REVERSION DE LOS TRASTORNOS DE COAGULACIÓN EN LA HEMORRAGIA AGUDA. Qué usar y como usarlo?

Transcripción

1 REVERSION DE LOS TRASTORNOS DE COAGULACIÓN EN LA HEMORRAGIA AGUDA. Qué usar y como usarlo? Vanessa Roldán Schilling Hospital Universitario Morales Meseguer Universidad de Murcia

2 HEMORRAGIA ASOCIADA AL TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO La hemorragia es el principal efecto secundario del tratamiento antitrombótico Todo antitrombótico que no haga sangrar, mal antitrombótico será La trombosis es providencial mientras que el sangrado es accidental

3 EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO Tratamiento antitrombótico Fármaco, dosis, posología Tiempo desde la última ingesta Factores protrombóticos Fibrilación auricular: CHA2DS2-VASc, ictus reciente, trombo auricular Enfermedad tromboembólica venosa: Tiempo desde el último evento (más o menos de 3 meses) Trombofilia Prótesis valvular cardiaca Mecanica vs biológica Posición aórtica vs mitral Eventos tromboembólicos asociados Cardiopatía isquémica Sindrome coronario reciente Stent coronario: fármaco activo vs metálico

4 PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DEL SANGRADO ASOCIADO A FARMACOS ANTITROMBÓTICOS 1. La mayoría de los sangrados leves se solucionan suspendiendo o retrasando la siguiente dosis 2. Las medidas locales incluyen: Soporte hemodinámico. Transfusión de hemoderivados Identificación del origen de sangrado y tratamiento de éste 3. Si hay un compromiso vital: agentes hemostáticos

5 MEDIDAS GENERALES ANTE UN SANGRADO MODERADO/GRAVE: HASHTI

6 FARMACOS ANTIPLAQUETARES Tiempo a función plaquetaria normal tras la suspensión AAS CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR TIROFIBAN/EPTIFIBATIDE ABCIXIMAB Puede producir trombopenia DIPIRIDAMOL 5-7 días 5-7 días 5-7 días 3-5 días 4-8 h 4-8 h 24 h Valorar cuidadosamente la retirada del tratamiento: especialmente en pacientes con stent coronario. La trombosis del stent es mortal >50% Medidas hemostáticas generales Transfusión de plaquetas sólo en sangrado crítico

7 HEPARINA NO FRACCIONADA Se usa en perfusión continua Vida media corta (4 h): suele ser suficiente parar la perfusión Necesidad reversión: PROTAMINA 1 mg neutraliza 100 UI de heparina Calcular la dosis de las últimas 4 horas reducir un 20% Efectos secundarios: Anafilaxia Hipotensión Efecto anticoagulante y antiagregante

8 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR Administración subcutánea cada horas Intención profiláctica o terapéutica Vida media h Ratio anti II/X El riesgo de sangrado comparado con warfarina para tratamiento de ETV es similar Protamina: revierte solo el efecto anti II de la HBPM y apenas el efecto anti-x, sólo es útil en las 8 h tras la administración. No es efectivo en todas las HBPM Evaluación en animales y sanos La serie más larga es de 14 pacientes

9 FARMACOS ANTIVITAMINA K En España se comercializan 2 anti-vitamina K: Acenocumarol (Sintrom ): 1-4 mg Warfarina (Aldocumar ): 1, 3, 5 y 10 mg Se diferencian básicamente en la vida media: El acenocumarol desaparece su efecto en 2 días La warfarina tarda en desaparecer 4 días 1mg de acenocumarol equivale a 2.5 mg de warfarina Otros anti-vitamina K (pacientes extranjeros): FRANCIA: Fenindiona (Previscan ): 20 mg. Vida media similar al acenocumarol ALEMANIA: Fenprocumona (Marcumar ): 1.5, 3 y 5 mg tiene la vida media más larga. Su efecto tarda en desaparecer 7 a 10 días Hemorragia menor Hemorragia mayor Hemorragia cerebral 3-20% anual 1-5% anual % anual

10 RANGO TERAPÉUTICO DE LA ANTICOAGULACIÓN Valor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal en pacientes con FA Rango terapéutico de INR Ictus isquémico Hemorragia intracraneal International Normalized Ratio Hylek, NEJM 2005

11 REVERSIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LOS AVK Sangrado leve: Evaluar INR, si >4 suspender una dosis Vitamina K por vía oral y a bajas dosis si INR muy elevado Antifibrinolíticos vía tópica si procede: útil en epixtasis, gingivorragias. NO usar por vía oral Sangrado moderado/grave Suspender tratamiento AVK Evaluar INR, vitamina K si éste es muy elevado. Usar 5-10 mg IV Atención estado hemodinámico del paciente: determinará el uso de complejo protrombínico No se inicia HBPM hasta ver evolución del sangrado

12 CCP en stock (1C) 2. 5 mg de vitamina K iv U/kg de CPP (1B) 3. No recomendado el FVIIa (1B) 4. PFC sólo si no hay CPP (1C)

13 Papel de la vitamina K Vía de administración: Vía endovenosa: efecto en 4-6 horas Dosis recomendada: 5 a 10 mg IV Efectos secundarios: Resistencia a dicumarínicos durante la reintroducción de los mismos Watson, BJH 2001

14 Plasma fresco congelado...too little, too late No se recomienda el uso de PFC para revertir el efecto de la anticoagulación oral Hay que descongelarlo (30-45 min) Se necesita un volumen de administración elevado (2-4 L, 30 min por unidad): riesgo de fallo cardíaco (el CCP utiliza un volumen 25 veces menor) Efectos secundarios importantes: infecciones víricas, reacciones alérgicas, TRALI, etc. La eficacia del PFC en revertir el INR es impredecible e incompleta Un estudio retrospectivo, no controlado ni randomizado ha demostrado que el PFC tarda más tiempo en normalizar el INR que el CPP, lo que se asocia con un menor crecimiento del hematoma y mejor control de los síntomas, sin embargo no hay diferencias en el pronóstico a largo plazo Huttner, Stroke 2006

15 Complejo protrombínico Hemoderivado que contiene un concentrado de los factores de la coagulación vitamina-k dependientes: 3-CPP: en EEUU. No contiene factor VII 4- CPP: Europa y Canada. Contiene II, VII, IX y X, junto con PC y antitrombina en una concentración variable.

16 Complejo protrombínico No se dispone de ensayos clínicos en los que se compare la eficacia clínica de los diferentes CPP Dosificación: fija o ajustada a peso y/o INR No hay estudios que lo hayan evaluado. Riesgo trombótico?: variable Formulación Dosis, repetición de la misma Velocidad de infusión Patología de base Metanálisis Dentali, T&H 2011

17 OCTAPLEX Una unidad de Octaplex/Kg de peso corporal aumenta la actividad de los factores VII y IX 0.5-1% y las de los factores II y X 1-2%. VIALES DE 500 UI INDICACIONES: Tratamiento y profilaxis perioperatoria de las hemorragias en la deficiencia congénita de factor II, X y complejo protrombínico, y en aquellos casos con déficit de factor VII cuando no se disponga de concentrados purificados del mismo UI/Kg según la gravedad de la hemorragia Tratamiento de la hemorragia mayor con riesgo vital del paciente bajo tratamiento con anticoagulantes orales: hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal con repercusión hemodinámica Profilaxis del sangrado perioperatorio del paciente bajo tratamiento anticoagulante oral cuando la cirugía no puede demorarse al menos 4 horas. INR 5.0: 30 UI/Kg peso corporal INR < 5.0: 15 UI/Kg peso corporal CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a alguno de los componentes Trombocitopenia inducida por heparina tipo II (lleva heparina como excipiente) Síndrome coronario agudo reciente o alto riesgo de trombosis Coagulación intravascular diseminada EFECTOS SECUNDARIOS Reacciones alérgicas, en su forma más grave anafilácticas Trombocitopenia inducida por heparina Fenómenos tromboembólicos Anticuerpos anti- algunos de los factores que contiene el complejo Transmisión de enfermedades infecciosas

18 Factor VII recombinante activado Indicado para el tratamiento de pacientes hemofílicos con inhibidor, inhibidor adquirido y déficit de factor VII. No está indicado para revertir la anticoagulación oral. No está recomendado por las guías. No hay estudios prospectivos aleatorizados frente a CPP Rápida normalización del INR de corta duración (vida media del fvii) Necesidad de dosis altas o repetidas Riesgo trombogénico El factor VII recombinante activado no ha demostrado mejoría en el pronóstico en el tratamiento de la HIC asociada o no a tratamiento anticoagulante, y si un incremento en el riesgo trombótico Mayer, NEJM 2008; Yuan, J Cin Neurosci 2010 Al-Shahi, Cochrane Database Syst Rev 2009 Un metanálisis de 35 ensayos randomizados con 4468 sujetos ha demostrado un incremento de eventos arteriales frente a placebo 5.5 vs 3.2%, p=0.003 Levi, NEJM 2010

19 ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA Eliminación renal de la molécula sin metabolizar Vida media según edad Jóvenes Ancianos Vida media según función renal CL CR > 80 ml/min CL CR ml/min CL CR ml/min CL CR <30 ml/min DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN 80% 36% 27% Unión a proteínas 35% 92-95% 87% Dializable si no No Interacciones farmacológicas P-glicoproteína P-glicoproteína CYP3A P-glicoproteína CYP3A4

20 Major Bleeding AII NOACs VARIABLE PRINCIPAL DE SEGURIDAD Ruff, Lancet2014

21 Ruff, Lancet2014 LOCALIZACION DEL SANGRADO

22 SANGRADO DIGESTIVO Comparado con placebo la warfarina incrementa el riesgo de sangrado digestivo x 3 Warfarina + aspirina duplica el riesgo de sangrado GI que warfarina Comparado warfarina, dabigatran 150 y rivaroxaban aumentan el riesgo de sangrado GI x 1.5 Apixaban y dabigatran 110 no incrementan el riesgo hemorrágico respecto a warfarina DABIGATRAN (150 mg/12 h) RIVAROXABAN (20 mg/24 h) APIXABAN (5 mg/h) N Sangrado GI mayor (n) Sangrado GI mayor (%/año) RR (vs warfarina) 1.49 ( ) 1.61( ) 0.89 ( ) Desay, T&H 2013

23 La falta de antídoto es un problema? LOS ACODs TIENEN UNA VIDA MEDIA CORTA Probablemente el efecto de un ACOD desaparezca en el tiempo (o menos) en que tarda la vitamina K en hacer su efecto completo Tienen un perfil farmacocinético similar a las HBPM El perfil farmacocinético con picos y valles puede favorecer la hemostasia

24 TRATAMIENTO HEMORRAGIAS ACODs Declaración de intenciones 1. Carecen de antagonista específico en la actualidad. En desarrollo. Antídoto de Dabigatran ya aprobado por FDA 2. Supresión del fármaco. VIDA MEDIA CORTA En las 2 primeras horas post-ingesta: carbón activado 3. Es muy importante saber la hora de la última dosis 4. Evaluación de la función renal. La tasa de eliminación del fármaco depende de ella 5. Tratamiento local y de soporte Identificar el origen del sangrado 6. Aumento de la generación de trombina 7. Dabigatrán es dializable

25 AGENTES GENERADORES DE TROMBINA No se conoce la eficacia en pacientes sangrantes con ACODs de los agentes generadores de trombina (AGT) No se ha comunicado el manejo de los pacientes con hemorragia en los ensayos clínicos Es muy complicado estudiar el efecto de lo AGT en la vida real (ensayos clínicos poco verosímiles) Hay multitud de guías y recomendaciones con evidencia inexistente. SIN EMBARGO.. Es muy probable que los AGT sean eficaces con todos los ACODs CCP de 4 factores, con amplia experiencia en pacientes anticoagulados (ancianos, pluripatológicos, etc ) Probablemente tratamiento de elección FEIBA. Probablemente más potente pero poco probado fuera del ámbito de la hemofilia (no es la misma población) r-fviia. Su ficha técnica prohíbe su uso fuera de sus indicaciones aprobadas. Tasa de tromboembolismo 11% en pacientes anticoagulados

26 4 R Paso 1 REVISAR Parar el tratamiento anticoagulante Hora última dosis Revisar la presencia de otros fármacos que puedan incrementar el efecto anticoagulante Comorbilidades Analítica Mantener hemodinamia/transfundir Identificar origen sangrado Paso 2 RETIRAR Lavado gástrico Carbón activo Hemodiálisis Paso 3 REPARAR Cirugía Endoscopia Paso 3 Complejo protrombínico Transfusion de plaquetas (si tratamiento antiagregante concomitante REVERTIR Kovacs, JACC 2015

27 SANGRADO EN COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Trombopatías: trasfusión de plaquetas Sind. Bernard Soulier, Trombastenia de Glanzman Enf. Von Willebrand: desmopresina y/o FVIII rico en factor von Willebrand Hemofilia: factor VIII o IX (A o B) Resto de deficiencias factores: complejo protrombínico Afibrinogenemia: concentrados de fibrinógeno

28 OTRAS COAGULOPATIAS DEFICIT DE VITAMINA K Administrar vitamina K. Generalmente IV ya que la causa suele ser malabsortiva COAGULOPATIA DE CONSUMO: Tratamiento de la causa Tratamiento de soporte: plaquetas y plasma fresco congelado HEMOFILIA ADQUIRIDA Factor VII recombinante activo

29 HEPATOPATIA Situación hemostática compleja Habitualmente no hay sangrado espontáneo Tratamiento más útil local Tratamiento de soporte: Plaquetas si trombopenia Plasma fresco congelado. Cuidado con el volumen afviir: no ha demostrado su utilidad