INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE. Nplate (romiplostim) Prolia (denosumab) inyectable Vectibix (panitumumab) inyectable

Transcripción

1 Amgen Safety Net Foundation es una organización sin fines de lucro que ayuda a los pacientes que reúnen los requisitos a acceder a los medicamentos de Amgen, sin costo alguno. Para solicitar la ayuda, debe cumplir con lo siguiente: 3 Debe estar tomando uno de estos medicamentos de Amgen: Aranesp (darbepoetin alfa) EPOGEN (Epoetin alfa) solo para diálisis Neulasta (pegfilgrastim) NEUPOGEN (Filgrastim) XGEVA (denosumab) 3 Debe vivir en Estados Unidos, Samoa Estadounidense, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. 3 No debe tener seguro o acceso a otra cobertura o fondos para el medicamento recetado de Amgen. 3 El monto de sus ingresos debe ser el indicado en las casillas a continuación o inferior a este: INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE Si su familia está compuesta por esta cantidad de personas Más de cuatro? Nplate (romiplostim) Prolia (denosumab) inyectable Vectibix (panitumumab) inyectable SOLICITUD DEL PACIENTE el monto de los ingresos familiares debe ser igual o inferior a esta cantidad cada año $59,400 $80,100 $100,800 $121,500 Agregar $20,800 por cada persona adicional 3 Completar la SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (páginas 1 y 2) de la solicitud. Se debe incluir toda la cobertura médica que tenga, es decir, Medicare, Medicaid, u otro programa gubernamental. Si tiene seguro, necesitará un código de diagnóstico. Pida este código en el consultorio médico. 3 Firmar la SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (página 3) de la solicitud. 3 Debe solicitar al proveedor que complete la SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL CENTRO Y DEL MÉDICO QUE RECETA (página 4). 3 Enviar la solicitud completa por fax al (866) Información sobre usted SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento / / Número de Seguro Social - - (Si no tiene un número de Seguro Social, puede omitir esta pregunta). Dirección Ciudad Estado Condado Código postal Teléfono principal ( ) - De la casa Celular Del trabajo Teléfono secundario ( ) - De la casa Celular Del trabajo (Incluya un número que esté funcionando. Es posible que debamos comunicarnos con usted para completar el proceso de solicitud). 2. Dónde vive Sí No Ha vivido en Estados Unidos, Samoa Estadounidense, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de EE. UU. durante seis meses o más? Sí No Ha vivido en el estado actual durante seis meses o más? Sí No Es ciudadano de EE. UU. o residente extranjero y vivió en EE. UU. durante cinco años o más? (No es necesario que sea un ciudadano de EE. UU. para presentar la solicitud). PO Box Louisville, KY Teléfono: (888) Fax: (866) Octubre de 2016 Solicitud para productos administrados por el médico V14 Página 1 de 4

2 SOLICITUD DEL PACIENTE 3. Sus ingresos Los ingresos familiares suman $. (Los ingresos familiares son todos los ingresos obtenidos por los miembros de su familia. Estos ingresos Cada: semana semana de por medio mes año incluyen salarios, Seguro Social, Seguro Social por incapacidad, desempleo, pensiones y otros ingresos). Cuántas personas viven en su casa? (Inclúyase usted mismo) Más de 4, n. o Medicare 4. Elegibilidad para programas gubernamentales Sí No Pendiente Tiene Medicare? Sí No Pendiente Tiene la Parte D de Medicare? (Si presentó una Declaración de impuestos de EE. UU., incluya todas las personas que declaro en sus impuestos. No es necesario presentar una declaración de impuestos para completar la solicitud. Si no presentó una Declaración, incluya a las personas que viven con usted. Por ejemplo, usted, sus hijos, su cónyuge y sus padres). (Si la respuesta es sí, escriba la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de Medicare aquí: / /. Se encuentra en el frente de la tarjeta de Medicare). Medicaid Otro Sí No Medicaid para Tiene Medicaid? (DEBE proporcionar la información sobre la cobertura de Medicaid, incluso si solo tiene emergencias Medicaid para emergencias). Sí No No puede (Si respondió sí, DEBE incluir la carta de denegación de obtener Medicaid? Medicaid. La carta debe tener una antigüedad de 90 días). Sí No Está embarazada? Sí No Tiene ceguera confirmada legalmente o alguna otra discapacidad? Sí No Es padre o madre, o un familiar que está a cargo de un niño menor de 18 años? Sí No Es elegible para recibir algún programa gubernamental federal, estatal o local? (Incluye el Programa para Veteranos, el Departamento de Defensa o los Servicios de Salud para Indígenas). 5. Información del seguro Sí No (Si la respuesta es No, puede omitir esta sección). Tiene seguro médico? ESPERE! DEBE incluir un código de diagnóstico. (Si tiene seguro médico, Medicare o Medicaid, debe completar los espacios en blanco que figuran a continuación). Código o códigos de diagnóstico:, (Código Internacional de Enfermedades 10 [CIE 10]. Su médico puede proporcionarle este código. Puede tener más de un código). Seguro primario (Medicare, Medicaid, o cobertura médica) Nombre de la compañía de seguros N. o de teléfono del plan ( ) - Nombre del suscriptor Identificación del miembro/n. o de póliza Nombre del plan Relación del suscriptor con el paciente N. o de grupo Seguro secundario (Complementario) Nombre de la compañía de seguros N. o de teléfono del plan ( ) - Nombre del suscriptor Identificación del miembro/n. o de póliza Nombre del plan Relación del suscriptor con el paciente N. o de grupo Seguro de farmacia (Parte D de Medicare o cobertura para medicamentos recetados) Nombre de la compañía de seguros N. o de teléfono del plan ( ) - Nombre del suscriptor Identificación del miembro/n. o de póliza Nombre del plan Relación del suscriptor con el paciente N. o de grupo ESPERE! Revise cada sección de este formulario. Completó cada espacio en blanco? Si es así, lea y firme la página siguiente. PO Box Louisville, KY Teléfono: (888) Fax: (866) Octubre de 2016 Solicitud para productos administrados por el médico V14 Página 2 de 4

3 SOLICITUD DEL PACIENTE SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Amgen Safety Net Foundation, Foundation, es un programa sin fines de lucro, de asistencia al paciente, respaldado por Amgen, que proporciona productos de Amgen a los pacientes que reúnen los requisitos, sin costo alguno. Autorización para la divulgación de información Autorizo a Foundation, Amgen, sus agentes y contratistas de terceros, o a sus proveedores de servicios autorizados a administrar Foundation para que hagan lo siguiente:: Utilicen la información que proporcioné en el formulario de solicitud de Foundation para determinar mi elegibilidad y recibir asistencia con la participación continua en Foundation. Utilicen mi número de Seguro Social para acceder a la información de crédito, y a la información de origen público o de otras fuentes para calcular mis ingresos junto con el proceso de determinación de elegibilidad. Se comuniquen conmigo para solicitar opinión sobre los servicios de Foundation. A estos fines, también autorizo a mi médico, a los profesionales de la salud, a los planes de salud, a los cuidadores y a los miembros de mi familia a divulgar a Foundation, Amgen, sus agentes, y contratistas de terceros o sus proveedores de servicios autorizados a administrar la información de Foundation sobre mi estado de salud, tratamiento y cobertura de seguro médico. Comprendo lo siguiente: Puedo negarme a firmar este formulario, pero si me niego a firmar o revocar mi autorización, no podré recibir asistencia de Foundation. Mi proveedor de atención médica o la compañía de seguros no condicionarán mi tratamiento médico o los beneficios del seguro al firmar este formulario. Una vez que proporcione la información, tal como se describió anteriormente, a Foundation, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros o los proveedores de servicios que trabajen en su nombre en virtud de esta autorización, las leyes federales de privacidad no pueden impedir la divulgación de esta información. Puedo recibir una copia de este formulario en cualquier momento llamando a Foundation al , y puedo revocarlo enviando una revocación por correo a PO Box 18769, Louisville, KY La revocación debe hacerse por escrito y no entra en vigencia hasta que se hayan tomado medidas en función de esta autorización. Esta autorización vence un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en que reciba el producto de parte de Foundation, lo que sea posterior. Certificación del paciente Certifico lo siguiente: La información que proporcioné en el formulario de solicitud de Foundation está completa y es precisa. No solicitaré un reembolso de parte de una compañía de seguros o de un programa de beneficios de salud del gobierno por los productos de Amgen que reciba de parte de Foundation. Notificaré a Foundation en un plazo de treinta (30) días si mi estado financiero o cobertura de seguro de salud cambia. Si decido inscribirme en un plan de la Parte D de Medicare, antes de la inscripción, informaré a Foundation del hecho llamando al número que figura a continuación. Si recibo un aviso de que me autoinscribí en un plan de la Parte D de Medicare, informaré de inmediato a Foundation. No venderé, comercializaré ni distribuiré los productos de Amgen que me haya entregado Foundation. Entiendo que el hecho de completar el formulario de solicitud de Foundation no constituye una garantía de elegibilidad para recibir los beneficios de Foundation. Además, entiendo que Foundation puede cambiar o interrumpir el programa en cualquier momento sin aviso, salvo que, si estoy inscrito en un plan de la Parte D de Medicare, mis beneficios continúen hasta el final del año calendario. Entiendo que si estoy inscrito en un plan de la Parte D de Medicare actualmente, no puedo utilizar los beneficios del plan de la Parte D para los productos recibidos a través de Amgen Safety Net Foundation durante el período de inscripción en Foundation. Todo medicamento recibido mediante Amgen Safety Net Foundation no se incluirá en mis gastos reales de bolsillo (true-out-of-pocket, TrOOP) en la Parte D de Medicare. Amgen Safety Net Foundation enviará una carta al plan de la Parte D de Medicare en la que notifique de la asistencia que recibo. Amgen Safety Net Foundation no cobra por la participación. Si utiliza a un tercero que le cobra por su ayuda para realizar la inscripción u obtener reposiciones de medicamentos, este dinero no se paga a Amgen Safety Net Foundation. Nombre del paciente o representante personal en letra de imprenta Firma del paciente o representante personal Fecha Descripción de la autoridad del representante personal para firmar en nombre del paciente (adjunte documentos que demuestren la autoridad) PO Box Louisville, KY Teléfono: (888) Fax: (866) Octubre de 2016 Solicitud para productos administrados por el médico V14 Página 3 de 4

4 PATIENT APPLICATION Patient Products Facility Pharmacy Director Facility Contact Detail Prescribing Physician FACILITY AND PRESCRIBING PHYSICIAN INFORMATION SECTION (Your provider must fill this out) Patient name Date of birth / / Aranesp (darbepoetin alfa) For Nephrology For Oncology EPOGEN (Epoetin alfa) for dialysis use only Is the patient on dialysis? Yes No XGEVA (denosumab) Providers must administer eligible Foundation product(s) from their existing commercial stock to enrolled Foundation patients and then request replacement for these product(s) from the Foundation using the Product Replacement Request Form. Free-Standing Dialysis Center Hospital Dialysis Center Facility Safety Net Customer Number (Required to complete enrollment. To obtain, call ) National Provider ID (NPI) Tax ID HIN BIN # PCN # Pharmacy Director Name Phone ( ) - Fax ( ) - Facility Name Facility Contact Name Prescribing Physician Name Phone ( ) - Fax ( ) - Street Address National Provider ID (NPI) Infusion Facility Specialty Hospital Neulasta (pegfilgrastim) NEUPOGEN (Filgrastim) Nplate (romiplostim) Community Hospital Hospital Pharmacy Phone ( ) - Fax ( ) - Street Address Provider s Office Pharmacy Street (PO BOX not accepted) City State Provider Transaction Access Number (PTAN) (Required if the patient has Medicare) Prolia (denosumab) injection For Bone Health For Oncology Vectibix (panitumumab) Injection Street (PO BOX not accepted) City State ZIP Yes No Is this application and associated forms being completed by a third-party (TPA), an agent, or a service provider authorized to act on behalf of the facility? (Failure to disclose the use of a Third Party Administrator could result in withdrawal from participation in the foundation.) FACILITY CERTIFICATION SECTION By submitting this application, I agree to the following: I will provide Amgen products for patients in a medically appropriate manner based on a valid physician s order or prescription. I understand that Amgen Safety Net Foundation, the Foundation reserves the right to change or terminate this program at any time, or to refuse to distribute Amgen products under this program to any patient or facility. I understand that product is provided on a replacement basis. Participating providers are required to stock the product and apply for replacement product through the Foundation. I understand that an insurance verification may be required to determine a patient s eligibility for the Foundation. I understand that the product received through the Foundation is for medically needy patients living in the United States and its territories. I certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products for which replacement is sought under the Foundation. I further certify that all product received in connection with the Foundation will replace such product; be furnished free of charge for treatment of needy patients who meet the Foundation criteria; and, that no part of any charges for Amgen products replaced under the Foundation will be claimed as bad debt. I understand that the Foundation is available for outpatient use only. I certify that no replacement will be requested for product administered in the hospital inpatient setting. I represent that the information contained in all patient applications under my facility, including the patient application form will be complete and accurate to the best of my knowledge. This representation does not require my independent investigation of the information. If I become aware of any changes in the patient s circumstances that affect the Foundation eligibility, I agree to notify the Foundation immediately. I agree to release or make available to an authorized Foundation representative the medical and financial records for the Foundation patients who have provided consent for such disclosure for the sole purpose of verifying patients eligibility for the Foundation. I agree that I will not provide patient information without obtaining appropriate consent from each patient prior to releasing or making available to the Foundation such records or information. I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing. Title Other ZIP Signature of Facility Contact Printed Name of Facility Contact Date Signed PO Box Louisville, KY Phone: (888) Fax: (866) Effective October 2016 Physician Administered Application V14 Page 4 of 4

5 PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM Amgen Safety Net Foundation offers replacement product for physician-administered medications. Under this model, providers administer Amgen product from their existing commercial stock to qualifying Foundation patients and then order replacement for this product from the Foundation. These products must be administered in an outpatient setting to be eligible for replacement. Use this form for the following products: Aranesp (darbepoetin alfa) Neulasta (pegfilgrastim) EPOGEN (Epoetin alfa) NEUPOGEN (Filgrastim) for dialysis use only Important reminders Your patient must be enrolled in the Foundation. Nplate (romiplostim) Prolia (denosumab) injection (PMO & CTIBL use) Vectibix (panitumumab) injection XGEVA (denosumab) Request for dates of administration in the future cannot be processed. Replacement product may only be requested for dates of administration up to six months prior to the patient s enrollment start date. For EPOGEN the total number of administrations is required. For EPOGEN multi-dose requests, M20 or M10 must be indicated. EPOGEN multi-dose vials must accumulate 200,000 units before the product will be shipped regardless of physician s signature. For Aranesp the prescribing physician and their state license number are required. Amgen Safety Net Foundation is available for outpatient use only. Amgen Safety Net Foundation does not provide support for product administered in the hospital inpatient setting. All information on this form is required. Failure to complete all information will result in shipment delays. Fax the completed Product Replacement Request Form* to (866) *This form is also available for download at PO Box Louisville, KY Phone: (888) Fax: (866) Effective October 2016 Replacement Request Form V14 Page 1 of 2

6 This form can be used for the following products. Multiple patients and products may be entered on a single form if the facility customer numbers and shipping address are the same. Aranesp (darbepoetin alfa) EPOGEN (Epoetin alfa) for dialysis use only Neulasta (pegfilgrastim) NEUPOGEN (Filgrastim) Nplate (romiplostim) Prolia (denosumab) injection PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM Vectibix (panitumumab) Injection XGEVA (denosumab) Facility Information Facility Name ASNF Facility Customer Number (Required to verify facility. To obtain, call ) Facility Contact Name Title Phone ( ) - Fax ( ) - Shipping Address HIN DEA Patient Information Street (PO BOX not accepted) City State ZIP Fill out these columns for Aranesp (darbepoetin alfa) and EPOGEN (Epoetin alfa) only Patient name Patient UOM Product Name (, ) Date of Birth (Kit, vial, Strength Quantity Administration Administration EPOGEN (Epoetin alfa) only Aranesp (darbepoetin alfa) Dispensed Start Date End Date Total # Multi-dose only check one syringe, unit) Prescriber Prescriber of Admins M20 20,000 1ML M10 20,000 2ML Name SLN Physician Required To Initial Each Line I certify that the Amgen product reported on this form, for which I am requesting free replacement, was furnished free of charge to the designated Amgen Safety Net Foundation patient. I further certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products for which replacement is sought under Amgen Safety Net Foundation and that no part of any charges for Amgen products replaced under Amgen Safety Net Foundation will be claimed as bad debt. I represent that the information provided in this form is complete and accurate to the best of my knowledge and agree to notify Amgen Safety Net Foundation of any changes I become aware of which could affect patient eligibility with Amgen Safety Net Foundation. I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing. I understand that Amgen Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no replacement was requested for product administered in the hospital inpatient setting. I authorize this replacement order/prescription to be shipped to my office for in-facility use. I understand in order to ensure that appropriate patients are helped by Amgen Safety Net Foundation, the Foundation reserves the right to audit any enrolled facility with a 30-day advance notice. Physician Signature Date Signed Printed Name Printed Name Signing Physician State License Number *This form is also available for download at PO Box Louisville, KY Phone: (888) Fax: (866) Effective October 2016 Replacement Request Form V14 Page 2 of 2