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1 Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez

2 Hígado Graso No Alcohólico ESTEATOSIS HEPÁTICA NO OH (NAFLD) Síndrome clínico patológico caracterizado por depósitos lipídicos en hepatocitos Sinónimo de hígado graso ESTEATOHEPATITIS NO OH (EHNA) (NASH) Acumulación de grasa en el hígado que va acompañada además de un fenómeno inflamatorio. Estadío de Hígado graso no OH Esteatosis + Inflamación + Fibrosis EPIDEMIOLOGIA Se estima 25 a 37% de la población USA, 35% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros. Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo. En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente, es decir, es más frecuente en el sexo femenino. FACTORES ASOCIADOS Síndrome Metabólico Obesidad Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%) 30% de esteatosis con IMC>30 >80% con IMC >35 Dislipidemia (20 a 90%) Generalmente TG alto con HDL bajo TG > 200 3v/ hígado graso Eco Desnutricion: Bajas de peso mayores a 5 kg. en un mes. Por lo tanto, tener en consideración: Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso, desnutrición, alimentación parenteral (se produce a nivel hepático un trastorno en la glucogénesis, no se aporta suficientes aminoácidos habiendo una transformación de glucosa a triglicéridos). Fármacos Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides PATOGENIA Enfermedad metabólica adquirida por el depósito de los triglicéridos dentro de los hepatocitos. Hiperglicemia e Insulinoresistencia, son elementos claves, prácticamente sin resistencia a la insulina no hay hígado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce lipólisis, aumenta los ácidos grasos libres en el hígado y aumenta la síntesis de triglicéridos. Citoquinas inflamatorias Peroxidación de las grasas Receptores canabinoides TNF alpha Tóxicos Hongos, venenos, productos químicos

3 Infecciosos SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la más importante, por eso hay que descartarla en todo paciente con hígado graso y transaminasas elevadas. Resistencia Insulinica Aumenta lipólisis periférica Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado Aumenta síntesis de triglicéridos Hígado Graso e Insulinoresistencia Efecto beneficioso de fármacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hígado Graso Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hígado Graso HISTORIA NATURAL - ESTADIOS HISTOLÓGICOS Hígado graso o esteatosis Esteatohepati tis EHNA EHNA con fibrosis Cirrosis Hepatocarcinoma (eventualmente) La evolución es en todo igual a la del hígado de un bebedor. Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis: 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada 10-15% tienen cirrosis Lo importante es que un hígado graso con esteatosis es de buen pronóstico, no haría inflamación o fibrosis si sigue tratamiento. Excepcionalmente evolucionaría de esteatosis a esteatohepatitis. Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede desarrollar cirrosis. CLÍNICA Clínicamente no hay ninguna manifestación de hígado graso, siendo la mayoría de estos pacientes asintomáticos, algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD. En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hígado grande y blando. En etapas avanzadas ya se observará cirrosis producto de la esteatohepatitis. SÍNTOMAS Asintomático 20-47% Fatigabilidad 50-73% Disconfort HD 25-48% SIGNOS Examen normal 40-80% Hepatomegalia 25-53% Estigmas de DHCr 5-15% Edema, ictericia, ascitis < 5% LABORATORIO: Habitualmente normal. (88%) Leve aumento de transaminasas (< 4v), con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH. Índice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un daño producido por OH (diferente de OH, donde daba un índice > 2). F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos) En general, los cambios en el laboratorio son muy sutiles.

4 25 a 50% ferritina elevada Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases tardías 15 a 20% ANA + DIAGNOSTICO Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y criterios histológicos Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr por día) Ausencia de otras enfermedades hepáticas IMÁGENES El higado se ve aumentado en su refringencia, pero lo más importante para quien no es experto en ecotomografía es comparar el hígado con el riñón. Normalmente la corteza renal es de igual color que el hígado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el riñón, permite diagnosticar de una manera muy simple. Ecotomografia Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Aumento de la Imagen más contrastada, comparada Superior a los anteriores, ecogenicidad con el bazo pero mejor en lesiones Pérdida de nitidez de los Su gran ventaja es que mide densidad focales, pues permite márgenes de los vasos grasa diferenciarlas de las lesiones Ecogenicidad mayor que la Mayor sensibilidad y especificidad metastásicas. renal (93%), por lo tanto permite hacer un diagnóstico más especifico Imágenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis ECO TAC RM Sensibilidad Especificidad Costo DIAGNOSTICO. BIOPSIA No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes con sospecha de esteatohepatitis. Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de investigación. Tiene riesgos, terapias no diferentes según la biopsia, NO es un examen de rutina. 26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamación HG: SOSPECHA DE HEPATITIS Y FIBROSIS Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hígado graso tiene esteatohepatitis o inflamación. Estos permiten dar un pronóstico: Dixson Hair score (2 ó 3 predice EHNA) Ratziu: BAAT score (2 o + predice EHNA) HTA IMC >28 Kg/m2 ALT-GPT elevada Edad > 50 años Resistencia Insulina (HOMA>5) ALT-GPT >2 veces TG >150 mg/dl PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS

5 Hombres Mujeres Muerte Relacionada 10,5 14 Desarrollar Cirrosis Desarrollar Hepatoma 4 6 Transplante 2 3 Costo médico anual (US$) 28,000 37,000 TRATAMIENTO BAJAR DE PESO Es insólito, porque bajando de peso un 10% (paciente de 130 kilos), se observa: Normalización enzimas elevadas Disminución hepatomegalia E incluso mejora el perfil histológico Por lo tanto el objetivo dietético es clave, sobretodo en los pacientes obesos mórbidos, aunque en el futuro pueden tener otra complicación, y se pueden ver beneficiados con una cirugía bariátrica DIETA Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono. Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos (40 45%) Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas). Mantener el consumo normal de proteínas (15 a 20% de proteínas). Mejoría en 90% índices de HG, aún sin baja de peso ACTIVIDAD FÍSICA: claramente la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la diabetes. EVITAR O CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO DISLIPIDEMIA No hay cambios bioquímicos e histológicos con hipolipemiantes EVITAR TÓXICOS y Fármacos asociados Diabetes Mellitus Compensar y manejar obesidad Manejar insulinoresistencia Metformina (sensibilizador de la insulina) Disminuye la hepatomegalia Disminuye las transaminasas Regresión histológica dudosa Pioglitazona Mejoría histológica y bioquímica (1 estudio): se demostró una mejoría estadísticamente significativa de la histología en la EHNA En lo que a evidencia se refiere cuando se busca resistencia a la insulina en relación a hígado graso (Fármacos que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis Angelico F. Cochrane, 2007) Se observan sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluación de los resultados.

6 Metformina Normalización ALT-GPT OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen dietético los pacientes se ven más beneficiados con el uso de metformina que con sólo régimen OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21). Se observó una mejoría de la infiltración grasa en un número limitado de pacientes a los que se les realizó biopsia hepática. Por lo tanto, hoy en día, un paciente con hígado graso, esteatosis hepática, elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar metformina. Conclusiones de los autores No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque la limitada información actual indica que los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina tienen un efecto favorable. No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la práctica clínica la metformina es una buena alternativa en los pacientes que tienen las indicaciones. Orlistat Mejoría histológica en un pequeño estudio Baja de peso No hay estudios que lo asocien al hígado graso. Vitamina E Mejoría clínica en grupo pediátrico Suplementos antioxidantes para el hígado graso de causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis Lirussi F Cochrane, 2007 Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostró una mejoría significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente relevante, pero no sucedió así con los niveles de ALT/GPT. Conclusiones de los autores No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en los pacientes con HG. Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos grandes en este tema. Otras recomendaciones cochrane 2007 Ursodeoxicólico No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del ácido para los pacientes con hígado graso o EHNO Probióticos: No se identificaron ensayos clínicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la función hepática y reducir los marcadores de peroxidación de los lípidos. Hipolipemiantes: Estudios preliminares Probucol Efectivo en disminución de las transaminasas Atorvastatina 20% de pacientes normalizó transaminasas CIRUGÍA BARIÁTRICA. METAANALISIS (MUMMADI, HEPATOLOGY. 2007)

7 La cirugía bariátrica corresponde a los procedimientos quirúrgicos para el control de la obesidad, entre los que se encuentran el by pass gástrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la gastrectomía en banda y el balón intragástrico. Esta cirugía es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Además casi la mitad de los pacientes mejora su fibrosis. A pesar de que después de la cirugía los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos deletéreos de esto. Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía). 80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos 52% resolución completa. Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con cirugía). 42% de los casos mostraron mejoría 25% seguía siendo el mismo 16% empeoró. CONCLUSIONES Patología muy prevalente (afecta a un 30% de la población). Asociada Resistencia a la Insulina Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohólca. Terapias en estudio, con éxito en los cambios de estilo de vida, esto último es la terapia principal. Este es un algoritmo que sirve para todo, pues un motivo frecuente de consulta es un paciente que presenta transaminasas alteradas.

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