La actuación es diferente según la GRAVEDAD y la URGENCIA del cuadro:

Transcripción

1 Pruebas cmplementarias La mejr técnica es la ANGIOGRAFÍA También pueden utilizarse angitac y angirmn Labratri Leuccitsis cn desviación izquierda Elevación de LDH y amilasa sanguínea Elevación Ht y Hb (hemcncentración) Acidsis metabólica Elevación del fsfat séric precede a la isquemia IRREVERSIBLE Tratamient Viabilidad intestinal L primer que tenems que hacer en la isquemia intestinal aguda es DECIDIR SI EL INTESTINO ES VIABLE O NO Revascularización CIRUGÍA Resección intestinal de asas n viables si sl hay un segment afectad, puede resecarse y realizar una anastmsis uniend ambs extrems Reparación de la bstrucción del vas Emblia arterial (+++) EMBOLECTOMÍA Trmbsis arterial: bypass cn injert de dacrn vens (safena) La actuación es diferente según la GRAVEDAD y la URGENCIA del cuadr: Paciente cn peritnitis/inestable/isquemia pr emblia arterial típica: LAPAROTOMÍA URGENTE: resección de asas n viables y reparación de la bstrucción del vas Paciente estable sin peritnitis Arterigrafía y heparinización selectiva según ls hallazgs: Oclusión arterial Generalmente distal en emblias y prximal en trmbsis Cmpleta QX Incmpleta valrar la trmblisis y si n hay mejría QX Enfermedad n clusiva Inyección de vasdilatadres (papaverina) hasta la reslución clínica Tratamient de la causa desencadenante Si n mejra peritnitis QX Trmbsis vensa Anticagulación precz que tiene que mantenerse de pr vida Tratamient de la hiptensión y causa desencadenante Si n mejra peritnitis QX 3

2 Clitis isquémica N l hems vist en clase, per ya que estams cn isquemia intestinal Insuficiencia circulatria del cln que puede ser clusiva (emblia, trmbsis) n clusiva (baj fluj/vascnstricción) Fundamentalmente se afecta el cln izquierd (especialmente ángul esplénic) Clínica: dlr mderad de tip cólic, de inici súbit, que puede acmpañarse de rectrragia diarrea sanguinlenta. Manej: a diferencia de la IMA, que requiere actuación quirúrgica urgente, en la clitis mesentérica aguda la cnducta ha de ser EXPECTANTE, debid a que este cuadr suele ser transitri. SÍNDROME DE INTESTINO CORTO Insuficiencia intestinal La INSUFICIENCIA INTESTINAL puede ser tant pr causas anatómicas (resección masiva, IBD) cm funcinales (atrfia de vellsidades intestinales ) Hay que distinguir entre MALADIGESTIÓN (alteración en la hidrólisis de ls nutrientes) y MALABSORCIÓN (alteración en la absrción de ls nutrientes) Malabsrción Puede estar causada pr: MALADIGESTIÓN Insuficiencia excrina pancreática, cirugía gástrica, gastrinma DISMINUCIÓN DE LA SUPERFICIE DE ABSORCIÓN Síndrme de intestin crt, bypass yeyunileal Disminución de la cncentración de sales biliares Hepatpatías, sbrecrecimient bacterian, enfermedad resección ileal Anrmalidades de la mucsa intestinal Deficiencia de disacaridasas, alteración en el transprte de mnsacárids, enfermedad de Crhn Infección Esprue trpical, enfermedad de Whipple Obstrucción linfática Trastrns cardivasculares Fármacs Inexplicada Ls hallazgs clínics que pdems encntrar en un paciente cn malabsrción sn, principalmente: Diarrea Esteatrrea Disminución de pes 4

3 Malnutrición Variable malestar abdminal y distensión Síntmas y signs específics derivads de la falta de determinads nutrientes especígics Analítica Hipclesterlemia Hipalbuminemia Trastrns electrlítics: Na+, K+, Mg2+, Cl-, Ca2+ Síndrme de intestin crt Puede deberse a una resección anatómica extensa (infarts intestinales, traumatisms) a una alteración funcinal. En este últim cas, el intestin tiene tda su lngitud, per está enferm, y funcinalmente se cmprta cm un intestin más crt (Crhn) El grad de esteatrrea es prprcinal a la cantidad de intestin resecad/enferm Las deficiencias nutricinales varían según el segment afectad Manej: hiperalimentación parenteral hasta que se vea que el intestin restante funcina (semanas/meses), y tratamient de la diarrea y la esteatrrea. ANGIODISPLASIA Las angidisplasias sn lesines vasculares de tip degenerativ: cn dilatación, trtusidad de vénulas y capilares y, en fases avanzadas, fístulas AV que facilitan el sangrad. Generalmente en cieg y cln derech MUY IMPORTANTE! Las angidisplasias sn la PRINCIPAL CAUSA de SANGRADO GI BAJO en pacientes >65 añs. Además, 2/3 de ls pacientes cn angidisplasia tienen >70 añs. La clínica del sangrad GI baj incluye: Melenas Hematquecia sangrad masiv Anemia (déficit de hierr) Cuand tenems a un paciente cn déficit de hierr que n es el paciente-tip (mujer jven ) tenems que pensar en ds entidades: CÁNCER DE COLON ANGIODISPLASIA La COLONOSCOPIA es útil para el diagnóstic diferencial entre ambas. 5

4 Métds diagnóstics/terapéutics TAC CON CONTRASTE ANGIOGRAFÍA: lcaliza las lesines muy bien y en cas de sangrad activ puede administrarse vaspresina intraarterial, puede intentarse la emblización Si la hemrragia persiste n puede realizarse un tratamient endscópic HEMICOLECTOMÍA (generalmente derecha) COLECTOMÍA SUBTOTAL La COLONOSCOPIA también es útil para el diagnóstic de angidisplasias, y además permite tratar las lesines (electrcauterización, laser, esclersis). El incnveniente es que n puede usarse si hay sangrad activ. 6

5 TUMORES DEL INTESTINO DELGADO. PÓLIPOS Y POLIPOSIS INTESTINALES 1. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO: Las neplasias primarias de intestin delgad sn pc cmunes y representan un desafí diagnóstic para el médic clínic y para el radiólg. A pesar de que el intestin delgad cnstituye aprximadamente el 75% de la extensión del tract gastrintestinal (TGI) y más del 90% de la superficie mucsa (mide aprximadamente 6 metrs), ls tumres primaris del intestin delgad sn pc frecuentes, cnstituyend entre un 1 y un 5% del ttal. Pueden presentarse en cualquier lugar del intestin delgad (y sn más frecuentes en ílen terminal que en yeyun prximal) El 85% se da en mayres de 40 añs y suele estar relacinad cn tras neplasias primarias Las lesines benignas sn much más frecuentes que las malignas (75-90%) Cuand hay sintmatlgía, la mayría sn maligns Ls síntmas cn ls que debuta sn hemrragia y bstrucción Es imprtante cncer que el intestin delgad tarda uns 5 días en renvar tda su mucsa, dad que existe una tasa alta de prliferación. Sin embarg, cm mencinams anterirmente, hay pcs tumres en esta región. Cóm se explica est? La baja frecuencia de carcingénesis en el intestin delgad, en cmparación cn el cln, ha sid atribuida a diferentes causas, entre las que se mencinan: 1. Tránsit rápid: el cntenid alimentici tarda entre 1 y 2 hras tarda en recrrer el ID, l que disminuye el tiemp de cntact cn ls carcinógens y pr cnsiguiente, las mutacines sn mens frecuentes. 2. Existe menr cantidad de bacterias capaces de transfrmar sustancias en carcinógens; 3. Su ph es más baj que en el cln, l que disminuye la psibilidad de sepsis. 4. La mayr cncentración de la enzima benzpiren hidrxilasa, que cnvierte al benzpiren (carcinógen cncid) en un metablit mens tóxic; 5. La presencia en la mucsa intestinal de un pders sistema inmunitari, caracterizad pr cncentracines elevadas de Ig A. Tips de tumres: TUMORES BENIGNOS: Sn tumres pc frecuentes y de difícil diagnóstic pr sus síntmas inespecífics y su inaccesible lcalización. La mayría permanecen asintmátics, per pueden presentarse cn intususcepción, de hech sn la mayr causa de intususpección en el adult, y también causan bstrucción, hemrragia y dlr crónic. Pr rden de frecuencia sn: Leimimas 18% Adenmas 15% Lipmas 15% 1

6 La indicación más frecuente de intervención quirúrgica de un leimima es la hemrragia. La intervención está indicada cuand se descubren prque se hacen sintmátics se cmplican: se presentan cm bstrucción intestinal, hemrragia y dlr crónic recidivante. TUMORES MALIGNOS Sn muy pc frecuentes, y se ven cn más frecuencia en pacientes cn SIDA, EII esprúe celuac, Las neplasias malignas más cmunes sn pr rden de frecuencia las siguientes: Adencarcinma: Es el tumr malign más frecuente Suele lcalizarse en segunda prción del duden y yeyun prximal, except en la enfermedad de Crhn (ílen). Ests tumres parecen prgresar a través de una secuencia de adenma a adencarcinma y tds ls adenmas de intestin delgad se deben cnsiderar lesines precancersas. Una dieta rica en grasa y prteínas es un factr de riesg. Linfmas (25%) La mayría sn NO-HODGKIN DE CÉLULAS B. Este tip de linfmas sn ls extrandales más frecuentes. Se asientan sbre el tejid MALT (tejid linfide asciad a mucsas), n en ls ganglis linfátics 5% de tds ls linfmas Sarcmas (20%) Clínica: GIST (Tumres del estrma gastrintestinal): cnstituye el 1-2% de tds ls tumres maligns, sn ls tumres mesenquimales más frecuentes del intestin delgad. Parecen riginarse en células intersticiales de Cajal (CIC). Tumr carcinide (30%) Se rigina a partir de las células crmafines del tub digestiv, y prducen hrmnas. Sn ls tumres endcrins del aparat digestiv más frecuentes (55%) Crecimient lent y evlución indlra, cn un interval ampli. Cuand dan síntmas, prducen dlr, hemrragia y bstrucción intestinal. SÍNDROME CARCINOIDE: Debid a la liberación de sustancias (sertnina, calicreína, prstaglandinas, VIP) Para que se prduzca el síndrme carcinide sn necesarias grandes cantidades de 5-HT que sbrepasen la capacidad metabólica del hígad (pr es sl se bserva cuand hay metástasis hepáticas) Clínica: rubefacción facial, diarrea secretra, cardipatía valvular derecha, brncespasm, hiptensión, dlr abdminal Ls síntmas cn ls que debutan ests tumres maligns sn, pr rden: 1. Pérdida de pes 2. Anrexia 3. Dlr abdminal 4. Hemrragia 5. Diarrea 6. Obstrucción del intestin delgad 2

7 Tratamient: El TRATAMIENTO MÉDICO es el tratamient del síndrme carcinide. Se blquean ls efects de las sustancias activas cn ctreótid, fenxibenzamina, prednisna, antagnistas de receptres de 5HT (ciprheptadina, metisergida, este últim tiene cm efect advers la fibrsis retrperitneal). En función del bjetiv distinguims ds tips de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Resección curativa: es pc frecuente en ests cass prque suelen diagnsticarse tarde. Puede ser curativ en ls pequeñs carcinides. Resección paliativa: dad que la mayría de ls pacientes cn síndrme carcinide presentan metástasis, el tratamient quirúrgic en muchas casines es paliativ, ya que rara vez se lgra la curación en aquells cn enfermedad diseminada. Estadificación tumral La técnica quirúrgica empleada cnsiste en: Emblización Resección quirúrgica en blque del tumr primari + márgenes de seguridad. Eliminar ganglis reginales: se elimina el tumr primari + el pedícul vascular asciad. Tds ls tumres sólids deben ser tratads así: resección y eliminación de ganglis reginales y pedícul vascular asciad cm métd terapéutic y para una psterir estatificación. Ls linfmas del intestin delgad se tratan quirúrgicamente y se ascia quimi raditerapia. Cnstituye la única frma de linfma en la que usams la cirugía. Ls linfmas de estadi IE (primer estadi) sl se tratan cn cirugía, prque la resección ttal es curativa. Para estadis más avanzads, se utiliza la quimiterapia. 2. PÓLIPOS El pólip intestinal es una tumración prtuberancia circunscrita de la mucsa submucsa que se pryecta hacia la luz del intestin. Pueden tener distintas frmas según su base de implantación: Pólips sésiles: cn amplia base de implantación, sin cuell. Pólips pediculads: en frma de tall crt larg, pr tener base estrecha. Ls pólips de cln pueden ser simples múltiples, esprádics frmand parte de un síndrme heredad. Su imprtancia viene de que pueden prducir sangrad y de que alguns de ells pueden malignizarse. Clasificación: Desde el punt de vista histlógic, ls pólips de cln pueden clasificarse en pólips neplásics y n neplásics. NEOPLÁSICOS: BENIGNOS: Ls adenmas sn ls más frecuentes. Tubular / PAF (Plipmatsis Adenmatsa Familiar) 75% Tubulvells 15% Vells 10% 3

8 MALIGNOS: Cáncer in situ/cáncer invasiv La malignización de un pólip está determinada pr la invasión tumral SUPERANDO LA MEMBRANA BASAL DEL EPITELIO Factres de riesg para la malignización: Adenma VELLOSO >2 cm Displasia alta presencia de ciertas alteracines citgenéticas A mayr nº de pólips, mayr riesg NO NEOPLÁSICOS (ests n ns tienen que precupar) Pólips hiperplásics Pólips inflamatris: regenerativs tras EII Pólips hamartmatss Trascendencia AP: Ls adenmas sn neplasias mucsas cn ptencial malign. Existe una estrecha relación entre tener un adenma y el desarrll psterir de un adencarcinma. Tds ls adenmas tienen algún grad de displasia, que puede ser de baj alt grad. El carcinma in situ crrespnde a la displasia de alt grad, en la que ls fcs de neplasia n superan la masa muscular de la mucsa y, pr l tant, n tiene capacidad para diseminarse. La vía en el desarrll del cáncer clrrectal es la vía de la inestabilidad crmsómica. Se prducen mutacines en: APC, K-ras, 18q, P53, y el epiteli nrmal se maligniza. Secuencia adenma carcinma Mucsa nrmal Mutación en APC (5q12) Prliferación Adenma Más mutacines acumuladas (K- RAS, p53) Adencarcinma L mejr que pdems hacer es identificar ls adenmas cuant antes para evitar su transfrmación a adencarcinmas. Clínica: Asintmátics: se pnen de manifiest pr una explración radilógica. Hemrragia: están recubierts pr mucsa que está expuesta al rce y est prpicia el sangrad, ya sea una rectrragia (prcedente del rect) melenas (del cieg cln derech). Intususcepcines Las intususcepcines sn invaginacines de un segment intestinal dentr de la luz de tr segment adyacente. El cuadr que aparece es de OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. 4

9 Diagnóstic: Para su diagnóstic utilizams la COLONOSCOPIA el test de SANGRE OCULTA EN HECES (en inglés, FOBT Fecal Occult Bld Test). La clnscpia permite tratar en el mment del diagnóstic mediante plipectmía. N bstante, para el screening de la pblación general, es más cste-efectiv la sangre culta en heces. Evlución y seguimient: La vigilancia tras la plipectmía tiene pr bjet disminuir el riesg de cáncer clrrectal al máxim, mediante la extirpación de ls pólips sincrónics (de aparición simultánea), así cm de ls metacrónics (aquells que aparecen tras un interval de tiemp cn respect al diagnóstic de ls primers). Ante un paciente cn el un adenma de cln es imprescindible recmendar un seguimient planificad: Ls pacientes cn sól 1 ó 2 adenmas tubulares pequeñs (<1cm) cn displasia de baj grad deben repetir la clnscpia de cntrl a ls 5-10 añs. Ls pacientes cn varis adenmas (3-10) algún adenma avanzad (>1cm, cmpnente vells displasia de alt grad) deben repetir la clnscpia de cntrl a ls 3 añs. Psterirmente, en cas de que n haya nuevs hallazgs, se acnseja repetir la clnscpia cada cinc añs. Si se sspecha que la resección ha sid incmpleta y, sbre td, si existe displasia de alt grad, está justificada la repetición de la endscpia entre ds y seis meses. Tratamient: En cuant al manej, se recmienda hacer una plipectmía endscópica y, si n es psible pr ser muy grande, haber muchs existir infiltración tras la plipectmía, se debe hacer resección del cln afectad. Pr tant ls pólips de pequeñ tamañ (menres de 2-3 cm) se tratan cn resección pr endscpia, mientras que ls de mayr 2 generalmente requieren extirpación quirúrgica. Si se trata de un adenma vells, habrá que asegurarse de que la extirpación es cmpleta y n queda parte del pólip q pueda cntener un carcinma (especialmente imprtante si hay signs de displasia). Cuand en el estudi AP de un pólip se encuentra un carcinma in situ (n pasa membrana basal) extirpad ttalmente, n es precis tr tratamient (sí un seguimient estrech). Si resulta un carcinma infiltrante del pedícul del pólip, deberá tratarse cm cáncer (si bien puede ser suficiente una clectmía más cnservadra que las cnvencinales). La perfración y la hemrragia sn las 2 cmplicacines descritas cm cnsecuencia de una plipectmía endscópica y sn del 0,3% y 1%, respectivamente. 5

10 3. SÍNDROMES DE POLIPOSIS Existen varis tips: Plipsis adenmatsas: incluye la PAF, síndrme de GARDNER, síndrme de TURCOT y tras variantes. Plipsis hamartmatsas: Ls síndrmes plipósics hamartmatss sn un grup hetergéne de síndrmes de herencia autsómica dminante. Su ptencial de malignización n es bien cncid. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) Es una enfermedad gravísima caracterizada pr la aparición de cients miles de pólips adenmatss en cln y rect. Es hereditaria, de transmisión autnómica dminante n ligada al sex cn alt grad de penetrancia (gen APC en crmsma 5q12) y evlucina inexrablemente a la malignización si n se trata (100% de psibilidad de desarrllar un adencarcinma de IG). También existe un 10-20% de prbabilidad de desarrllar un adenca del intestin delgad. Las manifestacines extraclónicas de esta enfermedad sn en su mayría neplasias extraclónicas (cáncer dudenal, gástric, de páncreas, stemas, SNC, etc). Epidemilgía y clínica: Ls pólips aparecen a partir de la pubertad en un númer superir a 100 a veces hasta 1000, sésiles pediculads, asentándse sbre td en cln y rect. A la edad de 35 prácticamente tds ls individus afectads ya muestran pólips. Ls adenmas sn inicialmente benigns, per tienen tendencia a la degeneración maligna, de frma que el cáncer es inevitable si n se extirpa el cln, y suele currir aprximadamente añs después de la aparición de ls pólips. La edad media del diagnóstic de cáncer sn ls 40 añs. Ls pólips sn habitualmente menres de 1 cm de diámetr y pueden ser sésiles pediculads. El tamañ de ls pólips se crrelacina cn la prbabilidad de desarrllar un carcinma. La presencia de pólips en el cln puede dar síntmas variads cm hematquecia, diarrea dlr. Tratamient: El tratamient médic cnsiste en el us de AINEs para el tratamient de ls pólips de la PAF, per se cnsidera una terapia adyuvante a la cirugía en pacientes cn pólips residuales y nunca cm alternativa. El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO cn extirpación del cln + rect es necesari para prevenir el cáncer clrrectal (PROCTOCOLECTOMÍA). El tip de cirugía y el mment de realización deben de ser individualizads. En general, se recmienda la aplicación de tratamient quirúrgic después de la pubertad, per antes de ls 25 añs. Las técnicas quirúrgicas que más se usan sn: Prctclectmía ttal: extirpación de tds ls pólips del cln derech, transvers, descendente sigma y rect. Debid al riesg de desarrll de un cáncer. Est implica la realización de una ilestmía terminal, difícilmente aceptada pr enferms jóvenes ya que la urgencia defecatria es muy grande. Para evitar la ilestmía se ha prpuest la clectmía ttal seguida de anastmsis ilerrectal cn extirpación, mediante diatermia, de ls pólips del rect siend necesaria revisines periódicas para vigilar la aparición de nuevs pólips. 6

11 El prcedimient más difundid en la actualidad es la prctclectmía ttal cn anastmsis ileanal y cnstrucción de un reservri anal. Entre ls reservris ileales el más usad es el cnfeccinad cn ds asas de cm de lngitud en frma de J. La blsa en J es una blsa creada quirúrgicamente mediante el repliegue del extrem inferir del ílen, en una anastmsis ileanal para el mantenimient de las heces. En ests pacientes el reservri debe ser adecuadamente vigilad (anual bianualmente), ya que se ha descrit la aparición de adenmas a este nivel. Se debe en tds ls cass hacer un cntrl y tratamient de pólips en tra lcalización. Hay que tener en cuenta que ests pacientes sn tds jóvenes, y es un mal apañ que tengan que estar el rest de su vida cn una blsa. Cn el reservri fecal ests pacientes sl necesitan defecar 6-8 veces al día. Herencia Pólips Tumres Manifestacines extraclónicas Screening familiares PAF AD (gen APC, crmsma 5) Cients miles <1 cm Sésiles pediculads Tubulares, vellss mixts Cln y rect Pólips cmienzan a ls 15 añs Cáncer a ls 40 añs Otrs tumres: tirides, páncreas Ostemas mandibulares Pólips en TD alt Hipertrfia epiteli pigmentari de la retina (alt valr predictiv screening) Clnscpia Estudi cular Gen APC El SÍNDROME DE GARNER y SÍNDROME DE TURCOT están relacinads cn pólips adenmatsis y en clase simplemente se nmbrarn, prque ls estudiarems en pediatría. Más infrmación en recuadr. SÍNDROME DE GARDNER: Se caracteriza pr presentar pólips adenmatss semejantes a ls de la plipsis familiar aunque n en tal númer, acmpañada de tumres óses (sbre td cranefaciales) tumres de partes blandas sbre td quistes desmides hipertrfia cngénita del epiteli pigmentari de la retina SÍNDROME DE TURCOT Se ha descrit en la PAF la presencia de tumres del SNC, en especial el medulblastma, l que cnstituye la denminada variante de Turct. Se han descrit cass de esta patlgía cn herencia autsómica tant dminante cm recesiva. Una vez diagnsticad un paciente, se debe hacer cribad a ls familiares en riesg mediante clnscpia y TC RM de la cabeza. Ls HAMARTOMAS sn crecimients fcales excesivs de células y tejids nrmales y madurs, cnsiderads cm errres n neplásics del desarrll hístic. Entre ells se encuentran distints síndrmes que estudiarems a cntinuación. 7

12 SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS: Síndrme autsómic dminante Máculas muccutáneas pigmentadas (manchas café cn leche en parte central de la cara, mucsa ral, labis, mans y pies) + plipsis hamartmatsa en td el tract gastrintestinal (preferentemente en el intestin delgad, aunque también pueden aparecer pr el esófag, rect, cln ). Mutacines en el gen LKB1/STK11 (gen supresr de tumres). Sin embarg, sól se encuentran mutacines en este gen el 70-80% de ls pacientes que presentan la clínica, y existe, pr l tant, un 20-30% de cass en ls que sería debid a mutacines en trs genes. El númer de pólips es variable per n suele superar la veintena y de tamañ scilan entre ls pcs milímetrs hasta 5cm. Clínicamente suelen riginar episdis de clusión intestinal pr la invaginación de ls pólips. La principal imprtancia de este síndrme estriba en su elevad riesg de desarrllar cáncer en diferentes órgans y n sól gastrintestinales. El tratamient en ls cass de bstrucción cnlleva la extirpación del pólip causante. N hay que hacer linfadenectmía. Las manchas a veces sn permanentes, tras veces desaparecen al quitar ls pólips. El tratamient de estas lesines tiene únicamente fines estétics, ya que n se ha descrit ptencial de malignización. Herencia Pólips Tumres Manifestacines extraclónicas Screening familiares PEUTZ- JEGHERS AD En estómag, ID, cln y rect Cáncer de cln a ls 50 añs Tumres vari y testícul Cáncer mama, páncreas, biliares Pigmentación peririficial piel y mucsas Pólips benigns en nariz, brnquis, vejiga Clnscpia Tránsit Ec genital LOS HAMARTOMAS NO AUMENTAN EL RIESGO DE CÁNCER. Sin embarg, ls pacientes cn síndrme de PEUTZ-JEGHERS sí que tienen un mayr riesg de tumres GI. L principal que tenems que recrdar es que hay ds tips principales de pacientes: PACIENTES CON ADENOMAS RIESGO DE CÁNCER PACIENTES CON HAMARTOMAS NO RIESGO DE CÁNCER Sin embarg, ls pacientes cn síndrmes cm el PEUTZ-JEGHERS sí que tienen MAYOR RIESGO DE CÁNCER. 8

13 POLIPOSIS JUVENIL: Enfermedad autsómica dminante, pc frecuente y cn penetrancia incmpleta. Aparece en niñs y adlescentes y se caracteriza pr la aparición de pólips hamartmatss cn más frecuencia en cln y rect y se relacina cn un increment del riesg de cáncer clrectal. La clínica pasa a veces desapercibida y el diagnóstic es casual. Se puede hacer extirpación lcal endscópica, a veces n l requiere pr el carácter benign de la lesión. Herencia Pólips Tumres Manifestacines extraclónicas Screening familiares POLIPOSIS JUVENIL AD Niñs Estómag, cln, rect Cáncer de cln Anmalías cngénitas Clnscpia Tránsit 9

14 CÁNCER COLORRECTAL (CCR) El cáncer clrrectal (CCR) tiene una gran prevalencia, siend la edad un imprtante factr de riesg. Se lcaliza y diagnstica muy bien ya que tenems un gran armament para su diagnóstic. La inmensa mayría se curan cn cirugía. Desde el punt de vista epidemilógic, se trata de la neplasia más frecuente del tub digestiv, es la más frecuente tant en hmbre cm en mujer después de cáncer de pulmón y de mama, respectivamente. Edad >40 añs (especialmente >50 añs) Incidencia en España 15/ habitantes España: nuevs cass cada añ 30% se diagnstican en fases avanzadas 2ª causa de muerte pr cáncer en Eurpa y en España (sin realizar distinción de sexs) ESQUEMA DEL TEMA: 1. Factres de riesg 2. Presentación clínica 3. Diagnóstic 4. Estadificación 5. Tratamient FACTORES DE RIESGO El CCR es una enfermedad muy hetergénea, en la que intervienen numerss factres genétics, epigenétics y ambientales. Factres implicads El 90% de ls cánceres de cln sn esprádics. FACTORES GENÉTICOS Síndrmes de plipsis familiar FAP (1%) Cáncer clrectal hereditari n asciad a plipsis (HNPCC), Síndrme de LYNCH I Síndrme de LYNCH II Estas ds entidades sn respnsables del 7-15% de CCR ANTECEDENTES DE CÁNCER COLORRECTAL EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO (X 2-4 EL RIESGO), en cmparación cn la pblación general FACTORES NO GENÉTICOS: Hábits alimenticis: parece que la dieta rica en grasas saturadas favrece su aparición y que la alta ingesta calórica y la besidad aumentan el riesg. Existe suficiente evidencia para afirmar que la besidad es un imprtante cfactr en su desarrll. De igual manera, se ha pstulad que las cncentracines de insulina y glucsa influyen en el desarrll y recurrencia de adenmas. La fibra n ha demstrad prtección alguna. Tabac: El cnsum de tabac aumenta el riesg de desarrllar adenmas clónics. Enfermedades asciadas: clitis ulcersa, enfermedad de Crhn Histria persnal: CCR previ, adenmas clrrectales, Ca de mama y del tract genital Edad: la edad > de 50 añs es una factr de riesg intermedi. 1

15 Recrdar: Vías en el desarrll del cáncer clrrectal Mutacines en: APC, K-RAS, p53 Epiteli nrmal Hiperplasia Adenma Cáncer ANATOMÍA PATOLÓGICA Cuant mejr diferenciad mejr prnóstic % ADENOCARCINOMAS 80% bien diferenciads 20% mal diferenciads Características macrscópicas: Vegetante cln derech Estensante cln izquierd Infiltrante Ulcerad Ls tumres sincrónics se presentan entre un 5-7%, est quiere decir que n pdems diagnsticar un tumr y cnfrmarns sin hacer una clnscpia cmpleta, pr si existen más tumres. En enferms cn tumres estensantes habrá que hacer la clnscpia peratria. Diseminación del CCR: Directa Linfática Hemática Siembra peritneal Intraluminal Metástasis: Hígad % Pulmón % Hues, cerebr, riñón, baz, páncreas El hígad es el lugar más frecuente de metástasis (vía hematógena). Ls tumres del 1/3 inferir del rect pueden metastatizar en pulmón hues sin pasar pr hígad (debid al drenaje direct a vena cava) IMPORTANTE! Para buscar metástasis hepáticas pdems emplear el TAC, aunque la ec también puede ser útil. Para buscar metástasis pulmnares (y n tenems una alta sspecha) cn una RX de tórax puede ser suficiente. 2

16 ESTADIAJE Clasificación de DUKES (mdificada pr ASTLER -COLLER) A Limitad a mucsa B C D B1 B2 B3 C1 C2 C3 Penetra parcialmente en la capa muscular SIN traspasarla. Ganglis n afects. Atraviesa tda la muscular prpia y puede llegar hasta la sersa. Ganglis n afects. Afecta a órgans cntigus. Ganglis n afects. Cm B1, per cn metástasis ganglinares Cm B2, per cn metástasis ganglinares Cm B3, per cn metástasis ganglinares Metástasis a distancia Clasificación TNM Estadi I Estadi II Estadis precces cn pca invasión parietal y sin ganglis afects (T1/T2, N0) Afectación prfunda de la pared sin ganglis afects (T3/T4, N0) Estadi III N+ Estadi IV M+ T N Tis: in situ (n hay invasión de la lámina prpia) T1: submucsa T2: muscular T3: n invade la sersa T4: invade la sersa En ls tumres de rect: invasión de vejiga, vagina N0 N1 (<4 ganglis) N2 (>4 ganglis) 3

17 PRESENTACIÓN CLÍNICA: Ls síntmas clínics dependen en parte de la lcalización y del tamañ del tumr: CÁNCER DE COLON: Muchs asintmátics Sangrads Cambi de hábit intestinal Dlr abdminal Pr invasión de órgans vecins Afectación estad general Anemia CÁNCER DE RECTO Alguns asintmátics Rectrragia Cambi heces Tenesm Evacuación incmpleta Sensación de distensión abdminal Pr invasión de órgans vecins DIAGNÓSTICO Explración: Inspección en busca de palidez de mucsas Palpación abdminal en busca de masas abdminales, valrar el tamañ del hígad Tact rectal Pruebas cmplementarias: Analítica: Hemgrama ANEMIA Marcadres tumrales CEA (Antígen Carcinógen Embrinari), cn más valr prnóstic que diagnóstic PCR Perfil HEPÁTICO (ya que el principal lugar de metástasis es el hígad) SANGRE OCULTA EN HECES Cribad del cáncer de cln en >50 añs Si es + clnscpia Si es - n excluye el diagnóstic El 30% de ls pacientes >40 añs dan +, per el 60% de ests tienen rectscpia y tact rectal negativs COLONOSCOPIA: Es el métd de diagnóstic más sensible y siempre debe hacerse ante sspecha de un Ca de cln. Si se detecta un Ca mediante una rectsigmidscpia, es bligad siempre hacer una clnscpia cmpleta, y si n se puede hacer antes de la cirugía, debe hacerse después. Permite: Visualización del tumr, su lcalización y extensión y si hay lesines asciadas Calcular la distancia a la línea anpectínea: imprtante para la cirugía Tma de bipsia para cnfirmar 4

18 Otrs métds diagnóstics sn: Enema pac: se puede bservar un prces anular, estenótic, de límites preciss, cn dilatación supraestenótica e intents de invaginación de la mucsa en el extrem distal. Ls brdes pueden estar defrmads pr la prminencia de vegetacines tumrales. Ultrasngrafía endscópica: infrma sbre el grad de infiltración en la pared, y si hay ganglis epi paracólics. Ecgrafía hepática: para metástasis hepáticas. Rx tórax: para metástasis pulmnares TAC: para extensión lcrreginal y diseminación RMN pélvica: para delimitar el margen circunferencial. 5. TRATAMIENTO En la CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA, el tip de resección depende de la lcalización. La piedra angular del tratamient es la escisión del tumr primari cn márgenes adecuads de intestin (mínim de 2 cm de tejid micrscópicamente san) y la inclusión de ls ganglis linfátics de drenaje de la zna, realizand una resección segmentaria anatómica en función de la vascularización. Las pcines de resección dependen de la lcalización del tumr primari más que del estadi en el que se encuentre: COLON DERECHO: Hemiclectmía derecha: 10 últims cm de ílen + cieg + cln ascendente + ángul hepátic. Anastmsis: iletransversstmía. La raditerapia n está indicada para el cáncer de cóln. Se alcanza cntrl lcal cn cirugía. COLON TRANSVERSO: Hemiclectmía derecha extendida, si está lcalizad más cercan del ángul hepátic: cieg + cln ascendente + ángul hepátic + mitad derecha de cln transvers. Hemiclectmía izquierda extendida, si está lcalizad más cerca del ángul esplénic Transversectmía COLON IZQUIERDO: Hemiclectmía izquierda: desde la mitad izquierda del cln transvers hasta el rect y se anastmsan ambs cabs. RECTO SUPERIOR: En tumres del rect superir y medi se realiza una resección anterir baja. Se extirpa el rect dejand 3-4cm distales y se anastmsa cn el cln. Permite la preservación de un muñón distal y del aparat esfinterian. 5

19 RECTO INFERIOR: En tumres del terci inferir se realiza una AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL u OPERACIÓN DE MILES. Se extirpa el an, el rect, el cln sigmide, la grasa perirrectal, ls músculs esfinterians y la piel de ls márgenes anales; y se realiza una clstmía. Se puede hacer pr laparscpia pr lapartmía. Su bjetiv es tratar la TNM y sus ganglis linfátics, cnlleva la extirpación simultánea de tds ls ganglis linfátics que puedan tener algún significad en el cáncer de rect. Si hay órgans invadids se hace resección en blque, si existen metástasis y sin agravar much la intervención, se puede resecar sincrónicamente la metástasis. A cntinuación se estudia la pieza, su histlgía, el númer de ganglis resecads. Según el enferm y el tip de cáncer se puede administrar quimiterapia adyuvante. Se realiza un seguimient periódic cn analíticas (para ver el hemgrama), técnicas radilógicas y marcadres tumrales. Tener en cuenta que: RADIOTERAPIA Y CIRUGÍA sn tratamients LOCALES QUIMIOTERAPIA es un tratamient SISTÉMICO En el tratamient adyuvante del cáncer de cln: N se suele administrar raditerapia. La quimiterapia está indicada en estadis 2B cn factres de mal prnóstic, C y D. 6

20 Resultads del tratamient Las cifras de curación sn muy variables y están en función de cada cirujan. Aprximadamente, el 70% de ls pacientes sn ptencialmente curables. El tr 30% sn diagnsticads en estadis avanzads de su enfermedad. Del 70% de pacientes cn enfermedad ptencialmente curable, el prcentaje de recidiva es el 25%, y el de curación, 45%. La supervivencia a 5 añs es del: 90% si estadi I DUKES A 75-80% si estadi II DUKES B 40-45% si estadi III DUKES C 25% si estadi IV DUKES D CASO CLÍNICO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente varón de 57 añs que refiere: Cambis en su ritm intestinal (alternancia diarrea-estreñimient) Pérdida de pes Cansanci Hiprexia Dlr Hematquecia ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES HTA en tratamient Padre falleció pr CCR a ls 78 añs EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección Abdmen: buscand masas, punts dlrss, hepatmegalia Tact rectal: buscand masas, sangre DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cáncer clrrectal: debid a la elevada prevalencia del CCR, es l primer en l que tenems que pensar Clitis ulcersa Tumr en tra lcalización 7

21 ESTADIAJE TNM DEL CÁNCER COLORRECTAL: 8

22 9

23 PATOLOGÍA ANORRECTAL Recuerd anatómic: El RECTO, prción distal del intestin grues, mide entre 12 y 15 cm, anatómicamente desde la 3ª vértebra sacra hasta el canal anal. Su terci superir está cubiert pr peritne en su parte anterir y a ls lads; el terci medi sól en la parte anterir; y el terci inferir n tiene peritne. La reflexión peritneal se sitúa en el hmbre a 7,5-8,5 cm del brde anal, y a 5-7 cm en la mujer. El CONDUCTO ANAL es la prción terminal del intestin grues. El "cnduct anal quirúrgic" se extiende del anill anrrectal hasta el margen anal, uns 4 cm. Revestid de mucsa pr arriba, y pr andermis piel mdificada, pr abaj. En la parte más alta de esta están las criptas, y entre ellas se frma la línea pectínea dentada. Encima de esta línea, numerss repliegues verticales de mucsa sn las clumnas de Mrgagni. Baj la línea dentada hay un epiteli transicinal. El ESFÍNTER INTERNO es el engrsamient de la musculatura circular del intestin grues. El ESFÍNTER EXTERNO, estriad, rdea en tda su lngitud al cnduct anal y tiene tres prcines: subcutánea, superficial y prfunda. La vascularización arterial cnsta de 3 sistemas: Hemrridal superir, hemrridales medias, e inferires. El drenaje vens del 1/3 sup va al sistema prtal y el rest drena la circulación sistémica (ilíacs interns). Prblemas clínics: Tumr Prurit Dlr Incntinencia Secreción Estreñimient Sangrad La mayría de ls pacientes que acuden a cnsulta sn diagnsticads erróneamente de hemrrides, siend esta una patlgía mens frecuente de l que se piensa. El dlr es el síntma más frecuente pr el que un paciente acude al médic, per nrmalmente ls síntmas se cmbinan, rientand mejr la hipótesis diagnóstica. Clínica: HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: histria previa: presenta enfermedades asciadas, enfermedades previas síntmas, duración, y práctica sexual

24 EXPLORACIÓN FÍSICA: inspección de distintas znas: PERINÉ: Es una zna cutánea de partes blandas que delimita la pelvis menr. Puede presentar: tumracines y abmbamients. cambis de clración en la piel presencia de ersines heridas rificis que presentan supuración punts dlrss a la palpación. ANO: Pueden aparecer cambis cm ls que suceden en el periné así cm melanmas de difícil diagnóstic, sbre td cuand el tumr primari se descnce. CANAL ANAL Y RECTO: Cm manibra esencial se debe hacer un tact rectal. La mejr manera de realizar ésta es mediante la psición de Sims dnde el paciente se clca decúbit lateral (figura IV, en psición fetal). Es la mejr tlerada pr el paciente. Existen tras psicines mens recmendables cm aquella en la que el paciente queda apyad sbre la mesa de explración (figura I), recstad y una tercera también pc recmendada, cm sería la clcación de ls cds sbre la camilla cn las rdillas flexinadas y apyadas (figura II). Estas ds últimas pueden resultar humillantes para el paciente y cm prfesinales sanitaris debems ser muy cuidadss y respetuss. En el tact rectal se utiliza el ded índice de la man derecha sbre la cual se clca un guante. Éste presenta un lubrificante anestésic (lidcaína). Se intrduce el ded se realiza una rtación de 360 grads y se palpan paredes, amplla rectal, determinand irregularidades en la mucsa, abmbamients dlrss TUMORACIÓN: TUMORES BENIGNOS SIN DOLOR: Clgajs cutánes: l más frecuente. Cndilmas: lesines cutáneas que se prducen pr acción del virus del papilma human (HPV) principalmente pr el sertip 16 y 18. Ests virus en primer lugar sn ls respnsables del Cáncer de Cérvix y en segund lugar del Cáncer de An. Se relacinan cn relacines hmsexuales y tras bipsia y diagnóstic, el tratamient es médic mediante aplicación de pdfilina y qx. Prlaps rectal: Es el descens circunferencial del rect a través del an. Más frecuente en mujeres, debid a la laxitud de tejids. Está asciad a diverss defects anatómics cm diástasis de ls músculs elevadres del an, fascia endpélvica laxa y debilidad de la musculatura del esfínter anal. Ls síntmas iniciales sn malestar anrrectal y prlaps durante la defecación. Dificultad para iniciar la defecación, pr efect masa y tenesm. Puede haber incntinencia fecal y urinaria y se ascia cn estreñimient. El tratamient es la resección perineal la rectpexia transabdminal pr vía abierta laparscópica.

25 TUMORES MALIGNOS: Carcinma de células escamsas: sn ls más cmunes (55%). En su etilgía tiene imprtancia creciente el VPH 16 y 18. Se recmienda cribad en pblacines de riesg (VIH, mujeres cn lesines intraepidérmicas cervicales y vulvares, hmsexuales y bisexuales VIH negativs menres de 40 añs). Ulceración del brde anal. Tda ulceración crónica en la región anal que n cicatriza, debe cnsiderarse un carcinma hasta que n se demuestre l cntrari cn bipsia. Tienen tendencia a la diseminación hacia ganglis inguinales. Su principal tratamient es raditerapia. Enf de Bwen: Ca epidermide in situ. Requiere excisión lcal amplia. Melanma: Tercera lcalización más frecuente después de la piel y ls js. Se estar presente en el an, el prblema es que en muchas casines es muy difícil de diagnsticar. Mal prnóstic pr su extensión rápida. Otrs: Sarcma de Kapsi, linfma. DOLOR Y SANGRADO: FISURA ANAL: Es un desgarr de la piel que reviste el cnduct anal, es decir, desde la línea pectínea dentada hasta el brde anal. Es la causa más frecuente de dlr intens, lacerante cn la defecación, n las hemrrides que sn mens frecuentes cn el dlr durante la defecación. Se acmpaña de rectrragia (sangrad en frma de gtas bien mancha el papel higiénic) mtivs pr ls que el paciente acude a cnsulta. Se relacina cn una hipertnía del esfínter, un espasm reflej del esfínter intern que cndicina mayr dlr y mala irrigación de ls brdes de la fisura, l que impide su crrecta cicatrización y cmienza un círcul vicis de herida-dlr-hipertnía-isquemia-herida. Cm cnsecuencia de la reacción inflamatria hay edemas y ulceracines cutáneas. Es un prces muy dlrs puest que el esfínter (zna muy inervada y vascularizada) queda al aire en cntact cn las heces. OJO, Si el paciente presenta una fisura anal n se debe realizar un tact rectal! La lcalización más frecuente es la línea media psterir. Otras lcalizacines fisuras rebeldes a tratamient sugieren patlgía asciada: Crhn, SIDA, sífilis, tuberculsis. El TRATAMIENTO es inicialmente cnservadr, cn: Fibra: aumenta el vlumen de heces, elimina el dlr, relaja el esfínter Bañs de asient: bañs cn agua tibia. Medidas higiénicas que relajen el esfínter Existe una pmada que relaja el esfínter llamada RECTOGESIC, es un nitrit que puede ser beneficis para el 50% de ls pacientes aunque la mayría presentan recaídas. RA: cefaleas intensas transitrias. Siempre analgesia para evitar el dlr defecatri. La CIRUGÍA se reserva para ls cass crónics tras el fracas de tratamient médic, intentand rmper el círcul patgénic en la hipertnía esfinteriana. El tratamient clásic es una esfintertmía interna lateral. Actualmente se está generalizand el us de txina btulínica que inyectada en el esfínter prduce una relajación del esfínter, en sustitución de la cirugía. ÚLCERA RECTAL SOLITARIA: La fisura anal debe distinguirse de la úlcera rectal slitaria, que es una ulceración crónica lcalizada en cnduct anal. Está asciada en la mitad de ls cass a prlaps rectal. Se manifiesta pr hemrragia leve, expulsión de mc y dlr anal cn la defecación. En el tact rectal se palpa una lesión dura y dlrsa. Debems realizar bipsia para diagnstic diferencial cn patlgías malignas cm cn el Ca de rect el Ca de an. Es más frecuente en mujer. N tratamient específic.

26 SANGRADO, TUMORACIÓN Y PRURITO: HEMORROIDES : Prlaps de estructuras vasculares del canal anal pr rtura de ls mecanisms de sujeción. N cnfundirlas cn varices. Clasificación: I. N se ven, aparecen mlestias, sangrad, hematquecia, rectrragia. El diagnóstic es pr dlr. II. Salen durante al defecar y vuelven a reducirse espntáneamente. Rectrragia, malestar mderad. III. Prlaps pr el an cuand al defecar y espntáneamente, per requiere restitución manual hacia el cnduct anal. Ls síntmas acmpañantes sn rectrragia, malestar, ensuciamient, prurit IV. Prlaps persistente. N se puede reducir. Existe dlr, rectrragia y trmbsis. El tratamient se plantea en función del grad. Sl un 5% sn llevads a quirófan. Cm tratamient médic la fibra, ls bañs de agua tibia y las medidas higiénicas sn fundamentales. Hemrrides grad I, II y III Tratamient mínimamente invasiv se prduce la esclersis de vass. Ligadura: se liga, se estrangula la hemrride y prvca esclersis. Cicatriza a ese nivel. Hemrrides grad III-IV Dificultan la vida del paciente. Extirpación: hemrridectmía surgen diferentes técnicas cm: Milligan Mrgan y Fergusn. Hemrridpexia: Operación de Lng. Se captan ls plexs hemrridales se realiza una blsa de tabac y se grapa quedand una línea de grapas. El sistema esfinterian y el plex es desplazad hacia arriba y surgen una serie de cmplicacines: Dlr: sección de nervis Estensis: tras la sección circunferencial aparece cicatriz que puede generar estensis Recidiva: vuelven a surgir hemrragias inclus prlapss. DOLOR Y TUMORACIÓN CRISIS HEMORROIDAL: Se trata de hemrrides internas prlapsadas y trmb sadas (hemrrides cmplicadas). Se lleva a cab un tratamient cnservadr a base de fibras y bañs. El tratamient quirúrgic (hemrridectmía) está indicad en cas de intlerancia del paciente, excesiv dlr HEMORROIDES TROMBOSADAS: Trmbsis de ls plexs hemrridales superficiales, se relacinan cn dificultad defecatria, much tiemp sentad Sn muy dlrsas. El tratamient es de urgencia, cn anestesia lcal se realiza incisión y drenaje, extrayend el cágul disminuyend la tensión que casina y así el dlr. ABSCESO PERIANAL: Acumulación de exudad en espaci perirrectal. Las principales causas sn infección de criptas en la línea media dentada (90%), que se facilita en diabétics, y también se relacinan cn la enfermedad de Crhn. Pr rden de frecuencia (mayr a menr) se clasifican en: Perianales purs: se lcalizan baj la piel fuera del an. Sn ls más frecuentes: Isquirrectales: más extern a ls anterires Interesfinterians: entre ls esfínteres. TC de urgencia Supraelevadres: prvcan dlr y síntmas sistémics (fiebre, sudr). TC urgente.

27 Ls micrrganisms más frecuentemente aislads sn: E. cli, Bacterides spp., peptstreptccs, estreptccs, Clstridium spp., peptccs y estafilccs. Suelen ser una mezcla de flra fecal y cutánea. La presentación clínica es de dlr, tumefacción y enrjecimient. Muchas veces n sn tan fácilmente identificables pr lcalizarse en situacines más prfundas dentr del canal anal, pr l que se emplean las siguientes pruebas de Imagen: ecgrafía endanal, TC pélvic, RNM. Se debe hacer un tratamient urgente a base de: y del absces quirúrgic del absces del tejid necrótic Dejar la herida abierta y/ clcación de drenajes especiales (setn) durante un tiemp. Se debe prescribir antibiótics en ID, DM, cardiópatas cn prótesis valvulares y pacientes séptics. Nunca realizar manibras agresivas explratrias durante la fase aguda. 50% de ls abscess cicatrizan y prducen fístulas. Es imprtante tratar bien ls abscess prque pueden casinar necrsis extensas. CUERPOS EXTRAÑOS Vegetales Btes Cnsladres Empalamient SUPURACIÓN FÍSTULA PERIANAL: Una fístula es una cmunicación entre ds superficies recubiertas de epiteli. Pr l tant las fístulas perianales sn una cmunicación del rect cn la piel perianal. El 50% de ls abscess curan prduciend supuracines asintmáticas. La enfermedad de Crhn está asciada a las fisuras perianales. N sigue la regla. Regla de Gdsall: cuand vems la cmunicación externa detrás de una línea transversa en el rect, será psterir; mientras que las que se encuentran pr delante de la línea sn anterires. Las anterires suelen ser rectas Y las psterires + circunferenciales Las fístulas de evlución crónica pueden evlucinar hacia un adencarcinma.

28 Existen ls siguientes tips de fístulas: Las fístulas cmplejas sn las más difíciles de tratar, y además su tratamient está asciad a un gran riesg de incntinencia. Se emplean las siguientes pruebas diagnósticas para identificar y tipificarlas: Clínica US endscópica (incluims agua xigenada para mejrar la visión) RNM El tratamient es cnservadr. El prblema es que puede reepitelizar y frmar abscess. Cm tratamient de elección: Pegaments bilógics que favrecen la cicatrización. Se utilizan células madres per se ha vist que n mejran el tratamient base. Funcinan en el 50% de ls cass de fístulas transesfinterianas. Desbridación de la fístula y clcación de un Sedal. Fistultmía: crte de parte de la piel y múscul del esfínter, pniend a plan el trayect fistuls. Fistulectmía + clgaj de avance mucs: extirpación del trayect que puede generar incntinencia. En el cas de la enfermedad de Crhn se inyecta infliximab, se clca un sedal y se hace una prtectmía. Las cmplicacines de la cirugía sn la incntinencia y la frmación de abscess. DOLOR, TUMOR Y SECRECIÓN: ENFERMEDAD PILONIDAL: Se trata de un prces relativamente cmún, n grave per muy mlest. Se caracteriza pr la inclusión del vell en el pliegue interglúte. Se prduce una infección, inflamación y absces pilnidal. Es causad principalmente pr rpa, el rce de un glúte cntra el tr, que puede favrecer a lesines cutáneas inclus a infección cm causa de un pel. Habitualmente ls sinus pilnidales suelen permanecer asintmátics, pudiend descubrirse de frma accidental la presencia de pequeñs rificis pr ls que emergen frmacines pilsas en el espaci cmprendid entre ambs glútes, línea media del sacr. Es, frecuentemente, a partir de la segundatercera década de la vida, cuand, debid a un prces de sbreinfección de éste, se prduce una clínica típica de un absces en dicha lcalización, cn tumración, inflamación, dlr, etc.

29 El tratamient es diferente en cuant a la fase de absces que en cuant a la fase crónica de sinus (rifici cn pels). Tratamient del absces: En fase aguda, es recmendable el drenaje del material purulent baj anestesia lcal y extirpación. Tratamient del Sinus: Extirpación en blque de la frmación quística y de ls trayects fistulss 2s. Cierre 1º cn punts. N muy recmendable pr ser dlrs y riesg infección. Marsupialización: Cicatrización pr segunda intención que disminuye recidivas puest que n hay presencia de vell. Clgajs injerts cutánes (flaps) HIDROSADENITIS: Infección supurativa de las glándulas sudríparas. Puede dar lugar a una sepsis crónica. Existe un tratamient para infeccines agudas cm drenaje y antibiótics y tr tratamient para sepsis crónica. PRURITO ANAL: El picr anal crónic es causa de un gran desassieg y puede dar lugar a lesines de rascad que riginan nuevs prblemas y acentúan el picr. El prurit anal puede ser primari (idipátic) secundari a una causa identificada. En general, el prurit intens suele ser de rigen psicógen, mientras que el mderad es más indicativ de la etilgía rgánica. Las causas más frecuentes de prurit anal secundari sn: Enfermedades anrrectales: hemrrides, prlaps rectal, incntinencia anal, fístula fisura anal, criptitis y papilitis, carcinma anal, adenma vells Bacterias (Crynebacterium), virus (Mluscum cntagisum, cndilma acuminad, H. simple, H. zster), hngs (Candidiasis), parasitsis (parásits intestinales) Enfermedades dermatlógicas: Dermatitis sebrreica, psriasis, eccema atópic, vaginitis atrófica Enfermedades sistémicas: DM, uremia, ictericia clestásica Otras causas: Higiene insuficiente excesiva, humedad, dieta El diagnóstic es a menud difícil, dad que hay que descartar tdas las causas de prurit mediante una cuidadsa anamnesis y una explración clínica general y especial de la región perineal. Además, deberán realizarse determinacines analíticas, exámenes micrbilógics de heces y del exudad anal y, frecuentemente, el estudi visual y anatmpatlógic de la piel pr un dermatólg. En el tratamient estarían indicads bañs, sustancias cn mentl, antihistamínics y ansilítics para disminuir el estrés. INCONTINENCIA: DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO: Incntinencia es la incapacidad de retener heces gases. En las mujeres la causa más cmún es debilidad del pis pélvic después de ls parts, seguida pr inestabilidad del detrusr. En ls hmbres suele deberse

30 a crecimient prstátic. Otras causas cmprenden inmvilidad, demencia, accidente vascular cerebral y en el cntext de cualquier enfermedad grave. Se evalúa mediante: Clnscpia Manmetría EMG Endscpia US El tratamient es una esfinterplastia. ESTREÑIMIENTO: ANISMO O DISFUNCIÓN RECTOESFINTERIANA: Es una patlgía que supne la descrdinación entre el rect y el an en el mment de la defecación. En cndicines nrmales, y si hems decidid defecar, la cntracción del rect para evacuar las heces debe crdinarse cn la relajación del múscul esfínter anal y músculs del suel pélvic, que es el canal que deben atravesar las heces en su salida. Cuand est n sucede así y en vez de relajarse el esfínter anal se cntrae, se cierra, las heces n salen l hacen parcialmente quedand la sensación de n evacuar crrectamente el rect (tenesm rectal) y sufriend un estreñimient crónic de diferentes grads y tdas sus cnsecuencias. Las causas de esta patlgía pueden ser múltiples y en muchs cass cn una base emcinal pr l que si es así es muy imprtante el tratamient psiclógic a la vez que el físic pr parte del fisiterapeuta. El tratamient físic se basa en enseñar, reeducar, mejrar el cntrl crrect del esfínter anal durante el prces de la defecación mediante diferentes técnicas para intentar slucinar el prblema y sus síntmas asciads. Bifeedback electrmigráfic: a través de un sfisticad equip se registra una función bilógica del rganism y se le muestra al paciente en frma de gráfic. Electrestimulación muscular: cn equips de electr estimulación muscular que permiten mejrar tn, fuerza, velcidad de cntracción, etc. de ls músculs que ns interese trabajar. Técnicas prpiceptivas, etc. RECTOCELE: Existencia de una prtrusión abmbamient de la parte final del tub digestiv rect en la región psterir del cnduct vaginal. Está casinad pr una debilidad en el tabique rectvaginal que separa la vagina del rect, l que casina que este últim cupe la vagina, prvcand dificultad para la defecación El tratamient es quirúrgic mediante: Técnica peranal: a través del an Técnica perinanal Técnica vaginal Ests sn ls librs que el prfesr Mayr ha recmendad para estudiar las enfermedades del cln, rect y región anal, y el enlace cn un libr que puede resultar útil. Netter s Anatmy Duran Schwarts Natinal cancer institute