DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA FETAL DE LA PATOLOGIA URINARIA

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1 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA FETAL DE LA PATOLOGIA URINARIA Autoras: María Culiañez-Casas, María Gómez-Huertas, Elena Pastor-Pons. Radiodiagnóstico HMI. CHU Granada. Las anomalías del sistema urinario son comunes y representan el 30-50% de todas las alteraciones estructurales al nacimiento. El método de elección para su estudio es la ecografía prenatal, que permite su cribado y establece una base para su seguimiento. La RM fetal se reserva para aquellas situaciones en las que la ecografía no puede proporcionar un diagnóstico definitivo o en las que puede aportar información importante, reduciendo el uso de otras técnicas que emplean radiación ionizante. En nuestro hospital las sospechas de patología renal detectadas en la ecografía obstétrica de rutina se remiten a la Unidad de Medicina Fetal del Servicio de Obstetricia y Ginecología para nueva evaluación ecográfica. En caso de ser insuficiente se deriva para realización complementaria de RM fetal. TÉCNICA DE ESTUDIO DE RM FETAL La RM es una técnica segura con numerosas ventajas como: una mayor resolución espacial, capacidad multiplanar, alto contraste T2 entre líquido y tejido sólido y mayor campo de visión que permite visualizar otras estructuras como la región perineal, importante en los casos de anomalías complejas. Está indicada en el segundo o tercer trimestre, de elección en la semana 28, siendo preferible en cualquier caso esperar hasta la semana 22. Se debe evitar en el primer trimestre puesto que se desconoce su influencia sobre la organogénesis y su interpretación está limitada debido al menor tamaño fetal y a los artefactos secundarios a su movimiento.

2 Debe realizarse con un equipo de alto campo, 1,5 T, obteniendo secuencias ultrarrápidas T2 SS-FSE y FIESTA en tres planos para la evaluación morfológica, T1 volumétrica para hacer colonografía e imagen de difusión para la evaluación funcional. La administración de gadolinio está contraindicada. El uso de sedación para disminuir el movimiento fetal es opcional. Nosotros administramos 5 mg de diacepam 12 horas antes e inmediatamente antes del estudio. UTILIDAD DE LA RM FETAL EN LA PATOLOGÍA URINARIA Los problemas estructurales urinarios normalmente se visualizan de forma similar en ecografía y en RM, sin embargo el valor de la RM en la patología urinaria reside en su mejor caracterización tisular y en la potencial valoración de la función renal. Evaluación morfológica En las secuencias T2 el parénquima renal normal presenta una intensidad de señal intermedia, inferior al líquido y superior al parénquima hepático. La señal de la corteza es ligeramente inferior a la de la médula. Los uréteres y uretra sólo serán visibles en caso de que se encuentren dilatados, especialmente en secuencias coronales. La vejiga al contener orina muestra alta señal en T2 y presenta un comportamiento dinámico durante la exploración con relleno y vaciamiento sucesivos. Evaluación funcional El paso final en el manejo de la patología urinaria es evaluar la función renal para adoptar la decisión terapéutica adecuada. Clásicamente esta información se ha valorado por signos indirectos como el volumen de líquido amniótico, el grado de maduración pulmonar y el grado de repleción vesical. En la actualidad diversos trabajos apuntan hacia la utilidad de las secuencias de difusión en la detección de parénquima renal y la predicción de su función.

3 El riñón sano, tanto fetal como del adulto, presenta, en las imágenes de difusión y en los mapas ADC, una difusión restringida, que se relaciona con su alta celularidad. Los riñones fetales patológicos presentan una pérdida de la restricción, mostrando valores de ADC superiores y menor intensidad de señal en imágenes de difusión, en relación con pérdida de celularidad. La comparación cuantitativa de los valores de los mapas ADC de los riñones fetales y maternos puede ser una buena forma de predecir la funcionalidad aunque todavía no están descritos el rango ni el valor de corte para diferenciar la normalidad de la patología. La imagen de difusión también permite detectar la presencia de parénquima renal, su morfología y localización ectópica, lo que resulta especialmente útil ante la sospecha de variantes del desarrollo renal. PRINCIPALES ENTIDADES PATOLÓGICAS DEL SISTEMA URINARIO Dilatación del tracto urinario Es el hallazgo más común del riñón fetal. Entre las causas están la hidronefrosis fisiológica, la estenosis de la unión pieloureteral, reflujo vesicoureteral, estenosis de la unión ureterovesical o megauréter, duplicidad con ureterocele y válvulas de uretra posterior. La ecografía es suficiente para valorar esta patología y raramente requiere una RM complementaria prenatal. Displasia renal La utilidad de la RM está validada en la detección de displasia renal. Es consecuencia del desarrollo aberrante del mesénquima metanéfrico. Se caracteriza por una disminución en el número y diferenciación de las nefronas y túbulos colectores, aumento del estroma y ocasionalmente desarrollo de quistes y tejidos metaplásicos, lo que afecta a la función renal. En RM se manifiesta como descenso de la intensidad de señal en las secuencias de difusión en comparación con los riñones maternos. Se asocia con factores genéticos, teratógenos y obstrucción. Si estos factores actúan de forma temprana durante la gestación conducen a displasia renal multiquística y displasia obstructiva y si actúan en la fase de maduración terminal dan lugar a

4 poliquistosis renal. Displasia quística obstructiva Está asociada a uropatía obstructiva y consiste en la presencia de quistes renales secundarios a cualquier causa de obstrucción. Puede ser unilateral, bilateral o segmentaria, en los casos de duplicación del sistema colector. Se caracteriza por la presencia de quistes renales de diferente tamaño en la corteza y en la médula, primariamente periféricos, en cuentas de rosario, conservando los riñones su morfología habitual. El parénquima restante es hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 por displasia y microquistes. El principal diagnóstico diferencial es con el riñón multiquístico displásico y con la hidronefrosis, en la que los cálices dilatados conectan con la pelvis. Riñón multiquístico displásico Consiste en la ausencia de parénquima renal debido a un desarrollo aberrante de la yema ureteral durante la embriogénesis con presencia de múltiples quistes. Es unilateral en un 80% de los casos y se presenta como una masa multiquística en la fosa renal que corresponde al riñón sin parénquima identificable. Los quistes son de tamaño variable, no comunicantes, periféricos y centrales.los uréteres no son visibles y la vejiga es pequeña o está ausente. Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (EPQRAR) Es un trastorno genético que afecta a los túbulos renales distales, provocando enfermedad quística renal bilateral y simétrica con afectación exclusiva de la médula. Ambos riñones están aumentados de tamaño, hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 y con pérdida de la diferenciación corticomedular. La corteza preservada se visualiza como un anillo hipointenso, lo que la diferencia de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante.

5 Variantes del desarrollo normal Consisten en la ausencia de tejido renal (agenesia e hipoplasia), la localización ectópica (riñón pélvico y con frecuencia malrotado) y las anomalías en la fusión o en el ascenso (riñón en herradura o ectopia renal cruzada). Patología neoplásica renal: Nefroma mesoblástico Es la neoplasia renal sólida más frecuente en fetos y neonatos. Se trata de una masa dependiente de riñón, predominantemente sólida, circunscrita y moderadamente hiperintensa en secuencias potenciadas en T2. La RM permite confirmar su localización, su origen renal y definir sus relaciones anatómicas. Anomalías de la vejiga fetal Los dos trastornos más significativos son la vejiga ausente y la megavejiga. La vejiga ausente es la primera pista de una anomalía compleja genitourinaria. Es secundaria a un llenado inadecuado, por una enfermedad renal o por una obstrucción severa, o bien es consecuencia de una alteración estructural, como una extrofia vesical o cloacal. La megavejiga obliga a excluir la obstrucción de la salida de la vejiga y también está presente en los síndromes de prune-belly y de megavejiga-microcolon-hipoperistalsis. CONCLUSIÓN La ecografía es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico y seguimiento de la patología renal prenatal. La RM, por su mayor resolución anatómica, tiene un papel complementario en la evaluación morfológica del sistema urinario, siendo especialmente útil en las malformaciones complejas. El desarrollo tecnológico de las imágenes ecoplanares de difusión permite una excelente detección de la presencia de parénquima renal y está demostrando unos resultados prometedores en la evaluación de la función renal fetal. La colaboración multidisciplinar es esencial para conseguir el máximo rendimiento diagnóstico en la patología urinaria fetal.

6 BIBLIOGRAFÍA 1. M. Gómez Huertas, M. Culiañez Casas, F.S. Molina García, M.P. Carrillo Badillo, E. Pastor Pons. Papel complementario de la resonancia magnética en el estudio del sistema urinario fetal. Radiología. 2016;58: E. Moya Sánchez, M. Culiáñez Casas, M. Gómez Huertas, M.Á. Pérez Rosillo y E. Pastor Pons. Imagen de difusión y coeficiente de difusión aparente en riñones fetales normales y su relación con riñones maternos. Radiología. 2016;58(Espec Cong): Gupta P, Kumar S, Sharma R, Gadodia A, Roy KK, Sharma JB. The role of magnetic resonance imaging in fetal renal anomalies. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111: Chapman T. Fetal genitourinary imaging. Pediatr Radiol. 2012;42 Suppl 1:S Alamo L, Laswad T, Schnyder P, Meuli R, Vial Y, Osterheld MC, et al. Fetal MRI as complement to US in the diagnosis and characterization of anomalies of the genito-urinary tract. Eur J Radiol 2010;76: Savelli S, Di Maurizio M, Perrone A, Tesei J, Francioso A, Angeletti M, et al. MRI with diffusion-weighted imaging (DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC) assessment in the evaluation of normal and abnormal fetal kidneys: preliminary experience. Prenat Diagn. 2007;27: Farhataziz N, Engels JE, Ramus RM, Zaretsky M, Twickler DM. Fetal MRI of urine and meconium by gestational age for the diagnosis of genitourinary and gastrointestinal abnormalities. AJR Am J Roentgenol. 2005;184: Chaumoitre K, Colavolpe N, Shojai R, Sarran A, D Ercole C, Panuel M. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging with apparent diffusion coefficient (ADC) determination in normal and pathological fetal kidneys. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:22 31.

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