SUB REGION ANDINA CONSULTOR GABRIEL LEVY HARA

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1 RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN Y ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PARA CONTENER LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN LA SUB REGION ANDINA CONSULTOR GABRIEL LEVY HARA Consultoría para recopilación y análisis de los estudios de resistencia antimicrobiana para la elaboración del plan de acción para contener la resistencia antimicrobiana en la Subregión Andina. PRIMERA PARTE: Relevamiento de la resistencia bacteriana en principales patógenos: datos actuales y observaciones principales.

2 ÍNDICE Glosario de términos 3 Agradecimientos 3 1. Antecedentes 4 2. Objetivos 5 3. Aspectos metodológicos Metodología para la recopilación y análisis de resistencia bacteriana 3.2 Metodología para el desarrollo de propuestas de acción para el mejoramiento del uso de antimicrobianos Referencias bibliográficas 7 4. Resultados de la recopilación y análisis de la resistencia bacteriana por país y principales observaciones Bolivia Chile Colombia Ecuador Perú Venezuela Comparación de resistencia entre los países de la Subregión Andina. 6. Conclusiones de la recopilación y análisis de la resistencia bacteriana en los países de la subregión andina Propuestas de acciones e intervenciones posibles para mejorar el uso de los antimicrobianos Introducción 64 1

3 7.2 Propuestas para la intervención Creación de una Comisión Asesora Nacional para el Uso Racional de los Antimicrobianos Creación de una Comisión Universitaria para el Uso Racional de los Antimicrobianos Campaña global de promoción sobre el uso racional de los antibióticos Proyecto de fiscalización de dispensación bajo receta de los antibióticos Proyecto para el desarrollo de Programas de Uso racional de Antimicrobianos en hospitales Control del uso de antimicrobianos en escenarios no humanos Conclusiones Referencias 88 Anexo 92 2

4 GLOSARIO DE TÉRMINOS APUA: Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos ATB: antibióticos ATM: antimicrobianos BLEE: Beta lactamasas de espectro extendido GARP: Global Antibiotic Resistance Partnership LCR: líquido cefalorraquídeo LRNBC: Laboratorio de Referencia Nacional en Bacteriología Clínica MF: materia fecal Piper/tazo: piperacilina/tazobactam OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud ORAS CONHU: Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue PLANSIA: Plan Sanitario de Integración Andina PVL: Leucocidina Panton-Valentine R: resistencia Re-Act: Action on Antibiotic Resistance S: sensibilidad SIREVA: Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonías y Meningitis TMS: trimetoprima-sulfametoxazol UTI: Unidades de Terapia Intensiva WHONET: WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance (Centro colaborador de la OMS para la vigilancia de resistencia antimicrobiana) AGRADECIMIENTOS El autor de la presente consultoría desea agradecer muy especialmente a Laura Pineda, Sandra Milena Paredes, Luis Bavestrello, Valeria Prado, Lorena Patiño, María Virginia Villegas, Coralith García, Claudia Banda, Eduardo Gotuzzo, Pablo Hurtado, Elvin Mollinedo, Carmen Marín y Ricardo Cañizares. Sin su desinteresada, inmediata y profunda colaboración la calidad del presente informe no hubiera sido la misma. 3

5 1. ANTECEDENTES La resistencia bacteriana constituye un problema creciente de salud pública a escala mundial (1, 2). En los países de mayores recursos, las altas tasas de uso de antimicrobianos (ATM) en los hospitales, en la comunidad, en veterinaria y agricultura ha contribuido a seleccionar cepas resistentes, generando la necesidad de utilizar drogas de mayor espectro, más nuevas y costosas (1, 2). En los países de bajos a medianos ingresos el uso de ATM también se encuentra en aumento, acompañado de mayores gastos, mayores tasas de internación y mayor prevalencia de infecciones hospitalarias multirresistentes (3, 4). La relación entre uso de ATM y resistencia bacteriana es evidente. Dicha resistencia es una consecuencia de las mutaciones inducidas por el uso de estos fármacos. A medida que los mismos se utilizan en mayor volumen y en forma más inadecuada, la resistencia alcanza niveles tales que las opciones terapéuticas se van estrechando, hasta desaparecer en algunos casos (5). Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un reporte resumiendo la resistencia bacteriana de los principales patógenos tanto a nivel comunitario como a nivel de la internación en las diferentes regiones (6), confirmando que el problema es serio y diseminado a escala mundial. Uno de los hallazgos salientes de dicho reporte lo constituye según los editores del mismo- la escasez y sesgos de información disponible. En general, la vigilancia de la resistencia no está coordinada entre los correspondientes niveles dentro de gran parte de los países, dificultando así contar con datos más actualizados, representativos y que permitan su monitoreo (6). El presente informe procura: a) presentar en forma resumida los datos más recientes publicados o comunicados por los seis países integrantes de la Subregión Andina en relación con los niveles actuales de resistencia bacteriana de los principales patógenos aislados tanto en la comunidad como en la internación. b) elevar a los actores involucrados en este proyecto propuestas sintetizadas y estructuradas tendientes a mejorar el uso de los antimicrobianos. 4

6 2. OBJETIVOS A continuación se describen tanto el objetivo general como los objetivos específicos que buscan ser analizados en el presente informe. 2.1 Objetivo general Recopilar y analizar los estudios de resistencia antimicrobiana para el diagnóstico de la situación y elaboración del plan de acción para contener la resistencia antimicrobiana en la subregión andina Objetivos específicos Desarrollar un plan de trabajo que contemple los puntos 2 a 7. Diseñar la metodología e instrumentos para recopilar la información más relevante sobre indicadores de resistencia (datos de vigilancia, funciones de los comités, coordinación, etc. en los países Andinos). Elaborar un diagnóstico sobre la resistencia a los antimicrobianos, en base a la información o estudios existentes en los países. Identificar en base al diagnóstico y el policy package de OMS de 2011 las líneas prioritarias de acción en esta materia. Identificar las líneas de acción relacionadas en el marco de una estrategia de URM. Elaborar la hoja de ruta propuesta contemplando estructuras necesarias, prioridades identificadas, acciones, responsables, tiempos, presupuestos estimativos. Discutir y concertar con expertos de la región y la Comisión Técnica subregional Andina los pasos 3, 4 y ASPECTOS METODOLÓGICOS 3. 1 Metodología para la recopilación y análisis de resistencia bacteriana Durante el mes de octubre de 2014 se realizó en el marco de la presente consultoría un relevamiento de los datos más actualizados y significativos de resistencia bacteriana a los antimicrobianos (ATM). La metodología utilizada consistió en la pesquisa minuciosa y exhaustiva de publicaciones o reportes en diferentes fuentes, siendo las 5

7 principales Google, Google académico, Bireme y Pubmed (US National Library of Medicine). En forma simultánea, se solicitó a quienes son a juicio de este consultor- los referentes en la materia en de cada país que proveyeran la información disponible más actualizada y relevante respecto de la resistencia bacteriana en los principales patógenos aislados tanto en la comunidad como a nivel de internación (instituciones públicas y privadas). Dichos referentes han sido los siguientes: Bolivia: Elvin Mollinedo Chile: Luis Bavestrello, Valeria Prado y Francisco Sosa Colombia: María Virginia Villegas Ecuador: Pablo Hurtado Perú: Eduardo Gotuzzo, Coralith García y Claudia Banda Venezuela: Lorena Patiño Todo ellos respondieron con celeridad a la solicitud, enviando gentilmente gran parte del material utilizado para la elaboración del presente informe. Posteriormente se incluyeron los datos correspondientes a la última publicación disponible de la vigilancia realizada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) correspondiente al año 2008 y publicada en 2009, y al mencionado reporte mundial de la Organización Mundial de la Salud (6) publicado en 2014, que incluye información hasta el año Resulta importante señalar que existen algunos datos más publicados o reportados en diferentes formas, pero se han incorporado aquí solamente aquellos de mayor trascendencia y que permitan tener una idea sencilla y rápida del estado actual del problema en la Subregión. De tal modo, no han sido incluidos estudios que incluyeran una pequeña cantidad de cepas, excepto para algunos patógenos relevantes y ante la falta de estudios más completos o extensos. El presente estudio no tuvo como objetivo realizar un análisis respecto del control de calidad de los laboratorios que reportan a los centros de referencia o integrantes de las redes nacionales de vigilancia. A lo largo del presente informe se presentarán en primer término las tablas de resistencia correspondiente a cada país seguida de las principales observaciones que surgen de su análisis, seguido de tablas comparativas de resistencia en gran parte de los agentes patógenos estudiados. En algunos casos no se realizaron tablas comparativas por 6

8 resultar su confección dificultosa, producto de la dispersión de datos. Por ejemplo, las resistencias a neumococos se reportan para algunos países incluyendo la sensibilidad intermedia a drogas, y en otros separados por edad, impidiendo la armonización de los datos. 3.2 Metodología para el desarrollo de propuestas de acción para el mejoramiento del uso de antimicrobianos. Para la elaboración de las propuestas originales se tuvo en cuenta la experiencia de quien suscribe este documento, acumulada a lo largo de los años que incluyó revisiones continuas de la materia y participación en comisiones de trabajo e investigaciones en conjunto con expertos de otros continentes (América del Sur, Central y del Norte, Europa, Asia, África y Oceanía). Además, se realizó una nueva revisión de la información existente y/o de experiencias recientes en la materia. Dicha revisión se realizó mediante la búsqueda en internet tanto en páginas oficiales de ministerios como en páginas de organizaciones no gubernamentales relacionadas con el problema. Algunas de estas organizaciones son la OPS/OMS, GARP, APUA y Re-Act. Adicionalmente, se realizó búsqueda por Pubmed de los artículos más importantes que debieran ser considerados para la redacción de las propuestas de intervención. El 10 de noviembre se elevaron las propuestas a cada representante de país en la Comisión Técnica Subregional para la Política de Acceso a Medicamentos y a los representantes de ORAS CONHU y coordinadora de Objetivo 2 del PLANSIA. Posteriormente se enviaron dichas propuestas iniciales a los referentes académicos de cada país inicialmente seleccionados para colaborar tanto con la actualización del estado de la resistencia bacteriana en los patógenos principales como en la posterior elaboración del presente plan de acción. Este producto final contiene muchas muy buenas y oportunas sugerencias y recomendaciones aportadas por dichos grupos. Las propuestas para la acción son presentadas en forma común para los seis países de la región, a sabiendas de que es muy probable que algunos países se encuentren avanzando en algunos aspectos relacionados. 3.3 Referencias bibliográficas 1. Laxminarayan R, Heymann DL. Challenges of drug resistance in the developing world. BMJ 2012; 344: e1567 7

9 2. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, Vlieghe E, Levy Hara G, Gould IM, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013; 13: Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, et al. Burden of endemic health-careassociated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: Smith R, Coast J. The true cost of antimicrobial resistance. BMJ 2013; 346: f Levy Hara G, Gould I, Endimiani A, Pardo PR, Daikos G, Hsueh PR, et al. Detection, treatment, and prevention of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: Recommendations from an International Working Group. J Chemother 2013; 25: Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO RESULTADOS DE LA RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA BACTERIANA POR PAÍS Y PRINCIPALES OBSERVACIONES. Se presentan a lo largo del presente apartado las tablas con las observaciones correspondientes para cada país Bolivia Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Bolivia obtenidos se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Resistencia bacteriana en Bolivia 8

10 Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Salmonella spp (n=123) Varios 2008 Comunitario. Laboratorio de Referencia Nacional en Bacteriología Clínica (LRNBC), que incluye 30 laboratorios centinela distribuidos por todo el país R a ampicilina 42%, TMS 30% y ciprofloxacina 19% 1 Shigella spp. (n=215) MF 2008 Comunitario, LRNBC R a ampicilina 47%, TMS 46% y ciprofloxacina 6% 1 Shigella spp. (n=122) MF 2010 Comunitario, Datos nacionales R a quinolonas 3% 2 Escherichia coli (n=6107) Infección urinaria baja no complicada 2008 Comunitario, LRNBC R a ampicilina 70%, TMS 74% y norfloxacina 45%, nitrofurantoína 23%, gentamicina 38% y cefotaxima 31% 1 Escherichia coli (n=9259) Infección urinaria baja no complicada 2010 Comunitario, Datos nacionales R a quinolonas 43% 2 9

11 Streptococcus pneumoniae (n=27) Infecciones invasivas (LCR, hemocultivos) 2008 Comunitario menores de 5 años, LRNBC Penicilina: intermedia 15%, resistente 18.5%. Cefotaxima: intermedia 7.5%, resistente 0%. 1 S aureus (n=2291) 2008 Comunitario, LRNBC R a meticilina en S aureus comunitario: 24% R clindamicina 10%, gentamicina 9% 1 S conservada plena a vancomicina E. coli (n=2904) Varios 2008 Hospitalario, LRNBC R a ampicilina 92%, TMS 72% y norfloxacina 45%, nitrofurantoína 10%, gentamicina 30% y cefotaxima 12% 1 E. coli (n=2470) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Resistencia a ampicilina sulbactam 69 %, ceftriaxona 41%, cefepime 44%, gentamicina 31 %, ciprofloxacina 73 %, amicacina 7 % Sensibilidad conservada a carbapenemes 99% 3 K. pneumoniae (n=469) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Resistencia a ampicilina sulbactam 65 %, ceftriaxona 60%, gentamicina 33 %, ciprofloxacina 55 %, amicacina 11 % Sensibilidad conservada a carbapenemes 99% 3 10

12 K. pneumoniae (n=1014) Varios 2008 Hospitalario, LRNBC Resistencia a ampicilina sulbactam 33 %, cefotaxima 50%, ceftazidima 23%, gentamicina 44 %, ciprofloxacina 42 %, amicacina 25 % 1 Sensibilidad conservada a carbapenemes 96% K. pneumoniae (n=1176) Varios 2010 Internados, datos nacionales Resistencia a cefotaxima 49%, carbapenemes 4-5% 2 Enterobacter spp (n= 145) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Resistencia a ampicilina sulbactam 80 %, ceftriaxona 73%, gentamicina 53 %, ciprofloxacina 73 %, amicacina 19% Sensibilidad conservada a imipenem 98% 3 P. aeruginosa (n= 147 ) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Resistencia a gentamicina 39 %, ciprofloxacina 38 %, ceftazidima 49%, cefepima 47 %, piper/tazo 34 %, %, imipenem 68 %, amicacina 15 %. 3 P. aeruginosa (n= 691) Varios 2008 Internados, LRNBC Resistencia a gentamicina 52 %, ciprofloxacina 45 %, ceftazidima 38%, imipenem 26 %. 1 11

13 A. baumannii (n=83) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Resistencia a gentamicina 67 %, ciprofloxacina 84 %, ceftazidima 80%, cefepima 76 %, imipenem 30 %, amicacina 65 %. Sensibilidad conservada a colistina 98% 3 A. baumannii (n=516) Varios 2008 Internados, LRNBC Resistencia a gentamicina 67 %, ciprofloxacina 74 %, ceftazidima 71%, cefepima 21 %, imipenem 4 %, gentamicina 79 %. 1 Sensibilidad conservada a colistina 98% S aureus (n=1930) Varios 2008 Internados, LRNBC R a meticilina en S aureus comunitario: 55% R clindamicina 20%, gentamicina 40% 1 S conservada plena a vancomicina S aureus (n=810) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz R a meticilina en S aureus: 44.5%, R a ciprofloxacina 37.5 %, clindamicina 68%, tetraciclinas 75%, gentamicina 67%, TMS 51% 3 S conservadas plenas a vancomicina y linezolid. 12

14 Enterococcus spp (n=3.647 ) Varios 2012 Internados en todos los servicios, Hospital Obrero, La Paz Muy baja resistencia: 3% ampicilina, 1% vancomicina 3 Enterococcus spp (n=321) Varios 2008 Internados, LRNBC Resistencia: ampicilina 34% vancomicina 1% Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Bolivia. Los datos disponibles son significativamente menores que para la mayoría de los países de la Subregión. En efecto, la información a la que se pudo tener acceso es una comunicación personal de resultados de un hospital de la ciudad de La Paz, y la proveniente de los reportes de OPS 2009 y OMS Para Salmonella spp se informa un menor número de cepas y menos drogas testeadas que en otros países. Los datos sugieren una mayor resistencia que en la mayoría de los países de la Subregión. Para Shigella spp las resistencias a ampicilina y TMS son menores que en los otros países; la correspondiente a ciprofloxacina en cambio es algo más elevada. Por su parte, la resistencia a E.coli en pacientes ambulatorios es alta a la mayor parte de las drogas, hecho compartido con casi todos los países estudiados. La resistencia en neumococos moderada a penicilina y baja a cefalosporinas de 3era generación- se ubica en un lugar intermedio con respecto al resto de la Subregión. La incidencia de meticilino-resistencia en la comunidad es algo menor al resto de los países, conservándose además una buena sensibilidad a la mayoría de alternativas terapéuticas frente al SAMR. La resistencia en E.coli en pacientes internados pareciera ir en aumento entre los dos estudios encontrados ( ). Desde el punto de vista comparativo, la resistencia a cefalosporinas de 3era generación es similar a la mayoría de los países, mientras que para quinolonas los niveles serían los más elevados. La situación comparativa para K.pneumoniae provenientes de pacientes internados muestra cifras para cefalosporinas de 3era generación y a quinolonas comparables 13

15 a los países con mayor resistencia dentro de la Subregión. La resistencia creció durante el período transcurrido entre ambos estudios. P. aeruginosa mantuvo cifras estables, excepto el aumento de resistencia a imipenem. Las cifras comparativas muestran resistencia similar a ciprofloxacina y cefalosporinas de 3era generación respecto de varios países de la Subregión, pero niveles de entre los más elevados para imipenem. Para el caso de A.baumannii se mantuvieron valores de resistencia similares a lo largo de cuatro años, pese al diseño bien diferente de la recolección de datos. La excepción consistió en el aumento de resistencia a cefepime e imipenem. S.aureus mostró cifras altas de meticilino-resistencia en pacientes internados, ubicándose entre las mayores de la Subregión. Por su parte, las alternativas terapéuticas a vancomicina también mostraron una susceptibilidad muy reducida. Finalmente, los enterococos exhibieron menor resistencia que en los otros países, pero cabe aclarar que no se presentaron los datos dividiéndolos en especies, como sucedió en el resto de la Subregión Referencias bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Juan Callisaya y Elvin Mollinedo, comunicación personal Chile Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Chile obtenidos se resumen en la Tabla 2. Tabla 2. Resistencia bacteriana en Chile 14

16 Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Salmonella spp (n= 1103) Varios 2008 Comunitario. Participan en la red 70 laboratorios de mayor complejidad y 196 de mediana complejidad. Coordinados por el Departamento de Bacteriología, Instituto de Salud Publica, Ministerio de Salud de Chile R a ampicilina 9%, TMS 4%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas y cefotaxima 1% 1 Shigella flexneri (n=124) Shigella sonnei (n=164) MF 2008 Comunitario Shigella flexneri (n=124) R a ampicilina 66%, TMS 60%, ciprofloxacina 4%, tetraciclinas 74% y cefotaxima 0% 1 Shigella sonnei (n=164) R a ampicilina 85%, TMS 85%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 78% y cefotaxima 0% E coli (n=36.949) Urocultivos 2009 Adultos, ambulatorios. Red nacional de vigilancia, incluyó 14 centros. R ampicilina 50%, TMS 30% y ciprofloxacina 20%. S resto conservada 2 15

17 Streptococcus pneumoniae Infecciones invasivas: LCR, hemocultivos 2008 Comunitario agrupados por edad <6 años: (n=341) Penicilina: intermedia 6%, resistente 1%. 1 (n=811) Cefotaxima: intermedia 4%, resistente 0%. >6 años: (n=470) Penicilina: intermedia 2%, resistente 1%. Cefotaxima: intermedia 1%, resistente 0%. Streptococcus pneumoniae (n=5.131) 83,0% de hemocultivos, 10,3% de LCR y 6,7% de otros líquidos estériles. Enero de junio de Vigilancia nacional de niños y adultos. Grupos etáreos más afectados: adultos mayores de 65 o más años, adultos de 30 a 49 años, y menores de 12 meses, con porcentajes de 19%, 13% y 13% respectivamente. S a penicilina: En meningitis 70-75%. En infección invasiva no meníngea %. En casos de meningitis se observó un porcentaje superior de resistencia a penicilina en menores de 5 años S a cefotaxima: 3 En meningitis 86-95%. En infección invasiva no meníngea %. En casos de meningitis se observó un mayor porcentaje de sensibilidad a cefotaxima en mayores de 14 años Sensibilidad a eritromicina: 69-76%, con menor porcentaje de cepas sensibles en menores de 5 años 16

18 Sensibilidad a levofloxacina: 93-99% Sensibilidad a vancomicina: 100% En ninguno de los casos hubo incrementos significativos durante el periodo S.aureus meticilinoresistente de la comunidad (n= 428) Mayoría proveniente de piel y tejidos blandos Vigilancia a nivel nacional Aumento de cepas recibidas por red de vigilancia entre 2007 (n=28) y 2011 (n=122). Predominio en sexo masculino y edad 20 a 59 años % de sensibilidad a vancomicina, linezolid, tigeciclina, minociclina, teicoplanina y daptomicina Sensibilidad muy conservada a TMS (98-100%), rifampicina (95-100%), cloranfenicol (87-99%) y a tetraciclinas (91-93%) Para las otras alternativas, la sensibilidad varió según se tratasen de cepas productoras o no de toxina PVL. Las cepas PVL positivas tuvieron una sensibilidad significativamente mayor clindamicina, ciprofloxacina, eritromicina y gentamicina: Clindamicina 94% en PVL positivos y 30% en PVL negativos. Ciprofloxacina 64% en PVL positivos y 13,5% en PVL negativos. Gentamicina 100% en PVL positivos y 17

19 de 57% en PVL negativos. Eritromicina 58% en PVL positivos y 27% en PVL negativos. Neisseria meningitidis (n=60) LCR y hemocultivos 2008 Comunitario R intermedia penicilina 88% S conservada plena a ceftriaxona 1 Neisseria meningitidis (n=64) LCR 2011 Vigilancia nacional de niños y adultos. Mitad de los casos ocurren en menores de 5 a. S plena 31,3%; intermedia 68,7%. Sensibilidad 100% a ceftriaxona, cloranfenicol, rifampicina y ciprofloxacina. 5 Neisseria gonorrhoeae Secreciones genitales 2008 Comunitario Penicilina: R intermedia 74%, R completa 12% 1 (n=412) R ciprofloxacina 44%, azitromicina 12% E coli Urocultivos 2009 Internados E coli 2 (n = 4588 adultos) Red nacional de vigilancia, incluyó 14 centros. R cef 3G 21%, ciprofloxacina y TMS 35% K.pneumoniae (n total= 2118) Varios 2009 Internados. Red nacional de vigilancia, incluyó 14 centros. Baja resistencia a carbapenemes (2-8%). 2 K.pneumoniae (n total= 5689) Varios 2012 Internados. Red nacional de Resistencia Cef 3 G 68%, Pip/t 55%, ciprofloxacina 60% 6 18

20 vigilancia, incluyó 28 centros. S carbapenemes 2-6%. P. aeruginosa (n= 40) Varios 2008 Internados, Resistencia a ciprofloxacina 60 %, ceftazidima 32%, cefepima 45 %, piper/tazo 35%, imipenem 65 % y amicacina 32 %. Sensibilidad conservada a colistina 92% 1 P aeruginosa (n total= 1935) Varios 2009 Internados. Red nacional de vigilancia, incluyó 14 centros. Resistencia a ciprofloxacina 50 %, ceftazidima 37%, cefepima 54 %, imipenem 31 %, colistina 6% y amicacina 22 %. 2 P aeruginosa (n total= 4787) Varios 2012 Internados. Red nacional de vigilancia, incluyó 28 centros. Resistencia a ciprofloxacina 37 %, ceftazidima 30%, cefepima 35 %, carbapenemes %, colistina 5% y amicacina 20 %. 6 A. baumannii (n= 33) Varios 2008 Internados, Resistencia a ciprofloxacina 88 %, ceftazidima 85%, cefepima 46 %, piper/tazo 61%, imipenem 46 %, gentamicina y amicacina 76 %. Sensibilidad conservada a colistina 91% 1 A.baumannii Varios 2009 Internados. Red nacional de Resistencia a amicacina 55%, ciprofloxacina 77%; carbapenemes 2 19

21 (n total= 840) vigilancia, incluyó 14 centros % Sensibilidad conservada plena a colistina A.baumannii (n total= 2055) Varios 2012 Internados. Red nacional de vigilancia, incluyó 28 centros. Resistencia a amicacina 73%, ciprofloxacina 79%; carbapenemes 75% Sensibilidad conservada plena a colistina (99%) 6 S.aureus Varios 2012 Internados. Red nacional de vigilancia, incluyó 28 centros. Meticilino resistencia: Adultos (n=7055): 52% 6 Niños (n=550): 85% S a rifampicina y TMS 97-99% en ambas poblaciones. Enterococcus spp Varios 2008 Internados Enterococcus faecium (n=718) 1 Resistencia: ampicilina 99% vancomicina 96% Enterococcus faecalis (n= 161) Resistencia: ampicilina 9% vancomicina 9% Enterococcus spp Varios 2012 Internados. Enterococcus faecium (n= 2269) 6 20

22 Red nacional de vigilancia, incluyó 28 centros. Resistencia (dependiendo de internación en áreas críticas o salas generales): ampicilina 91-94%, vancomicina 75-86% Enterococcus faecalis (n= 4933) Resistencia (ídem) : ampicilina 5-90%, vancomicina 1-72% Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Chile. Chile cuenta con más estudios publicados de resistencia actualizados que la mayor parte de la Subregión Además de incluir 70 centros para la vigilancia de OPS en 2008, se ha creado en el año 2009 una red nacional que en 2012 alcanzó a 28 instituciones de todo el país. Las tasas de resistencia a todas las drogas habitualmente probadas frente a especies de Salmonella se ubican entre las más bajas de la Subregión. Las correspondientes a especies de Shigella son muy elevadas para la ampicilina y TMS y bajas para quinolonas y cefalosporinas de 3era generación al igual que sucede para el resto de la Subregión Andina. Para S.pneumoniae se observa baja resistencia en el reporte OPS Sin embargo, el informe de vigilancia nacional más reciente que incluyó un alto número de cepas - muestra cifras más acordes de sensibilidad disminuida a penicilinas y cefotaxima en relación con la Subregión, en particular en pacientes con meningitis. Pese a esta reducción en la sensibilidad, sigue siendo Chile uno de los dos países con menor resistencia. Por su parte, la sensibilidad a eritromicina coincide con las cifras regionales y mundiales, al igual que para el resto de las drogas. En relación con S.aureus meticilino-resistente proveniente de la comunidad se ha realizado un muy buen análisis y seguimiento durante los años recientes. Los valores de sensibilidad están muy conservados para la mayoría de las opciones terapéuticas, comparables con las mejores cifras a nivel mundial para vancomicina, clindamicina, rifampicina y TMS. Sin embargo, no se han encontrado cifras de prevalencia de meticilino-resistencia sobre el total de estos patógenos aislados en la comunidad, ya que la vigilancia procuró realizar un seguimiento de la sensibilidad solamente de las cepas portadoras de meticilino- resistencia. 21

23 Neisseria meningitidis, comparando dos estudios realizados con tres años de diferencia (2008 y 2011) exhibió reducción de la resistencia intermedia a penicilina, conservando sensibilidad plena a ceftriaxona. Neisseria gonorrhoeae mostró una elevada resistencia a penicilinas y quinolonas, ubicándose en un contexto subregional y mundial (7). La resistencia de E.coli en general a drogas de primera línea en pacientes ambulatorios fue leve a moderada, siendo menor que para el resto de los países de la Subregión. En el caso de pacientes internados, la resistencia a E.coli a cefalosporinas de 3era generación y quinolonas se mostró entre los niveles más bajos de la Subregión. Con relación a esto, los investigadores de la red nacional comentan que resulta difícil conseguir información exclusiva de infecciones adquiridas en la comunidad, pues muchos laboratorios de establecimientos públicos cuentan como población ambulatoria a pacientes crónicos que han sido dados de alta en forma reciente y/o tienen morbilidades que los transforma en pacientes con altos niveles de resistencia, pero atendidos en consultorios de especialidad y subespecialidad. Es importante señalar que esta afirmación debe hacerse extensiva a la mayoría de los estudios de vigilancia no solamente de la Subregión, sino a escala global. Para K.pneumoniae se observaron, por el contrario, niveles de resistencia a cefalosporinas de 3era generación, piperacilina/tazobactam y quinolonas dentro de los más elevados de la Subregión. Frente a carbapenemes los mismos se ubican dentro del contexto Subregional. Con respecto a P aeruginosa, resulta más conveniente analizar los dos estudios más recientes y con un mayor número de cepas realizados a nivel nacional. Pareciera existir entonces una reducción de resistencia a cefalosporinas de 3era generación - en especial cefepime- encontrándose entre las más bajas de la Subregión. La sensibilidad se ha estabilizado a lo largo de los años para carbapenemes, colistina y amicacina. Pese a estos hallazgos en principio positivos, la resistencia a carbapenemes de este bacilo gram negativo no fermentador se encuentra dentro de las más altas en comparación con los otros países estudiados. En cuanto a A.baumannii la resistencia es muy elevada para casi todas las opciones terapéuticas, incluso siendo casi completa para carbapenemes. Esto ubica a Chile entre los países con mayor resistencia de la Subregión frente a este patógeno asociado al cuidado de la salud. La sensibilidad a colistina es casi plena. S.aureus en pacientes internados posee resistencia a meticilina en general más alta que el resto de la Subregión. La sensibilidad a drogas alternativas a la vancomicina sigue siendo buena. Finalmente, la evolución de la resistencia a Enterococcus spp mostró valores similares y estables entre los dos estudios realizados con cuatro años de diferencia. Llama la atención la resistencia muy variable a ampicilina y vancomicina en E.faecalis de acuerdo con el tipo de sala de internación de los pacientes. 22

24 4.2.3 Referencias bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos Silva F et al. Rev Chil Infect 2011; 28: Boletín Inst. Salud Pública de Chile Vol. 3, No. 8, Julio Boletín Inst. Salud Pública de Chile Vol. 3, No. 7, Abril Boletín Inst. Salud Pública de Chile Vol. 2, No 2, Marzo Cifuentes-D M et al. Rev Chilena Infectol 2014; 31: Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Colombia Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Colombia obtenidos se resumen en la Tabla 3. Tabla 3. Resistencia bacteriana en Colombia 23

25 Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Salmonella spp Varios 2008 Comunitario. Participan en la red 124 laboratorios Coordinados por el Departamento de Bacteriología, Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud de Colombia S. Typhimurium (n=151) R a ampicilina 34%, cotrimoxazol (TMS) 24%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 75% y cefotaxima 1% S. enteritidis (n=134) R a ampicilina 2%, TMS 1%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 4% y cefotaxima 1% 1 Salmonella spp Varios Enero- Junio 2014 Comunitario. Participan en la red 157 laboratorios Coordinados por el Departamento de Bacteriología, Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud de Colombia S. Typhimurium (n=259) R a ampicilina 29%, ciprofloxacina 6.4%, tetraciclinas 72% y cefotaxima 2%. TMS (año 2013) 11.3%, S. enteritidis (n=182) R a ampicilina 12,6 %, ciprofloxacina 2 %, tetraciclinas 14% y cefotaxima 0%. TMS (año 2013) 13% 2 24

26 Shigella flexneri (n=81) Shigella sonnei (n=142) MF 2008 Comunitario, Shigella flexneri R a ampicilina 89%, TMS 70% y ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 96%, y cefotaxima 0% 1 Shigella sonnei R a ampicilina 50%, TMS 95% y ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 94%, y cefotaxima 0% Shigella flexneri (n=50) Shigella sonnei (n=129) M. fecal Enero- Junio 2014 Comunitario. Participan en la red 157 laboratorios Coordinados por el Departamento de Bacteriología, Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud de Colombia Resistencia global Shigella spp: ampicilina 77%, TMS 83% y ciprofloxacina 1%, tetraciclinas 67%. 2 E coli (n=254) Urocultivos Adultos, ambulatorios e internados. Ciudad de Cartagena R a ceftriaxona 5%, ceftazidima 18.5%, ciprofloxacina 60%, 3 Neisseria meningitidis (n=22) 2008 Comunitario R intermedia penicilina 30% S conservada plena a ceftriaxona 1 25

27 Streptococcus pneumoniae Infecciones invasivas: LCR, hemocultivos 2008 Comunitario agrupados por edad <6 años: (n=151) Penicilina: intermedia 13%, resistente 21%. 1 >6 años: (n=174) Penicilina: intermedia 6.5%, resistente 12%. Streptococcus pneumoniae (n=1775) Varios, sitios estériles corporales (72% sangre, 24% LCR) Enero diciembre 2010 Veintiséis laboratorios públicos nacionales dependientes del Instituto Nacional de Salud de Colombia, como parte del programa de vigilancia pasiva SIREVA II R a penicilina 31% en meningitis. R penicilina intermedia 8.6% y completa 0.4% en infecciones no meníngeas. R a ceftriaxona intermedia 12.5% y 3% completa en meningitis. R ceftriaxona 8.5% en infecciones no meníngeas. 4 S conservada a vancomicina (100%) Streptococcus pneumoniae Infecciones invasivas Comunitario. Participan en la red 157 laboratorios Coordinados por el Departamento de Bacteriología, Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud de Colombia <5 años: R a penicilina 40% en meningitis (n=15) Resistencia intermedia 9% y completa 0% en infecciones no meníngeas (n=66) R a ceftriaxona 6.6% en meningitis Resistencia intermedia7.5% y completa 0% en infecciones no meníngeas. 2 S conservada a vancomicina (100%) 5 14 años: 26

28 R a penicilina 67% en meningitis (n=6) Resistencia intermedia 18% y completa 0% en infecciones no meníngeas (n=33). R intermedia a ceftriaxona 33% y completa 0% en meningitis. R intermedia a ceftriaxona 12% y completa 0% en infecciones no meníngeas. S conservada a vancomicina (100%) > 14 años: R a penicilina 19% en meningitis (n=32) R intermedia a penicilina 6% y completa 0.6% en infecciones no meníngeas (n=175). R a ceftriaxona 3% en meningitis R intermedia a ceftriaxona 4.5% y completa 0% en infecciones no meníngeas. S conservada a vancomicina (100%) S aureus (n=39) Varios Enero 2008-junio 2009 Cepas de la comunidad Meticilino resistencia en 60%. Resistencia a quinolonas, clindamicina y TMS variable según producción de toxina LPV. 5 Sensibilidad conservada plena a vancomicina, rifampicina y linezolid. 27

29 Bacilos gram negativos en general P. aeruginosa (n=136) Varios Julio junio 2010 Internados en seis hospitales públicos y privados de cinco ciudades de Colombia. De los 273 aislamientos, 85 (31%) fueron positivos para el gen blakpc, la principal carbapenemasa. La prevalencia fue algo mayor en K.pneumoniaeque en P. aeruginosa, y menor en las otras enterobacterias. 6 K.pneumoniae (n=85) Rápida diseminación a nivel nacional del gen blakpc Otras enterobacterias (n=52) 28

30 Bacilos gram negativos en general (n=24.203): E. coli(n=5.637) K. pneumoniae(n= 5.302) Varios Enero diciembre 2012 Internados. Unidades de cuidados intensivos médico-quirúrgicas de adultos, pediátricas y neonatales de 23 clínicas y hospitales en Colombia. Datos WHONET E. coli: R promedio 17% cefalosporinas de 3era, 30% ciprofloxacina y 13% piper/tazo. Sensibilidad casi plena a carbapenemes. 7 P. aeruginosa(n= ) A. baumannii(n=1.52 5) K. pneumoniae R promedio 35% cefalosporinas de 3era, 24% ciprofloxacina y 32% piper/tazo y 10% a carbapenemes. P. aeruginosa R promedio 32% cefepime, 29% ciprofloxacina y 36 % piper/tazo y 32% a carbapenemes. A. baumannii R promedio 62% cefepime, 65% ciprofloxacina y 72 % piper/tazo y 98% a meropenem El aumento de multirresistencia fue significativo durante el período para carbapenemes en todos los casos excepto E.coli 29

31 Bacilos gram negativos Varios Enero julio 2013 Revisión sistemática de la literatura, estudio latinoamericano Resultados principales Colombia: Predominio de E.coli y K.pneumoniae en UTI neonatales de Colombia. 8 Brote de K.pneumoniae NDM-1 + en neonatos ( ), con seis casos. Bacilos gram negativos (n para el país= no disponible en el artículo) Varios materiales de pacientes internados Programa latinoamericano de Resistencia; 11 países (incluye Colombia) Resultados principales Colombia: Producción BLEE: E coli 24%; K.pneumoniae 41% R carbapenemes en K.pneumoniae: 9-18% 9 Sensibilidad conservada casi plena a colistina para todos los BGN Bacilos gram negativos Sangre Enero Junio Internados. 33 hospitales de 5 regiones de Colombia, integrando el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá Aumento de A baumannii R a imipenem de 10 a 50%. Reducción de R a cefalosporinas de 3 en K.p de 59 a 20% R a ceftazidima en P.aeruginosa estable, alrededor del 30% 10 S casi plena a carbapenemes en K.pneumoniae (R 1%) 30

32 Bacilos gram negativos (n cepas por género y especie no discriminado en el informe) Varios 2013 Internados en Unidades de Terapia Intensiva. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E. coli: R 20% cefalosporinas de 3era, 32% ciprofloxacina y 11% piper/tazo. 11 Sensibilidad casi plena a carbapenemes (R 1-1.3%). K. pneumoniae R promedio 35% cefalosporinas de 3era, 20% ciprofloxacina y 27% piper/tazo y 12% a carbapenemes. P. aeruginosa R 19% cefepime, 22% ceftazidima, 21% ciprofloxacina y 22 % piper/tazo, 35% imipenem y 28% meropenem. A. baumannii R 60% cefepime, 65% ciprofloxacina, 62.5% imipenem y 66% a meropenem 31

33 Bacilos gram negativos Varios 2013 Internados en Unidades no críticas. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES GENERALES (NO UTIs) E. coli: 11 R 16% cefalosporinas de 3era, 31% ciprofloxacina y 7% piper/tazo. Sensibilidad casi plena a carbapenemes. K. pneumoniae R 36% cefalosporinas de 3era, 23% ciprofloxacina y 27% piper/tazo y 11-14% a carbapenemes. P. aeruginosa R 15% cefepime, 17% ceftazidima, 22% ciprofloxacina, 18 % piper/tazo, 25.6% imipenem y 21% meropenem. A. baumannii R 44% cefepime, 47% ciprofloxacina, 49% imipenem y 46% meropenem. S aureus (n para el país= no disponible en el artículo) Varios materiales de pacientes internados Programa latinoamericano de Resistencia; 11 países (incluye Colombia) R a meticilina en 29%. S conservadas a vancomicina, daptomicina, linezolid y doxiciclina. 9 S aureus Sangre Enero Junio Internados. Reducción de R a meticilino en S 32 10

34 (n=2615) hospitales de 5 regiones de Colombia, integrando el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá aureus de 63 a 33% en el período. S aureus (n aproximado =1850) Varios 2013 Internados en Unidades de Terapia Intensiva. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Meticilino-R 32%, con baja R en general para alternativas terapéuticas a vancomicina: 11 Rifampicina 2%, TMS 5% y clindamicina 13%. S aureus (n aproximado =5300) Varios 2013 Internados en Unidades no críticas. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES GENERALES (NO UTIs) Meticilino-R 39%, con baja R en general para alternativas terapéuticas a vancomicina: 11 Rifampicina 2%, TMS 3% y clindamicina 11%. Enterococcus faecalis (n aproximado =645) Enterococcus faecium Varios 2013 Internados en Unidades de Terapia Intensiva. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Enterococcus faecalis R a ampicilina 2%, gentamicina 16%, vancomicina 1% y linezolid 1.6% 11 (n aproximado Enterococcus faecium 33

35 =160) R a ampicilina 74%, gentamicina 33%, vancomicina 38% y linezolid 2%. Enterococcus faecalis (n aproximado =1938) Varios 2013 Internados en Unidades no críticas. Datos WHONET a nivel nacional. UNIDADES GENERALES (NO UTIs) Enterococcus faecalis 11 Enterococcus faecium R a ampicilina 2%, vancomicina 0.4% y linezolid 1% (n aproximado =362) Enterococcus faecium R a ampicilina 73%, gentamicina 24%, vancomicina 30% y linezolid 0.8% Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Colombia. Colombia cuenta en general con más estudios actualizados de resistencia que varios países de la Subregión. Las tasas de resistencia para especies de Salmonella son en general más elevadas que en otros países de la Subregión. Las tasas correspondientes a Shigella spp son muy elevadas para la mayoría de las drogas, excepto quinolonas y cefalosporinas de 3era generación. Este patrón es similar al perfil observado en la Subregión. Para neumococos, la resistencia a penicilinas (acumulando intermedias y completas) son comparables entre los dos estudios iniciales, hecho que le otorga mayor validez a los datos. La resistencia a ceftriaxona no ha sido informada en el estudio de OPS En general, la resistencia a ambas clases de drogas es mayor 34

36 que en los otros países de la Subregión. En efecto, el estudio actualizado realizado por el Instituto Nacional de Salud muestra algunas cifras de resistencia mayor para penicilina y ceftriaxona, pero al tratarse de un número de cepas significativamente menor y discriminado por edad (en relación con el estudio SIREVA ), no es posible establecer conclusiones definitivas. En relación con los bacilos gramnegativos en pacientes internados, resulta interesante que, a pesar del aumento de resistencia a carbapenemes a lo largo del período para la mayoría de ellos -excepto E. coli-, los niveles de resistencia en patógenos habitualmente multirresistentes resulta menor que en otros países. Por ejemplo, la resistencia a cefalosporinas de 3era generación y a quinolonas en E.coli, K.pneumoniae y P.aeruginosa se ubican entre las menores de la Subregión. Una excepción son los niveles de productores de carbapenemasas en K.pneumoniae, más elevados que en el resto de los países. Resulta alentador observar además que los datos obtenidos para aislamientos de E.coli y K.pneumoniae en Unidades de Terapia Intensiva a través de la red WHONET (2013) muestra resultados muy similares a los obtenidos en el período previo utilizando la misma fuente de datos. Este nuevo estudio con datos del 2013 mostró para P.aeruginosa menor resistencia a cefalosporinas de 3era G y a ciprofloxacina, sin cambios en la sensibilidad a carbapenemes. En cuanto a Acinetobacter spp, se registró igual resistencia a cefepime y ciprofloxacina que en el período anterior, con una reducción de resistencia a carbapenemes. Los otros estudios aquí resumidos sostienen este hallazgo. En efecto, solamente varía significativamente la producción de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) en K.pneumoniae en una de las investigaciones, mientras que el resto de los patógenos muestra patrones de susceptibilidad comparables entre las mismas. En relación con la prevalencia de meticilino resistencia en S.aureus provenientes de pacientes hospitalizados, es interesante observar que los tres estudios diferentes a nivel nacional arrojaron cifras similares. En uno de ellos longitudinalse observó una reducción a la mitad. El más reciente utilizando datos de la red WHONET mostró una resistencia a meticilina algo mayor en unidades no críticas respecto de UTIs. Estas cifras se ubican entre las menores observadas en la Subregión. Finalmente, la resistencia a ampicilina y vancomicina en las especies de Enterococcus se encuentra dentro de la media de la Subregión. 35

37 4.3.3 Referencias bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos Instituto Nacional de Salud. Grupo de Microbiología. 3. Castro-Orozco R, et al. Rev Salud Pública 2010: 12: Parra et al. PLoS ONE 2014; 9: e Sosa Avila L, et al. Rev Univ Ind Santander Salud 2010; 42: Pacheco R et al. Biomédica 2014; 34(Supl.1): Hernández-Gómez et al. Biomédica 2014; 34(Supl.1): Berezin et al. J Infect DevCtries 2014; 8: Jones R et al. Braz J InfectDis. 2013; 17: Cortes J et al. Braz J Infect Dis. 2013; 17: Instituto Nacional de Salud. Dirección de Redes en Salud Pública. Vigilancia de Resistencia bacteriana a través de las bases de datos WHONET Ecuador Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Ecuador obtenidos se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. Resistencia bacteriana en Ecuador 36

38 Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Escherichia coli (n= 9259) Urocultivos Cepas de la comunidad. Red Nacional de Resistencia Bacteriana del Ecuador. Incluye 20 hospitales Resistencia creciente a ciprofloxacina cercana al 45 % Resistencia a ampicilina, cotrimoxazol (TMS) y ampicilina sulbactam es igualmente elevada Resistencia menor al 20 % para gentamicina, cefuroxima, ceftriaxona (15%). 1 Sensibilidad conservada 95% para fosfomicina y nitrofurantoìna. Shigella spp. (n= 55) MF Cepas de la comunidad Resistencia mayor a 70 % a TMS, tetraciclina, ampicilina y cloranfenicol. 1, 2 Sensibilidad conservada plena a ceftriaxona y ciprofloxacina. S aureus (n= 1111) Varios Cepas de la comunidad Meticilino resistencia en 30%. Resistencia a quinolonas, clindamicina y TMS menor al 10 % 1, 2 Sensibilidad conservada plena a vancomicina y linezolid. 37

39 Streptococcus pneumoniae (n= 40) Varios Cepas de la comunidad Infecciones NO meníngeas: Sensibilidad 95% a penicilina Infecciones meníngeas: 1, 2 80% sensibles a penicilina y 99% son sensibles a ceftriaxona/ cefotaxima. S aureus Varios Internados Aumento de meticilino- resistencia de 21% en el año 2000 a 40 % en el S aureus Varios 2011 Internados Programa latinoamericano de Resistencia; 11 países (incluye Ecuador) R a meticilina en S aureus: 31%, con S conservadas a vancomicina, daptomicina, linezolid y doxiciclina. 3 E coli (n=2317) Varios 2008 Internados R a ampicilina 75%, TMS 74% y ciprofloxacina 50%, nitrofurantoína 9%, cefotaxima 17%, ceftazidima 20%, piper/tazo 8% Sensibilidad plena a carbapenemes 4 38

40 Klebsiella pneumoniae Varios 2010 Internados Resistencia a ampicilina sulbactam 48 %, TMS 45 %, ceftriaxona 45%, cefepime 44%, gentamicina 41 %, ciprofloxacina 37 %, piper/tazo 27 %, amicacina 12 %, Sensibilidad conservada a carbapenemes 100% 1 Klebsiella pneumoniae (n=933) Varios 2010 Internados Resistencia a ceftriaxona 62% y ceftazidima 60%. Sensibilidad casi plena a carbapenemes (98)% 2 Klebsiella pneumoniae Varios 2011 Internados Programa latinoamericano de Resistencia; 11 países (incluye Ecuador) Resultados principales Ecuador : Producción BLEE por K.pneumoniae: 40% R carbapenemes: 5% 3 Enterobacter cloacae Varios 2010 Resistencia a ampicilina sulbactam 55 %, TMS 32 %, ceftriaxona 27 %, cefepime 19 %, gentamicina 25 %, ciprofloxacina 19 %, piper/tazo 16 %, amicacina 13 Sensibilidad conservada a carbapenemes 100% 1 39

41 Serratia marcescens Varios 2010 Resistencia a ceftriaxona 38 %, cefepime 29 %, gentamicina 32 % TMS 25 %, piper/tazo 18 %, ciprofloxacina 16 %, Sensibilidad conservada a carbapenemes (98%) y tigeciclina 100 %. 1 P aeruginosa Varios 2010 Resistencia a gentamicina 39 %, ciprofloxacina 38 %, ceftazidima 33%, cefepima 30 %, piper/tazo 29 %, meropenem 27 %, imipenem 23 %, amicacina 18 %. 1 A baumannii (n= 512) Varios 2010 Resistencia a amicacina 64 %, imipenem 65 %, ceftazidima 68 %, ampicilina sulbactam 74 %, piper/tazo 77%, cefepime 77 %, ciprofloxacina 81 %, TMP SMX 87% 1 Enterococcus spp Internados Enterococcus faecium (n=59) 4 Resistencia: ampicilina 73% vancomicina 0% Enterococcus faecalis (n= 712) Resistencia: ampicilina 6% vancomicina 0% 40

42 4.4.2 Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Ecuador. En Ecuador existe menor disponibilidad de datos- al menos asequible- que en gran parte del resto de los países de la Subregión. La información aquí vertida es la más significativa a la que se ha podido acceder. Para Shigella spp las resistencias a drogas de primera línea como ampicilina y TMS- son elevadas tal cual sucede en casi todos los países de la Subregión. Por su parte, la resistencia a quinolonas en E.coli de pacientes ambulatorios es muy alta, mayor que en gran parte de la región. Para el resto de las drogas los niveles también son elevados, pero comparables con resto de países. La resistencia en neumococos a penicilinas y cefalosporinas de 3ra generación se encuentra entre las más bajas de la Subregión. La incidencia de meticilino-resistencia en S.aureus provenientes de la comunidad es similar al resto de los países, conservándose además una buena sensibilidad a la mayoría de alternativas terapéuticas frente a este patógeno. Por su parte, la meticilino-resistencia en S.aureus aislados en pacientes hospitalizados mostró un importante aumento a lo largo de dos estudios realizados en un corto intervalo. Las cifras últimas se encuentran dentro del promedio de la Subregión. La resistencia a cefalosporinas de 3era generación en E.coli en pacientes internados se ubica entre las menores de la Subregión. Para el caso de quinolonas y piperacilina/tazobactam, los niveles de resistencia resultan algo mayores que otros países. La situación comparativa de K.pneumoniae provenientes de pacientes internados muestra cifras similares a los otros países. Es interesante señalar que la resistencia a cefalosporinas de 3era generación fue mayor en el informe de la OMS, que analizó datos correspondientes al mismo año (2010). Por otro lado, se reportó una producción de carbapenemasas algo más elevada en el estudio latinoamericano del P. aeruginosa, en un contexto subregional, exhibió cifras menores de resistencia a cefalosporinas de 3era generación, ciprofloxacina y carbapenemes que varios países. La resistencia fue también en general más baja a piperacilina/tazobactam. Para el caso de A.baumannii los niveles de resistencia son altos y similares a la mayoría de los países para cefalosporinas, ciprofloxacina, piperacilina/tazobactam y carbapenemes. No se encontraron datos respecto de la susceptibilidad a colistina. 41

43 Referencias bibliográficas 1. Zurita et al. y grupo REDNARBEC. Información provista por el Dr Pablo Hurtado. 2. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Jones R et al. Braz j infect dis. 2013;17(6): Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos Perú Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Perú obtenidos se resumen en la Tabla 5. Tabla 5. Resistencia bacteriana en Perú 42

44 Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Salmonella spp Varios 2008 Comunitario. Participan en la red 40 laboratorios a nivel nacional. Coordinados por el Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud de Perú S. Typhimurium (n=13) R a ampicilina 1%, TMS 0%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 75% y cefotaxima 0% S. enteritidis (n=75) R a ampicilina 0%, TMS 23%, ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 4% y cefotaxima 0% 1 Salmonella enterica Serovar Typhi (n= 154) Hemocultivos Red de vigilancia de Lima; 8 hospitales incluidos en el análisis. Sensibilidad disminuida a ciprofloxacina en 21%. Todas estas cepas mantuvieron sensibilidad a TMS, cloranfenicol, ceftriaxona, tetraciclina y ampicilina. 2 43

45 Shigella flexneri (n=249) Shigella sonnei (n=159) M. fecal 2008 Comunitario Shigella flexneri (n=249) R a ampicilina 85%, TMS 79% y ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 88%, nitrofurantoína 23%, gentamicina 38% y cefotaxima 1% 1 Shigella sonnei (n=159) R a ampicilina 99%, TMS 92% y ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 99%, gentamicina 38% y cefotaxima 1% Shigella spp (n=138) MF 2010 y 2012 Comunitario, redes nacionales R a ciprofloxacina 0-1% 3 44

46 E.coli (n= 161) Materia fecal Setiembre mayo 2007 Comunitarios, en niños de 2 a 12 meses, distritos de Lima con bajo nivel socioeconómico. La prevalencia de cepas de E. coli productoras de diarrea fue 29% (161 of 557). La R varió según tipo de cepa diarreogénica: 4 Resistencia a ampicilina %; TMS 61-92%; tetraciclinas 44-92%; cloranfenicol 6-42%. Multirresistencia en 63% de los casos. Sensibilidad a ciprofloxacina y gentamicina casi completa. E coli (n=3017) Infecciones urinarias bajas no complicadas 2008 Comunitario, todas las edades. R a ampicilina 80-89%, TMS 69-80%, ciprofloxacina 21-89% (mayor variación con edad, menor R en <14 a), nitrofurantoína 5-14%, gentamicina 27-34% y cefotaxima 21-46% (gran variedad en edades y sexo) 1 E coli (n=1009) Infecciones urinarias bajas no complicadas 2010 Comunitario Resistencia a cefalosporinas de 3era generación 25%, ciprofloxacina 59% 3 45

47 S. pneumoniae (n=38) Infecciones invasivas: LCR, hemocultivos Comunitario agrupados por edad <6 años: (n=32) Penicilina: intermedia 3%, resistente 19%. 1 Ceftriaxona: intermedia 6%, resistente 3%. >6 años: (n=6) Penicilina: intermedia 0%, resistente 0%. Cefotaxima: intermedia 1%, resistente 0%. S. pneumoniae (n= 101) Hemocultivos y LCR Mayo abril 2008 Menores de 16 años (68% < 2 a). 16 centros de Lima Resistencia a penicilina (23%), eritromicina (25%), TMS (76%) y ceftriaxona (intermedia 9%, completa 3%). 5 Multirresistencia en 17%. La menor sensibilidad a penicilina y ceftriaxona fue significativa más frecuente en meningitis (46.2% vs. 8.1%, P < 0.00; y 23.1% vs. 4.8%, P < 0.01, respectivamente). 46

48 S. pneumoniae (n= 572) Portación nasal mediante hisopado nasofaríngeo Niños de entre 2 meses y 2 años. Atención ambulatoria en centros de salud de siete ciudades de Perú (Lima, Piura, Cusco, Abancay, Huancayo, Arequipa e Iquitos). 32% habían recibido antibióticos durante el trimestre previo (la mitad de los casos amoxicilina). Mayor resistencia a: cotrimoxazol (58%), penicilina (52%), tetraciclina (29%), y azitromicina (29%). 6 Menor resistencia a clindamicina (13%), cloranfenicol (9%), rifampicina (1%), levofloxacina y vancomicina (0% ambas) El 29% de las cepas fueron pansensibles; el 15% resistentes a un solo antibiótico y el 29% resistentes a tres o más grupos de antibióticos. Hubo algunas diferencias significativas regionales de R para penicilina y azitromicina, siendo Cuzco la que presentó en general menos R. Asociación significativa de menor sensibilidad a penicilinas con uso previo de antibióticos, hospitalización anterior y presencia de más de siete habitantes en el hogar. 47

49 S.aureus meticilinoresistente Varios 2010 Comunidad Meticilino-resistencia en 36% 3 (n=230) Enterobacterias Hemocultivos Abril marzo 2009 Internados, población general. Red de vigilancia de 9 hospitales en Lima. K.pneumoniae (n= 321) 75% productoras de BLEE; 65% R a ciprofloxacina y 72% a TMS. S conservada a carbapenemes. 7 E coli (n= 125) 77% productoras de BLEE; 86% R a ciprofloxacina y 86% a TMS. S conservada a carbapenemes. P. aeruginosa (n= 113) 60% multirresistentes (imipenem, ceftazidima, ciprofloxacina y amicacina) E coli (n=1347) E coli (n=3298) Varios 2008 Internados R a ampicilina 85%, TMS 74% y ciprofloxacina 60%, nitrofurantoína 5%, cefotaxima 37%, ceftazidima 39%, piper/tazo 2% Sensibilidad plena a carbapenemes Varios 2012 Internados Resistencia a cefalosporinas de 3era generación 50%

50 K.pneumoniae (n= 321) Enterobacter spp (n= 173) P. aeruginosa (n= 594) A. baumannii (n= 26) S aureus (n= 621) Varios 2010 Internados Resistencia a cefalosporinas de 3era generación 70-75% Varios 2008 Internados R amoxi-clav 85%, TMS 68% y ciprofloxacina 45%, cefotaxima 57%, ceftazidima 51% Sensibilidad completa carbapenemes 2008 Internados Resistencia a ciprofloxacina 70 %, ceftazidima 65%, cefepima 66 %, piper/tazo 68%, imipenem 68 % y amicacina 59 %. No se informa colistina 2008 Internados Resistencia a ciprofloxacina 50 %, ceftazidima 45%, cefepima 33 %, piper/tazo 0%, imipenem 0 % y amicacina 37 %. No se informa colistina Varios 2008 Internados R a meticilina 70%, clindamicina 76%, ciprofloxacina 71 %, TMS 31%, rifampicina 20% S plena a vancomicina S.aureus (n= 375) Hemocultivos Abril marzo 2009 Internados, población general. Red de vigilancia de 9 hospitales en Lima. Meticilino-R 65%. El 75% de éstos coresistentes a ciprofloxacina, clindamicina y gentamicina. S conservada 100% a vancomicina y linezolid. 7 S.aureus Varios 2012 Internados Meticilino-R 84%. 3 (n= 380) 49

51 Enterococcus spp 2008 Internados Enterococcus faecium (n=718) 1 Resistencia: ampicilina 100% vancomicina 88% Enterococcus faecalis (n= 80) Resistencia: ampicilina 0% vancomicina 3% Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Perú. Perú cuenta con un número moderado de estudios de resistencia conforme lo que se ha podido investigar. La resistencia en especies de Salmonella es en general baja, con excepción de tetraciclinas en el estudio de OPS Respecto de Salmonella enterica Serovar Typhi el estudio reciente con buen número de muestras incluidas mostró que con excepción de reducción leve de sensibilidad a ciprofloxacina- el resto de las alternativas terapéuticas continúan siendo útil. En el caso de Shigella spp, existe una elevada resistencia a ampicilina, TMS y tetraciclinas con sensiblidad bien conservada a quinolonas y cefalosporinas de 3era generación. Este patrón es común a la mayoría de los países de la Subregión. Resulta interesante observar que Perú es uno de los pocos países en los cuales se han podido encontrar investigaciones relacionadas con la susceptibilidad de E.coli productoras de diarreas. Los patrones reportados son muy similares a los comentados arriba para Shigella spp. La sensibilidad conservada a quinolonas se relaciona muy probablemente con la edad baja de los niños estudiados. De modo similar, la resistencia en E.coli para cepas provenientes de infecciones urinarias ambulatorias es muy elevada, similar a la mayoría de los países de la Subregión. S. pneumoniae mostró en infecciones invasivas cifras para penicilina comparables con algunos otros países de la Subregión, manteniendo niveles moderados de reducción de susceptibilidad. Para ceftriaxona la resistencia es baja. En contraste, el estudio de portación en niños mostró una resistencia significativamente más 50

52 elevada a penicilina. Esto se asoció en forma significativa con uso de ATB previos, que fue elevado. La incidencia de S.aureus meticilino- resistente de la comunidad es similar a la media de la Subregión. E.coli en pacientes internados mostró resistencia a cefalosporinas de 3era generación y quinolonas en general más elevadas que en los otros países. En contraste, la resistencia a piperacilina/tazobactam y carbapenemes fue de las menores. K.pneumoniae presentó resistencia más elevada a cefalosporinas de 3era generación y quinolonas en relación con otros países, y bajos niveles de producción de carbapenemasas. P. aeruginosa mostró cifras de resistencia para todas las clases de drogas superiores al resto de la Subregión. La incidencia de S.aureus meticilino- resistente en pacientes internados fue mayor que en los otros países. Del mismo modo, las alternativas como ciprofloxacina, clindamicina y gentamicina también exhibieron una sensibilidad menor que en el resto de la Subregión. Finalmente, los niveles de resistencia en E.faecium fueron superiores al resto de los países estudiados. Referencias Bibliográficas: 1. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos García C, et al. J Clin Microbiol 2014; 52: Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Ochoa T, et al. Am J Trop Med Hyg 2009; 81: Ochoa T, et al. Rev Panam Salud Pública 2010; 28: Torres N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2013; 30: García C, et al. Emerging Infectious Diseases 2012; 18: Venezuela Datos de resistencia actualizados. Los principales resultados de resistencia bacteriana en Venezuela obtenidos se resumen en la Tabla 6. 51

53 Tabla 6. Resistencia bacteriana en Venezuela Bacteria Material/sitio infección Período Lugar y población Principales resistencias acumuladas o comunicación cepas multirresistentes Fuente Enteropatógenos varios (n=34), con con predominio de Salmonella spp (n=15) Materia fecal Abril- junio 2008 Niños asintomáticos de comunidades indígenas, Mérida R ampicilina 87%; tetraciclinas 20% R baja a cotrimoxazol (TMS) (solo 7% resistentes), cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas. 1 Salmonella enterica (n total=127, de las cuales 117 fueron de niños y 10 aislados de pollo) MF n=117 Carne de pollo n= Universidad de Los Andes, Mérida Elevación de CIM a ciprofloxacina en la mayoría de las cepas (alcanzando el límite de S) 80-90% R a cefotaxima y ceftazidima 2 Salmonella no Typhi (n=44) MF 2010 Comunitario, Datos nacionales Sensibilidad plena a quinolonas 3 Shigella spp (n=127) y Shigella flexneri (n=74) MF 2008 Comunitario Shigella spp (n=159) R a ampicilina 83%, amoxi-clavulánico 33%, ciprofloxacina 17%, gentamicina 38% y cefotaxima 1% Resto de ATB no reportados. Shigella flexneri (n=74) R a ampicilina 78%, amoxi-clav 12%, TMS 75% y ciprofloxacina 0%, tetraciclinas 11%, nitrofurantoína 0% y cefotaxima 0% 4 Shigella spp (n=51) MF 2010 Comunitario. Datos nacionales Sensibilidad plena a quinolonas 3 52

54 S aureus (n=150) Infecciones piel y partes blandas Febreronoviembre 2007 Población general de la comunidad. Hospital de la Universidad de Los Andes, Mérida Sobre 150 muestras, el 75% fue meticilino sensible. De estos SAMR de la comunidad, la R fue 35% a eritromicina y clindamicina y 39% a aminoglucósidos. 6 S conservada a vancomicina, rifampicina, tetraciclinas, quinolonas y trimetoprima/sulfametoxazol. S aureus (n= 2253) Varios 2008 Comunitarios R a meticilina 34%, clindamicina 30%, ciprofloxacina 25 %, TMS 26%, rifampicina 4% S plena a vancomicina 4 S aureus (n= 913) Varios 2010 Comunitarios, datos nacionales R a meticilina 31% 3 N gonorrhoeae (n= 15) 2008 Comunitarios Penicilina S intermedia 20%, resistente 67%, R cipro 50% S plena conservada a cefotaxima 4 N.gonorroheae (n=20) Uretral Febrero2008- febrero 2009 Tres centros de salud de la ciudad de Cumaná, estado Sucre, Venezuela. R penicilina 95%; tetraciclinas 90% y ciprofloxacina 25% S conservada a ceftriaxona (100%) 7 Pseudomonas aeruginosa (n=48) Infecciones piel y partes blandas (pie diabético) Mayo-Agosto de 2010 Diabéticos con lesiones en pie provenientes de la comunidad. Resistencia P. aeruginosa de 96% para ciprofloxacina, levofloxacina y ofloxacina. 8 Centro de Atención Regional de Podología, Aragua 53

55 S aureus (n= 790) Recopilación y análisis de los estudios de resistencia antimicrobiana para el diagnóstico de la situación y Varios 2008 Internados R a meticilina 37%, clindamicina 30%, ciprofloxacina 26 %, TMS 15%, rifampicina 3% S plena a vancomicina 4 S aureus Varios 2010 Internados R a meticilina 31% 3 (n= 913) Enterococcus spp 2008 Internados Enterococcus faecium (n=93) 4 E coli (n= 1193 ) K. pneumoniae (n= 1452 ) K. pneumoniae (n= 1069 ) Resistencia: ampicilina 56% vancomicina 29% Enterococcus faecalis (n= 706) Resistencia: ampicilina 3% vancomicina 1% Varios 2008 Internados R a ampicilina 74%, TMS 62% y ciprofloxacina 39%, nitrofurantoína 3%, cefotaxima 48%, ceftazidima 46%, piper/tazo 5% Sensibilidad conservada a carbapenemes: R imipenem 2% y meropenem 1% Varios 2008 Internados R amoxicilina-clavulánico 20%, TMS 32% y ciprofloxacina 25%, nitrofurantoína 22%, cefotaxima 46%, ceftazidima 45%, piper/tazo 19% Sensibilidad conservada a carbapenemes: R imipenem 3% y meropenem 2% Varios 2010 Internados R a cefotaxima 27%, ceftazidima 36% Sensibilidad conservada a carbapenemes: R imipenem 3% y meropenem 4%

56 Enterobacter spp (n=33) No reportado Agosto Marzo 2011 Internados. Población general. Hospital Central de Cumaná 1er reporte de metalobetalactamasas (VIM) con R elevada a SXT (58.1%), CRO (48.8%), CAZ (46.6%), PIP (46.4%), CIP (45.2%) and ATM (43.3%). La mayoría además BLEE+ 9 S conservada a tigeciclina E coli (n=8491) Infecciones urinarias bajas no complicadas 2008 Comunitario, todas las edades. R a ampicilina 70-84%, TMS 55-68%, ciprofloxacina 11-58% (significativa variación por edad, con menor R en <14 a), nitrofurantoína 3-9%, gentamicina 8-19% y cefotaxima 9-29% (significativa variación por edades y sexo) 4 E coli (n=4114) Infecciones urinarias bajas no complicadas 2010 Comunitario, Datos nacionales Ceftriaxona 12.5%, ciprofloxacina 37% 3 Enterobacterias (n=67), con predominio de E.coli (n=46) Infecciones urinarias de la comunidad Agostonoviembre del año Comunidad. Complejo Hospitalario Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar. R a ampicilina (75%), cefalotina (54%), norfloxacina (51%) y ampicilina/ sulbactam (30%), nitrofurantoína 12%, Producción de BLEE en el 17% 5 Streptococcus pneumoniae Infecciones invasivas: LCR, hemocultivos 2008 Comunitario agrupados por edad <6 años: (n=37) Penicilina: intermedia 4%, resistente 14%. 4 Cefotaxima: intermedia 2%, resistente 0%. >6 años: (n=85) Penicilina: intermedia 0%, resistente 10%. Cefotaxima: intermedia 0%, resistente 0%. 55

57 Streptococcus pneumoniae Infecciones invasivas 2010 Datos nacionales Sensibilidad plena a penicilinas, no se hallaron cepas resistentes 3 (n=145) Acinetobacter baumannii (n=60) Varios agosto y diciembre de 2008 Seis hospitales de Caracas 100% R a ciprofloxacina; 93% a cefepime; 82% a gentamicina y 77% a amicacina % R a piper/tazo; 31,7% a ampicilina/sulbactam. 95% de R imipenem y meropenem y 5% sensibilidad disminuida. S conservada a doxiciclina (R 5%) A. baumannii (n= 466) P. aeruginosa (n= 1555) 2008 Internados, Resistencia a ciprofloxacina 63 %, ceftazidima 47%, cefepima 59 %, piper/tazo 67%, imipenem 57 % y amicacina 62 %. No se informa colistina 2008 Internados, Resistencia a ciprofloxacina 32 %, ceftazidima 17%, cefepima 66 %, piper/tazo 15%, imipenem 17 % y amicacina 19 %. No se informa colistina

58 Pseudomonas aeruginosa (n=75) Varios febrero Febrero 2012 Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP) Barquisimeto. Estado Lara. Resistencia: ceftazidime (83,56%), meropenem (64%), moxifloxacina (56,oo%), amicacina (54,66%), gentamicina (53,33%), cefepime (52%), Sensibilidad: colistina (86,66%), piper/tazo (70,27%), piperacilina (64,00%), netilmicina (58,66%), imipenem (52,00%) y levofloxacina (52,00%). 11 Enterobacterias (n=1235) Varios octubre de 2009 y el 15 de enero de 2010 Internados Ocho centros de Salud de Caracas (4 públicos y 4 privados) El 17% presentó susceptibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera generación (resistencia intermedia o alta) o a carbapenemes. 12 De estas 207 cepas, se observó la siguiente resistencia: Cefalosporinas: 95,7% a cefpodoxima, 24,6% a cefoxitina, 82,1% a ceftazidima, 91,8% a cefotaxima y 26,6% a cefepima. Carbapenemes: 14,0% de resistencia a ertapenem, 3,8% a meropenem y 0,5% a imipenem. Combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas: 20,8% R a piper/tazo y 67,0% a amoxicilina- clavulánico. 57

59 4.6.2 Observaciones principales en relación con los resultados de resistencia en Venezuela. Venezuela es uno de los países de la Subregión que cuenta con mayor cantidad de estudios de resistencia bacteriana publicados. Varios estudios abordaron el problema de la resistencia en enteropatógenos. La resistencia en especies de Salmonella es en general más elevada que en el resto de la Subregión para todas las drogas analizadas (ampicilina, tetraciclinas, ciprofloxacina en un estudio que mostró sensibilidad reducida- y cefalosporinas de 3era generación). Resulta interesante la observación del estudio que comparó patrones de susceptibilidad en materia fecal y en pollos, encontrando igual perfil plasmídico. Esto se podría vincular con una posible selección de resistencia por uso abusivo de quinolonas en veterinaria y granjas, con transmisión al humano a través de cadena alimenticia. En el caso de Shigella spp, existe una elevada resistencia a ampicilina, TMS y tetraciclinas con sensibilidad bien conservada a cefalosporinas de 3era generación. Este patrón es común a la mayoría de los países de la Subregión. Para las quinolonas se informaron diferencias de sensibilidad: la misma fue menor que en el resto de la Subregión en el estudio de vigilancia de OPS 2008, datos que no se confirmaron en un estudio nacional realizado en 2010 con una muestra más pequeña. Los niveles de resistencia de E.coli proveniente de urocultivos de pacientes ambulatorios son altos, comparables a los otros países de la Subregión. Streptococcus pneumoniae presenta niveles de resistencia a penicilina menores que en la mayoría de los países; los correspondientes a ceftriaxona son realmente bajos. S aureus proveniente de la comunidad muestra resistencia a meticilina ubicada dentro de la media de la Subregión. Es interesante observar la coincidencia de las cifras en los tres estudios, lo que brinda una mayor validez a los datos. Por otra parte existe una buena sensibilidad a las drogas alternativas a vancomicina para su tratamiento. Por su parte, la resistencia a meticilina en S aureus aislados en pacientes hospitalizados fue similar a la registrada en la comunidad. Este hecho resulta verdaderamente llamativo. Sin embargo, existe coincidencia entre los dos estudios realizados (2008 y 2010), ambos incluyendo un buen número de cepas. Al igual que en la mayoría de los países de la Subregión, la sensibilidad a drogas alternativas a vancomicina también es buena. Los niveles de resistencia de E.coli provenientes de pacientes hospitalizados para todas las drogas se ubican dentro de la media para la Subregión. La producción de carbapenemasas fue muy baja. K.pneumoniae mostró una menor resistencia a cefalosporinas de 3era generación en el estudio del 2010 respecto de la vigilancia reportada por OPS correspondiente a La resistencia a esta clase de antibióticos y a quinolonas se ubicó entre las menores de la Subregión. 58

60 La resistencia a A.baumannii ya mostraba niveles elevados en el estudio de 2008 realizado en hospitales de Caracas y con un menor número de cepas respecto de la vigilancia nacional reportada por OPS para el mismo año. Esta última mostró niveles menores de resistencia en general, pudiendo residir esta diferencia en que habitualmente los hospitales de ciudades mayores y en general, con su consiguiente mayor complejidad- presentan mayor resistencia vinculada al uso de antibióticos y procedimientos invasivos, entre otros factores. P.aeruginosa mostró en el estudio más reciente ( ) niveles de resistencia más elevados que en el año Si bien el número de cepas incluidas es significativamente menor, estas cifras resultan acordes con las informadas para el resto de la Subregión. La sensibilidad a piperacilina/tazobactam resulta más conservada respecto de la mayoría de los países. Enterococcus faecium mostró una resistencia menor a otros países Referencias bibliográficas 1. Velasco J et al. J Infect Dev Ctries 2011; 54: González F et al. J Infect Dev Ctries 2012; 6: Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos Guevara P. et al. Kasmera 2011; 38: Gil F et al. Rev Fac Farm 2010; 52: Flores Fernández EM et al. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2012; 32: Contreras A et al. Comunidad y Salud 2011; 9: Martínez D et al. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2014; 56: Cuaical Ramos N et al. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2012; 32: Martínez E et al. Revista Venezolana de Salud Pública 2013; 1: Marcano D et al. Rev Panam Salud Pública 2011:30:

61 5. Comparación de resistencia entre los países de la Subregión Andina. A continuación se presentan las tasas comparativas de resistencia de la mayoría de los patógenos analizados en el presente estudio. Conforme lo senialado en la sección Aspectos Metodológicos, para algunos pocos géneros bacterianos no se elaboraron tablas comoparativas por resultar su confección dificultosa, producto de la dispersión de datos. Por ejemplo, las resistencias a neumococos se reportan para algunos países incluyendo la sensibilidad intermedia a drogas, y en otros separados por edad, impidiendo la armonización de los datos. En el caso de Acinetobacter spp, algunos países no reportan las tasas de resistencia correspondientes. Tabla 7. Salmonella spp (en %) País Ampicilina TMS Ciprofloxacina Cefalosporinas 3 G Ecuador ND ND ND ND Perú % S reducida 0 (S. serovar Typhi) Venezuela 0 0 CIM elevada (S. enterica no Typhi) mayoría cepas Bolivia ND Chile Colombia (S. Typhimurium) Tabla 8. Shigella spp (en %) País Ampicilina TMS Ciprofloxacina Cefalosporinas 3 G Ecuador (global) >70% >70%

62 Perú S. flexneri S. sonnei Venezuela (global) Bolivia NA (global) Chile S. flexneri S. sonnei Colombia (global) Tabla 9. Meticilino-resistencia en S.aureus de la comunidad (en %) País % Ecuador 30 Perú 36 Venezuela 34 Bolivia 24 Chile Colombia ND ND Tabla 10. Meticilino-resistencia en S.aureus pacientes internados (en %) País % 61

63 Ecuador Perú Venezuela 30 Bolivia 55 Chile 50 Colombia 30-38% (en aumento) Tabla 11. Resistencia en Enterococcus spp (en %) País Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Ampicilina Vancomicina Ampicilina Vancomicina Ecuador Perú Venezuela Bolivia ND Chile Colombia Tabla 12. Resistencia en E.coli internados (en %) País Cefalosporinas Ciprofloxacina Piper/tazo Carbapenemes 3 G Ecuador Perú Venezuela <2 Bolivia ND 1 Chile ND ND Colombia <2 62

64 Tabla 13. Resistencia en K.pneumoniae internados (en %) País Cefalosporinas Ciprofloxacina Piper/tazo Carbapenemes 3 G Ecuador Perú ND <2 Venezuela ND <4 Bolivia ND <4 Chile Colombia Tabla 14. Resistencia en P.aeruginosa internados (en %) País Cefalosporinas Ciprofloxacina Piper/tazo Carbapenemes 3 G Ecuador Perú (en aumento) Venezuela (en aumento) Bolivia Chile Colombia CONCLUSIONES DE LA RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN LOS PAÍSES DE LA SUBREGIÓN ANDINA. Si bien existen diferencias en cuanto a la distribución de resistencia a diferentes bacterias productoras de infecciones prevalentes tanto en la comunidad como a nivel de la internación entre los países integrantes de la Subregión, resulta evidente que el problema es en general serio, encontrándose en cifras elevadas. Estos niveles alarmantes, si bien son comparables con lo que sucede en muchas regiones del mundo, han llevado a la situación actual, en la que drogas de primera línea como amoxicilina, cotrimoxazol y 63

65 tetraciclinas-, de segunda línea como quinolonas fluoradas- y hasta de tercera (cefalosporinas de 3era generación, piperacilina-tazobatam) y cuarta líneas (carbapenemes) han perdido mucha de su utilidad para el tratamiento de infecciones frecuentes tanto en el ámbito ambulatorio como en el de la internación. Por lo tanto, resulta imperiosa la necesidad de iniciar a la brevedad un plan de acción que considere abordar el problema y las potenciales soluciones para contenerlo de inmediato y en sus diferentes aspectos. En la segunda parte del presente informe final se resumirán seis propuestas para enfrentar esta situación. 7. PROPUESTAS DE ACCIONES E INTERVENCIONES POSIBLES PARA MEJORAR EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS Introducción Surge del análisis de la recopilación del estado actual de resistencia bacteriana en los países de la Subregión que, si bien existen ciertas diferencias en los patrones de sensibilidad de algunos patógenos frecuentes para determinados fármacos, es evidente que el problema en todos los casos ha adquirido una dimensión tal que amerita la programación y ejecución de intervenciones tendientes a su contención. Tal cual señala la Propuesta Regional para la Implementación de una Estrategia Nacional de Uso Racional de Medicamentos de la OPS/OMS 2010 (1), se recomienda instalar en la estructura sanitaria un programa de uso racional de medicamentos en este caso, específicamente de ATM- que implemente líneas de acción y actividades articuladas con otros sectores de las políticas públicas y programas, abordando no sólo la educación e información para los profesionales de la salud y para la comunidad, sino también que integre su trabajo vinculándolo con las áreas de política, regulación, gestión e investigación. Las propuestas procuran abordar todos los aspectos del problema, y si son aquí presentadas en forma sucesiva y de algún modo independientes, resulta ideal que todas ellas fueran consideradas por los representantes de los países como un conjunto. Dicho de otro modo, el considerar llevar a cabo todas y cada una de las siguientes intervenciones redundará en un producto más exitoso, puesto que, a modo de programa global, se estarían abordando en forma simultánea la mayoría de los aspectos que condicionan el uso inadecuado de los ATM. Si bien a priori esta especie de shock de intervenciones puede resultar demasiado ambicioso, la situación actual de la resistencia bacteriana en la Subregión sugiere la necesidad de encarar el problema con una contundencia e intensidad que, posiblemente, no tenga precedentes en América Latina. Resulta de suma importancia aclarar que el autor del presente documento es consciente de que las situaciones y realidades son diferentes para cada país en términos de avances de algunas de estas intervenciones, estructurales y presupuestarios. 64

66 En relación con los avances previamente realizados, algunos países han desarrollado más la creación de equipos hospitalarios para control del uso de ATM, mientras que otros han logrado un mayor control sobre la dispensa de estos medicamentos bajo prescripción profesional. En relación con las estructuras, se procura aquí generar las ideas y desarrollar brevemente cómo llevarlas a cabo independientemente de las estructuras organizacionales actuales de cada país. Esto implica la necesidad de adecuarlas luego a los organismos administrativos y efectores ya existentes. Finalmente, en relación con los aspectos presupuestarios sería ideal que cada país estableciera sus prioridades conforme los recursos disponibles, en lo posible no dejando de lado el considerar todas las propuestas a fines de encarar el problema mediante un enfoque holístico y contundente. Un positivo balance de costos vs beneficios ha sido demostrado para muchas de las intervenciones sugeridas como se desarrollará a lo largo del presente documento-, hecho que debiera tenerse en cuenta al momento de tomar la decisión política de evaluar y avanzar con las mismas. 7.2 Propuestas para la intervención Creación de una Comisión Asesora Nacional para el Uso Racional de los Antimicrobianos. a. Fundamento La OPS/OMS recomienda, en la Propuesta Regional para la Implementación de una Estrategia Nacional de Uso Racional de Medicamentos (1) la creación de organismos nacionales que coordinen las políticas sobre el uso de los medicamentos y hagan un seguimiento de sus repercusiones. Teniendo en cuenta que el uso inadecuado de antimicrobianos constituye un serio problema que debe ser abordado en forma multifacética, la creación y el posterior mantenimiento de una Comisión Asesora Nacional para el Uso Racional de los Antimicrobianos (ATM) o una estructura institucional funcional compatible constituirá una intervención inicial muy valiosa. De este modo, las diferentes propuestas, actividades e intervenciones posibles no debieran ser resueltas solamente por las autoridades correspondientes del Ministerio de Salud, sino que se contará con más recursos humanos especializados que colaboren en la toma de decisiones, planeamiento, diseño y ejecución de las diferentes intervenciones que se consideren plausibles de ser llevadas a cabo. Cada país deberá adecuar la creación de esta Comisión o estructura institucional funcional conforme tanto a la legislación o lineamientos vigentes como a las estructuras organizacionales ya existentes. En algunos países se está considerando la creación de un Programa Nacional de Uso Racional de Medicamentos que perfectamente podría contemplar la creación de esta Comisión y/o subcomisiones de trabajo que incluyan a 65

67 todos los miembros involucrados para delinear, programar y ejecutar muchas de las diferentes intervenciones sugeridas en el presente plan de acción. La creación e institucionalización de esta Comisión o estructura funcional dependiente del Ministerio de Salud, a nivel de Secretaría, Subsecretaría, Dirección, u otras de acuerdo con la organización vigente particular de cada país de la Subregión debería tener carácter permanente, capacidad de convocatoria autónoma, planificada y periódica, y basar su gestión en resultados. b. Propósito que: Conformar una Comisión Asesora Nacional u otra estructura institucional funcional Colabore en profundizar el diagnóstico de situación referente a la resistencia bacteriana y el consumo de los ATM. Estime los costos y gastos excesivos relacionados con la resistencia bacteriana y con el uso inadecuado de los ATM en determinados escenarios. Colabore en la articulación de un programa de uso racional de ATM dentro de la política de medicamentos nacional y con otras políticas públicas. Asesore al Ministerio de Salud respecto de las líneas prioritarias de acción para mejorar el uso de estos fármacos. Colabore en el diseño y ejecución de las intervenciones seleccionadas. Trabaje en conjunto con las autoridades reguladoras de medicamentos en la revisión y control de calidad de los ATM para evitar drogas falsas o adulteradas que- al no alcanzar concentraciones óptimas en plasma y tejidos corporales- contribuyan a incrementar los niveles de resistencia. c. Síntesis de la propuesta Se recomienda conformar una Comisión Nacional Asesora o estructura multidisciplinaria e intersectorial funcional que, de acuerdo con la organización de cada país, podrá consistir en una Subdirección, Unidad, Servicio, Área o Programa. El carácter multidisciplinario deberá lograrse mediante la incorporación de representantes de los diferentes sectores involucrados en el problema. Los mismos deberían ser pero no limitarse a- los siguientes: Secretarios del Ministerio de Salud o sus representantes de las áreas o Subsecretarías de Medicamentos, Legales, Finanzas y Fiscalización Representantes del Ministerio de Educación Representantes de la Autoridad Nacional Agropecuaria Representantes de la Autoridad Nacional Reguladora de Medicamentos Sociedades Científicas afines (Microbiología, Infectología, Medicina Interna, Terapia Intensiva y Pediatría, entre otras) 66

68 Colegios Médicos Colegios de Farmacéuticos y otras organizaciones de Farmacéuticos Colegios de Odontólogos y otras organizaciones afines Colegios o agrupaciones académicas de Veterinarios Autoridades de la Seguridad Social Universidades Nacionales OPS/OMS Cámaras de Empresas Farmacéuticas Representantes de asociaciones de consumidores Los miembros de la Comisión o estructura funcional deberán discutir y acordar las prioridades de acción que consideren más adecuadas y viables. Una vez definidas las prioridades y líneas de acción a seguir, se espera que los integrantes de la Comisión puedan aportar su conocimiento para el diseño más minucioso, desarrollo y ejecución de las diferentes intervenciones y vigilar la marcha de las mismas. A tales efectos, resultaría conveniente la creación de Subcomisiones de trabajo que aborden los diferentes aspectos y propuestas incluidas en el presente plan de acción. Es importante destacar que la creación de Subcomisiones efectivas no debiera burocratizar el desarrollo de las tareas, sino por el contrario alcanzar una producción más eficaz mediante la distribución de actividades de diseño, programación y ejecución de las intervenciones. La creación y mantenimiento de esta Comisión o estructura funcional contribuirá, entre otras cosas, a procurar mantener verdaderamente en el tiempo las líneas de acción aquí sugeridas y todas aquéllas que emerjan tanto del debate de la Comisión o estructura funcional como de los resultados de las acciones que se vayan realizando. d. Estructuras necesarias La creación de estructuras para llevar a cabo esta propuesta dependerá de las ya existentes en cada país relacionadas con el uso racional de los medicamentos. Como fuera dicho arriba, la categoría de esta Comisión y su nivel de dependencia dependerá tanto la decisión política como del organigrama ministerial. e. Responsables Uno o dos representantes del Área correspondiente de cada Ministerio de Salud como organismo convocante para la creación de esta Comisión Asesora Nacional o estructura funcional similar. f. Tiempos estimados y condicionantes Una vez tomada la decisión política de crear esta estructura, la convocatoria a las entidades mencionadas y la reunión inaugural no debiera demorar más de dos a tres meses. 67

69 Esta propuesta no tendría -a priori- importantes condicionantes. En efecto, se requiere como fuera dicho de la decisión política, esperando que los actores convocados acepten participar activamente de la misma. Esto último no debiera generar mayores dificultades puesto que se trata de una designación relevante para colaborar en la resolución de un serio problema que afecta- de uno u otro modo- a todos los involucrados mencionados. La carga horaria que debieran disponer tanto los Coordinadores por parte del Ministerio como los integrantes de la Comisión tampoco debiera ser un condicionante, puesto que las reuniones debieran tener una frecuencia bimestral a trimestral, y el resto de las tareas desarrollarse por vía electrónica. g. Presupuesto Dependiendo de la existencia o no de las estructuras funcionales de base mencionadas, se requerirá asignar ciertos recursos, en particular para el personal permanente. Se deberán contemplar además recursos para viáticos y papelería. Por su parte, si bien los representantes arriba sugeridos a priori no debieran tener asignaciones extraordinarias por participar en esta Comisión- ya que la misma es de carácter honoraria-, una retribución económica que se considere razonable para cada actividad concreta de sus miembros permitiría una mayor dedicación y exigencia de resultados concretos dentro de los plazos que se definan para cada intervención Creación de una Comisión Universitaria para el Uso Racional de los Antimicrobianos. a. Fundamento Considerando el papel imprescindible que corresponde a las Universidades Nacionales en tanto la formación del recurso humano esencial para la prescripción y dispensación de antimicrobianos, la creación de una Comisión Universitaria para el Uso Racional de los Antimicrobianos en las principales Universidades Nacionales podría contribuir muy positivamente a la mejora en la utilización de estos medicamentos. Algunas experiencias al respecto han sido realizadas en la Universidad de Chile (2) y en la Universidad de Buenos Aires. Resulta preciso señalar que dichas experiencias no han sido extensamente documentadas ni publicadas, o al menos, el acceso a la información no resulta sencillo. No obstante, en la experiencia personal de este consultor, la creación y funcionamiento durante cuatro años de una Comisión de este tipo en la Universidad de Buenos Aires ha permitido lograr ciertos avances interesantes. Entre ellos se destacan la integración y discusión curricular entre diferentes Cátedras o Departamentos de la misma Facultad, la discusión de estrategias y prioridades para mejorar la enseñanza del uso de ATM en las diferentes facultades, la incorporación de 68

70 clases en Cátedras de grado de las diferentes Facultades involucradas y la incorporación de clases y seminarios en diferentes Carreras Universitarias de Especialización de Postgrado. b. Propósito Constituir una Comisión Universitaria en las Universidades Nacionales de mayor relevancia que tenga por objeto la programación y ejecución de diferentes acciones docentes y académicas tendientes a lograr un uso más adecuado de los ATM. c. Síntesis de la propuesta Conformar una Comisión Universitaria, inicialmente en las Universidades públicas más representativas del país, teniendo en cuenta- entre otros factores- la cantidad de alumnos, docentes y estructuras. La Comisión debiera estar integrada por los representantes de las Cátedras, Asignaturas o Departamentos relacionados con la enseñanza del uso de ATM en cada una de las Facultades involucradas (Medicina, Odontología, Farmacia/Bioquímica y Veterinaria). Las Cátedras o estructuras afines que debieran integrar la Comisión por cada una de estas Facultades son Microbiología, Farmacología, Farmacoterapéutica, Enfermedades Infecciosas, las correspondientes a las Clínicas Integrales o similares de cada una de ellas, Salud Pública y otras Cátedras o Departamentos afines según correspondiera a cada Universidad Nacional. Por ejemplo, para el caso de las Facultades de Veterinaria debieran incluirse representantes de las Cátedras o estructuras afines de Producción de Animales, teniendo en cuenta el serio problema de Salud Pública que supone el uso de ATM como promotores de crecimiento. Otros actores clave podrían ser los representantes del Ministerio de Educación y de las entidades acreditadoras universitarias. Respecto de los primeros, si bien las Universidades Nacionales suelen ser autónomas, la incorporación de representantes del Ministerio de Educación podrá redundar en una mayor integración y armonización de las políticas educativas- en sentido amplio- relacionadas con el problema del uso inadecuado de los ATM. En relación con las entidades acreditadoras, se procuraría garantizar una educación acorde con la seriedad del problema de la resistencia antimicrobiana (3). Las líneas de acción a desarrollar son- pero no se limitarían a- las siguientes: Revisión de los contenidos y dedicación horaria destinada a la enseñanza del uso racional de ATM con el fin de adecuarlos a las necesidades actuales de capacitación en la materia. Integración de la enseñanza entre las diferentes Cátedras o Departamentos de cada Facultad Acordar los ajustes curriculares necesarios para lograr el propósito formulado, en razón de los productos de la revisión de contenidos y dedicación horaria mencionados, acorde con los lineamientos de la Comisión Nacional de Acreditación Universitaria correspondiente. Esta misión resultará esencial puesto 69

71 que- por tratarse la resistencia a ATM de un problema social y de Salud Pública- es necesaria una armonización y aseguramiento de la calidad de la educación al respecto. Interactuar con Colegios Médicos, Sociedades Científicas y otras organizaciones afines para el desarrollo de proyectos conjuntos de capacitación de post-grado. Los mismos podrían ser Jornadas, Seminarios, Cursos presenciales, a distancia o semipresenciales, Carreras de Especialista y Sistemas de Certificaciones en la materia. Desarrollo de Guías y Recomendaciones prácticas basadas en la evidencia médica, en conjunto con las organizaciones arriba mencionadas. Conducir en conjunto con el Ministerio de Salud en lo posible, con la Comisión Nacional creada a partir de la propuesta N 1 de este documento- nuevos estudios de resistencia bacteriana y de consumo de antimicrobianos dentro de líneas de investigación prioritarias consensuadas. Diseñar y llevar a cabo intervenciones educativas para la comunidad en consonancia con los lineamientos nacionales de Educación para la Salud. d. Estructuras necesarias Para el desarrollo de esta propuesta se requerirán los ajustes normativos pertinentes en cada Universidad. Se deberán designar uno o dos Coordinadores cuyos criterios de elección debieran ser establecidos por cada Universidad. Los miembros integrantes de esta Comisión serían los representantes de las Cátedras o Departamentos mencionados. Las reuniones se podrían realizar en la Sede del Rectorado o en alguno de los Departamentos involucrados. e. Responsables Uno o dos representantes del Ministerio de Salud como organismo convocante para la creación de las comisiones. Considerando que habitualmente las Universidades Nacionales son autónomas, la convocatoria debiera ser estimulada poniendo sobre la mesa la preocupación del Ministerio de Salud respecto de la resistencia bacteriana y el consumo de ATM, y solicitando colaboración y apoyo al respecto por parte de las Rectorías Universitarias como actores imprescindibles en cuanto a formación y desarrollo de los recursos humanos involucrados. f. Tiempos estimados y condicionantes La convocatoria a Rectorados para transmisión de la propuesta ministerial, la creación de las comisiones y el inicio de sus actividades no debieran demorar más allá de seis a nueve meses. 70

72 Los principales condicionantes podrían ser los siguientes: Calidad de la relación Gobierno-Rectorados Universitarios Percepción de intromisión sobre la autonomía universitaria Barreras iniciales de los Directores o Profesores Titulares respecto del reconocimiento del eventual déficit en la enseñanza sobre el uso adecuado de los ATM y del trabajo integrado con otras Cátedras o Departamentos. Aspectos burocráticos para la introducción de cambios curriculares Limitaciones presupuestarias para el desarrollo de acciones específicas (ver siguiente punto, Presupuesto) g. Presupuesto Dado que desde el punto de vista administrativo se precisa esencialmente la revisión y normatización del funcionamiento de la Comisión, no debieran existir erogaciones significativas para su creación y para el desarrollo de la mayoría de las acciones arriba resumidas, puesto que tienen un carácter interactivo y académico. Deberán contemplarse viáticos y otros gastos menores para las reuniones. Inicialmente no existirían costos agregados por la labor de los integrantes, ya que su participación no debiera generar erogaciones a las Universidades por estar incluida en las tareas curriculares sin necesidad de asignaciones extraordinarias por participar en esta Comisión. Sin embargo, como fuera sugerido en la propuesta Nº 1, la retribución económica con cierto honorario que se considere razonable para cada actividad concreta de sus miembros permitiría una mayor dedicación y exigencia de resultados concretos dentro de los plazos que se definan para cada actividad o intervención. A partir de su creación e inicio de funciones, el presupuesto dependerá de las acciones e intervenciones que cada Comisión planee y desarrolle, como podrán ser las Jornadas, Congresos, Cursos o actividades extra-muros hacia la comunidad en general. Debe tenerse presente que dependiendo de las características, objetivos y definiciones estratégicas- las Jornadas, Congresos y Cursos incluso pueden generar ganancias que podrían ser invertidas en otras actividades. En el caso de desarrollar estudios de consumo de ATM deberán contemplarse los costos incluyendo honorarios de los investigadores, costos para la obtención de datos según el método que se seleccione (ej, encuestas en puntos de dispensación y/u hogares, cálculo de consumo a partir de bases de datos comerciales, entre otros), viáticos y estadígrafos/especialistas en informática Campaña global de promoción sobre el uso racional de los antibióticos a. Fundamento 71

73 Las campañas de promoción para alertar acerca del uso inadecuado de los antibióticos (ATB) realizadas en particular por los países de mayores ingresos han generado un impacto positivo (4). En noviembre de 2000 se inició una campaña en Bélgica para reducir el uso de ATB en cuadros respiratorios altos (5), reiterada los tres sucesivos años durante los meses previos al invierno. Los tres mensajes centrales fueron: Utilice antibióticos menos frecuentemente pero mejor, Salve a los antibióticos, ellos pueden salvar su vida y Hable con su médico, hable con su farmacéutico. Los principales resultados fueron un cambio de actitud respecto de la necesidad de utilizar ATB (75% entre el público y 63% entre los médicos generalistas) y una reducción del 6.5% (estadísticamente significativa) en las ventas de ATB luego de la primera campaña. En Francia, mediante una campaña realizada entre , se redujo un 26% el consumo de ATB en la comunidad (6). El mensaje principal fue Los antibióticos no son automáticos para infecciones respiratorias virales. Entre 2002 y 2008, el costo de la campaña se estimó en (alrededor de 1.40 por habitante por año). El ahorro directo relacionado con la reducción del uso de ATB se estimó en (~2.80 por habitante por año). Otros programas de promoción efectivos incluyen el Strama en Suecia (7) y el Sé inteligente: conoce cuándo los antibióticos funcionan en los EEUU (8) Como ejemplos de campañas de promoción en países de menores recursos es interesante destacar al Antibiotics Smart Use (ASU), iniciado en 2007 en Tailandia y desarrollado hasta la actualidad en diferentes etapas (9). El programa se ha llevado a cabo en forma descentralizada conformando una red colaborativa expandida progresivamente a gran escala permitiendo su sustentabilidad en el tiempo. Se trata de una intervención multifacética en varios niveles, desde autoridades del Ministerio de Salud hasta médicos generalistas y líderes de comunidades locales. Existen como se ha dicho varios mensajes que pueden convertirse en ejes centrales. Uno de los que puede resultar de mayor impacto, a criterio de este consultor, es el concepto de que la resistencia bacteriana anula la efectividad de los antibióticos. b. Propósito y objetivos El propósito de la campaña consiste en preservar el valor curativo de los ATB incentivando el uso responsable de los mismos. Objetivos específicos: Sensibilizar a la comunidad y a los profesionales con capacidad de prescribir antibióticos sobre los riesgos de su uso inadecuado y de la resistencia bacteriana. Lograr un cambio de actitud en la población con respecto al uso indiscriminado de antibióticos para situaciones que no los requieren. 72

74 c. Síntesis de la propuesta c1. Población diana: Las campañas de difusión deberán estar dirigidas a diferentes grupos, que pueden resumirse del siguiente modo: 1. Prescriptores: Médicos, odontólogos, obstetras, médico veterinario (10). 2. Dispensadores: Químico Farmacéuticos (10-12) 3. Consumidores: Población general, madres, padres, responsables/tutores de niños y ancianos 4. Personal de salud entidades públicas y privadas: Enfermeros, laboratoristas, técnicos. 5. Personal involucrado en el manejo de medicamentos entidades públicas y privadas: técnicos u otras personas idóneas encargadas de la venta de medicamentos sin ser farmacéuticos. c2.temas sugeridos como eje de los mensajes: Automedicación Mitos y creencias de la población sobre los antibióticos Cumplimiento de indicaciones terapéuticas Presión de los pacientes al médico para la prescripción de antibióticos Presión de los pacientes/consumidores a la dispensación o expendio de antibióticos en los establecimientos farmacéuticos Acceso a los servicios de salud (12). c3. Definición de mensajes centrales de la campaña destinada a la población general Se recomienda realizar una lista ponderada de los mensajes centrales que los responsables de la campaña consideren prioritarios. A tales fines, resulta importante tomar en cuenta los mitos y creencias de la población general. Los siguientes ejemplos contienen los mensajes centrales que han sido utilizados en diferentes campañas exitosas realizadas en varias regiones del mundo, algunas de ellas ya referidas en el fundamento de esta propuesta nº 3. En cierta medida la forma de transmisión de los mismos ha sido modificada para evitar repetirlos tal cual han sido utilizados previamente. De todos modos, debe tenerse en cuenta que lo esencial es captar e incluir el mensaje central, y que luego la forma deberá ser adaptada a las características sociales y culturales de cada país (e incluso, de cada región o provincia dentro del mismo país) por el equipo interdisciplinario a cargo de esta intervención. Se presentan a continuación algunos ejemplos de mensajes clave: 73

75 1) María tomó por su cuenta ATB para el dolor de garganta mientras que José no. Ambos se curaron en 7 días, pero María gastó más y contribuyó a la resistencia bacteriana (hacer más fuertes a las bacterias). (TEMA: mito sobre la menor duración de los síntomas virales con ATB + gasto innecesario + resistencia bacteriana) 2) Los ATB son excelentes medicamentos solamente cuando se los usa con criterio médico. En cambio, utilizarlos sin necesidad aumenta los costos, la resistencia de las bacterias y los efectos adversos. 3) Las bacterias se acostumbran a los ATB y se hacen más fuertes. (Tema: resistencia a los ATB). 4) No le pida a su médico o farmacéutico que le prescriba ATB ni lo acepte si se trata de un cuadro respiratorio tipo gripal, tal como fiebre, dolor de cuerpo, mocos, estornudos y dolor de garganta. 5) Un cuadro gripal se cura en 7 días así se trate con ATB o no. (Tema: duración de los síntomas virales con ATB) 6) La mayoría de las infecciones respiratorias son virales y no requieren ATB. (Tema: no indicación de ATB para las infecciones virales) 7) Los antibióticos no curan las infecciones virales de estilo de resfríos o gripe (Tema: no indicación de ATB para las infecciones virales) 8) Si su niño tiene fiebre y le cuesta respirar no le dé ATB!!! Consulte urgente con el médico. (Tema: no automedicarse y consultar al médico) 9) Es fundamental cumplir el tratamiento ATB aunque rápidamente se sienta mejor. (Tema: cumplimiento del esquema ATB) 10) El tratamiento ATB sólo debe ser indicado con receta por un médico u odontólogo y dispensado en la farmacia. (Tema: prescripción y dispensación responsable) 11) Los antibióticos no bajan la fiebre ni calman el dolor. (Tema: mito sobre el poder mágico de los ATB) En el Anexo I del presente informe se grafican algunos ejemplos utilizados en diferentes partes del mundo. c4. Definición de formatos de comunicación del mensaje Los formatos de cómo comunicar los mensajes deberán ser definidos por los equipos que se conformen a efectos de planear y ejecutar las campañas. Algunas ideas para el desarrollo de las mismas son las siguientes: 1. Un médico y un paciente durante una consulta. De ambos emerge un globito en el que cada uno manifiesta sus pensamientos sobre los motivos de la prescripción de ATB. Esto puede realizarse con dos mensajes complementarios. El primero, 74

76 enfatizando la NO PRESCRIPCION, mediante un título que diga Quieres saber qué piensa tu médico cuando NO te receta antibióticos?. El segundo, haciendo énfasis en el por qué de la PRESCRIPCION RACIONAL, encabezado por un título que contenga alguno de los puntos ejemplificados arriba (apartado c3). 2. Dos personas en la farmacia en el que cada uno manifiesta sus pensamientos sobre la prescripción y dispensa racional de ATB Estas y otras ideas podrán ser diseminadas por medios gráficos (diarios, publicidad estática en calles y medios de transporte públicos), así como por spots televisivos o radio. d. Estructuras necesarias Para llevar a cabo esta intervención debería contarse con: 1. Mensajes seleccionados por miembros de la Comisión Asesora o estructura funcional compatible y/o por profesionales del área de Comunicación Social y de Difusión del Ministerio. En el caso de que dicha Comisión Asesora o estructura funcional no sea conformada, es recomendable que se convoque a efectos de esta campaña a parte de los actores involucrados con la problemática del uso de medicamentos, mencionados en la propuesta de creación de la misma (propuesta nº 1). Por ejemplo, deberían participar representantes de las Sociedades Científicas afines (Microbiología, Infectología, Medicina Interna y Pediatría, entre otras); Colegios Médicos; Universidades, Colegios de Farmacéuticos y otras organizaciones afines; Colegios de Odontólogos y otras organizaciones afines; Colegios u otras agrupaciones pertinentes de Veterinarios, representantes de las Cámaras de Empresas Farmacéuticas y de las organizaciones de consumidores. Por otro lado, y en forma no excluyente, también podría realizarse un concurso abierto para la producción de los mensajes. 2. Profesionales del área de Difusión y Comunicadores Sociales del Ministerio de Salud. 3. Empresas de publicidad seleccionadas por el responsable de la campaña, acorde con las legislaciones vigentes. 4. Disponibilidad de espacios para publicidad oficial gubernamental en medios gráficos, radiodifusión y vía pública. 5. Presupuesto e. Responsables Se deberá identificar al responsable de difusión a la comunidad en el área correspondiente del Ministerio de Salud, quien deberá convocar a la Comisión Asesora o estructura funcional para la revisión y generación de mensajes a incorporarse al diseño de la campaña. Estos responsables deberán convocar a los actores mencionados en el punto previo. 75

77 f. Tiempos estimados y condicionantes Una vez definida la realización de la campaña, los tiempos aproximados desde la programación de mensajes, revisión por parte de los comunicadores sociales, producción del material y lanzamiento podrían variar entre seis meses (para campañas gráficas/estáticas) a nueve meses (para campañas audiovisuales). Existen, a criterio de este consultor, dos condicionantes principales: Decisión política de realizar este tipo de campañas en verdad bastante novedosas para la mayoría de los países de la Subregión. Presupuesto Estos condicionantes, a juicio de este consultor, no debieran ser barreras para la implementación de las intervenciones educativas publicitarias, teniendo en cuenta el costo vs beneficio referido en el apartado inicial (Fundamentos) de la presente propuesta. g. Presupuesto El presupuesto a considerar deberá involucrar: Elaboración de los mensajes por parte de los consultores especializados Diseño de los productos gráficos Elaboración del material audiovisual Difusión de los materiales en radio, televisión y vía pública. La confección del presupuesto dependerá de los costos particulares de cada país en el momento de definir la ejecución de esta intervención Proyecto de fiscalización de dispensación bajo receta de los antibióticos. a. Fundamento Si bien en todos los países de la Subregión existe una legislación que obliga a dispensar ATB solamente bajo receta (13), en la mayoría de los países dicha ley no se cumple en forma regular. Esta situación sumada a frecuentes patrones de prescripción inadecuados por parte de los profesionales- contribuye seriamente al aumento de la resistencia bacteriana a los ATB de primera línea, esenciales para el manejo ambulatorio de la gran mayoría de infecciones adquiridas en la comunidad. Un estudio realizado en Bolivia en 1999 mostró que el 92% de los ATB en adultos y el 40% en niños con diarreas líquidas fueron dispensados sin receta (14). En el año 1999 se introdujeron en Chile medidas regulatorias de control de venta bajo prescripción médica que produjeron una significativa caída en el consumo de ATB 76

78 durante el período Sin embargo, a partir del 2003, la falta de refuerzo de estos controles derivaron en un nuevo aumento del consumo (15). Un estudio realizado por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú en el año 2005, evidenció que la dispensación sin receta médica de un ATM fue de un 85 % (16). Cifras similares se observaron en Colombia en 2011, donde el 80% de las farmacias no cumplieron con la norma que establece la venta de antibióticos bajo receta (17). Otro estudio llevado a cabo por la OPS/OMS entre los años 2005 y 2008 en cuatro países de América Latina (Nicaragua, Honduras, Paraguay y Perú) a través de encuestas en puntos de venta y hogares mostró que los ATB estaban mal utilizados en al menos el 45% de los casos (18). El mismo estudio reveló que la venta sin receta o auto-prescripción oscilaba entre un 20 y un 40%, también dependiendo del país en cuestión. Coincidentemente, el país con mayor proporción de dispensación sin receta Perú- fue el que a su vez tuvo proporciones de utilización más inadecuadas de estas drogas (Castro JL, Levy Hara G, da Silveira M y Muñoz S. Datos no publicados). En Venezuela la regulación de venta bajo receta alcanza a algunos ATB desde el año 2006 (19). Un estudio realizado entre 2005 y 2008 mostró que el consumo total de las categorías de antibióticos de libre dispensación fue el doble que el correspondiente a las categorías de venta regulada, tanto antes como después de haberse aplicado la regulación. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de antibióticos, ya fueran regulados o de libre dispensación, ni antes ni después de aplicarse la medida regulatoria de dispensación de antibióticos. b. Propósito. Incrementar las proporciones de dispensación de ATM bajo receta mediante la supervisión del cumplimiento de la legislación vigente. c. Síntesis de la propuesta 1. Los responsables designados del Ministerio de Salud deberán seleccionar cinco municipios que sean representativos del país, en razón de la cantidad de habitantes y la distribución geográfica. Idealmente dos o tres deberían ser ciudades principales, y dos o tres poblaciones rurales. 2. En cada municipio se deberán contactar al menos al 50% de las farmacias para realizar la intervención. Dado que la legislación suele hacer referencia a la venta bajo receta no archivada, el método de control debiera basarse en el stock disponible. En efecto, si bien se debiera solicitar a las farmacias que archiven las recetas de ATB para su posterior fiscalización, esto no evitará que los mismos se dispensen también sin receta ni ningún tipo de control. 77

79 Otra posibilidad es disponer de un libro rubricado y numerado certificado por la autoridad competente. De todos modos, esto no evitaría la venta sin prescripción profesional. Por lo tanto, la mejor opción sería realizar un control de stock (por conteo del fiscalizador o mediante declaración jurada) previo al inicio del proyecto, y controles ulteriores durante el período de fiscalización. En caso de optarse por la segunda alternativa declaración jurada-, el proceso sería más sencillo y dinámico. En dicho caso, el fiscalizador realizaría al azar el conteo de stock en forma esporádica, programada desde la Unidad o Secretaría de Salud del Departamento o Municipio, según correspondiera a la estructura organizativa de cada país. Dicho conteo de stock será luego contrastado con las recetas archivadas. A modo de ejemplo, si la mitad de las farmacias de un municipio son incorporadas al proyecto, un 25% de las mismas serían auditadas en cuanto al recuento de stock- a lo largo del mismo. Esta situación sería informada desde el inicio a los propietarios de las farmacias, haciendo suponer que ante la clara posibilidad de auditoría del stock el cumplimiento de la legislación debiera incrementarse significativamente (ya que tendrá una de cada cuatro posibilidades de que su establecimiento sea seleccionado para su fiscalización). 3. Las drogas sugeridas a efectos de este proyecto son ampicilina, amoxicilina, amoxicilina + inhibidores de beta-lactamasas, eritromicina, azitromicina, claritromicina, norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, cefalexina y cotrimoxazol. Estas han sido seleccionadas en razón de ser los ATB más utilizados en forma ambulatoria en América Latina, de acuerdo tanto con resultados de estudios de consumo de antibióticos realizados con el sistema ATC/DDD (20), como con estudios basados en la población realizados por OPS/OMS en cuatro países de América Latina (Castro JL y col, datos no publicados). 4. El proyecto inicial podría tener una duración de seis a nueve meses. A partir de allí, y tras evaluar los resultados y principales barreras encontradas para su implementación, sería ideal proceder a su reformulación y nueva implementación en dos escenarios distintos probables: a. Cinco nuevos municipios b. Iguales municipios pero involucrando al 50% de las farmacias no incorporadas en el proyecto inicial. De este modo, brindándole continuidad a la intervención, con el correr de los años se instalaría una cultura tanto por parte de los dispensadores como de los consumidores- en la cual sería considerablemente más difícil la venta o dispensación de antibióticos sin prescripción profesional. 5. Una alternativa a considerar para la fiscalización de la venta sin receta es utilizar la estrategia del paciente simulado (14, 17, 21). La misma consiste en personas que pretenden ir a comprar ATB sin prescripción profesional. Una vez constatada que el personal de la farmacia está dispensando dicho medicamento, los fiscalizadores ingresan 78

80 al establecimiento y proceden a tomar las medidas correspondientes, conforme la legislación local. Esta alternativa puede resultar más sencilla en su implementación, y es muy probable que se acompañe también de rápidos resultados, debido a que se generaría un alerta a nivel de farmacias que debiera redundar en una reducción rápida de la venta sin receta de ATB. d. Estructuras necesarias Responsable del proyecto por parte del Ministerio de Salud y de las entidades territoriales correspondientes. Base de datos respecto de las farmacias habilitadas en los municipios seleccionados. Coordinadores regionales designados por el Ministerio de Salud y o por las Secretarías de Salud del Departamento o Municipio, conforme la organización de cada país. Estadígrafo para distribución de municipios y farmacias dentro de cada municipio. Fiscalizadores en número suficiente para las tareas asignadas, de acuerdo con el número de farmacias incluidas en cada municipio. A efectos del cálculo se sugiere ver punto previo- que alrededor de la mitad de las farmacias involucradas sean auditadas una vez a lo largo del proyecto. Personas que puedan desempeñar el papel de pacientes simulados. En muchas ocasiones se han utilizado con éxito estudiantes de las carreras afines, como Medicina, Farmacia y Bioquímica, entre otras. e. Responsables El responsable general por parte del Ministerio de Salud debiera ser seleccionado entre los profesionales del área o Secretaría de Fiscalización, siempre acorde al organigrama de cada país. Dicho responsable deberá luego designar, en acuerdo con las autoridades de cada región, a los coordinadores locales. Éstos a su vez deberán determinar y designar el número de fiscalizadores necesarios para la implementación de esta intervención. f. Tiempos estimados y condicionantes El tiempo estimado entre la decisión de llevar a cabo este plan y el inicio de su implementación efectiva en las farmacias debería rondar los seis a ocho meses. Los condicionantes principales podrían ser: Escasa colaboración por parte de las Unidades Regionales Oposición por parte de las farmacias Número insuficiente de fiscalizadores 79

81 g. Presupuesto El presupuesto deberá ser calculado por los responsables del proyecto, teniendo en cuenta las variables arriba mencionadas. En particular, deberán considerarse los honorarios del estadígrafo en caso de no pertenecer a la planta estable del Ministerio, la necesidad de fiscalizadores adicionales a los ya existentes, la necesidad de aumentar la carga horaria a los fiscalizadores actualmente en ejercicio, y los viáticos correspondientes Proyecto para el desarrollo de Programas de Uso racional de Antimicrobianos en hospitales a. Fundamento Los antimicrobianos (ATM) se encuentran entre los fármacos más frecuentemente prescriptos en los hospitales. Entre un 30 50% de los pacientes internados reciben al menos un tratamiento con estas drogas (22, 23). La resistencia a los ATM es el producto de una interacción compleja de múltiples factores, siendo la selección de patógenos resistentes relacionada con su utilización probablemente una de las más importantes. Muchas infecciones producidas por patógenos multirresistentes (Enterococos resistentes a glicopétpidos, enterobacterias productoras de carbapenemasas, P.aeruginosa y Acinetobacter spp) no solamente son de difícil tratamiento, sino que también incrementan significativamente los costos asistenciales para los sistemas de Salud (24, 25). Los programas de uso racional de antimicrobianos (URA) constituyen un enfoque multifacético que incluye políticas, guías, vigilancia y reportes de prevalencia de patrones de resistencia y de consumo de ATM-, educación y auditorías (23). El objetivo de estos programas es alcanzar la mejor utilización de los ATM en el contexto de cada cuadro clínico y de acuerdo con las características específicas de cada paciente. Esto implica la elección de la droga correcta, con un espectro equilibrado evitando recurrir al más amplio en forma innecesaria-, en el momento, dosis, vía y duración adecuadas. Los beneficios ampliamente demostrados de estos programas son (26-28): Reducción en el uso de los ATM. Reducción de la mortalidad. Reducción de las infecciones por Clostridium difficile. Acortamiento de la internación. Disminución de la resistencia bacteriana. 80

82 La presente propuesta procura desarrollar equipos de URA y fortalecer los ya existentes en diferentes países de América Latina, encontrándose en el marco de la Estrategia Regional de Uso Racional de Medicamentos de la OPS y en consonancia con la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (29). b. Propósito Generar un nuevo modelo de prácticas programáticas que introduzca cambios sustanciales en las conductas prescriptivas de dispensación y uso de los ATM. Desarrollar los procesos normativos tendientes a legislar a nivel nacional la creación de los Comités de Control de Infecciones y de Uso Racional de los ATM en las instituciones públicas de mayor complejidad. Introducir progresivamente los necesarios cambios culturales y educativos que permitan sostener a largo plazo las intervenciones que se desarrollen durante la etapa inicial de inicio de los Programas. Objetivos específicos Mejorar el uso de los ATM a nivel hospitalario. Reducir los efectos adversos relacionados con el uso de ATM y contener la emergencia y diseminación de resistencia bacteriana Promover la creación de nuevos equipos de uso racional de ATM y el fortalecimiento de los ya existentes en hospitales de diferentes países de América Latina, que puedan actuar como agentes de cambio y de difusión de buenas prácticas a través de un sistema de red de hospitales nacionales y regionales. Desarrollar a partir de los Ministerios de Salud los proyectos de Ley conforme la Constitución Nacional y otras normativas vigentes en cada país de la Subregión Andina, que permitan a través de su sanción- una continuidad en el tiempo en cuanto a la creación y mantenimiento de los Comités de Control de Infecciones y de Uso Racional de los ATM en las instituciones públicas de mayor complejidad. c. Síntesis de la propuesta Se deberán designar uno o dos responsables generales del Proyecto por parte del Ministerio de Salud, que provendrán de las áreas correspondientes de acuerdo con las estructuras vigentes en cada país. Dichos responsables estarán a cargo de las siguientes actividades: 1. Seleccionar los hospitales que estarían en condiciones de participar de este proyecto, de acuerdo con los siguientes criterios. 81

83 a) contar con la posibilidad de obtener datos acerca de la prescripción y de la dispensación de ATM basales b) disponer de recursos humanos motivados con la presente propuesta y c) conformar equipos multidisciplinarios comprometidos con los objetivos del presente proyecto, mediante la incorporación de profesionales de los principales servicios involucrados en el problema. De acuerdo con la disponibilidad de estos recursos humanos en el hospital, se deberá incorporar al equipo de URA a médicos de ser posible incluyendo infectólogos-, farmacéuticos, bacteriólogos y enfermeros relacionados con el control de infecciones. En aquellos hospitales que cuenten con Comités de Farmacoterapéutica y/o de Control de Infecciones, este nuevo equipo de URA podrá integrarse a los mismos, siempre y cuando puedan cumplirse las correspondientes funciones y tareas inherentes a cada uno de los Programas (Control de Infecciones y Uso Racional de los Antimicrobianos). Con esto se procura no crear nuevas estructuras, pero evitando que las múltiples actividades de uno de ellos (ej, Control de Infecciones) impidan o limiten por sobreocupación de sus miembros- la ejecución del otro Programa (ej, Uso de ATM). 2. En lo posible, crear una Comisión integrando a los responsables de cada uno de los hospitales seleccionados que permita llevar a cabo el proyecto en forma dinámica y proactiva, resolviendo en conjunto los problemas inherentes a la creación y mantenimiento de estas nuevas estructuras. 3. Elaborar en conjunto con la Comisión o - en caso de no conformarla- con los representantes de los hospitales seleccionados, las mejores estrategias para la creación y fortalecimiento de los programas de URA en los diferentes contextos hospitalarios. 4. Evaluar y consensuar con la Comisión o los representantes de los hospitales las Guías y Recomendaciones clínicas que, o bien están utilizándose, o bien se podrían adoptar durante el desarrollo del Programa. 5. Partiendo de la legislación vigente en cada país, desarrollar en forma conjunta con los actores políticos y representantes electos correspondientes, los proyectos de Ley que permitan una continuidad en el tiempo de los Programas tanto de Control de Infecciones como de Uso Racional de los ATM. A juicio de este consultor, resultaría a priori más conveniente legislar sobre la creación de ambos Comités en forma separada. Los hospitales seleccionados inicialmente de cada país integrarán una red cuyas tareas principales consistirán en: 82

84 a) la socialización de los resultados obtenidos, b) la colaboración en la solución de problemas que surgieran en el proceso de conformación de grupos e implementación del programa, y c) la programación futura de implementación de programas similares en hospitales de la región/país no incorporados durante la primera selección, en conjunto como fuera arriba indicado- con las autoridades correspondientes del Ministerio de Salud. Para la conformación de la red de hospitales y con el objetivo de optimizar la creación y el funcionamiento de los Comités de URA se podrán utilizar diferentes herramientas de capacitación e intercambio. Para un funcionamiento más efectivo, sería ideal que no solamente los responsables de cada hospital participasen de dichas actividades, sino que se incluya también a la mayor cantidad de profesionales involucrados en los Equipos de URA (médicos, farmacéuticos, microbiólogos y posiblemente enfermeros en control de infecciones). Algunos ejemplos de actividades son: a) cursos de educación a distancia con o sin encuentros presenciales de los participantes b) talleres de uno o dos días de duración en uno de los hospitales base del proyecto correspondiente a cada Región Sanitaria, Provincia o Estado según correspondiera a cada país- y c) reuniones virtuales a través de diferentes plataformas, acorde con la disponibilidad de las regiones. d. Estructuras necesarias La necesidad de contar con nuevas estructuras en el Ministerio de Salud dependerá, como para muchas de las otras propuestas contenidas en el presente documento, de la organización actual en cada país. Del mismo modo, la inserción de estos Programas en el organigrama del Ministerio dependerá también de la existencia de Subsecretarías, Áreas o Unidades relacionadas con el Uso de Medicamentos. Los responsables generales arriba mencionados surgirán de dicha unidad organizacional. Para el funcionamiento de la red de hospitales integrados al Programa de URA se deberá evaluar si el Ministerio cuenta con una plataforma que permita la realización de los encuentros virtuales, como por ejemplo, el Blackboard Elluminate. e. Responsables Tal cual fuera dicho, el Ministerio deberá designar a los responsables en razón de su estructura organizativa, escogiéndolos de la Subsecretaría o área más pertinente. f. Tiempos estimados y condicionantes 83

85 Una vez tomada la decisión política de llevar adelante este proyecto, se estima que podría llevar entre tres y seis meses la organización inicial y convocatoria a los hospitales seleccionados. A partir de allí, la integración de los mismos en una Comisión que inicie las actividades propiamente dichas podría llevar otros tres meses aproximadamente. Luego, la creación y/o fortalecimiento de los Equipos de URA en cada hospital podría llevar no menos de un año, dependiendo de la situación basal de cada uno de los hospitales, sus estructuras y recursos existentes, la necesidad de búsqueda y/o capacitación de los actores necesarios, y las barreras que se vayan encontrando en el camino. Las barreras o condicionantes más probables que debieran esperarse son (30, 31): 1. Falta de recursos humanos suficientes. Esto significa, un número insuficiente de médicos y farmacéuticos que puedan tener una dedicación horaria real semanal acorde con los requerimientos del programa. Dicho de otro modo, si el hospital cuenta con un muy bajo número de infectólogos o farmacéuticos, puede ocurrir que inicialmente se plantee un obstáculo basado en la falta de disponibilidad horaria y material para agregar un programa de URA a las tareas que corrientemente desarrollan. 2. Escasa colaboración de las autoridades del hospital. Esta es una de las principales barreras en muchos países a escala mundial, independientemente del nivel de ingresos de los mismos. Por lo tanto, la tarea de sensibilización acerca de la real dimensión del problema de la resistencia bacteriana y el uso inadecuado de los ATM deberá ser muy importante desde el mismo Ministerio de Salud. 3. Recursos materiales insuficientes. Como por ejemplo, bases de datos de consumo de los ATM por parte de los diferentes Servicios de internación. Sin esta información que habitualmente se produce en forma diaria-, la detección de los problemas principales relacionados con la prescripción (ej, dónde se utilizan más determinadas drogas, o un aumento brusco en el consumo de alguna de ellas, entre otros) puede resultar un poco más difícil. De todos modos, dado que en general las solicitudes de medicamentos llegan a las Farmacias hospitalarias en forma diaria, aun careciendo de una base de datos para su seguimiento, la detección de cambios en el patrón de consumo puede ser igualmente realizada. 4. Falta de adherencia por parte de los prescriptores. Esta constituye otra de las barreras frecuentes a nivel mundial. El presente documento no tiene como objetivo desarrollar las diferentes estrategias que se utilizan 84

86 para llevar a cabo con éxito programas de URA. No obstante, mediante una adecuada elección de dichas estrategias y la incorporación de actores clave a los Equipos de URA (ej, representantes de Unidades de Terapia Intensiva, Medicina Interna y Cirugía, entre otros, dependiendo de las características de cada hospital) este obstáculo suele irse venciendo con el correr de los primeros meses de trabajo conjunto entre los equipos de URA y los médicos de las unidades de internación. g. Presupuesto El programa propiamente dicho no implicaría un presupuesto importante ni por parte del Ministerio ni por parte de los hospitales. Por el contrario, han sido ampliamente demostrados sus beneficios en términos humanos y económicos tal cual se ha sintetizado en la introducción. El presupuesto inicial desde el Ministerio de Salud consistirá fundamentalmente en la asignación para los coordinadores o responsables del Programa, para tareas administrativas y gastos relacionados y viáticos para traslados a las Regiones Sanitarias que cuenten con hospitales seleccionados para el Programa de URA. Con respecto a los hospitales seleccionados es posible que deban incorporarse recursos humanos con el consiguiente incremento inicial en el gasto por salario o contrato. Sin embargo, en un lapso no prolongado los beneficios de contar con un equipo de URA activo y con un funcionamiento adecuado- deberían superar largamente las erogaciones iniciales. Es preciso recordar que no solamente se produce un ahorro directo en términos de gastos en ATM en particular de los más nuevos y costosos-, sino también un ahorro indirecto producto de la contención de resistencia bacteriana, reducción de la morbilidad y mortalidad, y acortamiento de los períodos de internación Control del uso de antimicrobianos en escenarios no humanos. a. Fundamento El uso de ATM en medicina veterinaria y como promotor de crecimiento y profilaxis en agricultura, acuacultura y horticultura constituyen un factor esencial que contribuye a la generación de resistencia bacteriana. Se estima que de las 100 a 200 mil toneladas de ATM producidas anualmente, la mayor parte - no menos del 60% - se utiliza en los sectores de agricultura, horticultura y veterinaria (32). En algunos países, dicho consumo supera hasta cuatro veces más el correspondiente a humanos (32). El efecto promotor del crecimiento de animales mediante el uso de ATM en bajas dosis fue descubierto hace más de 60 años. La alimentación con dosis sub-terapéuticas de estas drogas es- desde entonces- parte integral de la crianza de animales. Estas prácticas sostuvieron la intensificación en la producción de comidas por adelantar el destete-, el aumento en la densidad animal y el abaratamiento de la producción. A nivel mundial, muchas sustancias se han utilizado o siguen siendo utilizadas, como por ejemplo el macrólido tilosina (32). El efecto de bajas dosis de ATM sobre la resistencia bacteriana ha 85

87 sido documentado. Por ejemplo, el uso del glicopéptido avoparcina se asoció con la selección de enterococos vancomicino-resistentes (33). Tras su remoción, la prevalencia de resistencia se redujo (34). Tras largos debates, la Unión Europea prohibió el uso de ATM como promotores de crecimiento en En los EEUU, la Food and Drug Administration (FDA) ha elaborado guías sobre el uso juicioso de estas drogas para crianza de animales destinados al consumo de alimentos (35). Por su parte, el uso de ATM en veterinaria con fines terapéuticos es también muy frecuente, pese a que los estudios de consumo son escasos (36). Datos del año 2011 en Europa indican que las tetraciclinas, sulfas y penicilinas son las clases de ATM más vendidas. La presente propuesta procura encarar o avanzar de acuerdo con los antecedentes y situación particular de cada país- en la resolución de este serio problema de Salud Pública. b. Propósito Limitar al máximo el uso de ATM como promotores de crecimiento y profilaxis rutinaria en la crianza de animales, acuacultura y horticultura, y racionalizar su uso con fines terapéuticos. c. Síntesis de la propuesta Considerando lo complejo y habitualmente poco reconocido del problema, será necesario crear una Comisión o grupo de trabajo que involucre a todos los actores. Cada país muy posiblemente tenga una legislación diferente al respecto y estructuras diferentes que pudieran entender en el tema. De todos modos, como denominador común, debiera conformarse dicha comisión con representantes de: a) Ministerio de Salud b) Secretarías de Ganadería, Agricultura y Pesca o sus equivalentes en cada país. c) Autoridad Nacional Reguladora del Uso de Medicamentos c) Carreras Universitarias de Veterinaria, Agronomía, Farmacia y/u otras conforme la estructura universitaria de cada país. d) Cámaras productoras de animales y/o sus equivalentes a nivel nacional e) Compañías farmacéuticas productoras de ATM para uso no humano Las actividades que serían de suma utilidad realice la Comisión (en conjunto o en forma separada, dependiendo de las características y alcances de cada intervención) podrían ser, entre otras, las siguientes: 86

88 a) Revisión de la curricula de pre y post grado como fuera señalado en la propuesta nº 2 (punto 7.2.2) pertinente a la capacitación en la utilización de ATM. b) Estudios de consumo de ATM en pequeños y grandes animales. Esto debiera involucrar tanto a los diferentes tipos de animales como los distintos criterios para su utilización (prevención, tratamiento o promotor de crecimiento). c) Revisión de la legislación vigente. d) Control de la utilización de ATM para producción y crecimiento mediante los correspondientes procesos de fiscalización, de acuerdo con la legislación vigente. e) En el caso de que no exista prohibición para el uso de ATM como promotores de crecimiento, elaborar un proyecto de ley tendiente a ello, acorde con lo que sucede tanto en la Unión Europea como en los EEUU. d. Estructuras necesarias Dependiendo como en todos los casos de la situación de cada país, es posible que se deban generar sub-estructuras dependientes de los Ministerios correspondientes para coordinar y contener las actividades propuestas. Tal cual se ha sugerido para otras propuestas de creación de comisiones multisectoriales, los miembros que integrarían la misma serían los representantes de las diferentes áreas del Gobierno y sus Ministerios involucrados y de las organizaciones científicas, agrupaciones relacionadas con el problema y otros entes públicos y privados mencionados en apartado previo. e. Responsables Uno o dos representantes del Ministerio de Salud y del Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca o su(s) equivalente(s) en cada país de la Subregión. Dichos responsables deberán actuar como convocantes para la creación de esta comisión. f. Tiempos estimados y condicionantes Una vez tomada la decisión política de crear esta Comisión Asesora, la convocatoria a las entidades mencionadas y la reunión inaugural no debiera demorar más de dos a tres meses. Los principales condicionantes para el éxito de esta propuesta residen en: la probable oposición de los criadores de animales que utilizan ATM para acelerar los procesos, la falta de conciencia en general de la comunidad de profesionales veterinarios y agrónomos, la dificultad para obtener datos reales de consumo de ATM en todos estos escenarios no humanos, y 87

89 la oposición de las compañías farmacéuticas a colaborar. Frente a esto, será prioritario que los Ministerios involucrados transmitan el mensaje de que la salud humana, animal y el medioambiente están intrínsecamente vinculados, y que la necesidad de resolver el problema está en manos de todos los responsables (en especial, de autoridades gubernamentales, veterinarios, productores e industria farmacéutica). La carga horaria que debieran disponer tanto los Coordinadores por parte del Ministerio como los integrantes de la Comisión tampoco debiera ser un condicionante. Como se indica en el siguiente punto, el impacto del problema desde el punto de vista ecológico y sanitario es de grado tal que -aunque sea necesaria alguna inversión inicial- la presente propuesta de intervención merece ser tenida en cuenta. g. Presupuesto Al igual que lo referido en otras propuestas, no sería necesario inicialmente considerar costos agregados por la labor de los miembros de la Comisión. Es posible que se requiera cierta inversión para crear la estructura funcional y para asignaciones relacionadas con la carga horaria de algunos actores destinada a la investigación del consumo, cadenas de producción, fiscalización, etc. De todos modos, resulta verdaderamente dificultoso estimar un presupuesto puesto que la dimensión real del problema en cada país puede ser diferente y existir también diferentes niveles de conocimiento y reconocimiento de la situación actual. 8. CONCLUSIONES Los resultados de la resistencia bacteriana actualizada a lo largo de la presente consultoría conducen a la necesidad de elaborar un plan de acción y desarrollar intervenciones tendientes a contenerla. La consideración de las propuestas aquí presentadas será un punto importante a tales efectos. El futuro de los antibióticos y la sobrevida de cada ser humano que adquiera una infección bacteriana dependerán del serio compromiso de muchos actores involucrados, incluyendo autoridades gubernamentales, generadores de políticas, trabajadores de la salud, docentes universitarios, compañías farmacéuticas y consumidores. 9. REFERENCIAS 1. Buschiazzo P y col. Propuesta regional para la implementación de una estrategia nacional de uso racional de medicamentos. 88

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93 ANEXO Anexo I. Imágenes de campañas de promoción para el uso racional de los antibióticos. 1. Uso responsable de antibióticos. Usándolos bien hoy, mañana nos protegerán. Ministerio de Sanidad y Consumo. España

94 2. Francia, año

95 3. OPS/OMS, APUA y otras. Año

96 4. OPS/OMS, año Día europeo del uso racional de los antibióticos. Utilizado en España, año

97 6. Ministerio de Salud de Panamá, año CDC. Campaña Get smart without antibiotics, año