Online WOTC Screening Process Spanish Example

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1 Online WOTC Screening Process Spanish Example This document will step you through the Tax Credit Survey. The information in this document will match the screens you will see going forward. Este documento le guiara atravez del Cuestionario de Crédito de Impuesto en Inglés. La información en este documento será igual a las imágenes que paso a paso usted verá en la pantalla del computador. Cuestionario para Crédito de esto Cuestionario para Crédito de Impuestos Bienvenidos! Nuestra Compañía participa en el Programa de Crédito de Oportunidad de Trabajo (WOTC), este es un programa gubernamental voluntario diseñado para estimular la contratación de individuos que pueden tener cierto estatus. Como arte de el proceso de aplicación se envuelve completar el siguiente cuestionario. La información que usted proveerá es confidencial y solo será usada con el propósito de obtener un crédito de impuesto. Gracias por su participación en este muy importante programa gubernamental. Para empezar, entre su Código de Empleador, Número de Seguro Social y Fecha de Nacimiento. Código de Empleador: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa Información Información Preguntas Firma Electrónica Información La siguiente información es necesitada antes the proceder con el cuestionario. Por favor verifique que la información mostrada es correcta y llene los espacios que están en blanco. Cuando complete las preguntas, por favor oprima el botón Continue Empleador: *Número de Seguro Social: *Nombre: *Apellido:

2 *Dirección: *Ciudad: *Estado: *Código Postal: *Condado: *Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa *Código de la Locación: Si usted no sabe el código de la locación, por favor entre DEFAULT Preguntas del Cuestionario Preguntas Por favor conteste las siguientes preguntas en la mejor forma posible. Presione el botón Continue cuando haya terminado. 1. En los últimos 2 años, ha usted recibido ó un miembro de su hogar cualquier forma de efectivo ó cupón de asistencia, como Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC), Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF), Asistencia para cuidado de sus hijos ó asistencia de Transportación (CCT) ó Estampillas para Alimentos (FS)? 2. Alguna vez ha usted prestado servicio en el Ejército de los Estados Unidos?. 3. Alguna vez ha usted sido condenado(a) por un crimen? Esto NO incluye crímenes menores. 4. Alguna vez ha usted participado en un Programa Estatal ó de Re-habilitación Vocacional para Asuntos de Veteranos ó ha usted participado en el Programa Tiquete para Trabajo? 5. Ha usted recibido beneficios de Ingresos Suplementarios de Seguridad (SSI) para usted en los últimos 3 meses? Esto NO incluye Ingresos de des-habilidad del Seguro Social (SSDI).

3 6. Está usted ó su esposa(o) inscritos como miembros de una Tribu de Americanos Nativos? 7. Ha usted estado desempleado(a), recibido Beneficios de Desempleo ó ha sido elegible para recibir Beneficios de Desempleo durante el año pasado? Preguntas del Cuestionario - Detalle Cuestionario : Preguntas Basado en sus respuestas nosotros requerimos información adicional. Por favor complete las siguientes preguntas adicionales y presione el botón Submit cuando haya terminado. 1. En los últimos 2 años, ha usted recibido o un miembro de su hogar cualquier forma de efectivo o cupón de asistencia, como Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC), Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF), Asistencia para Guardería o de Transportación (CCT) o Estampillas para Alimentos (FS)? Si No No Se (a) Qué tipo de beneficios de asistencia fueron recibidos en dinero? AFDC CCT TANF FS (b) Fecha en que los beneficios fueron recibidos por primera vez (c) Fecha en que los beneficios fueron recibidos por última vez (d) Nombre de el Beneficiario

4 (e) Su relación con la persona quien recibió los beneficios Padres Hermano(a) Esposo(a) Hijo(a) Yo Mismo Otra (f) Ciudad donde los beneficios fueron recibidos (g) Estado en donde los beneficios fueron recibidos 2. Alguna vez ha usted prestado servicio en el Ejército de los Estados Unidos? (a) Estuvo usted en Servicio Activo? Si No (b) Estuvo usted en las Reservas? Si No (c) Cuál rama militar Armada Naval Marina Guardia Costera Guardia Nacional Fuerza Aérea (d) Fecha en que entró a al Ejército (e) Fecha en que fue dado(a) de alta del Servicio Activo (f) Es usted elegible para recibir compensación por una deshabilitad conectada con el servicio militar? Si No 3. Alguna vez ha usted sido condenado(a) por un crimen? Esto NO incluye crímenes menores. (a) Fecha en que usted fue condenado(a) (b) Fecha en que usted fue liberado(a) (c) Tipo de ofensa Estatal Federal (d) Ciudad donde fue condenado(a)

5 (e) Estado donde fue condenado(a) (f) Condado donde fue condenado(a) (g) Nombre del Oficial de Probación (h) Número de teléfono de su Oficial de Probación Alguna vez ha usted participado en un Programa Estatal ó de Re-habilitación Vocacional para Asuntos de Veteranos ó ha usted participado en el Programa Tiquete para Trabajo? (a) Fecha en la que completo el programa (b) Nombre de la agencia, programa o red de empleo (c) Tipo de programa Rehabilitación Vocacional Asuntos de Veteranos Tiquete para Trabajo (d) Teléfono de la agencia - - (e) Ciudad (f) Estado 5. Ha usted recibido beneficios de Ingresos Suplementarios de Seguridad (SSI) para usted en los últimos 3 meses? Esto NO incluye Ingresos de des-habilidad del Seguro Social (SSDI). (a) Fecha en que recibió SSDI por última vez 6. Está usted ó su esposa(o) inscritos como miembros de una Tribu de Americanos Nativos?

6 (a) Quien es el miembro de la tribu Usted Esposo(a) (b)tribu (c) Número de Seguro Social de su Esposo(a) (d) Fecha de Nacimiento de su Esposo(a) (e) Tribu de su Esposo(a) 7. Ha usted estado desempleado(a), recibido Beneficios de Desempleo ó ha sido elegible para recibir Beneficios de Desempleo durante el año pasado? (a) Cuantos meses estuvo desempleado(a) en el año pasado? Por favor revise sus respuestas. Después de presionar el botón Continue usted no podrá hacer ningún cambio a sus respuestas. Después de presionar el botón Submit, si usted es encontrado(a) elegible, usted será requerido(a) que electrónicamente firme los dos documentos, el Cuestionario para Créditos de Impuesto y la Autorización de Liberación de Información. Firma Electrónica Cuestionario Autorización Firma Electrónica Cuestionario para Crédito de Impuestos Para firmar electrónicamente su Cuestionario para Crédito de Impuesto, por favor lea el siguiente párrafo: Bajo penalidad de perjurio, Yo declaro que he dado está información a el empleador en el día o antes del día en que el trabajo me fue ofrecido, y es, en el mejor de mi conocimiento, verdadera, correcta, y completa. Por favor entre los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social para indicar que usted acepta el párrafo anterior.

7 * Últimos cuatro de su SSN: Presionando el botón localizado abajo "I Agree", usted habrá completado la firma de el Cuestionario para Crédito de Impuesto. Firma Electrónica Cuestionario Autorización Firma Electrónica Autorización de Liberación de Información Para firmar electrónicamente su Autorización de Liberación de Información, la cual nos permite colectar varia documentación para probar su elegibilidad para un crédito de impuesto, por favor lea el siguiente párrafo: Atravez de la firma de esta forma voluntaria, Yo aquí por presente autorizo liberación a Equifax y sus agentes de información tenida por cualquier agencia necesitada para determinar mi elegibilidad para los programas de créditos de impuestos federales y/o estatales. Esto incluye, pero no está limitado a, información considerando mi historia criminal, registros de conducción, de servicio militar, beneficios de SSI, servicios de rehabilitación vocacionales, beneficios de desempleo, beneficios de AFDC/TANF o beneficios de estampillas para comida. Yo aun más autorizo Equifax ó sus agentes para que completen en nombre mío cualquier forma requerida para obtener esta información, incluyendo la forma, SSA Por favor entre los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social para indicar que usted acepta el párrafo anterior. * Últimos cuatro de su SSN: Presionando el botón localizado abajo "I Agree", usted habrá completado la firma de Autorización de Liberación de Información.

8 Gracias Cuestionario Autorización Gracias Gracias por tomar el tiempo de completar este cuestionario. Basado en sus respuestas, usted fue encontrado(a) elegible, y su firma electrónica ha sido guardada. Su Código de Confirmación es: Y Por favor presione el botón Close Window para concluir la encuesta. Después de presionar el botón Close Window, haga clic en el botón Yes y la ventana se cerrará.