Lista de medicamentos cubiertos para 2014

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1 Blue Cross Medicare Advantage (HMO/HMO-POS) SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del archivo de la Lista de medicamentos cubiertos aprobados por HPMS Approved Formulary File ID: , Version 11 Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó el 5/1/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese Servicio al cliente de Blue Cross Medicare Advantage al ; o bien, los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días festivos, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz) o visite Nota para los miembros actuales: esta Lista de medicamentos cubiertos es difirente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Y0096_MRK_TMP_MAFRMLRY14SPA Accepted i

2 Blue Cross Medicare Advantage Lista de medicamentos cubiertos para 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: esta lista de medicamentos cubiertos es diferente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", quiere decir Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Blue Cross Medicare Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) para nuestro plan, que se actualizó en mayo de Para obtener una lista de medicamentos cubiertos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez la lista de medicamentos cubiertos, aparece en la portada y contraportada. Generalmente, debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de proveedores, la prima o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de Lista de medicamentos This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. TTY/TDD: 711. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al cliente, al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días festivos, se utilizará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz).

3 Qué es la Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross Medicare Advantage? Una lista de medicamentos cubiertos es una lista de los medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Cross Medicare Advantage en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta médica que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue Cross Medicare Advantage generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica la surta una farmacia de la red de Blue Cross Medicare Advantage y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, revise su Evidencia de cobertura. Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos cubiertos? En general, si toma un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos 2014 que estaba cubierto al principio del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014, salvo cuando un medicamento genérico nuevo y más barato esté disponible o bien cuando se divulgue información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios en la lista de medicamentos cubiertos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos, no afectará a los miembros que actualmente toman el mismo. Estará disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos cubiertos o añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o al momento en que el miembro solicite que se le surta el medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos puede ser peligroso o si el fabricante del mismo lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos y notificaremos a los miembros que lo toman. La lista de medicamentos cubiertos adjunta está actualizada a partir del 1 de mayo de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Cross Medicare Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross Medicare Advantage cambia por cualquier razón, se enviará mensualmente por correo una hoja de errata que explica los cambios a los miembros. La hoja de errata incluirá una declaración que explica que Blue Cross Medicare Advantage continuará cubriendo los medicamentos en cuestión para los miembros que toman el medicamento al momento del cambio por el resto del año del plan, mientras continúe siendo médicamente necesario y lo recete el médico del miembro y no se retire por motivos de seguridad. Las listas de medicamentos también se actualizarán mensualmente. Para encontrar una lista de medicamentos cubiertos actualizada, visite Mybluemapd.com/rxlist/nm o llame a Servicios al cliente al Cómo uso la Lista de medicamentos cubiertos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en la lista de medicamentos cubiertos: Condición médica La Lista de medicamentos cubiertos inicia en la página 1. Los medicamentos en esta lista de medicamentos cubiertos se agrupan en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las iii

4 que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque bajo nombre de la categoría para su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 44. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El índice incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el índice para encontrar su medicamento. Junto a su medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico cuando tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue Cross Medicare Advantage requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de Blue Cross Medicare Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, es posible que Blue Cross Medicare Advantage no cubra el medicamento. de cantidad: para determinados medicamentos, Blue Cross Medicare Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Blue Cross Medicare Advantage proporciona 30 tabletas por receta de alfuzosin ER. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, Blue Cross Medicare Advantage requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross Medicare Advantage no cubra el Medicamento B, a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, Blue Cross Medicare Advantage cubrirá el Medicamento B. Puede consultar la lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 para determinar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez la lista de medicamentos cubiertos, aparece en la portada y contraportada. Puede solicitar a Blue Cross Medicare Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o a una lista de otros medicamentos o medicamentos similares que pueden tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross Medicare Advantage? en la página v, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos iv

5 Qué sucede si mi medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera que Blue Cross Medicare Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al cliente una lista de medicamentos similares que cubra Blue Cross Medicare Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Blue Cross Medicare Advantage. Puede pedir a Blue Cross Medicare Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross Medicare Advantage? Puede pedir a Blue Cross Medicare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitar que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Si está aprobado, este medicamento estará cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento en un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitar que cubramos su medicamento de la lista de medicamentos cubiertos en un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidades. Si está aprobado, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitar que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Blue Cross Medicare Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Blue Cross Medicare Advantage solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en la lista de medicamentos cubiertos del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicional no fueran tan eficaces en el tratamiento de su condición o si le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso, de niveles o de la lista de medicamentos cubiertos. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos, a los niveles o la restricción de uso debe presentar una declaración de la persona que le emite la receta médica o de su médico que apoye su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo la persona que emitió la receta médica. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si aprobamos su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. v

6 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos cubiertos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite autorización nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en la lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, de acuerdo con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días que se inscribió en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta médica para menos días), mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos. Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en el que es posible que los regímenes de medicamentos con receta médica no estén en la lista de medicamentos cubiertos. Estas circunstancias suelen implicar cambios en el nivel de cuidados en el que un miembro cambia de un ambiente de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe usar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápidamente como su estado de salud lo requiera. Con el fin de evitar una interrupción temporal en el cuidado cuando se dé de alta a un miembro, los miembros pueden recibir un suministro completo como paciente ambulatorio para continuar el tratamiento una vez que se termine el suministro que recibieron en el momento del alta. Este suministro de paciente ambulatorio está disponible antes que le den de alta de su estancia de la Parte A. Cuando se admite a un miembro en un centro de atención a largo plazo o se da de alta, no tiene acceso al resto de la receta médica que se había suministrado previamente. Nos aseguraremos de que reciba un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación única del mensaje solicitud de reabastecimiento demasiado pronto para cada medicamento que se vería afectado si un miembro es admitido en un centro de atención a largo plazo o dado de alta. Los mensajes de reabastecimiento demasiado pronto no se utilizan para limitar el acceso apropiado y necesario a los beneficios de la Parte D de un miembro, y dichos miembros pueden recibir un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Lista de medicamentos vi

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de Blue Cross Medicare Advantage, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue Cross Medicare Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez la lista de medicamentos cubiertos, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Lista de medicamentos Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross Medicare Advantage La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 44. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna le indica si Blue Cross Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúscula = NOMBRE DE MARCA Minúsculas y cursivas = genéricos Nivel 1 = medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 = medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 = medicamentos de marca preferidos Nivel 4 = medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 = medicamentos especializados X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo de la circunstancia. = Administración de utilización: Autorización previa, de cantidad, Terapia escalonada * = Medicamento de distribución limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711. Aplican restricciones al límite de cantidad. Los montos de restricción se describen a partir de la página 30. Las últimas tres columnas: Autorización previa, Límite de cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Cross Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento. vii

8 Montos de copago y coaseguro: Nivel 1 - medicamentos genéricos preferidos: $0/$5 Nivel 2 - medicamentos genéricos no preferidos: $2/$7 Nivel 3 - medicamentos de marca preferidos: $39/$44 Nivel 4 - medicamentos de marca no preferidos: $85/$95 Nivel 5 - medicamentos especializados: 33% Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información que se proporciona sobre los beneficios, es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que puedan aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, las primas o copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. A continuación se muestra la clave de las abreviaturas que se usan en la lista de medicamentos. CLAVE caps cápsulas locn loción tab mast tabletas masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación retardada ml mililitro ER liberación prolongada NF g gramo ODT hr hora ung ungüento IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución no incluido en la lista de medicamentos cubiertos tabletas que se desintegran por la vía oral Lista de medicamentos iny inyección sup supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs tabletas liq líquido viii

9 Analgesics acetaminophen/codeine 2 butalbital/acetaminophen/ 4 caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 butorphanol 2 CELEBREX 3 CODEINE SULFATE tabs 4 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 5 hydrocodone/acetaminophen oral soln, mg/15 ml; tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 hydrocodone/ibuprofen 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen 2 KADIAN caps, 10 mg, 40 mg, 70 mg, 130 mg, 150 mg, 200 mg 4 ketoprofen 2 ketorolac tabs 4 LAZANDA 5 LEVORPHANOL 4 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 morphine sulfate ER caps, 10 mg; 2 ER tabs morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 X morphine sulfate oral soln 2 MORPHINE SULFATE tabs 4 naproxen 2 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 2 NUCYNTA ER 3 OPANA ER crush resistant tabs 3 oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 2 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg oxycodone/aspirin 2 OXYCONTIN 3 SUBSYS 5 tramadol 2 tramadol ER (Generic for Ultram 2 ER) tramadol/acetaminophen 2 VOLTAREN gel 3 Anesthetics lidocaine local inj, 1%; topical 2 soln, 4% lidocaine patch 2 lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine 2 LIDODERM 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 1

10 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 2 deterrent) CHANTIX 3 disulfiram 2 naloxone inj 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE SL films 4 VIVITROL 5 Antibacterials AMIKACIN inj, 100 mg/2 ml 4 amikacin inj, 500 mg/2 ml, 2 1 g/4 ml amoxicillin caps, for susp, tabs 2 amoxicillin/potassium clavulanate 2 chew tabs; for susp, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml, 600 mg/5 ml; tabs ampicillin caps 2 AMPICILLIN for susp 4 ampicillin sodium for inj, 250 mg, mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 4 2 g AVELOX 3 AZACTAM inj in dextrose 4 azithromycin for IV, for susp, tabs 2 AZITHROMYCIN powder pack for 3 susp aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefadroxil 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 2 10 g, 20 g cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj 2 cefpodoxime 2 cefprozil 2 ceftazidime for inj, 1 g, 2 g, 6 g; 2 for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 CEFTRIAXONE for IV in 4 dextrose, inj in dextrose cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium for inj, mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, for susp 2 CHLORAMPHENICOL 4 CIPRO for susp 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, mg; for IV in dextrose; tabs ciprofloxacin ER 2 CLAFORAN IV in dextrose 4 clarithromycin 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 2

11 clarithromycin ER 2 clindamycin caps; inj; IV in 2 dextrose; IV soln, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 2 CUBICIN 5 demeclocycline 2 dicloxacillin 2 DIFICID 5 doxycycline hyclate caps, for inj, 2 tabs doxycycline monohydrate 2 E.E.S. GRANULES 4 ERY-TAB 4 ERYPED 4 ERYTHROCIN 4 FORTAZ for inj, 500 mg; inj in 4 dextrose GENTAMICIN inj in saline, mg/ml, 1.4 mg/ml gentamicin inj; inj in saline, mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ ml, 1.6 mg/ml; IV soln imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 KANAMYCIN 4 levofloxacin 2 MEFOXIN 4 meropenem 2 methenamine hippurate 2 METRO IV 4 metronidazole caps, IV soln, tabs, 2 vaginal gel minocycline 2 moxifloxacin tabs 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin susp 4 nitrofurantoin macrocrystalline 4 caps nitrofurantoin monohydrate/ 4 macrocrystalline caps ofloxacin 2 penicillin g potassium for inj 2 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 4 penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE 4 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 2 susp, tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 SYNERCID 5 TEFLARO 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 3

12 TETRACYCLINE 4 TIMENTIN 4 TOBI inhal soln 5 X tobramycin for inj, inj 2 tobramycin inhal soln 5 X TOBRAMYCIN inj in saline, mg/ml trimethoprim tabs 2 TYGACIL 4 vancomycin caps 5 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 5 g, 10 g VANCOMYCIN inj in dextrose 4 XIFAXAN tabs, 550 mg 3 ZINACEF inj in sterile water 4 ZOSYN IV in dextrose 4 ZYVOX for susp, tabs 5 ZYVOX IV soln 5 Anticonvulsants APTIOM 4 BANZEL susp; tabs, 400 mg 5 BANZEL tabs, 200 mg 4 carbamazepine 2 carbamazepine ER 2 CELONTIN 4 clonazepam ODT, tabs 2 clorazepate 2 DIASTAT 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 2 DILANTIN caps, 30 mg 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 2 divalproex ER 2 ethosuximide caps, oral soln 2 felbamate 2 fosphenytoin 2 FYCOMPA 4 gabapentin 2 GABITRIL tabs, 12 mg, 16 mg 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg; tabs levetiracetam inj, oral soln, tabs 2 LEVETIRACETAM IV in saline 4 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenobarbital elixir; inj, 130 mg/ 4 ml; tabs, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 100 mg PHENOBARBITAL inj, 65 mg/ml; 4 tabs, 64.8 mg, 97.2 mg phenytoin chew tabs, susp 2 phenytoin sodium ER caps, mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 4

13 primidone 2 SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 2 valproate inj 2 valproic acid 2 VIMPAT 4 zonisamide 2 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON oral soln, transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 NAMENDA XR 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 amitriptyline 4 AMOXAPINE 4 BRINTELLIX 4 bupropion hcl 2 bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr 2 citalopram oral soln, tabs 1 clomipramine 4 CYMBALTA 4 desipramine 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 2 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc DOXEPIN caps, 75 mg 4 duloxetine 2 EMSAM 5 escitalopram 2 FETZIMA 4 fluoxetine caps; oral soln; tabs, 10 mg, 20 mg 2 fluoxetine DR 2 fluvoxamine 2 imipramine hcl 4 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine ODT, tabs 2 nefazodone tabs, 250 mg 2 NEFAZODONE tabs, 50 mg, mg, 150 mg, 200 mg nortriptyline caps 2 NORTRIPTYLINE oral soln 4 OLEPTRO 4 paroxetine hcl tabs 2 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 5

14 quetiapine 2 SEROQUEL XR 3 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 tranylcypromine 2 trazodone 2 trimipramine 4 venlafaxine 2 venlafaxine ER caps; ER tabs, mg, 75 mg, 150 mg VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 diphenhydramine inj 2 dronabinol 2 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 granisetron tabs 2 X hydroxyzine hcl syrup, tabs 4 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg 2 metoclopramide oral soln, tabs 2 ondansetron inj 2 ondansetron ODT, oral soln, tabs 2 X perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp, tabs 2 promethazine supp, 12.5 mg, 4 25 mg; syrup; tabs SANCUSO 4 Antifungals AMBISOME 5 X AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 5 clotrimazole troche 2 fluconazole for susp; inj in 2 dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml; tabs FLUCONAZOLE inj in normal 4 saline, 100 mg/50 ml flucytosine 2 griseofulvin 2 itraconazole caps 2 ketoconazole tabs 2 MYCAMINE for IV, 100 mg 5 MYCAMINE for IV, 50 mg 4 NOXAFIL susp 5 nystatin susp, tabs 2 terbinafine 2 terconazole 2 VFEND susp 5 voriconazole for inj 2 voriconazole for susp, tabs 5 Antigout Agents allopurinol tabs 2 COLCRYS 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 6

15 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 Anti-Inflammatory Agents CELEBREX 3 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 diclofenac/misoprostol 2 etodolac 2 etodolac ER 2 flurbiprofen 2 ibuprofen 2 ketoprofen 2 meloxicam tabs 2 nabumetone 2 naproxen 2 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 2 oxaprozin 2 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium caps, 400 mg 2 VIMOVO 3 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 2 divalproex ER 2 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs 2 propranolol ER caps 2 rizatriptan 2 sumatriptan inj 2 SUMATRIPTAN nasal spray 4 sumatriptan tabs 2 TIMOLOL tabs 4 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 2 Antimyasthenic Agents GUANIDINE 4 MESTINON syrup 4 MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine 2 Antimycobacterials CAPASTAT 4 CYCLOSERINE 4 DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 2 isoniazid/rifampin 2 MYCOBUTIN 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 7

16 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 RIFATER 4 SEROMYCIN 4 TRECATOR 4 Antineoplastics ABRAXANE 5 ADRIAMYCIN for inj, 20 mg 4 X AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 ALIMTA 5 amifostine 5 anastrozole 2 ARRANON 5 ARZERRA* 5 AVASTIN* 5 azacitidine 5 BICNU 4 bleomycin 2 X BOSULIF 5 BUSULFEX 5 CAMPATH 5 CAPRELSA* 5 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 CISPLATIN inj, 200 mg/200 ml 2 cisplatin inj, 50 mg/50 ml, mg/100 ml cladribine 5 X CLOLAR 5 COMETRIQ* 5 COSMEGEN 5 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYTARABINE for inj, 100 mg, 1 g 4 X cytarabine for inj, 500 mg; inj 2 X DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 5 daunorubicin 2 DAUNOXOME 5 decitabine 5 dexrazoxane 5 DOCEFREZ 5 DOCETAXEL for inj, 5 20 mg/0.5 ml, 20 mg/ ml, 80 mg/2 ml, 80 mg/4 ml,140 mg/7 ml; for IV DOXIL 4 X doxorubicin 2 X ELITEK 5 EMCYT 4 epirubicin inj 2 ERBITUX 5 ERIVEDGE* 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 8

17 ERWINAZE 5 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 5 FASLODEX 5 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X FOLOTYN 5 GAZYVA 5 gemcitabine for inj 5 GEMCITABINE inj 5 GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 HEXALEN 5 hydroxyurea 2 ICLUSIG* 5 idarubicin 5 IFEX for inj, 3 g 4 ifosfamide for inj, 1 g 5 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 4 ifosfamide IV 2 IFOSFAMIDE/MESNA 4 IMBRUVICA 5 INLYTA* 5 INTRON-A 5 IRESSA* 5 irinotecan 2 ISTODAX 5 IXEMPRA 5 JAKAFI* 5 JEVTANA 5 KADCYLA 5 letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, mg, 200 mg, 350 mg; tabs, 5 mg, 25 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, mg; inj, 10 mg/ml; tabs, 10 mg, 15 mg LEUKERAN 3 LOMUSTINE 4 MATULANE* 5 MEKINIST 5 melphalan 5 mercaptopurine 2 mesna 2 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 2 X mitomycin 2 mitoxantrone 2 MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 5 ONCASPAR 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 9

18 oxaliplatin 5 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 5 pentostatin 5 PERJETA* 5 POMALYST* 5 PROLEUKIN 5 REVLIMID* 5 RITUXAN* 5 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA* 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 SYNRIBO 5 TABLOID 4 TAFINLAR 5 tamoxifen 2 TARCEVA 5 TARGRETIN caps 5 TARGRETIN gel 5 TASIGNA 5 TAXOTERE 5 TEMODAR for IV 5 THALOMID 5 THIOTEPA 4 topotecan for inj 5 TOPOTECAN inj 5 TORISEL 5 TREANDA 5 tretinoin caps 5 TRISENOX 4 TYKERB* 5 UVADEX 4 VANDETANIB* 5 VECTIBIX 5 VELCADE 5 VIDAZA 5 VINBLASTINE 4 X vincristine 2 vinorelbine 2 VOTRIENT* 5 XALKORI* 5 YERVOY* 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 4 ZELBORAF* 5 ZOLINZA 5 ZYTIGA* 5 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone 5 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 10

19 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 2 lindane lotn, shampoo 2 MALARONE tabs, mg 4 malathion 2 mefloquine 2 MEPRON 5 NEBUPENT 4 X paromomycin 2 PENTAM X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APOKYN* 5 AZILECT 3 benztropine tabs 4 bromocriptine 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 diphenhydramine inj 2 entacapone 2 NEUPRO 3 pramipexole 2 ropinirole 2 selegiline 2 STALEVO 4 TASMAR 5 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, 4 oral conc fluphenazine hcl tabs 2 GEODON inj 4 haloperidol inj, oral conc, tabs 2 haloperidol decanoate 2 INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 INVEGA tabs, 9 mg 5 INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, mg, 234 mg INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 4 78 mg LATUDA 4 loxapine 2 olanzapine 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 11

20 ORAP 4 perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp, tabs 2 quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, 37.5 mg, 50 mg 5 risperidone 2 SAPHRIS 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 4 thiothixene 2 trifluoperazine 2 VERSACLOZ 5 ziprasidone 2 ZYPREXA RELPREVV* 5 Antispasticity Agents baclofen tabs 2 dantrolene caps 2 tizanidine 2 Antivirals abacavir 2 abacavir/lamivudine/zidovudine 5 acyclovir 2 ACYCLOVIR SODIUM for inj, 1000 mg acyclovir sodium for inj, 500 mg; IV soln 4 X 2 X adefovir 5 amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APTIVUS 5 ATRIPLA 5 BARACLUDE oral soln 4 BARACLUDE tabs 5 cidofovir 2 COMPLERA 5 CRIXIVAN 3 didanosine DR 2 EDURANT 5 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 3 EPZICOM 5 famciclovir 2 FOSCARNET 4 X FUZEON 5 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 5 INCIVEK 5 INTELENCE tabs, 100 mg, 200 mg 5 INTELENCE tabs, 25 mg 4 INTRON-A 5 INVIRASE 5 ISENTRESS 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 12

21 KALETRA oral soln; tabs, mg 5 KALETRA tabs, mg 4 lamivudine tabs, 100 mg 2 lamivudine tabs, 150 mg, 300 mg 2 lamivudine/zidovudine 5 LEXIVA oral susp 4 LEXIVA tabs 5 nevirapine tabs 2 NORVIR 4 PREZISTA susp; tabs, 600 mg, mg PREZISTA tabs, 75 mg, 150 mg 4 REBETOL oral soln 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ caps, 100 mg 4 REYATAZ caps, 150 mg, 200 mg, mg RIBAPAK 800, RIBASPHERE tabs, 400 mg 4 RIBASPHERE tabs, 600 mg 5 ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 5 stavudine 2 STRIBILD 5 SUSTIVA 3 TAMIFLU 4 TIVICAY 5 TRIZIVIR 5 TRUVADA 5 TYZEKA 4 valacyclovir 2 VALCYTE 5 VICTRELIS 5 VIDEX 4 VIRACEPT 5 VIRAMUNE susp 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 5 ZIAGEN oral soln 4 zidovudine 2 Anxiolytics buspirone 2 clorazepate 2 CYMBALTA 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 diazepam tabs 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 2 DOXEPIN caps, 75 mg 4 escitalopram 2 hydroxyzine hcl syrup, tabs 4 lorazepam tabs 2 paroxetine hcl tabs 2 paroxetine hcl ER 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 13

22 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps; ER tabs, mg, 75 mg, 150 mg Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 2 divalproex ER 2 EQUETRO 4 GEODON inj 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg; tabs lithium carbonate caps, tabs 2 lithium carbonate ER 2 LITHIUM CITRATE 4 olanzapine 2 quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 50 mg risperidone 2 SEROQUEL XR 3 valproic acid 2 ziprasidone 2 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ALCOHOL SWABS 3 BYDUREON 3 CYCLOSET 4 GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 glipizide/metformin 2 GLUCAGEN KIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 glyburide 4 GLYBURIDE (distributor of 4 Diabeta) glyburide micronized 4 glyburide/metformin 4 HUMALOG 3 HUMALOG MIX 3 HUMULIN N pens 3 HUMULIN N vials 2 HUMULIN N KWIKPEN 3 HUMULIN R 2 HUMULIN 70/30 pens 3 HUMULIN 70/30 vials 2 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 INSULIN INJECTION DEVICE 3 INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 14

23 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 JUVISYNC 3 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS 3 LEVEMIR 3 metformin 1 metformin ER (Generic for Glucophage XR) 1 nateglinide 2 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 pioglitazone/glimepiride 2 pioglitazone/metformin 2 PRANDIN 4 PROGLYCEM 4 repaglinide 2 SYMLINPEN 3 TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 ARANESP inj, 100 mcg, 150 mcg, mcg, 300 mcg, 500 mcg ARANESP inj, 25 mcg, 40 mcg, 60 mcg 3 BRILINTA 3 cilostazol 2 CINRYZE 5 clopidogrel tabs, 75 mg 2 dipyridamole tabs 4 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 fondaparinux inj, 2.5 mg/0.5 ml 2 fondaparinux inj, 5 mg/0.4 ml, mg/0.6 ml, 10 mg/0.8 ml heparin inj in dextrose, 20,000 2 units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml 2 LEUKINE inj, 250 mcg 5 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 pentoxifylline ER tabs 2 PRADAXA 3 PROCRIT inj, 2,000 units/ml, 4 3,000 units/ml, 4,000 units/ml, 10,000 units/ml PROCRIT inj, 20,000 units/ml, 5 40,000 units/ml PROMACTA* 5 tranexamic acid inj 2 warfarin tabs 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 15

24 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acebutolol 2 ACETAZOLAMIDE tabs, 125 mg 4 acetazolamide tabs, 250 mg 2 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 5 amiloride 2 amiloride/hydrochlorothiazide 2 amiodarone tabs, 200 mg, mg amlodipine 2 amlodipine/benazepril 2 AMTURNIDE 3 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 2 atorvastatin 2 AZOR 3 benazepril 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 betaxolol tabs 2 bisoprolol 2 bisoprolol/hydrochlorothiazide 2 bumetanide 2 BYSTOLIC 3 candesartan 2 candesartan/hydrochlorothiazide 2 captopril 1 carvedilol 2 chlorothiazide tabs 2 CHLORTHALIDONE tabs, 25 mg, 4 50 mg cholestyramine 2 cholestyramine light 2 clonidine tabs 2 clonidine transdermal 2 colestipol 2 CRESTOR 3 DIBENZYLINE 4 DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs, mg 2 digoxin tabs, 0.25 mg 4 diltiazem tabs 2 diltiazem ER 2 doxazosin 2 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 eplerenone 2 eprosartan 2 EXFORGE 3 EXFORGE HCT 3 felodipine ER 2 fenofibrate tabs 2 fenofibrate micronized caps, 2 67 mg, 134 mg, 200 mg fenofibric acid DR 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 16

25 FIRAZYR 5 flecainide 2 fosinopril 2 fosinopril/hydrochlorothiazide 2 furosemide inj; oral soln, 10 mg/ 2 ml; tabs gemfibrozil 2 hydralazine tabs 2 hydrochlorothiazide 2 indapamide 2 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 ISOSORBIDE DINITRATE SL 4 tabs isosorbide dinitrate tabs 2 isosorbide dinitrate ER tabs 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate ER tabs 2 ISRADIPINE 4 labetalol tabs 2 LETAIRIS* 5 LIDOCAINE IV, 10 mg/ml 4 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 LIVALO 4 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 LOVAZA 3 methazolamide 2 metolazone 2 metoprolol succinate ER 2 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs, mg, mg 2 mexiletine 2 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 moexipril 2 moexipril/hydrochlorothiazide 2 MULTAQ 3 nadolol 2 niacin ER tabs 2 NIASPAN 3 nicardipine caps 2 nifedipine ER tabs 2 NISOLDIPINE ER tabs, 25.5 mg 4 nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 2 17 mg, 34 mg NITRO-BID 4 nitroglycerin lingual soln spray 2 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ 2 hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr NITROLINGUAL PUMPSPRAY 4 NITROSTAT 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 17

26 OPSUMIT 5 perindopril 2 PINDOLOL 4 pravastatin 1 prazosin 2 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs 2 propranolol ER caps 2 quinapril 2 quinapril/hydrochlorothiazide 2 quinidine gluconate ER 2 quinidine sulfate 2 ramipril 2 RANEXA 3 REMODULIN* 5 X sildenafil (Generic for Revatio) 2 SIMCOR 3 simvastatin 1 sotalol tabs 2 sotalol AF tabs 2 spironolactone 2 spironolactone/ hydrochlorothiazide TEKAMLO 3 TEKTURNA 3 TEKTURNA HCT 3 telmisartan 2 telmisartan/hydrochlorothiazide 2 2 terazosin 2 TIKOSYN 4 TIMOLOL tabs 4 torsemide tabs 2 TRACLEER* 5 trandolapril 2 triamterene/hydrochlorothiazide caps, mg; tabs TRIBENZOR 3 valsartan/hydrochlorothiazide 2 VERAPAMIL tabs, 40 mg 4 verapamil tabs, 80 mg, 120 mg 2 verapamil ER 2 VYTORIN 3 WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents amphetamine/ dextroamphetamine ER caps 2 2 AMPYRA* 5 AVONEX 5 BETASERON 5 caffeine citrate oral soln 2 COPAXONE 5 CYMBALTA 4 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 dextroamphetamine ER caps 2 INTUNIV 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 18

27 LYRICA 3 methylphenidate tabs 2 methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 mitoxantrone 2 NUEDEXTA 3 riluzole 5 STRATTERA 4 TYSABRI* 5 XENAZINE* 5 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% doxycycline hyclate tabs, 20 mg 2 KEPIVANCE 5 pilocarpine tabs 2 triamcinolone acetonide paste 2 Dermatological Agents acitretin 5 acyclovir oint 2 alclometasone 2 amcinonide crm 2 ammonium lactate crm; lotn, 12% 2 AZELEX crm 4 betamethasone dipropionate crm, 2 lotn, oint betamethasone dipropionate, 2 augmented; crm, gel, lotn, oint betamethasone valerate crm, lotn, 2 oint calcipotriene crm, oint, soln 2 2 CARAC crm 4 ciclopirox crm, gel, shampoo, soln 2 (nail lacquer), susp CLARAVIS caps, 30 mg 4 clindamycin gel, lotn, soln, swabs 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 2 clobetasol crm, crm 2 (emollient), gel, oint, soln clotrimazole crm 2 clotrimazole/betamethasone crm, 2 lotn CORTIFOAM rectal foam 4 DENAVIR crm 4 desonide crm, lotn, oint 2 DESOXIMETASONE crm, 0.05% 4 desoximetasone crm, 0.25%; gel; 2 oint, 0.25 % diclofenac sodium gel 5 diflorasone oint 2 econazole crm 2 ELIDEL 4 erythromycin pads, soln 2 erythromycin/benzoyl 2 peroxide gel FINACEA gel 4 fluocinolone crm, 0.01% 2 fluocinonide crm, 0.05%; crm 2 (emollient); gel; oint; soln fluorouracil crm, soln 2 fluticasone crm, oint 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 19