A LAS FEDERACIONES INSULARES

Transcripción

1 REGISTRO DE SALIDA Fecha: Número: 281/2015 A LAS FEDERACIONES INSULARES Por la presente se comunica que, según acuerdo de la Junta de Gobierno de la Federación de Lucha Canaria la empresa encargada de gestionar el seguro médico deportivo obligatorio de la Lucha Canaria para la temporada 2015/2016 será MUTUASPORT, cuya oferta es la siguiente:.- Prima total individual: 118 euros.- Coberturas: Cotización de prima para cobertura del RD en la actividad federativa. R.D. 849/1993, de 4 de junio, por el que se determinan las prestaciones mínimas del Seguro Obligatorio Deportivo..- Gestión Servicios Médicos: GEROSALUD.- Cuadro médico: POLICLINICA NAOS ICAR CENTRO DE FISIOTERAPIA ARUCAS TERAPIAS ACUATICAS - CENTRO MUNICIPAL DEPORTIVO DE ARUCAS CLINIC SPORT CORRALEJO CENTRO MÉDICO JANDIA FISIONORTE HIGEA CENTRO DE FISIOTERAPIA CENTRO DE FISIOTERAPIA TRAPECIO TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - VITAL SUITES SPA Y RESIDENCIA HOSPITAL SAN ROQUE MASPALOMAS ICOT GRUPO SANITARIO CLINICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO CENTRO DE FISIOTERAPIA CIUDAD ALTA CLINICA NUBIS TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - COMPLEJO DEPORTIVO LAS REHOYAS TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - CLUB DEPORTIVO LA CORNISA HOSPITEN LANZAROTE CENTRO DE FISIOTERAPIA SPINE CENTRO MEDICO FUERTEVENTURA (CEM) CENTRO DE FISIOTERAPIA TAÑADA HOSPITEN CLINICA ROCA TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - PISCINA MUNICIPAL DE SAN MATEO JAVIER CARRASCO MARTINEZ TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - SANTA BRIGIDA CENTRO DE FISIOTERAPIA RANIA TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - POLIDEPORTIVO MUNICIPAL PACO ARTILES POLICLINICO EMSAIS KINEMASAN FISIOS ARNAO CENTRO DE REHABILITACION FISIOTERAPIA AXIS TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - COMPLEJO MUNICIPAL DE OCIO, DEPORTES Y SALUD LA PISCINA VILLANUEVA FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - PISCINA MUNICIPAL DE SANTA LUCIA CENTRO DE REHABILITACION VECINDARIO ARRECIFE ARRECIFE ARUCAS ARUCAS CORRALEJO ESQUINZO (MORROJABLE) (PÁJARA) GALDAR GRAN TARAJAL INGENIO MASPALOMAS MASPALOMAS PUERTO DEL CARMEN PUERTO DEL ROSARIO PUERTO DEL ROSARIO PUERTO DEL ROSARIO SAN AGUSTIN SAN MATEO SAN NICOLAS DE TOLENTINO SANTA BRIGIDA TABLERO, EL (MASPALOMAS) TIAS VALSEQUILLO () VECINDARIO VECINDARIO VECINDARIO Asistencia hospitalaria: HOSPITAL SAN ROQUE MASPALOMAS CLINICA SAN ROQUE CLINICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO HOSPITEN LANZAROTE HOSPITEN CLINICA ROCA HOSPITEN - CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS VECINDARIO USP HOSPITALES COSTA ADEJE HOSPITEN SUR HOSPITEN TAMARAGUA HOSPITEN BELLEVUE HOSPITEN RAMBLA HOSPITAL QUIRON TENERIFE ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS Callejón Cementerio, s/n (Casa de los Callejones) El Sauzal Tenerife Teléfono: Fax: secretario@federacioncanariadeluchacanaria.com

2 REGISTRO DE SALIDA Fecha: Número: 281/2015 Asistencia ambulatoria: CLINICA LAS PALMERAS GRAN CANARIA S.L. CLINICA LAS PALMERAS MASPALOMAS CENTRO INSULAR DE REHABILITACION, S.L. CENTRO MEDICO FUERTEVENTURA (CEM) PUERTO DEL ROSARIO CENTRO MEDICO FINLAY, S.C.P CENTRO MEDICO FINLAY MEDICAL FARMA SALUD S.L.U. EXCELLENT MEDICAL ADEJE CENTRO FISIOTERAPIA CANARIAS S.L. CENTRO MEDICO FISIOTEAPIA CANARIAS SAN CRISTOBAL DE LA LAGUNA CENTRO MEDICO TINABANA, S.L CENTRO MEDICO TINABANA SANTA CRUZ DE LA PALMA CECOTEN, S.L. CENTRO MEDICO CECOTEN SANTA CRUZ DE TENERIFE CENTRO MEDICO DE TACO S.L.P CENTRO MEDICO DE TACO TACO BARRANCO GRANDE La cuenta de ingreso será la siguiente: Cajasiete La tramitación de licencia de directivos, sin mutualidad, será de 15 euros. Asimismo, se adjunta normas de procedimiento y partes de actuación en caso de accidente deportivo que, según acuerdo de Junta de Gobierno de la Federación de Lucha Canaria en su sesión de , los partes serán tramitados a través de cada Federación Insular y tendrán un coste de 20 euros para el solicitante. Se reitera, además documento de procedimiento para tramitación de licencias federativas, remitido el 15/07/2015. El Sauzal, 30 de septiembre de 2015 SECRETARÍA GENERAL Callejón Cementerio, s/n (Casa de los Callejones) El Sauzal Tenerife Teléfono: Fax: secretario@federacioncanariadeluchacanaria.com

3 NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE La asistencia médica garantizada en la Póliza será prestada por el Centro Médico o facultativo concertado por MUTUASPORT. Para poder acceder a la prestación médica es imprescindible seguir los siguientes pasos: 1º Cum Deportivo - firmada y sellada por la Federación, Club Entidad Deportiva. 2º En los supuestos de URGENCIAS (necesidad vital) deberán de ponerse en conocimiento de la compañía aseguradora el accidente, llamando al Centro de Atención 24 horas de MUTUASPORT. Teléfono El accidente debe de ser comunicado inmediatamente después de su ocurrencia. 3º En la comunicación telefónica debe de facilitarse: Los datos personales del asegurado-lesionado Fecha y declaración detallada de como ocurrieron los hechos. Lesiones sufridas, daños físicos apreciables. Lugar de ocurrencia, datos del Club/Sociedad deportiva o Entidad Deportiva donde ocurre el siniestro. Datos de los posibles testigos. 4º correspondiente. Debidamente cumplimentada) 5º En los casos en los que no fuera posible ponerse en contacto con el servicio 24 HORAS de Mutuasport Teléfono y se tratase de una URGENCIA VITAL el lesionado podrá recibir asistencia médica de urgencia en el Centro Sanitario más próximo, MUTUASPORT se hará cargo de todos los servicios de urgencias recibidos por parte de su asegurado, durante las primeras 24 horas desde la fecha de ocurrencia del accidente. Una vez superada la primera asistencia de urgencia (primeras 24 Horas) el lesionado deberá de ser trasladado a un centro médico concertado para continuar su tratamiento. Si el asegurado permaneciera en el centro No Concertado, MUTUASPORT NO asumirá el pago de las facturas derivadas de los servicios prestados. AUTORIZACIONES PREVIAS Para las siguientes pruebas y tratamientos, será necesaria la autorización previa de MUTUASPORT: Intervenciones Quirúrgicas. Pruebas especiales de diagnóstico (T.A.C, R.M.N, Ecografías, Gammagrafías etc.). Rehabilitación En todos estos casos el médico o Centro Médico concertado solicitará a MUTUASPORT dicha autorización al mail declaracionparte@mutuasport.com o bien al fax Junto con dicha petición se deberá de adjuntar el informe médico detallado, facilitándose también fax de contacto o correo electrónico para la correspondiente respuesta autorizando o no, la prueba o tratamiento solicitado. Cualquier prueba o tratamiento realizado sin la autorización previa de la compañía correrá por cuenta del asegurado. Tras obtener la oportuna autorización se habrá de enviar a MUTUASPORT el informe del resultado de la prueba o tratamiento, así como informes sucesivos de la evolución del paciente. RELACION DE CENTROS SANITARIOS Existe una relación de Centros Concertados, se acompaña a estas NORMAS la relación de Centros Médicos concertados (los de mayor relevancia).

4 DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO RESPONSABILIDAD CIVIL TIPO DE ACCIDENTE: CAUSANTE = ASEGURADO DAÑOS A TERCEROS (Responsabilidad Civil) LESIONADO = PERJUDICADO D.: D.: Población: C.P. Población: C.P. Profesión: Teléf.: Profesión: Teléf.: Edad: Estado Civil: DNI.: Edad: Estado Civil: DNI.: Correo electrónico Sociedad de Cazadores: Correo electrónico Sociedad de Cazadores: Teléf.: Teléf.: Población y Provincia: Población y Provincia: Fecha del Siniestro: Modalidad de Competición Lugar: Municipio: Provincia: Detallar el Siniestro: Daños corporales o lesiones producidas: Qué autoridad intervino? (Guardia Civil, Policía, etc..) Juzgado que interviene: TESTIGOS DEL SINIESTRO: (domicilio, teléfono, etc) 1º 2º DOCUMENTOS QUE HAY QUE ADJUNTAR: DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO: 1 Fotocopia del Certificado del Seguro Obligatorio y Voluntario. 4 Fotocopia de la Licencia federativa 2 Fotocopia del Permiso de Armas. 5 Fotocopia del certificado individual del seguro 3 Fotocopia del DNI. 6 Informe médico de primera asistencia. El Asegurado declara que no dispone de ninguna otra póliza de seguros (con otra compañía), en caso contrario, indicar cuál y el número de la misma. Los abajo firmantes, declaran ser ciertas las manifestaciones y datos recogidos en este documento En a de de 20 (Imprescindible) Firma Asegurado: Firma Perjudicado: Firma Federación/Club tiro con arco. Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que pudieran derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos mediante comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera en su declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus derechos.

5 DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO DAÑOS PROPIOS En daños Propios: FEDERADO ASEGURADO / LESIONADO D.: Población: C.P. Profesión: Teléf.: Edad: Estado Civil: DNI.: Correo electrónico Club Deportivo: Teléf.: Población y Provincia: Fecha del Siniestro: Modalidad de Competición Lugar: Municipio: Provincia: Detallar el Siniestro: Daños corporales o lesiones SUFRIDAS: Qué autoridad intervino? (Guardia Civil, Policía, etc..) Juzgado que interviene: TESTIGOS DEL SINIESTRO: (domicilio, teléfono, etc) 1º 2º DOCUMENTOS QUE HAY QUE ADJUNTAR, DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO: 1 Fotocopia del Permiso de Armas. 4 Fotocopia del Certificado individual del seguro. 2 Fotocopia del DNI. 5 Informe médico de primera asistencia. 3 Fotocopia de la Licencia Federativa El Asegurado declara que no dispone de ninguna otra póliza de seguros (con otra compañía), en caso contrario, indicar cuál y el número de la misma. Los abajo firmantes, declaran ser ciertas las manifestaciones y datos recogidos en este documento (Imprescindible) Firma Asegurado: En a de de 20 Firma Federación/Club tiro con arco Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que pudieran derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos mediante comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera en su declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus derechos.

6 El asegurado/ lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el tratamiento de los datos personales facilitados voluntariamente suministrados a través del presente documento y la actualización de los mismos para: El cumplimiento del propio contrato de seguro. La valoración de los daños ocasionados en su persona La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda. El pago del importe de la referida indemnización Prevenir el fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso una vez extinguida la relación contractual. NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE. - Quedan cubiertos por esta póliza los accidentes sufridos por los deportistas federados durante la práctica deportiva conforme a lo establecido en el RD 849/2093 de 4 de junio. Para ello se habrá de presentar la licencia y el DNI. - La Federación, Club o Entidad Deportiva cumplimentará en su totalidad este impreso y comunicará el accidente por mail/fax a MUTUASPORT, desde dónde se le facilitará el número de expediente asignado. - Una vez facilitado el número de expediente, el lesionado acudirá al Centro Médico concertado por MUTUASPORT más cercano al lugar del accidente para ser atendido, dónde hará entrega de este parte debidamente cumplimentado. (Es imprescindible para recibir asistencia, que en el parte figure el número de expediente asignado anteriormente) Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que pudieran derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos mediante comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera en su declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus derechos.