Anemias Hemolíticas. Dra. Patricia Fardella Bello. Hematólogo FALP

Transcripción

1 Anemias Hemolíticas Hematólogo FALP Septiembre 2007 Destrucción prematura de los GR en circulación. Se caracterizan por aumento de los reticulocitos y diferentes características de los GR según la causa. 1

2 Cinética Normal Recambio diario 1%. GR retirados por bazo Perdida de actividad enzimatica, rigidez de membrana. Equivale a 2x10e11 GR al día Reticulocitos en circulación 24 horas. Aumentan en anemias severas regenerativas Reticulocitos: normal 0,5-1,5 % Índice = Recuento x Hto actual Hto normal 2

3 Clínica Historia: síntomas de anemia Historia familiar de anemia, ictericia, cálculos biliares pigmentarios, esplenomegalia Instalación súbita en ausencia de hemorragia Antecedentes: tumores, enfermedades autoinmunes, fármacos, infecciones Hemograma Hto 13.5% Hb 4.4 gr/dl VCM 95 Reticulocitos 13% GB mm3 RAN: 6900 mm3 Plaquetas mm3 Indice ictérico 50 VHS 104 mm/h 3

4 Morfología Esferocitos Inmunes. Esferocitosis hereditaria Esquistocitos Acantocitos Eliptocitos Target cells Punteado basófilo Aglutinación Traumáticas Insuf. Hepática E. hereditaria Talasemias Déficit de 5 nucleotidasa Intoxicación por plomo Inmune Médula ósea No es útil en diagnóstico. Se observa hiperplasia eritroide con disminución de relación M:E 4

5 Anemias Hemolíticas ADQUIRIDAS CONGENITAS INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR Laboratorio Anemias Hemolíticas Anemia Macrocitosis Policromatofilia Reticulocitos aumentados INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR ESQUISTOCITOS ESFEROCITOS 5

6 Laboratorio de Hemólisis Intravascular GR LDH alta Hb _ Bilirrubina Haptoglobina Haptoglobina _ o ausente Túbulo Renal Hemosiderinuria Hemoglobinuria Deficiencia de Hierro Laboratorio de Hemólisis Extravascular GR SRE Bazo Hígado Esferocitos LDH alta Haptoglobina Bilirrubina indirecta 6

7 Anemias Hemolíticas Adquiridas Hiperesplenismo Autoinmunes Mecánicas Tóxicas EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR 1.- Hiperesplenismo - Destrucción por atrapamiento en SRE - Generalmente asociada a leucopenia y trombocitopenia - No siempre correlación entre tamaño del bazo y magnitud de la anemia. - Característica de daño hepático crónico 7

8 2.- Autoinmunes Principal causa de anemia hemolítica Se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra los GR que produce un acortamiento de su vida media. Características Clínicas Inicio brusco Síntomas de enfermedades de base Anemia severa Ictericia Esplenomegalia 8

9 Anemias Hemolíticas Autoinmunes Ac NO fija Complemento Ac fija Complemento H Extravascular (SRE) H Intravascular Etiologías de AHI AUTOINMUNES DROGAS ALOINMUNES Ac Calientes (70%) Primarias Secundarias Aglutininas por frío (15%) Hemoglobinuria Paroxística frío 9

10 AHI por Anticuerpos Calientes Tienen anticuerpos reactivos a 37 C El 50% tienen tienen una enfermedad asociada y pueden revertir con el tratamiento de ésta. - LES - Síndromes Linfoproliferativos Destrucción esplénica Formación de esferocitos Laboratorio Hemograma con anemia severa y reticulocitos elevados (policromatofilia). Test de Coombs directo (+) en 95% de AHÍ. IgG, C3 o ambos. Test de Coombs indirecto 10

11 Anticuerpos en caliente Tratamiento Corticoides: 1-1,5 mg/kg. La mayoría responde a las 2 semanas del inicio de la terapia. Si no hay respuesta a los 21 días se considera fracaso El test de coombs permanece (+) leve A los días se empieza a disminuir la prednisona. Algunos pacientes requieren dosis permanentes de mg/día. Se considera fracaso. Apoyo con folatos 11

12 Tratamiento Esplenectomía: 50-75% de respuestas completas. Si no hay respuestas completas se puede requerir dosis de esteroides más bajas para mantener Hto. Drogas inmunosupresoras (Ciclofosfamida) Danazol Gamaglobulina hiperinmune Monoclonales anti CD20 (Rituximab) Transfusiones AHI: Síndrome Aglutininas por frío IDIOPATICAS SECUNDARIAS Cuadro crónico Edad > 55 años Mycoplasma Pneumoniae Mononucleosis Linfomas VEB Hemoglobinuria en invierno, acrocianosis de orejas, nariz y dedos Autoaglutinación Coombs directo (+) C3, Ac IgM (Ac I, i) Inmunosupresión Mal pronóstico 12

13 Aglutinina por frío 3.- DROGAS Ac droga dependiente: - Severa, intravascular, falla renal. - Quinidina y quinina Aglutinación: - Moderada a severa, en general sin hemolisis intravascular. - Penicilinas y Cefalosporinas. Autoanticuerpos: - Moderada a severa, en general no intravascular. - Metildopa, procainamida 13

14 4.-Mecánicas Valvulopatías; válvulas protésicas disfuncionantes Microangiopatía: Se asocian atrombocitopenia - Coagulopatía de CID - Púrpura Trombótico Trombocitopénico - Sindrome HELLP Golpe directo: Trote Esquistocitos Glóbulos rojos fragmentados CID, hemólisis por válvulas cardíacas y PTT. Se produce hemolisis intravascular 14

15 PTT/SHU Anemia, esquistocitos, fiebre, falla renal, déficits neurológicos focales, trastorno de conciencia, trombocitopenia. Infecciones gram (-), virus, drogas, embarazo, idiopática Depósitos de fibrina en endotelio sin CID Tratamiento: plasmaféresis y aporte de plasma fresco. 5.- Agentes Físicos, Toxinas y otros Calor Formaldehído Cobre Malaria Veneno de araña (Loxocelismo) 15

16 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Enfermedad clonal Sensibilidad a lisis por complemento Defecto de proteínas ancladas a grupo GPI de membrana, como CD 55 y CD 59 (decay accelerating factor y membrane inhibitor of reactive lysis, DAF y MIRL) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Hemólisis crónica Crisis, con hemoglobinuria. Falla renal. Hemosiderinuria frecuente. Ferropenia. Anemia aplástica; leucemia secundaria. Trombosis venosas Diagnóstico: - Test de Ham (acidificación del suero) - Test de Sucrosa (hemólisis al bajar carga iónica). - Citometría de Flujo. 16

17 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS Anemias Hemolíticas Congénitas DEFECTOS DE MEMBRANA ENZIMOPATIAS HEMOGLOBINOPATIAS Esferocitosis Eliptocitosis Déficit G6PD Talasemias Anemia Células Falciformes 17

18 Esferocitosis Hereditaria Autosómica dominante Asociado a un defecto de espectrina ankirina, banda 3 y otras. Pérdida de lípidos de membrana. Esplenomegalia Microesferocitos Reticulocitosis Fragilidad osmótica Curva de fragilidad osmótica 18

19 Complicaciones Crisis aplástica Crisis hemolítica Colelitiasis Terapia: Esplenectomía ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA Al menos 25% de los GR son elípticos Asintomáticos a hemólisis severa Tratamiento esplenectomía 19

20 Anemias Hemoliticas Congenitas Enzimopatías Déficit de G6PD (favismo) Déficit de Piruvato Kinasa Déficit de Glucosa 6PD 20

21 DEFICIT DE G 6 PD Hb es oxidada a sulfohb y se forman los cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz son atrapados en el bazo G6 PD Crisis Infecciones Drogas Nitratos y nitritos Adriamicina Azul de metileno Nitrofurantoina Sulfas Pyridium Diagnóstico Actividad G6PD disminuida. Medir alejado de crisis hemolítica (pseudo normalización) Ingesta de habas (favismo) 21

22 Anemias Hemoliticas Congenitas Hemoglobinopatías Talasemias: Alteración de la síntesis de globinas Anemia de células Falciformes: Alteración de la estructura de la globina TALASEMIAS Se deben a alteración de síntesis de globina! talasemia " talasemia Se caracterizan por microcitosis e hipocromía 22

23 Target cells ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES Es la más común en USA. Cambio de ac glutámico por valina en la cadena " de globina (Hb S). CONSECUENCIAS: Crisis vaso-oclusivas Hemólisis Con hipoxia, acidosis y fiebre se induce falciformación. 23

24 Células Falciformes 24