soy financiera mente responsable por cualquier balance. También autorizo a Katy Trail Community Health o su compañía de seguros para liberar toda información necesaria para procesar mis reclamos. Firma: :

2 Como supo de la Origen Étnico: Es Veterano? clínica? Hispano o Latino SI NO Periódico/TV/Radio No es Hispano o Latino No Reporta/ Se Niega a Reportar Educación: Sitio Web Eventos Raza: Estudiante Actual? Empleado Asiático Tiempo Completo Ninguno Medio Tiempo Otra Organización Nativo de Hawai Máximo Nivel de Educación: Amistad De Otra Isla Del Pacifico 1-Aun no esta en la escuela Otro: Negro/ Afro Americano Indígena Americano/ Nativo de Alaska Blanco (No Hispano o Latino) 2-Pre-escolar/Kinder 3-Primario 4-Secundaria Hispano o Latino (Todas las Razas) 5-Preparatoria Estatus de Empleo: No Reporta/ Se Niega a Reportar Tiempo completo 6-Graduado de la Empleo del Medio Tiempo Prepa/GED Paciente N/A Lenguaje Principal: 7-No termino la Prepa Empleador: 8-Escuela Ingles Técnica/Comercio Español 99-Graduado de Colegio Teléfono del Empleador: Ruso Ucraniano Otro: 9-Colegio PERSONA(S) QUE PUEDEN ACOMPAÑAR Y TOMAR DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO MEDICO/DENTAL/MENTAL DEL MENOR Nombre: Parentesco: Numero de Teléfono: PERSONA(S) QUE PUEDEN OBTENER MI INFORMTCION MÉDICA DE KTCH Nombre: Parentesco: Numero de Teléfono:

3 Todos Los Pacientes: Yo, la persona que firma, doy mi consentimiento para el tratamiento necesario a juicio del profesional de salud que atiende. Yo, la persona responsable, doy el consentimineto para el tratamiento dado por los doctores/proveedores de KTCH y/o estudiantes de UMKC escuela de odontologia y SFCC. Iníciales: **TODOS LOS CARGOS DEBEN SER PAGADOS AL TIEMPO EN QUE LOS SERVICIOS SON DADOS A MENOS DE QUE ARREGLOS SE HAYAN HECHO ANTES DE LA VISITA. ** Yo autorizo a Katy Trail Community Health de dar información médica necesaria para procesar reclamaciones de seguro y autorizar el pago de los beneficios médicos recibidos directamente a Katy Trail Community Health. Yo entiendo que Katy Trail Community Health procesara y tomara los pasos necesarios para obtener el pago de mi seguro. Sin embargo, si mi seguro no responde o no se a hecho un pago dentro de 90 días, yo entiendo que seré responsable de pagar por los beneficios adquiridos por Katy Trail Community Health. Además entiendo que Katy Trail Community Health no puede ser contraído con mi plan de seguro y estoy de acuerdo por de los cargos negados por tales razones. Iniciales: CONCENTIMIENTO PARAEL TRATAMIENTO DE MENORES: Al firmar este consentimiento Declaro que tengo la responsabilidad legal y autoridad para dirigir el tratamiento medico del paciente mencionado, ya sea como el padre o tutor legal y cualquier medico de cabecera o otra persona o entidad no será responsable de ninguna reclamación de tratamiento medico no autorizada que fue proveído al paciente. El consentimiento incluye esta y las siguientes consultas en las que el menor vendrá a la oficina. Este permiso se extiende para dar información de este expediente medico consultor si fuera requerido para diagnosticar adecuadamente al paciente o menor. Iniciales: Comprobante de Declaración de Privacidad: Estamos comprometidos a proteger su información personal de salud en cumplimiento con la ley. Al firmar a continuación, reconoce que ha leído la declaración de privacidad de KTCH y entiende que puede pedir una copia de la proteccion de privacidad de la práctica de KTCH Iniciales: Al firmar aquí y poner mis iniciales en las líneas anteriores, he leído y entendido lo anterior. FIRMA: FECHA: Al firmar a continuación reconozco que soy un empleado de Katy Trail Community health y he testificado y puedo verificar que las firmas anteriores/iniciales son del paciente/representante del paciente. FIRMA DEL TESTIGO: FECHA: Toda la información solicitada es para el uso estadístico solamente y es necesario para que nosotros podamos seguir obteniendo fondos federales.

4 Derechos y Responsabilidades de Katy Trail Community Health Para el Paciente En Katy Trail Community Health, estamos comprometidos a proporcionarle servicios médicos de calidad. Como paciente, tiene ciertos derechos. Comprender esos derechos le ayudara a obtener el mejor cuidado medico: 1. Recibir atención medica con compasión y respeto sin importar la edad, sexo, raza, origen nacional, religión, discapacidad o enfermedad transmisible. 2. Estar informado por su medico designado acerca de su diagnosis, tratamiento y posibilidades de recuperación en palabras que usted entienda. Esta información debe incluir el tratamiento específico, riesgos médicos, beneficios, efectos secundarios. 3. Conocer los nombres y las funciones de las personas que lo atienden. 4. Recibir información suficiente para tomar la decisión correcta que involucra su cuidado de salud. 5. Rechazar el tratamiento recomendado a la medida permitida por la ley, y decirle lo que puede pasarle médicamente si esa es su opción. 6. Privacidad y confidencia de sus registros médicos relacionados con su tratamiento, excepto cuando sea requerido por la ley o pago de terceras personas. 7. Tener su expediente medico leído solamente por individuos que están directamente involucrados en o supervisando su tratamiento, monitoreando la calidad de su tratamiento o autorizados por la ley o por regulaciones. 8. Tener acceso a información en su expediente medico, dentro de los limites de la ley y la póliza de la clínica. 9. La clínica deberá responder a su pedido de servicios médicos. La clínica debe servir de una manera que refleje la urgencia de su caso. En casos extremos, puedes ser transferido a otro centro medico. Excepto en una emergencia, usted tiene el derecho a recibir toda la información posible para la necesidad y alternativa para transferir. No podrá ser trasladado a otra clínica asta que la clínica acepte el traslado. 10. Exprese verbalmente o por carta, quejas o recomendaciones sobre nuestro servicio. Usted puede comunicar una queja o reclamo a nuestro sitio principal 821 Westwood, Sedalia, MO 65301, o al llamar al Responsabilidad del Paciente El cuidado que recibe depende parcialmente en que actué de manera cooperativa con el medico, incluyendo hablar de forma abierta y honesta, siguiendo los planes de tratamiento, y siguiendo los estándares de la clínica. Como paciente de Katy Trail Community Health, es responsable de: 1. Seguir las reglas de la clínica. 2. Avisar de cambios de: Dirección, Ingreso, Información de Seguro, Numero de Telefono, Tamaño de Familia 3. Dar información correcta y completa de los síntomas que tiene, enfermedades previas, hospitalizaciones, medicinas, directivas anticipadas, y cualquier otro asunto relacionado con su cuidado. 4. Seguir instrucciones que usted y su doctor han acordado. 5. Hacer preguntas sobre su cuidado que usted talvez no entienda o que tenga preguntas, incluyendo procedimientos, resultados y costo del tratamiento. 6. Saber que medicamentos esta tomando, porque los toma, y la forma que debe tomarlos siguiendo las instrucciones de su doctor. 7. Mantener sus citas, llegar a tiempo a las citas, y de llamar lo más pronto posible para cancelar la cita cuando no puede llegar a su cita. KTCH reserva el derecho de suspender servicios a pacientes que no se presentan a las citas mas de 3 veces en periodo de 12 meses. a. MEDICO: Es requerido que los pacientes nuevos lleguen 30 minutos antes de su cita. Por favor notifíquenos 4 horas antes de cancelar su cita. Después de fallar 2 citas consecutivas medicas/salud mental será puesto en el Estatus del Mismo Día. Los pacientes pueden llamar cada mañana y ser vistos el mismo día basado en la disponibilidad de una cita del mismo día. Después de mantener una cita del mismo día podrá hacer citas futuras. b. DENTAL: Es requerido que los pacientes nuevos lleguen 30 minutos antes de su cita. Si llega más de 10 minutos tarde a su cita, su cita será cambiada. Por favor notifíquenos 4 horas antes de cancelar su cita. Después de fallar 2 citas dentales el paciente pondrán al paciente en una lista de espera y después de mantener una cita. La clínica dental le llamara cuando una cita este disponible y después de mantener esta cita el paciente podrá hacer citas futuras. 8. Respete y considere a otras personas, empleados, propiedad de otros y propiedad de Katy Trail Community Health. 9. Atienda y supervise a sus hijos mientras este en la clínica. 10. Llame a su farmacia 1 semana antes de que se termine su medicina para solicitar rellenos. Si se autoriza por un proveedor de KTCH su solicitud será llenada durante las 72 horas de trabajo. 11. Pagué facturas y cuotas puntualmente. Pacientes que no quieran pagar al tiempo de servicio o hacer arreglos de pagos la cita será cambiada asta que haga o haga arreglos de pago, y será puesto en el Estatus Del Mismo Día. Yo e leído y entiendo los Derechos y Responsabilidades y e tenido la oportunidad de obtener una copia para mi expediente personal. Firma Póliza de Reconocimiento de Medicamento de Katy Trail Community Health 1. Nos preocupamos y nos importa su dolor. Sin embargo, NO recetamos narcóticos para dolor crónico. Intentamos de usar todos los métodos disponibles, incluyendo ser referido, para tratar el dolor excepto narcóticos. 2. No recetamos benzodiazepam. Esto puede incluir: Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam), Klonipin y Valium (diazepam). Recomendamos que vea a un psiquiatra para estos medicamentos. Firma

5 Katy Trail Community Health Informacion Financiera Para El Paciente Noticia Importante Para Nuestros Pacientes-Por Favor Lea Cuidadosamente Nuestro Programa de Descuento esta diseñado para ayudarle a pagar su servicio medico, dental, y de salud mental proporcionado por KTCH. Si usted quiere aplicar para nuestro Programa de Descuento, por favor pida una solicitud en la recepcion o haga una cita con una de nuestras coordinadoras.usted debe de completar una solicitud y proporcionar el comprobante de ingreso adecuado para certificar el Programa de descuento antes de cualquier cita que usted quiera que el Descuento sea aplicado. Su hijo/a puede ser elegible para algun programa de Medicaid por lo tanto haga una cita con una de nuestras coordinadoras para explorar esta opcion. Su pago de hoy puede ser con efectivo, cheque, o tarjeta de credito/debito. Usted debe pagar su pago minimo al momento de registrarse o su cita sera reprogramada. La unica excepcion sera cuando su condicion medica/dental sea considerada una emergencia por lo cual sera determinada por nuestra emfermera de triage/coordinadora dental basandose en nuestro nivel establecido por nuestro Director Medico/Dental. Si usted tiene aseguranza, Katy Trail estara contento de presentar la reclamacion de seguros en su nombre. Es su responsabilidad de pagar el saldo de cualquier servicio no cubierto bajo su plan de aseguranza una vez que reciba la factura o segun lo acordado en su plan de pagos. Si usted cree que necesitaria la ayuda finaciera para pagar el saldo; usted debe completar la solicitud para el programa de descuento y proporcionar el comprobante de ingreso antes del tiempo de servicio para darle un descuento. Si usted no tiene aseguranza y su ingreso es mas del 200% del nivel de probreza, un deposito de $130 sera requerido para los servicios recibidos hoy. Usted tambien recibira una factura por los cargos en exceso de su deposito. Si su cobro es menos que su deposito, la diferencia sera reembolsado a usted. Es su responsabilidad de pagar el saldo por los honorarios de los servicios recibidos en cuanto reciba la factura o segun lo acordado en su plan de pago. Katy Trail cree firmemente que una buena relacion entre medico/paciente se basa en la comprension y las buenas comunicaciones. La informacion anterior es proporcionada para evitar cualquier malentendido. Preguntas sobre arreglos financieros beben ser directamente con nuestro departamento de facturacion, llame al ext Al firmar este documento como paciente o representante de otro paciente, usted reconoce que usted a leido esta hoja de Informacion Financiera Para El Paciente y que esta de acuerdo con los terminos establecidos. Firma de Paciente o Partido Responsable Testigo P:\FORMS\Front Desk Forms\English Packet\PPC 4 A # 2 (New Intake Form).doc Updated:12/2011-mlynch

6 Tamaño de Familia e Ingreso Nombre del Paciente: Chart Number: Instrucciones: Por favor elija Tamaño de Familia en la columna a la izquierda. Luego haga un círculo alrededor de sus ingresos a la derecha de donde escogió el tamaño de su familia (en la misma fila). Tamaño de familia , , , , , , , , , , , , , , ,370 10,891-16,335 14,711-22,065 18,531-27,795 22,351-33,525 26,171-39,255 29,991-44,985 33,811-50,715 37,631-56,445 41,451-62,175 45,271-67,905 49,091-73,635 52,911-79,365 56,731-85,095 60,551-90,825 64,371-96,555 Ingresos 16,336-21,780 22,066-29,420 27,796-37,060 33,526-44,700 39,256-52,340 44,986-59,980 50,716-67,620 56,446-75,260 62,176-82,900 67,906-90,540 73,636-98,180 79, ,820 85, ,460 90, ,100 96, ,740 21,780 29,420 37,060 44,700 52,340 59,980 67,620 75,260 82,900 90,540 98, , , , ,740

7 Katy Trail Community Health ~ SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO Nuestro Programa de Descuento esta diseñado para ayudarle a pagar por los servicios proporcionados por Katy Trail Community Health. Esto incluye servicios medicos, dentales y de salud mental. La solicitud del Programa de Descuento es efectiva desde Mayo 1, asta Abril 30 de cada año, y esta basada en el nivel de probreza proporcionada anualmente por el Gobierno de U. S. Usted debe completar una solicitud cada año, aunque su ingreso no haiga cambiado. Cada persona aplicando debe traer su Declaracion de Impuestos de ese hogar. Si su declaracion de impuestos no esta disponible, entonces alguno de los siguientes pueden ser proporcionados: Un mes de talones de cheques mas recientes Su estado de cuenta de banco para deposito directo de beneficios de seguro social, desabilidad, pagos de retiro o de interes. Su estado de cuenta no sera aceptado en lugar de sus talones de cheques. Expediente judicial de manutencion infantil Su mas reciente carta de desempleo de La Division De Seguridad de Empleo (sera obtenida de la pagina de internet si el paciente no la tiene disponible) Una carta de sus beneficios de Seguro Social El resumen de presupuesto de sus estampillas de comida (el resumen debe de tener la fecha entre los 3 meses de la fecha de su solicitud) Carta de negacion de Medicaid para menores. El centro solo aceptara las siguentes cartas de negacion para la elegibilidad para el programa de descuento: 1)No cumple con los requisitos de ciudadania o 2)No cumple con los requisitos de elegibilidad por tener ingresos altos. Es su responsabilidad de avisarnos si su ingreso familiar o el tamaño de su familia a cambiado de cualquier manera (aumenta o baja) dentro del año. Usted debe pagar la cantidad minima y/o el co pago en el momento de su llegada o su cita sera reprogramada para otro dia. Si usted tiene seguro medico, KTCH va a presentar su reclamo. Si usted tiene un co-pago con su seguro medico, usted es responsible de pagar esa cantidad al momento de servicio. Una vez que el seguro medico a respondido y se haigan hecho los pagos y ajustes del seguro medico, El programa de descuento sera aplicado al saldo de solo aquellos servicios cubiertos recibidos despues de la fecha asignada por KTCH con la aprobacion de su solicitud para el programa de descuento. Si la compania de seguro medico le manda a usted un pago o una notification que su reclamo a sido rechasado, usted debe traer o enviar por correo una copia del La explicacion de Beneficios a esta clinica. Toda la informacion proveida del aplicante debe ser verdadera, correcta y mostrar el nombre legal, direccion, ingreso anual del applicante y miembros del hogar. En el evento que la información sea identificada y asociada con actividad sospechosa o fraudulenta, un reporte de evento sera escrito por el personal de KTCH e investigado por el Jefe de Finansas. Cualquier actividad fraudulenta confirmada sera reportada a las autoridades. Nosotros solo podemos aplicar el Programa de descuento a los servicios proporcionados por los medicos de Katy Trail Community Health. Nosotros no podemos dar un descuento para cargos de hopitales, servicios de ambulancia, o para servicios de medicos fuera de Katy Trail Community Health a cuales usted a sido referido. No se le daran descuentos a los analisis de sangre ordenados por un medico fuera de esta clinica. Tampoco se le daran descuentos a procedimientos de hopitales o a fisicos de DOT para empleos. Tiene preguntas? Solo llame o venga a nuestra oficina y preguntele a nuestro personal sobre el Programa de Descuento. Esta Seccion Completada por el Aplicante Informacion del Hogar Familiar Por favor liste a todos los miembros de su hogar 1. Nombre del paciente de Nacimiento / / Ingreso Anual Yo mismo ciente de KTCH 2. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con paciente Si/No 3. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No 4. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No 5. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No 6. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No 7. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No 8. Nombre de Nacimiento / / Ingreso Anual Relacion con Paciente Si/No Yo he leido la informacion y estoy de acuerdo que la informacion que he proporcionado es verdadera y correcta. Firma del Paciente: : Esta Seccion Completada por Personal dektch Ingreso Anual del Hogar: $ Numero de Personas en el Hogar: Nivel del Descuento: Co-pago por visita: O 100% de los Cargos Firma del Empleado de KTCH de Vigencia de Vencimiento