FOLLETO DE TARIFAS PREMIER 1 GOLD

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1 FOLLETO DE TARIFAS PREMIER 1 GOLD E F E C T I VA S E L 1 DE ENERO DE 2017

2 NOTAS ADMINISTRATIVAS Las tarifas están expresadas en dólares de los Estados Unidos de América y no incluyen impuestos. Edad máxima para solicitar cobertura: 74 años. No hay límite de edad para renovación garantizada. Las tarifas están basadas en el país de residencia. La prima para un máximo de dos hijos menores de diez años es gratis. La prima por cada hijo adicional menor de diez años corresponde a la prima bajo la columna de 10 a 19 años. Opciones de pago disponibles: anual y semestral. Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América, y únicamente con respecto a la aseguradora, donde esto también sea prohibido por las leyes del Reino Unido y/o Dinamarca. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción. Bupa se reserva el derecho de corregir cualquier error u omisión.

3 ZONA 1 HONDURAS US$7, US$4, US$5, US$2, US$4, US$2, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 82, , , , , , , , , , , , , ,516.28

4 ZONA 1 COBERTURA EN LATINOAMÉRICA HONDURAS US$6, US$ 3, US$4, US$2, US$3, US$ 1, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 65, , , , , , , , , , , , , ,646.88

5 ZONA 2 BOLIVIA, CHILE, HAITÍ, PERÚ US$5, US$2, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 59, , , , , , , , , , , , , ,206.52

6 ZONA 2 COBERTURA EN LATINOAMÉRICA BOLIVIA, CHILE, HAITÍ, PERÚ US$5, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 49, , , , , , , , , , , , , ,420.80

7 ZONA 3 COSTA RICA, EL SALVADOR, REPÚBLICA DOMINICANA US$6, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 63, , , , , , , , , , , , , ,006.80

8 ZONA 3: COBERTURA EN LATINOAMÉRICA COSTA RICA, EL SALVADOR, REPÚBLICA DOMINICANA US$5, US$2, US$4, US$2, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 53, , , , , , , , , , , , , ,164.92

9 ZONA 4 BELICE, ECUADOR, GUATEMALA, GUYANA, ISLAS VÍRGENES DE LOS EE.UU., NICARAGUA, PUERTO RICO, SURINAM, URUGUAY, RESTO DEL CARIBE US$5, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 61, , , , , , , , , , , , , ,540.88

10 ZONA 4 COBERTURA EN LATINOAMÉRICA BELICE, ECUADOR, GUATEMALA, GUYANA, ISLAS VÍRGENES DE LOS EE.UU., NICARAGUA, PUERTO RICO, SURINAM, URUGUAY, RESTO DEL CARIBE US$5, US$2, US$3, US$2, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 51, , , , , , , , , , , , , ,730.20

11 ZONA 5 VENEZUELA US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 45, , , , , , , , , , , , , ,585.72

12 ZONA 5 COBERTURA EN LATINOAMÉRICA VENEZUELA US$4, US$2, US$2, US$1, US$1, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 38, , , , , , , , , , , , , ,996.56

13 ZONA 6 ARGENTINA, COLOMBIA, PANAMÁ, PARAGUAY US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 49, , , , , , , , , , , , , ,369.36

14 ZONA 6 COBERTURA EN LATINOAMÉRICA ARGENTINA, COLOMBIA, PANAMÁ, PARAGUAY US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 41, , , , , , , , , , , , , ,712.60

15 ZONA US$6, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 69, , , , , , , , , , , , , ,564.24

16 ZONA 7: COBERTURA EN LATINOAMÉRICA US$6, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 62, , , , , , , , , , , , , ,419.16

17 ZONA 8 MÉXICO US$6, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 67, , , , , , , , , , , , , ,784.20

18 ZONA8: COBERTURA EN LATINOAMÉRICA(*) MÉXICO US$6, US$3, US$4, US$2, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 57, , , , , , , , , , , , , , (*) La cobertura en Latinoamérica excluye México

19 ZONA 9 CANADÁ, ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA US$8, US$4, US$6, US$3, US$4, US$2, US$3, US$1, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 92, , , , , , , , , , , , , ,101.76

20 ZONA 9: COBERTURA EN LATINOAMÉRICA CANADÁ, ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA US$7, US$4, US$5, US$2, US$3, US$2, US$2, US$1, US$1, US$ US$1, US$ US$ US$ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ó más 74, , , , , , , , , , , , , ,405.52

21 CÓMO PAGAR LA PRIMA Bupa debe recibir el pago de la prima para que la cobertura entre en vigencia. Por favor efectúe su pago al momento de presentar la solicitud. Usted puede elegir cualquiera de las siguientes opciones de pago: Pago online mediante tarjeta de crédito a través de nuestro sitio web Tarjeta de crédito MasterCard, VISA, American Express, o Diners Club Cheque personal en dólares de los Estados Unidos de América pagadero contra un banco estadounidense, cheque de caja, giro postal, cheque de viajero Transferencia bancaria: Cobranza de Cámara de Compensación Automatizada (CCA) Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL Número de cuenta: ABA #: Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza Transferencia bancaria doméstica Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL Número de cuenta: ABA #: Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza Transferencia bancaria internacional Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL Número de cuenta: ABA #: CHIPS # 0407 SWIFT # WFBIUS6S Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

22 Bupa Insurance Limited Bupa House, Bloomsbury Way, London, WC1A 2BA, UK Registrada en Inglaterra con el No Bupa Insurance Limited está autorizada por la Autoridad de Regulación Prudencial y regulada por la Autoridad de Conducta Financiera y la Autoridad de Regulación Prudencial. La Autoridad de Conducta Financiera no regula las actividades de Bupa Insurance Limited que se llevan a cabo fuera del Reino Unido. Administración: Old Cutler Road, Suite 400 Palmetto Bay, Florida Tel. +1 (305) Fax +1 (305) BINS_PB_P1G_esp_V17.01

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