TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA PREMENOPAUSA

Transcripción

1 TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA PREMENOPAUSA Dra. Sònia Servitja 20 d abril de 2014

2 HORMONOTERÀPIA EN Ca. MAMA

3 CAS CLÍNIC Noia 36 anys Bronquitis asmàtica AGO: Menàrquia 15 anys, TPAL (estimulació ovàrica) Gestant setm 36 MALALTIA ACTUAL : Consulta 10/2010 per autopalpació massa mama esq EXPLORACIÓ FÍSICA: Adenop axil lar esq d'1cm, no adherida ME: massa de 9x7cm q afecta els 2 QQIInf i regió retroareolar MD: normal

4 CAS CLÍNIC Eco: massa mal delimitada a ME suggestiva de neoplàsia. Adenop axil lar sospitosa BAG (20/10/10): CDI de baix grau, RE(+) 98%+++, RP(-), Her2 (-), Ki67 20% PAAF gangli axil lar: positiva x M1 de carcinoma Dona de 36 anys, gestant de 37 setm, dg de neo mama esq CDI grau 2, ct3 cn1 Mx, RE(+), RP(-), Her2(-) 26/10/10 cesàrea

5 CAS CLÍNIC Finalitza estudi neo mama amb RM mames i estudi d extensió Qt neoadjuvant amb antraciclines i taxans. Resposta parcial, parxejada 28/04/2011: MRM. AP: CDI 8mm, RH(+), Her2(-), Gg 0/17 ypt1b ypn0 Amenorreica Com definim menopausa? Quin tractament hormonal adjuvant proposem?

6 BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ EBCTCG, Lancet 2011

7 BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ EBCTCG, Lancet 2005

8 NO BENEFICI D IA EN PREMENOPAUSA ABCSG dones premenop, estadis I-II 4 branques: TMX + goserelina TMX + goserelina + Àc. Zoledrònic ANAST + goserelina ANAST + goserelina + Àc. Zoledrònic SLP SG Gnant, Lancet Oncol 2011

9 CAS CLÍNIC Inicia Tamoxifè 20mg/d Radioteràpia sobre paret i àrees 19/08/2011 recupera menstruació. Control menstrual regular Ens plantegem algun canvi de Tt hormonal?

10 SUPRESSIÓ OVÀRICA: CONTROVÈRSIA Manca de selecció de pacients per expressió de RH Durada Tt hormonal no estandarditzada (1,5-2 anys?) Amenorrea quimio-induïda infravalora la supressió ovàrica Cap dels estudis incloïa TMX La supressió ovàrica, en absència de Qt o TMX, és tan eficaç com CMF

11 7600 pts, < 50a Reducció risc recaiguda i mort 30% respecte Controls EBCTCG, Lancet Oncol 2005

12 NO BENEFIT WAS OBSERVED WHEN OVARIAN SUPPRESSION WAS ADDED TO CHEMOTHERAPY RECAIGUDA SPV ESPECÍFICA Cà. MAMA EBCTCG, Lancet Oncol 2005

13 AMENORREA QUIMIO-INDUÏDA Bines J, J Clin Oncol 1996 Goldhirsch A, Ann Oncol 1990 Zambetti M, J Natl Cancer Inst 1992 Levine MN, J Clin Oncol 1998 Nabholtz J, Proc Am Soc Clin Oncol 2002 Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999

14 AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC

15 AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC DFS all patients DFS >35 years Ann Oncol 2012

16 SO + TMX vs QUIMIOTERÀPIA Trial N Arms Other Entry Criteria SLP SG ABCSG Gos x3 y +Tam x5 y CMF Stage I or II, premeno Ht > CMF No dif FASG Trip x3 y +Tam x3 y FEC-50 Age<50y, N+, premeno No dif No dif GROCTA OA +Tam x5 y CMF Pre/perimeno No dif No dif INT CAF+Gos+TAM 5y CAF+Gos x 5y CAF N+ Gos millor No dif ZIPP 2710 Gos x2 y+tam x2 y Gos x2 y Tam x 2 y Obs Age<50y, stage I-III, any menopausal status Gos millor Gos millor

17 ECOG 5188/Intergroup Trial 0101 CAFx6 N = 1503 PreM N+ RE+ i/o RP+ Randomize CAFx6 + goserelin (5y) CAFx6 + goserelin (5y) + tamoxifen Millor SLP amb TMX + CAF + goserelin vs CAF+Gos vs CAF (9-year DFS: 68% vs 60% vs 57%; p<.01) No diferències en SG El benefici de la Ht ve donat pel TMX Davidson NE, JCO 2005

18 Randomization ESTUDIS EN MARXA Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) Target accrual: 3000 Enrolled as of 3/06: 499 Eligibility: Premenopausal Estradiol (E2) in the premenopausal range after or without chemotherapy ER 10% and/or PgR 10% Tamoxifen 20 mg/day OFS* + tamoxifen OFS + exemestane 25 mg/day 5 Years *OFS = ovarian function suppression using triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days for 5 years from randomization or surgical oophorectomy or ovarian irradiation.

19 Randomization ESTUDIS EN MARXA Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT) Target accrual: 1845 Enrolled as of 3/06: 768 Eligibility: Premenopausal ER 10% and/or PgR 10% Candidates to begin GnRH analogue from the start of adjuvant therapy GnRH* ± chemotherapy + tamoxifen GnRH ± chemotherapy + exemestane 5 Years *GnRH = triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days x 5 years, but oophorectomy or after 6 months. radiation is allowed

20 Randomization ESTUDIS EN MARXA PERCHE (IBCSG 26-02, BIG 4-02) Target accrual: 1750 patients Premenopausal ER 10% and/or PgR 10% Patients for whom CT is considered to be a randomized option (lower risk) Stratified by: type of chemotherapy Type of OFS TEXT or tamoxifen or exemestane OFS + TEXT x 5 years or tamoxifen or exemestane OFS + any chemotherapy + TEXT x 5 years or tamoxifen or exemestane OFS = ovarian function suppression using triptorelin x 5 years or surgical oophorectomy or radiation; TEXT, randomized trial comparing tamoxifen vs exemestane.

21 CAS CLÍNIC Control 03/04/14 (39 anys) Control menstrual regular No evidència de recaiguda Què proposarem després de 5 anys de tamoxifè?

22 Per què plantegem 10 anys? Saphner, JCO 1996

23 Estudi ATLAS dones 5 anys de TMX R 5 anys de TMX Stop TMX seguiment 7,6 anys Registre annual de: Recaiguda Segones neoplàsies Hospitalització Mort Davies, Lancet 2012

24 Estudi ATLAS: Recaigudes i mortalitat Recaigudes Mortalitat per CM 3,7% benefici absolut 2,8% benefici absolut Davies, Lancet 2012

25 Estudi ATLAS: Toxicitat 10 vs 5 anys de TMX redueix: Recaiguda Mortalitat específica per CM Benefici compensa toxicitat Podria ser una alternativa per pacients d alt risc que segueixen premenopàusiques després de 5 anys de TMX Davies, Lancet 2012

26 Estudi attom 6953 dones Regne Unit Càncer de mama estadis inicials RH+ o desconeguts (60%!!!) Al leatorització als 5 anys de TMX Gray, ASCO 2013

27 Estudi attom Recaiguda Benefici absolut 4% Mortalitat per CM

28 Anàlisi conjunt ATLAS & attom Gray, ASCO 2013

29 Anàlisi conjunt ATLAS & attom Extendre a 10 anys el tractament adjuvant amb TMX obté benefici a partir del 10è any en reducció de: Recaigudes un 15% Mort per càncer de mama un 25% Pot ser una opció per pacients premenopàusiques que han completat 5 anys de TMX Elevat % de dones amb RH desconeguts Biaix de selecció (al leatorització als 5 anys de TMX)

30

31 CONCLUSIONS El tamoxifè continua essent el tractament estàndard en dones premenopàusiques. Durada establerta de tractament adjuvant amb TMX és de 5 anys. TMX x 10 anys pot ser una opció a valorar en pacients que segueixen premenopàusiques al finalitzar els primers 5 anys de tractament amb TMX. El manteniment de l amenorrea quimio-induïda té un impacte en SLP i SG.

32 CONCLUSIONS La supressió ovàrica (SO) podria oferir un benefici adicional en dones que no han quedat amenorreiques després de la Qt adjuvant o en les pacients tractades amb TMX que no han rebut Qt. La indicació SO encara és controvertida: Implicacions sobre fertilitat i l aparició de menopausa prematura No impacte en dones que reben Qt No és superior a TMX Durada de SO no resolta Estudis clínics en marxa avaluen el paper de la supressió ovàrica amb tamoxifè o inhibidors de l aromatasa.

33 MOLTES GRÀCIES!