Girls Incorporated of Columbus Formato de Aplicación 2014

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1 Inspirando a las niñas y a las jóvenes a ser seguras, inteligentes y decididas. Girls Incorporated of Columbus Formato de Aplicación 2014 Nombre del Centro al que aplica: *Para Mantener actualizada la información de su niña es necesario revisar este formato anualmente. Y reportar cualquier cambio de información que se presentara durante el año, como cambio de dirección, número de teléfono etc. *Llene todos los espacios con la información requerida. Primer Segundo: Apellidos: Fecha de Nacimiento: Genero: M F Etnia: Dirección: No. Telefónico: Ciudad: Estado: Código de Área: Escuela: _ Grado: Ha sido miembro anteriormente de Girls Inc.? Si No Si la respuesta es Sí diga cuando y mencione en cual de nuestros centros: Baker Kolb Garrard BTW Phenix- Russell Revision (5) 12/16/13 1

2 Contactos en Caso de Emergencia Primer Contacto: Esta persona vive con la niña? Dirección del trabajo: No. celular: Tercer Contacto: Esta persona vive con la niña? Dirección del trabajo: No. celular: Segundo Contacto: Cuarto Contacto: Esta persona vive con la niña? Esta persona vive con la niña? Dirección del trabajo: Dirección del trabajo: No. celular: No. celular: Información Médica: Su Hija presenta algún problema medico? Si No Si la respuesta es si por favor explique: Si su hija requiere de alguna medicina especial como: Inhaladores, insulina, gotas para los ojos etc. Por favor diga cuales: 2

3 Ingresos anuales promedio: Por favor especifique sus ingresos actuales *Esta información solo será utilizada por la organization en el caso de asignaciones económicas como Becas. $0 - $5000 $30,001 - $35,000 $60,001 - $65,000 Ingresos $ $10,000 $35,001 - $40,000 $65,001 - $70,000 Anuales $10,001 - $15,000 $40,001 - $45,000 $70,001 - $75,000 Promedio $15,001 - $20,000 $45,001 - $50,000 $75,001 - $80,000 $20,001 - $25,000 $50,001 - $55,000 $80,001 -$85,000 $25,001 - $30,000 $55,001 - $60,000 $85,001 - $90,000+ Informacion General: Esta información solo será utilzada por la organización en el caso de asignaciones económicas o becas La nina habita con: Mama Madrasta Papa Padrastro Abuelos Otros: Nombre del vecindario: Es algún miembro de la familia mayor de 65 Anos? Si No El jefe de hogar es de sexo Femenino Masculino Numero de personas que componen la familia: Hay al gun miembro de la familia con alguna discacacidad física? Si No El jefe de hogar es madre o padre soltero? Si No (Si la respuesta es si especifique el parentesco con la nina afiliada) Recibe su familia Estampillas para comida? (Food Stamps) Si No Recibe su familia TANF? Si No Recibe su familia seguro social? (SSI) Si No Recibe su familia Ayuda o algún tipo de subsidio infantil? AFDC Si No Firma Usted la autorización para que la nina se camine de la escuela al centro de Girls Inc., solamente en el caso de que este se encuentre en un area cercana Si No Esta nina pertenece al Foster? Si No Da usted su aprobación para la afiliación de la nina a este programa? Si No Firma Usted Esta aplicación? Si No Da usted su aprobación en el caso de aistencia medica Si No Firma Usted la excencion de responsabilidad en caso de accidente? Si No Da usted su aprobación para transportar a su nina, a Girls Inc. en nuestros vans o buses? Si No Esta Usted deacuerdo en la asistencia conjunta con su nina para orientación familiar? Si No Esta Usted de acuerdo con las políticas abiertas de esta organización? Si No Es su nina beneficiaria de alguna beca deportiva? Si No (Si la respuesta es no el director de deportes completara la i) Esta usted deacuerdo con que su nina participe en los programas deportivos? Si No Como se entero usted acerca de esta organización? Militar Activo Si No Militar Retirado Si No Algun miembro de la familia es Militar? Si No 3

4 Informacion y Costo de Membrecia, Servicio de Programacion y Programa de Verano: El costo de membrecía y servicio de programación deben ser pagados al tiempo de entregar la aplicación de membrecia cada año por niña. El costo de Verano se debe pagar antes de el 30 de Abril. Ademas, el costo de Verano se puede pagar en un solo pago, o como pagos mensuales antes de el 30 de Abril de cada ano. Es importante saber que el cupo es limitado y si por alguna razón la afiliada no hace su pago a tiempo se pierde la membrecia. Cada año esta aplicación es renovada. Todos los costos pagados a Girls Inc. son No Reembolsables. Por cada niña afiliada es necesario proveer un certificado de nacimiento y revisar la aplicación junto con un trabajador o empleado de Girls Inc. Manifiesto que estoy de acuerdo con todo lo estipulado en este contrato para que la niña sea miembro de esta organización Girls Inc. Y doy autorización también para que esta organización pueda tomar fotografías de mi hija durante las actividades que esta realice. Anoto que he leído y entendido el contenido de este documento. Firma del Padre o Acudiente: Firma y fecha Consentimiento Para Tratamiento Medico: Yo como padre o acudiente de: menor de edad, doy my consentimiento, para que de ser necesario, en el momento de presentarse una emergencia medica, la niña sea atendida oportunamente, por un medico autorizado, y que bajo su criterio profesional, este preste los cuidados requeridos de manera inmediata, ya que cualquier demora en la toma de esta decisión podría poner en peligro la salud de la niña. Yo entiendo que estoy dando una autorización por anticipado, para brindar a la niña la ayuda necesaria, o tratamiento requerido bajo dirección medica profesional. Esta decisión tendría prioridad, sobre el esfuerzo previo de localizarme a mí o a otro acudiente. Cite alguna restricción si la tiene: Firma del Padre o Acudiente: Desistir de Reclamaciones Legales en Caso de Accidente: Como Padre o acudiente, desisto de reclamaciones legales en el evento de cualquier lesión que ocurriese durante la participación e la niña menor de edad, en actividades relacionadas con la organización de Girls Inc., colaboradores, voluntarios o cualquier miembro que perteneciera directa o indirectamente a esta organización. Firma Padre o Acudiente: 4

5 Permiso Para Transporte: Girls Inc. Proveerá servicio de van o bus para el traslado de las afiliadas, después de la jornada escolar. Cabe entender que se prestará un servicio de transporte básico; basado en la disponibilidad y necesidad. Es necesaria la autorización de este servicio para cada uno de los centros de apoyo, por su director respectivamente. Queda establecido, que en caso de condiciones climáticas severas (Alerta de tornado, huracán, nieve Etc.) se cancelará el servicio de transporte. Dejando a las niñas en el sitio que se considere más seguro en tal caso las niñas permanecerán en la escuela. Firma del Padre o Acudiente: Orientación a Padres y Niñas: Girls Inc. en Columbus, suministrará durante el verano capacitación relacionada con la educación y cuidado de las niñas, con el fin de brindar apoyo al buen desarrollo familiar. Esta participación se considera mandatoria por parte de los padres y acudientes. Firma del Padre o Acudiente: Política de Puertas Abiertas: Girls Inc., en Columbus, mantiene una política De puertas abiertas, que consiste en una Organización sin Animo de Lucro, que provee varios programas de educación. Y hace todos los esfuerzos necesarios para velar por la seguridad de las niñas bajo su cuidado y durante la estancia en sus centros de apoyo. Es importante dejar en claro que una vez las niñas dejan las instalaciones de los centros de apoyo Girls Inc. Cesa nuestra responsabilidad, y la de cualquiera de los funcionarios o colaboradores. Serán los padres o acudientes quienes respondan por la seguridad de las niñas una vez estén bajo su cuidado. Entiendo como padre o acudiente de: menor de edad, que estoy de acuerdo con eximir a Girls Inc., a sus funcionarios y colaboradores, en el caso de que ocurriera una lesión como resultado de algún accidente durante la salida del centro de apoyo. Firma del Padre o Acudiente: Exención de Responsabilidad Peatonal. En el caso de las niñas que se desplacen caminando a los centros de apoyo de Girls Inc., y que son consideradas como PEATONES es importante tener en cuenta, que ya sea de las escuelas a los centros, o de los centros hacia sus hogares, Girls Inc., se declara exento de cualquier responsabilidad. Cada uno de los padres o acudientes informarán oportunamente a los directores de cada centro a cerca de estas niñas, pues es necesario que los padres se enteren de que existe un formato de consentimiento para este caso, que se debe autorizar. Entiendo como Padre o Acudiente de: menor de edad, que estoy de acuerdo con Girls Inc. sus funcionarios o colaboradores de eximirlos de cualquier responsabilidad, que se derive del traslado peatonal de las niñas hacia los centros de apoyo, o del centro de apoyo a sus hogares 5

6 Firma del Padre o Acudiente: Permiso para Participación en Programas Deportivos: Autorizo como padre o acudiente a: para participar en los programas deportivos y de atletismo de Girls Inc., en nuestros centros y otras locaciones autorizadas. Entiendo que Girls Inc., no es responsable por seguros médicos que cubran cualquier incidente que se derive de las actividades de este programa, como eventos deportivos o viajes. Es de mi completa responsabilidad cubrir cualquier costo de tratamientos medico requerido por la afiliada. Eximo a Girls Inc., y a cualquiera de sus funcionarios y colaboradores de reclamaciones, o pagos por algún incidente relacionado con la participación de dichas actividades. Certifico que cuento con Seguro medico que cubrirá cualquier eventualidad que se presentara en el desarrollo de dichos programas deportivos. Nombre de la Compañía y número de la póliza de seguro medico. Firma de Padre o Acudiente: 6

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