Caso clínico: Diabetes gestacional. M. Carmen Gómez García Málaga, 18 de Octubre 2013

Transcripción

1 + Caso clínico: Diabetes gestacional M. Carmen Gómez García Málaga, 18 de Octubre 2013

2 + Caso clínico n Marta de 38 años, acude a consulta por amenorrea de 5 semanas. n FO: n No antecedentes familiares ni personales de interés, salvo que fue diagnosticada hace 4 años, en su 2º embarazo, de DG n Fuma 5 cigarillos /día n Exploración: TA 129/78 mmhg. Pesa: 63 kilos. n Test de gestación en orina: positivo

3 + Justificación n DG: es la alteración de tolerancia a la glucosa que se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación, de que requiera insulina o que persista tras el parto. n Es la alteración metabólica que mas frecuentemente se asocia a la gestación n Hasta el 15% presentan diabetes gestacional (90% DG;10% DPG) n Estudio HAPO (2008). Relación lineal hiperglucemia-repercusiones n n Sobre el feto: macrosomías, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal Sobre la gestación: preeclampsia, prematuridad, cesareas n Principal objetivo del diagnóstico precoz y del tratamiento, es prevenir la morbilidad perinatal n FR de desarrollo de DM 2

4 + Diabetes gestacional n Cribado n Diagnóstico n Seguimiento durante el embarazo n Control Metabólico: Objetivos de control. Automonitorización n Tratamiento dietético n Ejercicio físico n Otros tratamientos n Control Obstétrico n Seguimiento postparto

5 + Ejercicios n Nº 1 n Marta, FO: 31011, gestante de 6 +3 semanas, sobrepeso, antecedente de DG. n Está indicado el cribado de diabetes gestacional? Cuándo? Cómo?. 1. No, pues carece de FR para DG. 2. Si, desde la 1ª visita y si (-), en la semana 24. Con SOG 50 g. 3. Si, pues el cribado es universal en la semana 24. Con SOG 50 g. 4. Si, pues el cribado es universal en la semana 24. Con SOG 100 g.

6 + Criterios de cribado DG n 1 er trimestre, en gestantes de alto riesgo: Ø edad 35 años Ø obesidad (IMC 30) Ø antecedentes personales de DG, o malos antecedentes obstétricos Ø historia familiar de DM en familiares de 1 er grado n 2º trimestre (entre la 24 y 28 semana de gestación): Ø UNIVERSAL n 3 er trimestre: Ø Complicaciones asociadas a la DG (macrosomía o hidramnios): SOG 100 g. Guía asistencial de diabetes y embarazo (3ª edición). Documento de consenso Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). Av. Diabetol 2006;22:73-87.

7 Diabetes Gestacional Cribado Tiempo Test de cribado con 50 g de glucosa (test de O Sullivan) Basal -- 1 hora 140 mg/dl sensibilidad especificidad 79 % 87 % Guía asistencial de diabetes y embarazo (3ª edición). Documento de consenso Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). Av. Diabetol 2006;22:73-87.

8 + Hb A1c (%) GB (mg/dl) Glucemia azar (mg/dl) Normal < 6.5 < 92 < 200 DG DPG > 6.5 > 126 > 200

9 + Ejercicios n Nº 2 n El cribado de diabetes gestacional fué positivo. n Puedo hacer el diagnóstico de DG? Está indicada otra prueba? Cómo?. 1. Si, pues ya tuvo DG en su embarazo anterior. 2. No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 75 g, 2 horas 3. No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 100 g, 2 horas 4. No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 100 g, 3 horas

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11 Diabetes Gestacional Tiempo Test de cribado Test de diagnóstico. Test de diagnóstico. Test de diagnóstico. Test de diagnóstico 50 gramos de glucosa (Glucemia plasmáticamg/dl) S.O.G 100 gramos (Glucemia plasmáticamg/dl) 3er work S.O.G 100 gramos (Glucemia plasmáticamg/dl). 4-5º work S.O.G 75 gramos (Glucemia plasmáticamg/dl) OMS, NICE S.O.G 75 gramos (Glucemia plasmáticamg/dl) Basal hora horas horas No requieren SOG: GB 126 mg/ dl, en 2 ocasiones Glucemia al azar 200 mg/dl O Sullivan > 190 mg/dl 2 puntos 1 punto Recomendaciones del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). 1 valor alterado se considera curva intolerante; repetir en 3 semanas.

12 + Ejercicios n Nº 3 n Tras O Sullivan (+), el test diagnóstico con SOG 100 g, presenta las siguientes cifras: basal 1 hora 2 horas 3 horas 120 mg/dl 173 mg/dl 145 mg/dl 97 mg/dl n Puedo hacer el diagnóstico de diabetes, o es preciso confirmarlo con 2ª prueba? Cuándo?. 1. No, pues presenta 1 solo valor por encima. Se repite en la semana No, pues presenta 1 solo valor por encima de los valores de corte. Se repite a las 3-4 semanas 3. Si, pues según la OMS es suficiente con un solo valor por encima de 140 a las 2 horas. 4. Si, pues según ADA, es suficiente una basal por encima de 92 mg/dl.

13 + Ejercicios n Nº 4 n Tras el diagnóstico de DG. Es falso que: 1. La derivamos a segundo nivel, por ser de alto riesgo, dándole el alta en AP 2. Indicaremos dieta equilibrada, y ejercicio moderado y diario 3. Indicaremos autoanálisis de glucemia pre y postprandial 7 días en semana. La citamos en15 días. 4. Le instruiremos indicándole que la GB debe ser < 95 mg/ dl y las postprandiales < 140 mg/dl a la hora y/o < 120 mg/dl a las 2 horas

14 + Automonitorización Al inicio 2 semanas Basal DD AA DA AC DC Frecuencia x x x x 7 días/sem x x x x 3 días /sem Objetivos de control Glucemia basal Glucemia postprandial (1 hora) Glucemia postprandial (2 horas) 95 mg/dl 140 mg/dl 120 mg/dl cetonuria hipoglucemias Hb A1c (-) (-) < 6%, mensual Insulinización: - no cumple objetivos en 2 ocasiones en días diferentes - fetos macrosómicos

15 + Ejercicios n Nº 5 n Cual de los siguiente no se considera tratamiento recomendado en la diabetes gestacional? 1. En el 2º y 3 er trimestre se recomienda aumentar 300 kcal/día, la ingestión calórica previa al embarazo. En obesas sólo es necesario aumentar 100 kcal/día. 2. Las recomendaciones del reparto de las kcal/día son: 40-50% H de C, 30-40% de grasas (predominio de ácidos grasos monoinsaturados) y 20% de proteínas (0,8-1 g/kg/día). 3. En mujeres sin contraindicaciones medicas u obstétricas, se recomienda caminar a paso rápido de 20 a 45 minutos, al menos 3 veces en semana. 4. Siempre será necesario el tratamiento farmacológico con insulina.

16 + Tratamiento n Dieta n 1 er trimestre: las necesidades energéticas no están aumentadas. n 2 y 3 er trimestre: n n No obesas: é 300 kcal/día la ingestión calórica previa al embarazo Obesas: é 100 kcal/día. Para evitar cetosis se recomienda repartir ingesta en 5-6 comidas. Las recomendaciones del reparto de kcal/día: Ø Ø Ø 40-50% HC n Ejercicio 30-40% de grasas (predominio de ácidos grasos monoinsaturados) y 20% de proteínas (0,8-1 g/kg/día). n 30 minutos /día (IDF, 5º WC-GDM) n Ejercicio moderado, por ejemplo 1 hora/día (GEDE) n En general caminar a paso rápido de 20 a 45 minutos, al menos tres veces en semana.

17 + Ejercicios n Nº 6 n Marta nos presenta los siguientes perfiles, por lo que pautamos además de dieta y ejercicio: Basal 2 h DD AA 2 h DA AC 2 h DC 1 er día º día er día Metformina, 1000 mg / 12 h 2. Insulina NPH, UI/kg/día, repartidas en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena 3. Como la GB es 95 mg/ dl y las postprandiales a las 2 horas 120 mg/dl, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos NPH, 0.2 UI/kg/día, antes de acostarse 4. Como la GB es 95 mg/ d, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con análogo de insulina basal.

18 + Ejercicios n Nº 7 n Marta acude con estos controles, por lo que pautamos: AD DD AA DA AC DC 1 er día º día er día Dieta equilibrada, y ejercicio moderado y diario. 2. Metformina, 1000 mg / 12 horas. 3. Insulina NPH, 2 UI/kg/día, repartidas en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena 4. Como la GB es 95 mg/ dl y las postprandiales 120 mg/dl a las 2 horas, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con pauta basal-bolo 5. Como la GB es 95 mg/ d, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con análogo de insulina basal.

19 + Tratamiento Insulinización n Hiperglucemias basales: n Insulina basal (NPH/NPL o prolongadas), antes de acostarse n Dosis inicio: UI /kg/día n Hiperglucemias postprandiales: n Análogos rápido (lispro o aspart) n Hiperglucemias pre y post: n Dos dosis de NPH/NPL o premezcla n Dosis inicio: UI /kg/día n Pauta basal - bolus

20 + Tratamiento Insulinización Intermedias: NPH (uso aceptado)/npl (B) Prolongadas: lantus (C), levemir (B) (autorizadas por EMEA) Rápidas: lispro (B), aspart (B), glulisina (sin datos) Tratamiento ADOs? n Metformina (contraindicada, 2013) n Sulfonilureas: glibenclamida ( FDA: C) n Glinidas (FDA: C) n Glitazona (FDA: C) n Inh. DPP4: sita, saxa y lina (B), vilda (C) Análogos GLP1: exenatide y liraglutide (FDA C) (): Categorías de riesgo de FDA referidas en medimecum 2013

21 + Control obstétrico n En los controles obstétricos, se recomienda una ecografía en la semana para detectar macrosomía n Control del sobrepeso materno de forma precoz n La finalización del embarazo no difiere de las gestantes sin DG. Monitorización glucémica intraparto n Prevenir, detectar y tratar posible hipoglucemia en el neonato n Suspender tratamiento tras el parto con controles glucémicos

22 + Ejercicios n Nº 7 n En el postparto, es falso que: 1. Es importante recomendar la lactancia materna 2. Hay que reclasificar a la puérpera con SOG 75 g a las 6-12 semanas 3. Hay que reclasificar a la puérpera con GB a los 6-12 semanas 4. Controlar peso y factores de riesgo

23 + Seguimiento postparto n Importancia de la lactancia materna n Reclasificación n Cuándo?: A los 6-12 semanas (no lactancia) n Como?: SOG 75 g. n Periodicidad: al año y cada 3 años n Control de peso y factores de riesgo n Anticoncepción y planificación de embarazo

24 + Diabetes gestacional n Cribado? n Diagnóstico? n Seguimiento durante el embarazo n Control Metabólico. Objetivos de control n Dieta equilibrada y ejercicio Evitar alcohol y tabaco n Otros tratamientos? n n n Control Obstétrico Seguimiento postparto?