Terapia Anticoagulante Para Válvulas Prostéticas Cardíacas Mecánicas En Niños.

Transcripción

1 Terapia Anticoagulante Para Válvulas Prostéticas Cardíacas Mecánicas En Niños. Resumen Se presenta una revisión del tema para el inicio y mantenimiento de la terapéutica anticoagulante en niños con prótesis valvulares cardíacas mecánicas. El objetivo general es tener una comprensión global del manejo y seguimiento de este grupo de pacientes. Palabras Clave: Válvulas prostéticas, Anticoagulante, Warfarina, Vitamina K, Tiempo de Protrombina (PT), INR. Introducción. Debido a los adelantos tecnológicos actuales el reemplazo de válvulas cardíacas en niños es una realidad. En la literatura internacional, la mayoría de los niños intervenidos para el reemplazo son debido a patologías congénitas o reumáticas que dañen los aparatos valvulares del corazón en especial la válvula mitral 1,2. Durante el primer semestre de 2005 sen han realizado 3 reemplazos vasculares en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital de Niños de Caracas. Existen 2 tipos de válvulas prostéticas en el mercado: las bioprótesis y las válvulas mecánicas. Las bioprótesis son hechas con tejido porcino y no necesitan de terapéutica anticoagulante. Sin embargo, tienen una vida media funcional de aproximadamente 12,2 +/- 0,4 años 3, y generalmente son usadas en pacientes con una corta expectativa de vida 4. (mayores de 65 años). Las prótesis valvulares mecánicas son las preferidas para realizar el reemplazo valvular en niños debido a que tienen una mayor vida funcional, (generalmente de por vida dependiendo de la edad de instalación), pero tienen la limitante de que son

2 trombogénicas. Es por eso que la terapia anticoagulante en este grupo de niños es fundamental para el buen funcionamiento de la prótesis y la sobrevida del niño. Anticoagulantes Vía Oral. Para mantener el paciente anticoagulado se usa medicamentos por vía oral. La Warfarina es el medicamento de elección. Actúa inhibiendo la síntesis hepática de los factores de coagulación dependientes de la Vitamina K (II, VII, IX y X) 5,6,7,8. En los neonatos, los factores vitamina K dependientes son similares a los del adulto recibiendo anticoagulantes vía oral. Es por eso que en lo posible se evita el uso de anticoagulantes en ese grupo etáreo. Después del período neonatal, los factores de coagulación vitamina K dependientes aumentan rápidamente, alcanzando el rango de los adultos a los 6 meses de edad. A pesar de lo anterior, los valores anteriormente citados se mantienen un 20% más bajo que en la población adulta, hasta alcanzar la adolescencia 5,8. Sistema INR 9 Los factores vitamina K dependientes son valorados desde el punto de vista de laboratorio a través de Tiempo de Protrombina (PT). Sin embargo, el mismo es reportado en segundos y existe gran variabilidad en los resultados dependiendo tanto de la técnica como de la sensibilidad de los reactivos usados (tromboplastina). Es por eso que carece de utilidad un resultado de PT para controlar la anticoagulación. Para sobreponer dicha variabilidad se ideó el sistema INR (International Normalized Ratio). El mismo logra estandarizar la razón del PT del paciente usando el International Sensitivity Index (ISI) de la tromboplastina o reactivo el cual están usando para realizar el estudio. La fórmula es la siguiente: INR = (PT paciente en seg. / PT control en seg.) ISI o lo que es igual a (Razón PT) ISI

3 Lo importante de lo anterior es conocer de dónde sale la fórmula. Este es un cálculo que realizan los laboratorios conociendo el ISI de la tromboplastina o reactivo que están utilizando. De esta manera el INR estandariza la diferencia de valores que pudiera existir entre pruebas de PT pudiéndose interpretarse la misma adecuadamente a pesar de que provengan de laboratorios diferentes. Objetivo de la Terapéutica y Dosificación 5-8 Objetivo: Mantener el INR en una media de 3 y un rango de 2,5 3,5. Dosificación: Se sugiere iniciar una dosis de carga de 0,2 mg/kg/día a la cual se realizarán ajustes por 4 días consecutivos de acuerdo al valor del INR. 10. Posteriormente se pasa a una fase de mantenimiento. Dosis máxima: 10 mg./día. Dosificación: OD / BID. Ajustes de Warfarina de acuerdo a INR El efecto anticoagulante de la warfarina comienza a ocurrir en las primeras 24 horas, teniendo un pico de acción de a las horas. Vida Media: horas con promedio de 40 horas. Se sugiere realizar controles de INR cada 24 horas durante la etapa de carga, (para ajustar las dosis de carga de acuerdo al la tabla Nº 1). El valor medio del INR esperado se alcanzará en 3 a 5 días dependiendo de la edad del niño. Es menor en adolescentes mientras que es mayor en niños.

4 Tabla Nº 1. Dosis de Carga de Warfarina Día 1: INR basal 1 1,3: Dosis de carga: 0,2 mg/kg. Dosis Máxima: 10 mg. Dosificación de los días 2 4: INR Acción 1,1 1,3 Similar dosis de carga 1,4 1,9 La mitad de la dosis de carga 2-3 La mitad de la dosis de carga 3,1 3,5 25% de la dosis de carga > 3,5 No suministrar hasta INR < 3,5. Luego reiniciar a la Mitad de la dosis previa. Posteriormente una vez alcanzado el rango de INR deseado, se sugiere las siguientes dosis diarias de mantenimiento: Lactantes: 0,2 mg/kg Adolescentes 0,09mg/Kg Adultos: 0,04 0,08 mg/kg. Las mismas se ajustarán de acuerdo a la Siguiente tabla: Tabla Nº 2. Dosis de Mantenimiento de Warfarina. INR Acción 1 1,4 Aumentar 20% de la dosis 1,5 1,9 Aumentar 10% de la dosis 2-3 Mantener la dosis 3,1 3,5 Disminuir 10% de la dosis > 3,5 No suministrar hasta INR < 3,5. Luego reiniciar con 20% menos de la dosis anterior. Se sugiere realizar control de INR a las 72 horas posterior a un ajuste del medicamento. Posteriormente una vez mantenido el valor deseado del INR, se pueden realizar controles de laboratorio cada 2 4 semanas. Metabolismo de la Warfarina: Hepático. A través del Citocromo P 450 los cuales producen metabolitos inactivos excretados por la orina. En

5 pacientes con disfunción hepática se debe de usar la mitad de la dosis sugerida, y ajustar la misma de acuerdo a los resultados obtenidos. Medicamentos que aumentan el INR Muchos medicamentos pueden alterar el INR del paciente. Los más importantes son: Acetaminofen Aspirina Alcohol Amiodarona Amoxacilina Azitromicina Cefaclor Ceftriaxone Diuréticos Ibuprofeno Indometacina Metronidazol Miconazol Fluconazol Oxacilina Pentoxifilina Dipirona Ranitidina Hormona Tiroidea Trimetropin /Sulfa Fenitoína Medicamentos que disminuyen el INR Esteriodes Antiácido Antihistamínicos Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Haloperidol Anticonceptivos Orales Rifampicina Sucralfato Vitamina K Vegetales verdes de hoja: Lechuga espinaca, repollo, berros, etc. Tienen gran contenido de Vitamina K. Pueden disminuir los valores de INR si son ingeridos en grandes cantidades. Complicaciones de la Terapia Anticoagulante: El riesgo mas temido es el de las hemorragias en cualquier órgano o tejido. El riesgo de sangrado importante que pueda comprometer la vida del niño es menor a 3,2 pacientes/año 8. Evitar colocar inyecciones intramusculares de rutina. También dicha terapéutica puede producir coloración anaranjada en la orina sin que sea una complicación hemorrágica. Para finalizar es importante que el paciente, a medida que tome conciencia de

6 su limitación, colabore en el mantenimiento de su terapéutica y pueda tener el control de sí mismo. De esta manera se podría garantizar una mejor calidad de vida. Tratamiento de la sobredosis: Vitamina K1 en dosis de 2,5 10 Mg/dosis IM EV SC. Se debe suministrar lentamente cuando se suministra por vía EV. Puede producir anafilaxis. Se pude diluir en 1 mg/cc y pasar lentamente minutos 10. Se puede repetir la dosis cada /6 8 horas de ser necesario. Los factores de coagulación se comienzan a elevar a las 1 2 horas de administración parenteral y 6 12 horas por vía oral. Puede usarse Plasma Fresco Congelado (10cc/kg) o crioprecipitado (1UD/10kg) en situaciones sangrado importante que pueda comprometer la vida del niño. Control del Paciente Lo ideal es que este tipo de pacientes deben ser controlados por un hematólogo o por el Banco de Sangre de la localidad en donde vive. De esta manera se puede tener un mejor control del paciente. Sin embargo, en muchas oportunidades el control es realizado por el pediatra o inclusive el médico de la zona. Es por eso la importancia de tener conocimiento del manejo especializado de este tipo de paciente. Bibliografía: 1 Kojori F. Outcomes of mitral valve replacement in children: a competing-risks analysis. J Thorac Cardiovasc Surg - 01-NOV-2004; 128(5): Erez E. Mitral valve replacement in children. J Heart Valve Dis - 01-JAN-2003; 12(1): 25-9; discussion 30 3 Yu HY. Long-term evaluation of Carpentier-Edwards porcine bioprosthesis for rheumatic heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg - 01-JUL-2003; 126(1): Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. W. B. Saunders Company Copyright 2001: Monagle P, Michelson A, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic Therapy in Children. CHEST 2001; 119: Warfarin Therapy in Children in The Trombosis Group of Canada August Ver: 7 Physicians Desk Reference 2005, 59 Edition. Thomson PDR NJ 2005.

7 8 Mongale P. Chan A. Massicotte P. et al. Antithrombotic Therapy in Children. In The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest Volume 126 Number 3 September INR system. In the Thrombosis interest group of Canada Practical Treatment Guidelines. Ver: 10 Pediatric Drug Therapy Handbook and Formulary Lexi-Comp INC Dr. Luis Azpurua. Pediatra Intensivista. Adjunto del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital de Niños de Caracas. Correo Electrónico: lazpurua@cantv.net