cardiodesfibrilador automático

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1 II. Cardiodesfibrilador automático implantable Módulo 6 Fascículo Nº II. Cardiodesfibrilador automático implantable 1, 2, MTSAC Dr. Néstor O. Galizio Colaborador: Dr. Ramón Raña 3 Contenidos Componentes básicos de un cardiodesfibrilador automático implantable Aspectos básicos y avanzados de la programación de los cardiodesfibriladores automáticos implantables Detección y discriminación de ritmos Tratamiento de las arritmias letales Almacenamiento de información diagnóstica Selección adecuada de los candidatos a un cardiodesfibrilador automático implantable Prevención primaria y secundaria de muerte súbita Cómo seleccionar el cardiodesfibrilador automático implantable para cada paciente Indicaciones de implante de un cardiodesfibrilador automático implantable Referencias Abreviaturas CDI Cardiodesfibrilador automático implantable J Joule CF Clase funcional lpm Latidos por minuto EAT Estimulación antitaquicardia ms Milisegundo EGM Electrograma NYHA New York Heart Association FAARV Fibrilación auricular de alta respuesta PP Prevención primaria ventricular PS Prevención secundaria Fey Fracción de eyección TV Taquicardia ventricular FV Fibrilación ventricular VD Ventrículo derecho Componentes básicos de un cardiodesfibrilador automático implantable Un cardiodesfibrilador automático implantable (CDI) es un pequeño dispositivo capaz de detectar y tratar distintas arritmias cardíacas. El implante del CDI cambió la expectativa de vida en pacientes con alto riesgo de muerte súbita. Posee diferentes componentes que le permiten realizar sus funciones adecuadamente. Entre ellos se encuentran: Batería. Es la fuente de energía del sistema. Circuito electrónico. Es el cerebro del CDI. Está compuesto por microchips que al- 1 Director de la División de Electrofisiología Hospital Universitario. Fundación Favaloro 2 Director de la Carrera de Especialista en Electrofisiología Cardíaca. Fundación Universitaria. Dr. René G. Favaloro 3 Staff de la División de Electrofisiología Hospital Universitario. Fundación Favaloro MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

2 14 macenan algoritmos para el funcionamiento correcto del CDI. Condensadores. Son los componentes encargados de acumular la electricidad, proveniente de la batería, para liberarla en forma de choque de alta energía cuando sea necesario. Sistema de cables. Es la interfaz entre el generador de impulsos y el corazón. Los cables pueden tener funciones de estimulación y de desfibrilación. En este capítulo se desarrollan los temas que permiten comprender el modo de acción de un CDI y los resultados de los principales estudios que demuestran su efectividad. Aspectos básicos y avanzados de la programación de los cardiodesfibriladores automáticos implantables Un CDI debe ser capaz de: 1. Detectar y discriminar las arritmias letales de las que no lo son y del ritmo normal. 2. Tratar las arritmias letales con estimulación antitaquicardia o choques de alta energía, según corresponda. 3. Guardar información diagnóstica, como electrogramas de la arritmia y contadores de eventos, para su posterior análisis e interpretación. Módulo 6 Fascículo Nº Detección y discriminación de ritmos Incluye: 1. Detección y confirmación de taquiarritmia ventricular: el CDI debe ser capaz de detectar correctamente las ondas ventriculares, ya sean las causadas por ritmo normal o las generadas por un ritmo patológico. Para ello puede ajustar su sensibilidad, en forma automática, adaptándose a los distintos tipos de ondas, que pueden ser muy diferentes si tenemos en cuenta que un QRS de origen sinusal puede diferir considerablemente de las ondas de fibrilación ventricular (FV). Cuando la frecuencia ventricular ingresa en las zonas previamente definidas durante la programación del CDI como de taquicardia ventricular (TV) o FV, el CDI necesita detectar un número de latidos rápidos dentro de esa zona. El número de latidos a detectar puede ser preestablecido, así como la frecuencia de las zonas de detección (habitualmente las zonas de TV se programan en frecuencias ventriculares de entre 150 y 200 lpm y las de fibrilación ventricular entre 190 y 220 lpm). Una vez que la arritmia es detectada, el CDI lleva a cabo una etapa de confirmación, que tiene por objeto no dar terapia a episodios cortos y autolimitados. Esta etapa dura unos pocos segundos en los que se debe mantener la frecuencia rápida (Figuras 1 y 2). Fig. 1. Detección de las taquiarritmias. En este caso, los ciclos se clasifican en lentos L y rápidos R. La arritmia se detecta cuando 8 de los últimos 10 eventos son rápidos.

3 II. Cardiodesfibrilador automático implantable 15 Fig. 2. Confirmación de las taquiarritmias. En este caso se observa frecuencia rápida en el comienzo y a partir de que se detectan 8 latidos rápidos de los últimos 10, comienza la etapa de confirmación (en este caso, programada a 3 segundos donde 6 de los últimos 10 ciclos son rápidos). Terminada la confirmación de la arritmia, el CDI entrega una terapia. En este ejemplo, la estimulación antitaquicardia corta la arritmia. El CDI es capaz de detectar frecuencias ventriculares que se encuentran dentro del rango preestablecido de TV o FV y diferenciarlas del ritmo cardíaco normal. 2. Discriminación de ritmos ventriculares rápidos: uno de los inconvenientes que se presenta en el seguimiento de los pacientes con CDI es la terapia inapropiada, es decir, la aplicación de estimulación antitaquicardia o de choques ante ritmos que no son arritmias ventriculares malignas. Dadas las consecuencias en términos de calidad de vida que puede acarrear la aplicación de terapias ante arritmias no letales, es de vital importancia evitar los choques inapropiados. Se han desarrollado distintos algoritmos que ayudan a la discriminación de las arritmias. Brevemente, los siguientes son los más utilizados. Inicio: tiene por objetivo discriminar las taquicardias ventriculares de la taquicardia sinusal por ejercicio y se basa en que la TV tiene inicio rápido y la última, gradual (Figura 3). Estabilidad: las TV monomorfas suelen ser muy estables, con variación ciclo a ciclo mínima (< 80 ms). Los episodios de fibrilación auricular generan una frecuencia ventricular muy irregular. El algoritmo analiza la variación del ciclo y si es muy variable, inhibe la terapia (Figura 4), dado que interpreta que se trata de una fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV) y no de una TV. En base al tipo de inicio y la estabilidad de la taquiarritmia, el CDI puede discriminar ritmos ventriculares rápidos de taquicardias supraventriculares con conducción aberrante y evitar así choques inapropiados. 3. CDI-DDD (detección bicameral): a partir de la aparición de los CDI con marcapasos bicameral, se incorporaron nuevas herramientas para la discriminación de las arritmias: a) Umbral de frecuencia de fibrilación auricular: cuando el CDI detecta una frecuencia ventricular rápida e inestable en zona de TV, comienza la verificación de la frecuencia auricular. Si ésta es mayor que un valor preestablecido, se interpreta que se está en presencia de una FAARV y no de una TV, por lo que la terapia se inhibe. b) V mayor que A: otra herramienta es la comparación de las frecuencias auriculares (A) y ventriculares (V). Las TV monomorfas suelen presentar una frecuencia ventricular superior a la auricular. Para que el CDI entregue la terapia apropiada, la frecuencia ventricular debe ser, por lo menos, 10 latidos por minuto (lpm) mayor que la auricular (Figura 5). c) Análisis vectorial: los modelos más modernos de CDI han incorporado sistemas avanzados de análisis del patrón de despolarización ventricular; para ello, se valen de los electrogramas de estimulación y detección de marcapasos y de los electrogramas generados por las bobinas o coils de choque. A estos desfibriladores se les

4 16 Módulo 6 Fascículo Nº Fig. 3. Inicio de la taquiarritmia. En las ordenadas se muestra la frecuencia ventricular; las líneas horizontales separan las zonas de TV y FV. Al entrar la frecuencia ventricular en zona de TV comienza el análisis (1). a) Taquicardia sinusal con inicio gradual, por lo que la terapia se inhibe. b) TV con inicio brusco y terapia. VT: Zona de taquicardia ventricular. VF: Zona de fibrilación ventricular. Fig. 4. Estabilidad de la arritmia. En este ejemplo se observa una TV que cumple con el criterio de estabilidad, o sea, la variación ciclo a ciclo es menor que la programada (10 ms); por lo tanto, se interpreta como TV monomorfa y se procede a la terapia de estimulación antitaquicardia. ATP: Terapia antitaquicardia. V > A EGM auricular EGM ventricular Detección alcanzada Comienza duración 170 lpm > 90 lpm Frec. V > Frec. A Duración alcanzada Arritimia sostenida Inicio terapia Fig. 5. CDI bicamerales: V mayor que A: cuando una arritmia es detectada por el dispositivo (entra en la zona de detección programada), el CDI compara el promedio de la frecuencia ventricular de los últimos 10 intervalos con la frecuencia promedio de los últimos diez intervalos auriculares. Si la frecuencia ventricular es mayor que la auricular (disociación A- V) en por lo menos 10 latidos, se confirma como TV y se inicia la terapia. De lo contrario, se inhibe la terapia, dado que la arritmia se interpreta como de origen supraventricular. EGM: electrograma. debe indicar cuál es la morfología normal del QRS, o sea, la que ocurre durante el ritmo sinusal. Luego, toda frecuencia rápida que ingrese en la zona de TV será comparada con el patrón guardado de ritmo sinusal. Si se trata de una TV, la morfología debería ser distinta y, por lo tanto, se entregará terapia. Por otro lado, si la morfología coincide con la del ritmo sinusal, la terapia se inhibirá. En CDI bicamerales, este criterio de detección demostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% para la detección de episodios de TV. En CDI unicamerales, la sensibilidad y la especificidad fueron del 97% y el 99%, respectivamente. (1) Tratamiento de las arritmias letales Un CDI puede suministrar dos tipos de terapias antitaquiarritmia: a) Estimulación antitaquicardia (EAT): las taquicardias ventriculares pueden ser abortadas con estimulación a alta frecuencia. La

5 II. Cardiodesfibrilador automático implantable EAT permite que se retome el ritmo sinusal en forma más rápida e indolora. Consiste en la estimulación ventricular a una frecuencia mayor que la de la arritmia detectada (se inhibe la arritmia por sobreestimulación). La EAT puede programarse en las zonas de TV y es aplicada antes de los choques, de manera que si se logra suprimir la arritmia, se evita el choque. La programación de la EAT puede tener distintos esquemas, que incluyen cierto número de intentos (habitualmente 2 o 3). Cada intento puede tener diferentes patrones de estimulación (Figura 6). El más simple es la ráfaga, donde todos los ciclos de estimulación son 17 iguales. El scan acorta los ciclos entre intentos y la rampa acorta los ciclos dentro del mismo intento. Se pueden combinar patrones. La duración de esta estimulación es programable y habitualmente consta de 8 a 10 latidos. La programación de la EAT es empírica, aunque recientemente se han publicado trabajos que (2, 3) ayudan en la elección de los esquemas. En sus inicios, la EAT se utilizaba sólo en la zona de TV lenta por temor a la aceleración de la arritmia. Últimamente, no sólo pueden programarse en zona de TV rápida (188 a 250 lpm), sino que algunos CDI han incorporado EAT en la zona de FV (> 250 lpm), únicamente durante la carga de los condensadores, previa al choque, ya que muchas TV son tan rápidas que entran en la zona de FV y pueden revertirse con EAT. En coincidencia con esto, Schoels y cols. demostraron que la EAT, durante la carga de condensadores, tuvo éxito en un 69% de los intentos para cortar taquicardias ventriculares, incluso polimorfas. (4) b) Choques: los CDI pueden entregar terapia de choque con un máximo que va de los 30 a los 42 joules (J). Al presente, se utiliza el choque de tipo bifásico para cardioversión y desfibrilación. El sistema que permite la descarga está compuesto por un cable endocavitario con uno o dos coils especiales que liberan la energía eléctrica y un electrodo adicional que es la misma carcasa del desfibrilador (Figura 7). Actualmente se pueden programar tres vectores de choque distintos: 1) Coil distal a coil proximal y carcasa, 2) coil distal a carcasa y 3) coil distal a coil proximal. Estas opciones de programación son útiles para evitar umbrales altos de desfibrilación sin la necesidad de reposicionar el catéter o agregar electrodos subcutáneos. Se considera que un umbral de desfibrilación elevado es aquel que supera los 20 J o cuando la diferencia entre la salida máxima del CDI y el umbral de desfibrilación es menor de 10 J. Una vez detectada una TV/FV, el CDI dispone de dos mecanismos para tratarla: la estimulación antitaquicardia y, si ésta no es efectiva, el choque bifásico. Fig. 6. Estimulación antitaquicardia (EAT). Arriba a la izquierda, dos ráfagas simples con un incremento de un ciclo. Arriba a la derecha, dos scan con incremento de un ciclo. Abajo a la izquierda, una rampa (incremento progresivo de los ciclos). Abajo a la derecha, dos ráfagas, la primera tipo rampa, la segunda rampa/scan. Ráfaga Rampa Redetección Scan Rampa/Scan Redetección Rampa Rampa Rampa/Scan

6 18 Módulo 6 Fascículo Nº parte del CDI. A su vez, permiten analizar si se aplicó una terapia apropiada o inapropiada o si una terapia se abortó adecuadamente (Figura 8). Los CDI son capaces de almacenar información acerca del ritmo eléctrico del paciente y permiten su análisis en histogramas, contadores de eventos y en electrogramas. Fig. 7. El sistema de la figura consta de tres electrodos de desfibrilación; en este caso, el electrodo negativo es el coil distal (cercano al ápex), que cierra el circuito con dos electrodos positivos; uno de ellos es el coil de desfibrilación proximal y el otro, la carcasa del CDI. Almacenamiento de información diagnóstica Los CDI actuales hacen una monitorización continua de la frecuencia y del ritmo del paciente. Luego, durante la consulta con el programador se puede extraer por telemetría la información guardada y analizar en diferentes formatos: Histogramas: muestran la actividad auricular y ventricular en todos los rangos de frecuencia. Contadores: muestran la cantidad de eventos ocurridos. Electrogramas almacenados (EGM): muestran la imagen del evento arrítmico y son muy importantes para corroborar la clasificación correcta o incorrecta de las arritmias por Selección adecuada de los candidatos a un cardiodesfibrilador automático implantable Prevención primaria y secundaria de muerte súbita Para el año 2000, luego de finalizados tres estudios clínicos aleatorizados sobre el implante de CDI en prevención secundaria (PS) de muerte súbita y de conocer los resultados del metaanálisis de Connolly y cols., se concluyó que en pacientes con muerte súbita abortada debido a TV/FV el CDI reduce en forma significativa la mortalidad total y la mortalidad arrítmica. Una fracción de eyección (Fey) menor o igual a 35% podría identificar a los pacientes que más se benefician con el implante de un CDI. (5-8) (Cuadro 1). En 2005, gracias a haberse concluido los cinco estudios más importantes en pacientes con cardiopatía isquémica y no isquémica, pudieron identificarse los pacientes que más se benefician con el implante profiláctico de un CDI. (9-13) (Cuadro 2). Fig. 8 Electrogramas almacenados de tres canales. De arriba abajo: EGM auricular, EGM ventricular y EGM de superficie. Se observa una frecuencia auricular mayor que la ventricular (A>V), que corresponde a un episodio de FAARV, el cual es correctamente diagnosticado como taquiarritmia de origen supraventricular y, por lo tanto, no tratado.

7 II. Cardiodesfibrilador automático implantable 19 Cuadro 1. Estudios de CDI en prevención secundaria de muerte súbita Eventos (mortalidad total) Estudio Criterios de inclusión Control CDI RRR RRA NNT p % % % % AVID (2 años) FV, TV con síncope, < 0,02 TVc/Fey < 40% CIDS (3 años) MS con FV abortada ,14 TV c/fey < 35% y deter. hemod. CASH MS abortada ,5 0,08 ( m) (TV/FV) RRR: Reducción de riesgo relativo. RRA: Reducción de riesgo absoluto. NNT: Número de implantes necesarios para salvar una vida. FV: Fibrilación ventricular. TV: Taquicardia ventricular. Fey: Fracción de eyección. MS: Muerte súbita. m: Meses. Cuadro 2. Estudios de CDI en prevención primaria de muerte súbita Eventos (mortalidad total) Estudio Criterios de inclusión Control CDI RRR RRA NNT p % % % % MADIT IAM previo, Fey ,009 (2 años) < 35%, TVNS, TV inducible no suprimible MUSTT IAM previo, Fey ,001 (5 años) < 40%, TVNS, TV inducible MADIT II IAM previo, ,01 (2 años) Fey < 35% DEFINITE MCD no isquémicos, ,08 (2 años) ICC, Fey < 35%, EV o TVNS SCD-HeFT ICC CF II-III, Fey ,007 (5 años) < 35% RRR: Reducción de riesgo relativo; RRA: Reducción de riesgo absoluto; NNT: Número de implantes necesarios para salvar una vida. IAM: Infarto agudo de miocardio. Fey: Fracción de eyección. TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida. TV: Taquicardia ventricular. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. MCD:Miocardiopatía dilatada. EV: Extrasístoles ventriculares. CF: Clase funcional. Sin embargo, si observamos el Cuadro 1, podemos ver que la reducción del riesgo absoluto en PS es del 4% al 8%, por lo que se requiere el implante de 12 a 25 dispositivos para salvar una vida. En el Cuadro 2 se analiza el impacto del implante de un CDI como prevención primaria (PP) de muerte súbita. Puede observarse que la reducción del riesgo absoluto es del 7% al 24%, por lo que se precisa el implante profiláctico de 3 a 17 CDI para salvar una vida. Más allá de los resultados observados, la selectividad en los criterios de inclusión en estos estudios definió poblaciones que no reflejan con exactitud las características de los pacientes que consultan en la práctica clínica diaria, por lo que no es de sorprender que estas cifras sean distintas en la realidad de la práctica médica cotidiana. Por ejemplo, Chan y cols. (14) analizaron pacientes de la Administración de Veteranos con antecedentes de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca que desarrollaron arritmia ventricular (TV/ FV) o paro cardíaco. De ellos, pacientes recibieron un CDI. A los 3 años, la reducción de riesgo absoluto de muerte súbita fue del 22%, requiriéndose sólo 4,5 dispositivos para salvar una vida. De allí que desde hace años se comenzaron registros prospectivos de pacientes con CDI. Así como los estudios clínicos son útiles para

8 20 Módulo 6 Fascículo Nº la construcción de guías de indicaciones, los resultados obtenidos de los registros pueden promover nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento de los pacientes con alto riesgo de sufrir muerte súbita. COMparación de Estrategias de Prevención de Arritmias Sostenidas (COMPAS) es un registro prospectivo de pacientes con implante de CDI para PP y PS de muerte súbita llevado a cabo por la división de electrofisiología de la Fundación Favaloro. En este registro se incluyeron 320 pacientes entre enero de 2004 y junio de Recientemente se analizaron 188 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica que cumplieron criterios de los estudios MADIT II y SCD-Heft, con el objeto de analizar la supervivencia en pacientes con CDI, comparar la evolución de pacientes en PP (111 pacientes) vs. PS (77 pacientes) de muerte súbita e identificar predictores de choques apropiados y de muerte. (15) Durante un seguimiento medio de 16 meses se observó que los pacientes que recibieron un CDI por PP tuvieron en más proporción clase funcional (CF) III-IV de la NYHA (PP: 38/111 pacientes, 34,2% vs. PS: 13/77 pacientes, 17%; p = 0,008), mayor duración del complejo QRS (PP: 142,2 ± 36 ms vs. PS: 127,8 ± 31 ms; p = 0,011) y menor Fey (PP: 24,4 ± 7,9 vs. PS: 32,3 ± 11,4; p = 0,0005) que los implantados por PS. A su vez, se observó una incidencia significativamente mayor de choques apropiados en los pacientes con CDI por PS (PS: 36,4% vs. PP: 13,5%; p = 0,0002), pero no hubo diferencia en el tiempo desde el implante hasta el primer choque apropiado. Por análisis multivariado la TV/FV previa y un QRS > 120 ms fueron predictores independientes de choques apropiados. La incidencia de muerte fue similar en ambos grupos (PP: 16,2% vs. PS: 18,2%; p = ns). Sin embargo, el tiempo entre el implante y la muerte fue menor en los pacientes con CDI por PP (339 ± 316 días vs. PS: 575 ± 366 días). La principal causa de muerte fue la progresión a insuficiencia cardíaca. El antecedente de una CF III-IV de la NYHA y la edad > 70 años demostraron ser predictores independientes de mortalidad luego del ajuste multivariado. Según los resultados del registro COMPAS, si bien los pacientes que reciben un CDI como PS de muerte súbita tienen más choques apropiados, el tiempo del implante al primer choque es similar en los pacientes implantados por PP. Es probable que la mortalidad haya sido mayor en pacientes del grupo PP, ya que presentaban peor función ventricular y clase funcional que el grupo PS. Este estudio, como otros, señala que los pacientes que reúnen los criterios adecuados no sólo deberían recibir un CDI, sino que deberían contar con terapia de resincronización biventricular para promover remodelación inversa, mejorar la función ventricular y, en consecuencia, la sobrevida. En la última reunión científica de la Heart Rhythm Society (mayo de 2009) se presentaron los datos de dos estudios que se publicarán próximamente: 1. Evolución de los pacientes a 8 años de seguimiento en el estudio MADIT II. (16) Los pacientes enrolados mostraron la siguiente evolución en el tiempo: Los pacientes que recibieron un CDI mostraron una reducción del riesgo relativo de muerte del 31% a los 20 meses, del 41% a los 4 años y del 37% a los 8 años. Los pacientes que tuvieron estimulación del ventrículo derecho (VD) de back-up (sin estimulación permanente) fueron los que mostraron beneficio, a diferencia de los estimulados permanentemente. Los pacientes que estaban en CF I que no tuvieron internaciones por insuficiencia cardíaca fueron los más beneficiados. De este modo, a 8 años de seguimiento, el beneficio de implantar un CDI se sostuvo y aumentó en el tiempo. Se demostró además que sólo se requiere implantar 6 CDI para salvar una vida contra los 17 que se requerían en un seguimiento a 20 meses. A su vez, la estimulación del VD ha demostrado que es perjudicial y, quizás, el CDI solo no alcanza en pacientes con CF II-IV o con internaciones previas por insuficiencia cardíaca. Un CDI con terapia de resincronización cardíaca podría demorar la progresión y muerte por insuficiencia cardíaca en estos pacientes. Estos resultados tendrían implicaciones en cuanto a la selección de pacientes, de dispositivos

9 II. Cardiodesfibrilador automático implantable 21 y en términos de costo-beneficio. Se espera su publicación para el análisis y aprobación final. 2. Supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca con implante de CDI o de un CDI y resincronizador, con posibilidad de monitorización de acuerdo con criterios de la práctica clínica diaria. (17) Es el estudio retrospectivo y observacional más grande, con pacientes con implante de CDI (n = ) y CDI con resincronizador (n = ). En él se observó: En Pacientes con CDI: una sobrevida del 92% a los 5 años (superior a la comunicada en los estudios MADIT II y SCD-HeFT). La incidencia de choques a los 5 años fue del 35,5%. Los choques apropiados no empeoraron la sobrevida. La selección de los pacientes, el tratamiento médico adecuado y el seguimiento más estrecho por medio de monitorización remota podrían ser la causa de la mayor sobrevida. Diversos estudios y registros han coincidido en demostrar beneficios del CDI en términos de aumento de sobrevida, tanto en prevención primaria como secundaria de muerte súbita. Cómo seleccionar el cardiodesfibrilador automático implantable para cada paciente Existen distintos modos y tipos de CDI. Para seleccionar el dispositivo más apropiado para cada paciente se deben tener en cuenta la cardiopatía de base, la función ventricular, el ritmo subyacente y algunas condiciones que puedan provocar umbrales altos de desfibrilación (Figura 9). En pacientes con ritmo sinusal normal y conducción AV normal se puede indicar un CDI VVI con frecuencia de estimulación baja (40 lpm) para evitar la estimulación permanente del VD. En pacientes con bradicardia sinusal y conducción AV normal se puede indicar un CDI DDD con histéresis AV para evitar la estimulación del VD siempre que sea posible. En pacientes con ritmo sinusal normal y bloqueo AV se puede indicar un CDI DDD si la función ventricular está conservada o muy poco deprimida, o un CDI con resincronizador si el paciente tiene disfunción ventricular grave, CF III-IV y QRS > 120 ms, ya que la estimulación permanente desde el VD genera progresión de la insuficiencia cardíaca. En pacientes con fibrilación auricular con frecuencia ventricular baja o bloqueo AV adquirido o posablación del nódulo AV se sugiere CDI y resincronizador para evitar la estimulación permanente del VD. Debido a que el umbral desfibrilatorio (cantidad mínima de energía entregada por el CDI capaz de revertir una fibrilación ventricular) se conoce recién durante el implante, una decisión difícil de tomar es cuándo indicar un CDI con alta energía de choque (> 40 J). En estudios previos, la edad avanzada, la CF, la superficie corporal, la mayor duración del QRS, el diámetro diastólico aumentado del VI y una Fey baja, fueron predictores débiles de umbrales elevados y no se establecieron líneas de corte para muchos de estos parámetros. Luego del análisis de 171 pacientes consecutivos del registro COMPAS se diseñó un estudio para identificar predictores de umbrales altos de desfibrilación. (18) El 23% de los pacientes tuvieron umbrales elevados (> 20 J). Por análisis univariado, un QRS > 150 ms, un diámetro diastólico de VI > 60 mm, una Fey menor del 30% y la administración de amiodarona en dosis mayores de 200 mg/día durante las últimas 6 semanas fueron predictores de umbrales elevados. El diámetro diastólico del VI > 60 mm fue el único predictor independiente de umbrales elevados. (17) Sobre la base de este estudio y otros publicados, se sugiere el implante de un CDI de alta energía en pacientes con diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor de 60 mm, una Fey menor del 30%, una duración del complejo QRS mayor de 150 ms o un consumo de amiodarona en dosis mayores de 200 mg en forma crónica (Figura 9). Durante el implante, las maniobras que permiten alcanzar una desfibrilación exitosa cuando existen umbrales elevados son la inversión de la

10 22 Módulo 6 Fascículo Nº Ritmo sinusal con conducción AV normal CDI-VVI-(40 lpm) Bradicardia sinusal con conducción AV normal CDI-DDDR AV largo Bloqueo auriculoventricular CDI-DDD Fibrilación auricular con baja frecuencia ventricular CDI-TRC DDVI>60 mm - Fey< 30 % - QRS >150 ms - Amiodarona > 200 mg CDI-Alta energía CDI-DDDR-Histéresis AV CDI-TRC Fig. 9. Algoritmo para seleccionar el modo de estimulación en pacientes con indicación de implante de CDI. CDI: Cardiodesfibrilador automático implantable. TRC: Terapia de resincronización cardíaca. DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. Fey: Fracción de eyección. polaridad del choque, el ajuste de la pendiente de la onda bifásica, la desactivación del coil de la vena cava para crear una configuración unipolar, la discontinuación de la toma de amiodarona o el retraso de la prueba. Indicaciones de implante de un cardiodesfibrilador automático implantable Ante la ausencia de nuevos métodos complementarios que permitan una mejor selección de pacientes que se beneficien con un CDI, seguimos las indicaciones propuestas por el ACC/AHA/HRS para decidir el implante de un dispositivo en un paciente determinado. (19) LINK A GALERÍA DE IMÁGENES Referencias (La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de 1. Gold M, Shorofsky S, Thompson J, et al. Advanced rhythm discrimination for implantable cardioverter defibrillators using electrogram vector timing and correlation. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13: Grimm W, Plachta E, Maisch B. Antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with prophylactic cardioverter-defibrillator therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29(7): Wathen M, DeGroot P, Sweeney M, et al. Prospective Randomized Multicenter Trial of Empirical Antitachycardia Pacing Versus Shocks for Spontaneous Rapid Ventricular Tachycardia in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) Trial Results. Circulation 2004;110: Schoels W, Steinhaus D, Johnson B, et al. Optimizing implantable cardioverter-defibrillator treatment of rapid ventricular tachycardia: antitachycardia pacing therapy during charging. Heart Rhythm 2007;4(7): The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337: Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101: Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al; for the CASH investigators. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. Circulation 2000;102: Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trial. Eur Heart J 2000;21: Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implantable defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia (MADIT). N Engl J Med 1996;335: Buxton A, Lee K, Fisher J, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease (MUSTT). N Engl J Med 1999;341: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction (MADIT II). N Engl J Med 2002;346:

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