Alergia a Himenópteros

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1 Alergia a Himenópteros Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica Hospital Universitario Dr. José E. González Monterrey, N.L.

2

3 Artrópodos Animales invertebrados. Su cuerpo posee cabeza, tórax y abdomen y tienen apéndices (patas) formadas por segmentos articulados.

4 Tipos de Artrópodos Acuáticos o predominantemente acuáticos: Crustáceos (cangrejos, camarón) Terrestres: Arácnidos (arañas, escorpiones, garrapatas y ácaros), Insectos (mosquitos, moscas, cucarachas, pulgas, chinches, himenópteros).

5 ORDEN HYMENOPTERA Familia: Apidae Abeja Abejorro (Apis mellifera) (Bombus spp.) Familia: Vespidae Avispas Avispón Familia: Formicidae (Polistes spp., Vespula spp.) (Dolichovespula spp.) Hormiga de fuego (Solenopsis invicta, Solenopsis spp.) Hormiga (Pogonomyrmex spp.)

6 Picaduras o Mordeduras de Insectos Los insectos poseen estructuras que les permiten atacar a otros seres vivos (incluyendo al ser humano), con el fin de alimentarse o defenderse. Éstas estructuras incluyen: dientes, probóscides y aguijones.

7 Picaduras de Himenópteros ABEJA HORMIGA

8 =

9 Tipos de reacción según su fisiopatología Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE Algunas RLGs; reacciones alérgicas sistémicas. Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE Algunas RLGs; prurigo por insectos, enfermedad del suero y otras reacciones inusuales tardías. Reacciones tóxicas Reacciones locales; reacciones sistémicas inmediatas; algunas reacciones inusuales tardías.

10 Reacciones Alérgicas a la Picadura de Insectos Las reacciones alérgicas por picadura de insectos ocurren como resultado de una respuesta inmunológica de hipersensibilidad hacia alguno(s) de los Alergeno IgE Liberación de Mediadores de la Inflamación componentes de sus venenos o secreciones, en individuos susceptibles previamente sensibilizados. Célula cebada previamente sensibilizada

11 Etiología de las Reacciones Alérgicas* por Picadura de Insectos Insectos del orden Hymenoptera (> Frecuencia) Otros insectos (< Frecuencia) Mosquitos, chinches, pulgas, moscas y otros * Mediadas por IgE

12 Himenópteros como causa de alergia Variabilidad regional En Estados Unidos: avispas, abejas, avispones y hormigas En Europa: abejas y avispas En México: abejas y hormigas Variabilidad estacional

13 Expansión de la Solenopsis invicta en Estados Unidos

14 MIGRACIÓN DE INSECTOS...

15 ILEGAL??? Periódico El Norte Monterrey, N.L., México Miércoles 24 de Agosto de 2005

16 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA A PICADURA DE INSECTOS Las reacciones alérgicas sistémicas ocurren en por lo menos 0.4% a 0.8 % de los niños y en 3-4% de los adultos. Las reaciones locales grandes ocurren en aproximadamente 10% a 15% de los adultos.

17 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA A PICADURA DE INSECTOS Aunque pueden ocurrir a cualquier edad, las reacciones anafilácticas son más comunes en < 20 años, con una relación hombre-mujer 2:1. La sensibilización ocurre por igual en sujetos atópicos y en no atópicos.

18 Sensibilización al veneno de himenópteros Puede ocurrir en > 30% de la población adulta durante las siguientes semanas después de una picadura. Prevalencia: 26% de la población adulta. Desaparece espontáneamente en 30% - 50% de los casos 5 a 10 años después del momento de la sensibilización. J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47

19 Epidemiología de la alergia a la picadura de himenópteros Estudios en el CRAIC, Monterrey, N.L. Prevalencia de RLG en niños: 2.8% %. Prevalencia de RS en niños: 1.3% - 2.8%. Prevalencia de RLG en adultos: 6.7%. Prevalencia de sensibilidad a himenópteros en adultos: 15.6%-31.3%.

20 Mortalidad debida a reacciones alérgicas por picadura de himenópteros Mayor riesgo en > 40 años. 0.03% a 0.48% de muertes / habitantes. 40 muertes por año en E.U. Incidencia de mortalidad subestimada. J Allergy Clin Immunol 2005;116: Allergy 2005;60:

21 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA

22 Tipos de reacciones por picadura de himenópteros Reacciones normales Reacciones locales grandes Reacciones alérgicas sistémicas Reacciones tóxicas sistémicas Reacciones inusuales tardías

23 Reacciones Locales Normales

24 Reacciones Locales Grandes

25 Reacciones alérgicas sistémicas Urticaria Angioedema Síntomas gastrointestinales Broncoespasmo Edema laríngeo Choque anafiláctico

26 Quiénes tienen mayor riesgo de presentar Reacciones Sistémicas Graves? RIESGO BAJO (< 10%) Historia de reacciones locales grandes, niños con reacciones sistémicas leves y pacientes que reciben vacunas para insectos. RIESGO MODERADO (10-25%) Historia remota de reacciones sistémicas, adultos con reacciones sistémicas leves. RIESGO ALTO (30-60 %) Historia de anafilaxia reciente o severa.

27 TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES REACCIONES NORMALES - Compresas frías - Antihistamínicos REACCIONES LOCALES GRANDES - Compresas frías - Antihistamínicos - Corticoesteroides tópicos - Ciclos cortos (2-3 días) de corticoesteroides orales

28 Reacciones Sistémicas Tratamiento Posición Trendelemburg Torniquete Oxígeno Apoyo vital básico o avanzado

29 Reacciones Sistémicas Tratamiento Adrenalina: 0.3 a 0.5 ml (1:1000) I.M. (c/10-15 min). En niños 0.01 ml x Kg de peso. 0.10ml en 10 cc suero para infusión I.V. lento (1 : ) Considerar uso de Glucagon en caso de Tx con beta bloqueadores: 1-5 mg (20-30 mg/kg [dosis máxima 1 mg] en niños), seguido de infusión (5-15 mg/min).

30 Reacciones Sistémicas Tratamiento Mantener volumen circulante Soluciones cristaloides Expansores del plasma Antihistamínicos Corticoesteroides Broncodilatadores Inhalados Vasopresores

31 DIAGNÓSTICO PRUEBAS CUTÁNEAS O RAST Indicadas sólo en los casos en los que se considere al paciente candidato a tratamiento con inmunoterapia.

32 Inmunoterapia Específica

33 Indicaciones Pacientes con historia de reacción sistémica a la picadura de himenópteros (especialmente si dicha reacción estuvo asociada con síntomas respiratorios y/o cardiovasculares) y que además tengan pruebas cutáneas positivas para anticuerpos IgE específicos contra los insectos implicados. Immunotherapy: A Practice Parameter Annals Allergy Asthma and Inmunology 2007

34 Indicaciones Pacientes mayores de 16 años de edad con historia de reacción sistémica limitada a la piel y que además tengan pruebas cutáneas positivas para anticuerpos IgE específicos contra los insectos implicados (los pacientes menores de 16 años de edad con historia de únicamente síntomas cutáneos secundarios a la picadura de himenópteros pueden no requerir inmunoterapia). Immunotherapy: A Practice Parameter Annals Allergy Asthma and Inmunology 2007

35 Indicaciones Adultos y niños con historia de reacciones sistémicas a la picadura de hormiga y que además tengan pruebas cutáneas positivas para la especie de hormiga implicada. Immunotherapy: A Practice Parameter Annals Allergy Asthma and Inmunology 2007

36 Objetivos de la Inmunoterapia Específica Prevenir la recurrencia (morbilidad) y la muerte (mortalidad). Reducir la morbilidad psicológica (ansiedad) y mejorar la calidad de vida. Mantener un bajo riesgo de anafilaxia (< 5%) durante y después del tratamiento. Eficacia > 98%.

37 Duración de la Inmunoterapia Específica Mínimo 3 a 5 años, con aplicaciones mensuales (una vez alcanzada la dosis de mantenimiento).

38 Comparación del riesgo de RS entre pacientes tratados y no tratados con IT con veneno de himenópteros J Allergy Clin Immunol 2000;105:239

39 Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002;110:174-82

40 Prevención Tener precaución al comer y beber en exteriores Evitar acercarse a lugares donde hay nidos de insectos o muchos insectos. Portar adrenalina y antihistamínicos para admistración en caso de picaduras de insecto (pacientes con antecedente de reacciones sistémicas)

41 Prevención Exterminación de nidos por profesionales Evitar el uso de ropa floreada y de colores brillantes, así como de lociones Evitar caminar descalzo en exteriores Contar con insecticidas disponibles Usar pantalones largos Portar identificador

42 ALGORITMO PARA REACCIONES POR PICADURA DE INSECTO 1 PACIENTE CON HX. DE REACCION POR PICADURA DE INSECTO 2 HX. CLINICA Y EXAMEN FISICO 4 DAR TX SINTOMÁTICO NO 3 OCURRIÓ UNA REACCIÓN SISTÉMICA? SI

43 6 REUNE EL PACIENTE LOS CRITERIOS PARA IT PARA INSECTOS? 5 EDUCACIÓN DEL PACIENTE, REFERIRLO CON ALERGÓLOGO SI NO 8 REALIZAR P.C. 7 IT GENERALMENTE NO INDICADA 9 P.C. POSITIVAS? SI NO 10 INICIAR IT 11 CONSIDERAR TERMINAR IT DESPUES DE 5 AÑOS STINGING INSECT HYPERSENSITIVITY: A PRACTICE PARAMETER J Allergy Clin Immunol 1999; 103:963-80

44 Conclusiones La alergia a picadura de insectos no es rara. Los himenópteros son la causa más frecuente. Reacciones más graves en adultos. Pronóstico relacionado con el tipo de reacciones previas. Diagnóstico clínico apoyado por PC y/o RAST IT con veneno de abeja y véspidos y cuerpo completo de hormiga por 3 a 5 años. IT reduce el riesgo de RS y mejora la calidad de vida.

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