Consejería Pre y Post Test. Ministerio de Salud Pública Universidad de la República

Transcripción

1 Consejería Pre y Post Test Ministerio de Salud Pública Universidad de la República

2 Por qué hacer Consejería? La atención del VIH debe proveerse en forma integral a todos los niveles del sistema de salud El primer paso es sensibilizar a los trabajadores de la salud de todos los niveles con el objeto de proveer un atención con la calidad y calidez adecuada en un entorno en el que no se emitan juicios Plan Regional de VIH/ITS para el Sector Salud OPS-OMS

3 Tomar en cuenta los principios de las 5 C Consejería Confidencialidad Consentimiento informado Condones Contactos

4 QUE ES LA CONSEJERÍA? Consiste en un proceso de intervención en modalidad entrevista entre el equipo de salud y la persona, orientada a promover comportamientos saludables y de menor riesgo, y a disminuir el impacto psicosocial del diagnóstico del VIH.

5 Educativo Componentes Evaluación de riesgo y de recursos biopsicosociales Sostén emocional

6 No es dar consejos No es corregir Cómo se realiza? Privacidad y manejo de información Oportuna Sin emitir juicios de valor Escucha activa atenta - diálogo Centrado en la persona Orientado a que encuentre y utilice sus propios recursos Plan conjunto y personalizado Reducir riesgos de infección/reinfección/transmisión

7 Cuándo? Consejería Pre Test Reafirmar el cararcter confidencial y voluntario En que consiste el test Consejería durante la espera del resultado Identificar dificultades en practicas seguras Considerar las posibilidades de resultados, negativo, positivo e indeterminado Consejería Post Test Atendiendo a las características personales y resultado del test Reforzar conductas de autocuidado En caso de un resultado positivo, contención de la situación y coordinación del contacto posterior Explicar que puede transmitir el virus

8 Adecuar el procedimiento de acuerdo a: Resultado (positivo, negativo o indeterminado) Situación personal (vulnerabilidad psicológica, cultural, género, edad, estilos de vida, fortalezas) Situación familiar (ausencia de sostén familiar y/o redes familiares o sociales, tipo y calidad de las mismas) Situación socioeconómica (fuente de ingreso, hábitat, accesibilidad al sistema de salud y otros apoyos) Aspectos logísticos del servicio (disponibilidad para extracción inmediata de sangre y para envío de muestra para test confirmatorio, accesibilidad geográfica a centros de referencia, medios de comunicación, recursos en general)

9

10 Tratamiento Antirretroviral Cuando y con que iniciar? Dra. Zaida Arteta Asistente de Enfermedades Infecciosas zarteta@higiene.edu.uy

11

12 Casos nuevos notificados en 2010

13 Relevancia del diagnóstico precoz del VIH en el inicio del TARV Cuando iniciar terapia antirretroviral? Con que iniciar TARV?

14 Objetivos del TARV Mantener la carga viral < 50 copias/ml Mejorar la sobrevida Mejorar la calidad de vida Disminuir la transmisibilidad Disminuir eventos asociados a la infección VIH Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antirretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011;

15 UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemics 2010

16 Situación Epidemiológica Nuevas infecciones VIH en el mundo UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemics 2010

17 Situación Epidemiológica Uruguay 900 Casos VIH notificados Casos notificados

18 Personas (%) ~ 25% inconscient e de infección ~ 75% consciente de infección PVVIH/SIDA 1,039,000-1,185,000 ~ 54% nuevas infecciones ~ 46% nuevas infecciones Nuevas infecciones vía sexual cada año ~ 32,000 Marks G, et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20: Campsmith ML, et al. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the United States at the end of J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:

19 Población Prevalencia Año Fuente Población general Mujeres Hombres 0.42% 0.23% 0.68% 2008 Estudio de Seroprevalencia en Población General mayor de 15 años. DEVISA-DLSP Hombres que tiene sexo con hombres 9% 2009 Estudio Serológico y Comportamental en HSH (n=310) PPITS/Sida- MSP- UDELAR-CIEI-SU Usuarios cocaína no inyectable 9.5% 2004 Usuarios drogas intravenosas 18.5% 2004 Estudio Serológico y Comportamental en usuarios de cocaína no inyectable (n=200) MSP- IDES Estudio Serológico y Comportamental en usuarios de cocaína no inyectable (n=367) MSP- IDES- UDELAR Trabajadores sexuales masculinos Trans Taxiboys 19.3% 36.8% 8.3% 2008 Estudio Comportamental y Serológico en Trabajadores Sexuales Masculinos y trans (n total = 313) (n trans = 107) (n taxi-boys = 193) PPITS/Sida-MSP-UDELARATRU Personas privadas de libertad (hombres) 5.5% 2007 Estudio Comportamental y Serológico en PPL (n=433) PPITS/Sida -MSP-Ministerio del Interior- IDES

20 Beneficios del diagnóstico temprano El diagnóstico tardío es uno de los factores que más contribuyen a la morbi-mortalidad. En Uruguay casi la mitad de los casos de VIH se diagnostican en etapa SIDA. Quienes desconocen su situación de VIH positivo son quienes más contribuyen a nuevas infecciones.

21 Recuperación inmunológica según CD4 al inicio TARV Moore R, Keruly J. CD4+ Cell Count 6 years after Commencement of Higly Active Antiretroviral Theraapy in Persons with Sustained Virologic Suppression. Clin Infect Dis Feb 1;44(3):441-6.

22 CD4 al inicio del TARV Egger M. 14 th CROI Abstract 62. ART Cohort Collaboration.

23 Mills EJ, et al. Life expectancy of persons receiving combination antiretroviral therapy in low-income countries: a cohort analysis from Uganda: Ann Intern Med. 2011: 155(4):

24 CD4 y Carga Viral CD4+ Carga viral Parámetro mas importante para decidir inicio de TARV Control cada 3-4 meses Inicio Control cada 3-4 meses Disminuye rápidamente luego del inicio Gran importancia en el seguimiento

25 TARV-Siempre iniciar en : Sintomático B o C (AI) Embarazo (AI) CD4 350/mm 3 (AI) Nefropatía asociada al VIH (AII) Coinfección con VHB cuando es necesario tratar el VHB (AII) Guías Nacionales de Tratamiento Antirretroviral. Programa ITS-SIDA. MSP En prensa.

26 TARV-Considerar Inicio CD4 entre 350/mm 3 y 500/mm 3 (BII/III) Edad > 50 años Descenso de CD4 100/mm 3 en un año CV > copias/mm 3 Comorbilidad asociada que empeore el pronóstico (hepática, renal, cardiovascular, neoplasia no- SIDA) Pareja serodiscordante (AI) Coinfección con VHC (BII) Guías Nacionales de Tratamiento Antirretroviral. Programa ITS-SIDA. MSP En prensa.

27 Adherencia > 95% de las dosis Pilar fundamental en la eficacia del TARV Mejora con desarrollo de programas específicos

28 Inicio por: enfermedad oportunista Siempre iniciar Inmediatamente en las que no tienen tratamiento específico semanas luego de iniciado el tratamiento de la IO Zolopa A, et al. Arly antiretroviral Therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5):e5575. ó

29 Inicio en 350 CD4 Disminución de la mortalidad Mayor sobrevida Mayor tiempo libre de enfermedad Severe P. Early versus standard antirretroviral therapy for HIV-infectad adults in Haiti. New Engl J Med. 2010;363(3): Sterne JA. Timing of Initiation of Antirretroviral therapy in AIDS free HIV1 Infected patients : a collaborative analysis of 18 cohort studies. Lancet 2009; 373(9672):

30 Inicio en mayor de 50 años Mayor riesgo de progresión Menor tasa de recuperación Inicio precoz > 350 CD4 Brañas F. The eldest of older adults living with HIV: response and adherence to HAART. Am J Med 2008; 121 (9):

31 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. The New England Journal of Medicine. 11 de agosto de 2011; Vol 365(6): Pareja serodiscordante El TARV a través de la disminución de la carga viral a niveles indetectables disminuye la transmisión sexual Impacto individual y poblacional Cohen MS, et al. Prevention of HIV 1 infection With early antiretroviral therapy. The New England Journal of Medicine. 2011;365(6):

32 Cuando diferir TARV?

33 Estables con mas de 500 CD4 Menores de 50 años Sin co-infecciones con hepatitis Sin nefropatía Con pareja VIH positiva Sin co-morbilidad /embarazo

34 TARV EN TB TARV disminuye incidencia de TB, la tasa de recurrencia y la mortalidad. El TARV debe iniciarse en todo paciente con TB, siendo más precoz cuánto mas inmunodeprimido está el paciente. Los riesgos de la superposición de tratamientos es el aumento de incidencia de reacciones adversas y de Síndrome inflamatorio de reconstitución Inmune (SIRI): >CD4 menor a 50/mL: Iniciar en las primeras 2 semanas de tratamiento anti-tb (AI) >CD4 entre 50 y 500/mL: Iniciar en las primeras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento anti-tb (BI) o al menos en las 8 semanas. >CD4 mayor a 500/mL: Si bien no existe evidencia para recomendar el inicio del TARV, se recomienda considerar el inicio luego de la fase intensiva de tratamiento anti-tb. (CIII)

35 La elección del TARV está condicionada por las interacciones que determina la rifampicina, componente esencial del régimen anti-tb, potente inductor de las isoenzimas del complejo citocromo CYP450 y de las UGT1A1 (uridino difosfato gluconyltransferasa). Dado que las familias menos afectadas por estas interacciones son los INTR y los INNTR, los planes de inicio recomendados son: AZT/3TC/EFV o TDF/3TC/EFV (AII)

36 Algunos estudios muestran que la respuesta clínica no varía con la modificación de la dosis de EFV; y la OMS y expertos recomiendan mantener la dosis de 600mg/día en pacientes con peso mayor a 60kg. La NVP es una alternativa a EFV, aunque se ha reportado una mayor proporción de fallo virológico. Alternativa de 3 o 4 INTRs asociados en pacientes que no toleren un régimen en base a INNTR.

37 Timing of Antiretroviral Therapy for HIV-1 Infection and Tuberculosis Overall, earlier ART did not reduce the rate of new AIDS-defining illness and death, as compared with later ART. In persons with CD4+ T-cell counts of less than 50 per cubic millimeter, earlier ART was associated with a lower rate of new AIDS-defining illnesses and death. n engl j med 365;16 nejm.1482 org october 20, 2011

38 Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis Initiating ART 2 weeks after the start of tuberculosis treatment significantly improved survival among HIV-infected adults with CD4+ T-cell counts of 200 per cubic millimeter or lower n engl j med 365;16 nejm.org october 20, 2011

39 La excepción a estas recomendaciones es la meningoencefalitis tuberculosa en la que se he demostrado que el inicio precoz del TARV pude ser deletéreo con mayor número de complicaciones y aumento de la mortalidad Török ME, et al. Oportunidad de inicio del tratamiento antirretroviral en VIH concomitante con meningitis tuberculosa. Clin Infect Dis Jun; 52(11):

40 Cotrimoxazol en co infectados TB-VIH Una vez realizado el diagnostico de co infeccion TB VIH (aunque el mismo no esté confirmado) Debe iniciarse siempre profilaxis de Pneumocystosis con cotrimoxazol 1 comp forte al dia. Esto disminuye significativamente la mortalidad por eventos asociados a SIDA. Boeree MJ, et al. Efficacy and safety of two dosages of cotrimoxazole as preventive treatment for HIV-infected Malawian adults with new smear-positive tuberculosis. Trop Med Int Health Aug;10(8):

41 Con que fármacos iniciar? INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA INHIBIDORES DE LOS CO RECEPTORES CCR5 INHIBIDORES DE PROTEASA INHIBIDORES DE LA FUSION INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

42 Regímenes preferidos Tenofovir lamivudina/emtricitabina ó Zidovudina - lamivudina/emtricitabina ó Abacavir lamivudina/emtricitabina + Efavirenz

43 Tenofovir lamivudina/emtricitabina + Efavirenz Altamente eficaz De elección en: co-infectados VHB 2 : toxicidad renal

44 Zidovudina lamivudina/emtricitabina + Efavirenz Altamente eficaz 2 : anemia que obliga a rotar 2 lipodistrofia, debe prevenirse Guías Nacionales de Tratamiento Antirretroviral. Programa ITS-SIDA. MSP En prensa.

45 Abacavir- lamivudina/emtricitabina + Efavirenz Fácil dosificación HLA B*5701 Eficacia comparable en CD4 > 100 No usar en: CD4 < 100 y CV> Guías Nacionales de Tratamiento Antirretroviral. Programa ITS-SIDA. MSP En prensa.

46 INNTR Efavirenz Mas potente 1 comp. día No usar en trastornos psiquiátricos ni convulsiones CONTRAINDICADO EN EMBARAZO Nevirapina Eficacia comparable 2 comp. día Usar en dislipémicos De elección en embarazo

47 Regímenes de inicio basados en IP 2 INNTR + Lopinavir /ritonavir Atazanavir /r Fosamprenavir/r Saquinavir /r

48 Cual? Inhibidor de proteasa Atazanavir : dislipemia y contraindicación para nevirapina Lopinavir: Embarazo y/o contraindicación para INNTR Fosamprenavir: puede usarse sin ritonavir (doble dosis) Saquinavir: eficacia comparable

49 No iniciar con: Estavudina (D4T) Didadosina (ddi) Nelfinavir Clara menor eficacia Mayor toxicidad indinavir

50 Que fármacos se reservan para la segunda línea? Darunavir/r Etravirina Mas alta barrera genética Maraviroc Raltegravir Nuevas familias con mayor probabilidad de actividad en pacientes experimentados Guías Nacionales de Tratamiento Antirretroviral. Programa ITS-SIDA. MSP En prensa.

51