FORMULARIO DE REGISTRACIÓN DEL PACIENTE

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1 FORMULARIO DE REGISTRACIÓN DEL PACIENTE Fecha: 1. Información Personal Dirección: Ciudad / Código Postal: Fecha de Nacimiento: Estatura: Peso: Dirección Electrónica: Teléfono de la Casa: Teléfono Laboral: Estado Civil: Ocupación: Empleador: Número de Seguro Social: 2. Contacto para emergencias Nombre: Teléfono: Dirección: Relación: 3. Razón de su visita Revisión General Sintomas sin lesión Lesión por deportes Examinacion para escuela/trabajo Lesión por accidente automovilístico Lesión de su trabajo Lesión por accidente en bicicleta/peatón Otro: Fecha de accidente: En Oregon?: Compania de aseguranza: Numero de reclamo: Numero telefonico de la aseguranza: Tiene abogado a cargo de su accidente? 4. Embarazo e implantes (sólo para mujeres) Existe alguna posibilidad que esté embarazada o sospecha estar embarazada? SI NO Tiene implantes mamarios de algún tipo? SI NO 5. Seguro Médico Tiene usted seguro médico que cubra tratamientos quiroprácticos? SI NO Favor de presentar su credencial para que podamos verificar sus beneficios. Nuestra oficina enviará como cortesía la factura a su compañía de seguros primaria. La responsabilidad de cubrir los costos no incluídos en la póliza de seguros primaria, será exclusividad del paciente. Asimismo el paciente será responsable de pagar los deducibles y todo balance que no fuera cubierto por su compañía de seguros. En el caso de contar con una póliza de seguros secundaria, es responsabilidad del paciente enviar las facturas para recibir los reembolsos según corresponda de acuerdo con los beneficios de esta póliza.para poder mantener nuestros costos bajos y seguir ofreciendo tarifas razonables a nuestros pacientes, se requiere efectuar el pago correspondiente al finalizar su visita. Si desea recibir más información sobre nuestros descuentos especiales para pacientes sin seguro médico o si es familiar de un empleado, por favor avísenos en el momento de su visita. 6. Referencias y Firma Como supo de nuestra oficina: Firma del responsable (Paciente o Padres): Fecha: * Con su firma, usted nos otorga el permiso de diagnosticar y atender a su hijo/hija menor de edad. Página 1 de 8

2 HISTORIA GENERAL DE SALUD 1. Preguntas generales Favor de marcar todas las condiciones que tenga o haya tenido indicando la fecha. NO SI Condición Mes y Año Presenta hematomas (moretones) con facilidad Recuperación lenta (tarda mucho tiempo en sanar) Diabético/a Baja temperatura corporal (siente frío) Es fumador/a Problemas cardíacos Epilepsia / Convulsiones Meningitis en la columna Cáncer y/o tratamiento oncológico Parálisis Escoliosis (Desviación lateral de la columna) Condiciones genéticas en su cuerpo Artritis Desorden de la tiroides Estado de coma por lesiones cerebrales o de otro tipo Osteoporosis en la columna 2. Historial de Lesiones Favor de marcar todas las lesiones anteriores indicando la fecha correspondiente. N/A Tipo de Lesión Mes y Año Tipo de Lesión Mes y Año Accidente de trabajo Lesiones por levantar cargas pesadas Accidente automovilístico Lesiones por Caída Accidente de motocicleta Lesiones Deportivas Accidente de bicicleta Lesiones Militares Accidente peatonal Otras: 3. Historial de Fracturas Favor de marcar todas las fracturas anteriores indicando la fecha correspondiente. N/A Tipo de Fractura Mes y Año Tipo de Fractura Mes y Año Vertebra de la columna Huesos de la pierna Huesos del Cuello Cráneo Huesos del brazo Costillas Hueso Pélvico Otros: 4. Historial de Cirugías Favor de marcar todas las cirugías que haya tenido indicando la fecha correspondiente N/A Tipo de Cirugía Mes y Año Tipo de Cirugía Mes y Año Columna vertebral Apéndice Vesícula biliar Estómago Corazón Cáncer Garganta Riñones Cabeza / Cerebro Hernia Brazos / Piernas Otros: Página 2 de 8

3 HISTORIA GENERAL DE SALUD (cont.) 5. Razón de su visita - Síntomas Actuales Favor de marcar todos los síntomas que presente indicando su duración. Síntoma Duración Síntoma Duración Dolor de cabeza Dolor, hormigueo o rigidez en el brazo Dolor en el cuello Dolor, hormigueo o rigidez en la pierna Dolor en la espalda superior Mareos Dolor en la espalda inferior Dolor abdominal Dolor de cadera Otros: 6. Descripción de los síntomas Favor de marcar todas las palabras que describan o se relacionen con sus síntomas. Dolor Exhausto Aburrido Torturante Gatear Cortante Inaguantable Ardiente Depresión Vicioso Desgarrante Agujas Pesado Aterrado Nauseabundo Abrumador Pellizco Rigidez Descontento Miserable Tirones Pincharse Debilidad Superficie pequeña Problemático Ardor Palpitaciones Punzadas Superficie grande Presionado Molesto Hormigueo Se duerme Sofocante Superficial Burla Retorcijones Propagación Maltratado Profundo 7. Medicamentos en uso Favor de marcar todos los medicamentos que este tomando actulamente. Actualmente no estoy tomando ningún medicamento. Relajantes musculares Aspirina Anacin Anti-inflamatarios Tylenol Bufferin Analgésicos Advil - Motrin Otros: Medicamentos cardíacos Anticonceptivos Otros: 8. Disminución del dolor Favor de indicar todas las situaciones en las que disminuya su dolor. El dolor no disminuye en ningún momento. Por la mañana Por la tarde Por la noche Durmiendo Acostado Buena postura Caminando Sentado Trabajando Al relajarme Parado Ejercicio / Estiramiento 9. Otros síntomas Favor de marcar todas las condiciones que padezca que pudieran estar relacionadas con su malestar. No tengo ningún otro síntoma relacionado. Fatiga crónica Perdida de peso Fiebre Dolor de ovarios Dolor en los riñones Desorden de la vejiga o intestinal 10. Actividad física Favor de marcar todas las situaciones que mejor describan su actividad física. No realizo 3-5 veces por semana Pesas - Gimnasia Estoy dispuesto a empezar Deportes Cardiovascular 1-2 veces por semana Estiramiento Caminar Página 3 de 8

4 CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Con mi consentimiento, la clínica Allied Chiropractic puede utilizar y divulgar informacion confidencial sobre mi salud (PHI por sus siglas en inglés) para efectuar tratamientos, pagos, y otras operaciones pertinentes al cuidado de la salud (TPO por sus siglas en inglés). Favor de referirse al Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad de Allied Chiropractic para una descripción detallada sobre dichos usos y divulgaciones. Tengo el derecho de revisar el Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad de Allied Chiropractic antes de firmar este consentimiento. Allied Chiropractic se reserva el derecho de modificar su Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Así mismo, puedo obtener una copia de este Aviso solicitándola por escrito a Allied Chiropractic. Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede llamar por teléfono a mi domicilio particular o a otro número designado y dejar un mensaje en el buzón de voz o a otra persona, con respecto a cualquier asunto que les ayude a desempeñar sus TPO, tales como confirmar citas, discutir asuntos relacionados con mi seguro y estado de cuenta, y demás aspectos relacionados con mi atención clínica, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros. Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede enviar correspondencia, a mi domicilio particular o a otra ubicación designada, con respecto a cualquier asunto que les ayude a desempeñar sus TPO, tales como confirmaciones de citas, estados de cuenta y facturas entre otros. Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede enviar correos electrónicos, a la dirección electrónica designada, respecto a cualquier asunto que les ayude a desempeñar sus TPO, tales como confirmaciones de citas, estados de cuenta y facturas entre otros. Tengo el derecho de solicitarle a Allied Chiropractic limitar el uso y/o divulgación de mi PHI para desempeñar sus TPO. En este caso, Allied Chiropractic no estará obligada a asentir a esta solicitud, y si así lo hiciera, la misma estaría sujeta a este convenio. Al firmar este acuerdo, estoy consintiendo que Allied Chiropractic pueda utilizar y divulgar mi PHI para desempeñar sus TPO. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, quedando exceptuada toda información que haya sido utilizada y/o divulgada con anterioridad a la confirmación de mi petición por parte de Allied Chiropractic, en un todo de acuerdo con mi consentimiento previo. En el caso de abstenerme a firmar este consentimiento, Allied Chiropractic tiene el derecho de negarme tratamiento. Firma del Paciente, Padre o Guardián Legal Nombre Fecha Página 4 de 8

5 CUESTIONARIO OSWESTRY DE INCAPACITACIÓN LUMBAR - Cintura Fecha: NOTA: Este cuestionario ha sido diseñado para informar al doctor sobre como su dolor de espalda afecta su rutina diaria. Por favor, conteste todas las secciones y marque SÓLO UNA ORACIÓN en cada una. Aún cuando más de una afirmación podría aplicarse a su caso, por favor escoja solamente aquella que describe su condición más apropiadamente. Sección 1 Intensidad del dolor en la espalda A. El dolor ligero, va y viene. B. El dolor es ligero y no cambia. C. El dolor no cambia mucho, va y viene. D. El dolor es moderado, no cambia mucho. E. El dolor va y viene y es severo. F. El dolor es severo y no cambia mucho. Sección 2 Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) A. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas debido a dolor. B. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, pero tengo algo de dolor. C. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, pero tengo mas dolor. D. Tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, siento mas dolor. E. No puedo realizar todo mi cuidado personal. Necesito ayuda con algunas cosas. F. No puedo realizar nada de mi cuidado personal sin ayuda. Sección 3 Levantar peso A. Puedo levantar cargas pesadas sin que me cause dolor adicional. B. Puedo levantar cargas pesadas pero me causa dolor adicional. C. No puedo levantar cargas pesadas si estan en el piso. D. Puedo levantar cargas pesadas que esten ensima de algo. E. Puedo levantar cargas livianas que esten ensima de algo. F. Solo puedo levantar cargas muy livianas a causa de mi dolor. Sección 4 Caminar A. El dolor no me impide caminar. B. El dolor me impide caminar más de una milla. C. El dolor me impide caminar más de media milla. D. El dolor me impide caminar más de un cuarto de milla. E. Puedo caminar sólo con muletas. F. Estoy en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño. Sección 5 Sentarse A. Puedo sentarme en cualquier asiento por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional. B. Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional. C. El dolor me impide sentarme por más de una hora. D. El dolor me impide sentarme por más de media hora. E. El dolor me impide sentarme por más de diez minutos. F. El dolor me impide sentarme por completo. Página 5 de 8

6 CUESTIONARIO OSWESTRY LUMBAR (cont.) Sección 6 Pararse A. Puedo permanecer de pie por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional. B. Puedo permanecer de pie por cuanto tiempo quiera pero me causa dolor adicional. C. El dolor me impide permanecer de pie por más de una hora. D. El dolor me impide permanecer de pie por más de media hora. E. El dolor me impide permanecer de pie por más de diez minutos. F. El dolor me impide permanecer de pie por completo. Sección 7 Dormir A. No siento dolor cuando duermo. B. Siento dolor por las noches, pero puedo dormir bien. C. Por causa de mi dolor pierdo la cuarta parte de mis horas normales de sueño (pierdo 1-2 horas de sueño). D. Por causa de mi dolor pierdo la mitad de mis horas normales de sueño (pierdo 3-4 horas de sueño). E. Por causa de mi dolor pierdo tres cuartas partes de mis horas normales de sueño (pierdo 5-6 horas de sueño). F. El dolor me impide dormir por completo (pierdo 7-8 horas de sueño). Sección 8 Transporte A. No siento dolor cuando viajo. B. El viajar me causa algo de dolor, pero no lo empeora. C. El viajar me causa mas dolor adicional pero no tengo que cambiar las formas de transporte. D. El viajar me causa mas dolor y me veo obligado a buscar medios alternos. E. El dolor me impide viajar por completo. F. El dolor me impide viajar con excepción de los viajes en posición horizontal (recostado/a). Sección 9 Vida Social y Actividades Recreativas A. Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. B. Mi vida social es normal pero me causa dolor adicional. C. El dolor no influye demasiado en mi vida social, sólo me impide realizar las actividades más energéticas (por ejemplo: bailar, correr, etc.). D. El dolor limita mi vida social, no puedo salir tan frecuentemente como antes. E. El dolor limita mi vida social a realizar actividades solamente en mi casa. F. El dolor me impide realizar actividades sociales por completo. Sección 10 - Cambios en la intensidad del dolor A. El dolor está disminuyendo rápidamente. B. El dolor aumenta y disminuye pero en general es menor. C. El dolor está disminuyendo pero muy lentamente. D. El dolor es constante, no aumenta ni disminuye. E. El dolor está aumentando gradualmente. F. El dolor está aumentando rápidamente. Página 6 de 8

7 CUESTIONARIO DE INCAPACITACIÓN CERVICAL - Cuello Fecha: NOTA: Este cuestionario ha sido diseñado para informar al doctor sobre como su dolor de cuello afecta su rutina diaria. Por favor, conteste todas las secciones y marque SÓLO UNA ORACIÓN en cada una. Aún cuando más de una afirmación podría aplicarse a su caso, por favor escoja solamente aquella que describe su condición más apropiadamente. Sección 1 Intensidad del dolor en el cuello A. No tengo dolor en este momento. B. Tengo dolor ligero en este momento. C. Tengo dolor moderado en este momento. D. Tengo dolor algo severo en este momento. E. Tengo dolor muy severo en este momento. F. Tengo el peor dolor imaginable. Sección 2 Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) A. Puedo realizar mi cuidado personal sin que me cause dolor adicional. B. Puedo realizar mi cuidado personal normalmente pero me causa dolor adicional. C. Me causa dolor realizar mi cuidado personal pero lo hago despacio y cuidadosamente. D. Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito ayuda eventualmente. E. Necesito ayuda todos los días en prácticamente todos los aspectos de mi cuidado personal. F. No puedo vestirme, me baño con dificultad y me quedo en cama. Sección 3 Levantar peso A. Puedo levantar cargas pesadas sin que me cause dolor adicional. B. Puedo levantar cargas pesadas pero me causa dolor adicional. C. Puedo levantar cargas pesadas si estan elevadas. D. Puedo levantar cargas ligeras si estan elevadas. E. Puedo levantar sólo cargas livianas. F. No puedo levantar ni mover ningún tipo de carga.. Sección 4 Leer A. Puedo leer normalmente sin que me cause dolor adicional. B. Puedo leer normalmente pero me causa dolor adicional ligero. C. Puedo leer normalmente pero me causa dolor adicional moderado. D. No puedo leer normalmente porque me causa dolor adicional moderado. E. No puedo leer normalmente porque me causa dolor adicional severo. F. No puedo leer en absoluto. Sección 5 Dolor de cabeza A. No tengo dolor de cabeza.. B. El dolor de cabeza es ligero y no frecuente. C. El dolor de cabeza es moderado y no frecuente. D. El dolor de cabeza es moderado y frecuente. E. El dolor de cabeza es severo y frecuente. F. El dolor de cabeza y constante. Página 7 de 8

8 CUESTIONARIO DE INCAPACITACIÓN CERVICAL - Cuello (cont.) Sección 6 Concetración A. Puedo concentrarme normalmente y sin mayor esfuerzo. B. Puedo concentrarme normalmente pero con algo de dificultad. C. Puedo concentrarme pero con moderada dificultad. D. Puedo concentrarme pero con mayor dificultad. E. Puedo concentrarme pero con extrema dificultad. F. No puedo concentrarme en absoluto. Sección 7 Trabajar A. Puedo trabajar normalmente sin que me cause dolor adicional. B. Puedo trabajar lo normal, pero ninguna tarea extra. C. Puedo trabajar y hacer la mayoria de mis tareas usuales pero nada extra. D. No puedo hacer mis tareas normales en el trabajo. E. No puedo hacer casi ninguna de las tareas en mi trabajo. F. No puedo trabajar en absoluto. Sección 8 Manejar A. Puedo manejar normalmente sin que me cause dolor adicional. B. Manejar me causa ligero dolor en el cuello. C. Manejar me causa dolor moderado en el cuello. D. No puedo manejar distancias largas devido a mi dolor moderado en el cuello. E. Casi no puedo manejar nada devido a mi dolor en el cuello. F. No puedo manejar en absoluto. Sección 9 Dormir A. No siento dolor cuando duermo. B. Siento dolor al dormir pero no me lo impide. C. Por causa de mi dolor pierdo la cuarta parte de mis horas normales de sueño (pierdo 1-2 horas de sueño). D. Por causa de mi dolor pierdo la mitad de mis horas normales de sueño (pierdo 2-3 horas de sueño). E. Por causa de mi dolor pierdo tres cuartas partes de mis horas normales de sueño (pierdo 3-5 horas de sueño). F. El dolor me impide dormir por completo (pierdo 5-7 horas de sueño). Sección 10 Vida Social y Actividades Recreativas A. Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. B. Siento algo de dolor adicional en el cuello, pero no afecta mis actividades. C. Algunas actividades se ven afectadas por causa de mi dolor en el cuello. D. La mayoria de mis actividades se ven afectadas por mi dolor en el cuello. E. La mayoria de mis actividades se ven restringidas devido a mi dolor severo en el cuello. F. El dolor me impide realizar actividades sociales por completo. Página 8 de 8

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